PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :

Tika Wulandari G4A014097

Vici M. Akbar G4A014098

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Disusun oleh :

Tika Wulandari G4A014097

Vici M Akbar G4A014098

Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Agustus 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

2

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. M

Usia : 64 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Alamat : Canduk RT 01/05, Lumbir, Kab. Banyumas

Tanggal masuk : 8 Agustus 2015

Tanggal periksa : 10 Agustus 2015

No. CM : 00284955

II. SUBJEKTIF

1. Keluhan Utama

Sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 3 tahun sebelum masuk

Rumah Sakit. Sesak nafas berlangsung sepanjang hari, sesak yang

dirasakan tidak berpengaruh perubahan posisi dan semakin bertambah

sesak 1 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit. Sesak dirasakan

semakin memberat bila pasien melakukan aktivitas dan sedikit

membaik bila pasien istirahat.. Pasien mengatakan sesak disertai bunyi

ngik-ngik. Pasien menyangkal pernah mengalami sesak seperti ini

sebelumnya.

Selain itu pasien juga mengeluhkan batuk kering, batuk dirasakan

sudah sejak lama. Saat batuk pasien juga merasakan nyeri dada.

Keluhan lainnya adalah dada berdebar-debar, berat badan dan nafsu

makan dirasa agak menurun dan keringat dingin pada malam hari

terutama ketika sedang sesak.

3

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat OAT : disangkal

d. Riwayat hipertensi : diakui

e. Riwayat penyakit jantung : diakui, pasien sudah rutin kontrol

ke poli jantung mulai tahun 2013.

f. Riwayat kencing manis : disangkal

g. Riwayat asma : disangkal

h. Riwayat alergi : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : diakui, adik pasien

b. Riwayat mondok : disangkal

c. Riwayat hipertensi : dissangkal

d. Riwayat kencing manis : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat alergi : disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan

yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan

keluarga dekat baik. Pasien mengakui tidak memiliki tetangga yang

memiliki keluhan serupa dengan pasien.

b. Home

Pasien tinggal di rumah bersama dengan istri. Rumah pasien terdiri

dari 5 kamar dengan ukuran sedang. Rumah pasien berdinding

tembok dan berlantai keramik. Sehari-hari pasien memasak dengan

kompor gas. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan

sinar matahari yang cukup.

4

c. Occupational

Pasien merupakan kepala rumah tangga yang sehar-hari bekerja

sebagai petani padi di sawah.

d. Personal habit

Pasien mengaku pernah memiliki kebiasaan merokok selama 50

tahun kurang lebih 10 batang perhari. Pasien sudah berhenti

merokok sejak 3 tahun sebelum masuk ke rumah sakit. Index

brinkman pada pasien ini adalah jumlah tahun merokok x jumlah

rokok yang dihisap dalam sehari adalah 500 maka pasien ini

termasuk dalam kategori perokok sedang

e. Diet

Pasien makan 2-3x sehari dengan nasi serta lauk pauk dan sayur.

Namun semenjak sakit nafsu makan pasien sedikit berkurang.

Pasien minum air putih kurang labih 5-6 gelas perharinya.

III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sakit sedang

b. Kesadaran : composmentis, GCS E4M6V5 (15)

c. Vital sign

- Tekanan Darah : 130/80 mmHg

- Nadi : 76x/menit

- RR : 24x/menit

- Suhu : 36,4 oC

d. Status Generalis

1) Kepala

- Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-)

- Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi

merata, tidak rontok

5

2) Mata

- Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-)

- Konjungtiva : anemis (-/-)

- Sclera : ikterik (-/-)

- Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor Ø 3 mm

3) Telinga

- otore (-/-)

- deformitas (-/-)

- nyeri tekan (-/-)

- discharge (-/-)

4) Hidung

- nafas cuping hidung (-/-)

- deformitas (-/-)

- discharge (-/-)

- rinorhea (-/-)

5) Mulut

- bibir sianosis (-)

- bibir kering (-)

- lidah kotor (-)

6) Leher

- Trakhea : deviasi trakhea (-/-)

- Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- Kelenjar thyroid : tidak membesar

- JVP : nampak, tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

Jejas (-) Retraksi suprasternalis (-)

Retraksi intercostalis (-)

Retraksi epigastrik (-)

- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri

ketinggalan gerak (-)

6

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Batas paru – hepar di SIC V LMCD

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)

Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus

(+/+)

b) Jantung

- Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V LMCS

- Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tidak kuat

angkat

- Perkusi : batas jantung kanan atas : SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas : SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah :SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah :SIC VI LAAS

- Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

- Inspeksi : datar

- Auskultasi : bising usus (+) normal

- Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri

ketok costovertebrae (-)

- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)

- Hepar : tidak teraba

- Lien : tidak teraba

9) Ekstrimitas

- Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-),

sianosis (-/-)

- Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-),

sianosis (-/-)

7

2. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium darah 8 Agustus 2015

Hb : 12,6 gr/dl L Normal : 14 – 18 gr/dl

Leukosit : 10000 /ul N Normal : 4.800 – 10.800/ul

Hematokrit : 36 % L Normal : 42 % - 52 %

Eritrosit : 3,7 juta/ul L Normal : 4,7 – 6,1 juta/ul

Trombosit : 121.000/ul L Normal: 150.000 - 450.000/ul

MCV : 97.0 fL N Normal : 79 - 99 fL

MCH : 34,3 pg H Normal : 27 - 31 pg

MCHC : 35,4 gr/dl N Normal : 33 – 37gr/dl

RDW : 13,3 % N Normal : 11,5 - 14.5 %

MPV : 11,1 fL N Normal : 7,2 - 11,1 fL

Hitung Jenis

Eosinofil : 0,3 % N Normal : 2 – 4 %

Basofil : 0,1 % L Normal : 0 – 1 %

Batang : 0,5 % L Normal : 2 – 5 %

Segmen : 71,6 % H Normal : 40 – 70%

Limfosit : 19,9 % L Normal : 25 - 40%

Monosit : 7,6% N N Normal : 2 – 8 %

Kimia Klinik

Ur : 47,9 mg/dl H Normal : 14,98-38,52 mg/dl

Kr : 2,12 mg/dl H Normal : 0.60-1,00 mg/dl

GDS : 205 mg/dl H Normal : < 200 mg/dl

Laboratorium darah 11 Agustus 2015

SGOT : 68 U/L H Normal : 15 - 37 U/L

SGPT : 63 U/L N Normal : 30 - 65 U/L

Ur : 86,7 mg/dl H Normal : 14,98-38,52 mg/dl

Kr : 2,35 mg/dl H Normal : 0.60-1,00 mg/dl

As. Urat : 7,0 mg/dl N Normal : 3,5-7,2 mg/dl

GDP : 139 mg/dl H Normal : 74-106 mg/dl

GD2PP : 154 mg/dl H Normal : < 126 mg/dl

8

b. Foto thoraks 8 Agustus 2015

Hasil rontgen thorax:

- Cardiomegali (LV)

- Gambaran bronkopneumonia

IV. DIAGNOSIS

1. CAP

2. PPOK

V. PLANNING

1. Terapi

a. Farmakologi

1) RL + aminofilin / 8 jam

2) Nebulizer Ventolin + flexotide 3x/hri

3) Inj. Metil Prednisolon 2x62,5 mg

4) Inj. Rantin 2x1 Amp

9

5) Terasma 3x C 1

6) PO.Cefixime 2x100 mg

7) PO. Seretide 2x1 puff

8) PO. Spiriva 1x1 puff

9) PO. Curcuma 2x1

10) PO. As folat 3x1

11) PO. CaCo3 3x2

12) Inj Furosemid 1-0-0

13) Glikuidon 1x30 mg

b. Non Farmakologi

1) Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit PPOK,

pengobatan, penularan dan komplikasinya.

2) Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan

tubuh.

3) Istirahat yang cukup

4) Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti membuka

ventilasi atau jendela sesering mungkin agar sinar matahari dan

udara masuk

5) Menghindari faktor pencetus

6) Edukasi tetangga sekitar lingkungan rumah atau tempat bekerja

untuk berhenti merokok

2. Pemeriksaan penunjang

Tes spirometri

3. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubai ad bonam

10

BAB II

PEMBAHASAN

1. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis

1) Pasien laki-laki 64 tahun datang dengan keluhan sesak nafas bertambah

berat bila melakukan aktivitas sejak satu hari sebelum masuk rumah

sakit.

2) Gejala penyerta: saat sesak kerap mengeluarkan bunyi ngik-ngik.

Pasien juga mengeluh batuk kering, nyeri dada, dada berdebar-debar,

berat badan dan nafsu makan dirasa agak menurun dan keringat dingin

pada malam hari terutama ketika sedang sesak.

3) Pasien perokok berat selama 50 tahun dan sudah berhenti 3 tahun

terakhir.setiap harinya sebanyak 10 batang. Indeks brinkman untuk

pasien ini adalah 50x10=500 dan merupakan perokok sedang.

Berdasarkan informasi di atas terdapat beberapa hal yang dapat menjadi

indikator kunci untuk menegakkan diagnosis PPOK pada pasien ini sesuai

dengan yang tercantum dalam diagnosis dan penatalaksanaan PPOK

(PPDI, 2011) yaitu sesak progresif, bertambah berat dengan

aktivitas,terengah-engah, batuk kronik yang dapat hilang timbul mungkin

tidak berdahak dan riwayat terpajan faktor resiko yaitu asap rokok, dan

debu.

b. Pemeriksaan Fisik

1) Vital Sign

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 76x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 36,4 oC

2) Pemeriksaan pulmo

- Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

Jejas (-) Retraksi suprasternalis (-) Retraksi

11

intercostalis (-) Retraksi epigastrik (-)

- Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-)

- Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kanan

Batas paru – hepar di SIC V LMCD

- Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)

Ronki basah kasar (-/-), ronki basah halus (+/+)

Pada pemeriksaan pasien PPOK umunya didapatkan (PPDI, 2011):

1) Inspeksi

a. Pursed-lips breathing ( mulut setengah terkatup mencucu)

b. Barrel chest (diameter anter-posterior dan transversal sebanding)

c. Penggunaan otot bantu nafas

d. Hipertofi otot bantu nafas

e. Pelebaran sela iga

2) Palpasi

Pada emfisema fremitus melemah, dan sela iga melebar

3) Perkusi

Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak diafragma

rendah, hepar terdorong ke bawah

4) Auskultasi

a. Suara nafas vesikuler normal atau melemah

b. Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernafas biasa atau pada

ekspirasi

c. Ekspirasi memajang

d. Bunyi jantung terdengar jauh

c. Pemeriksaaan Penunjang

Foto Thoraks AP tanggal 8 Agustus 2015

Kardiomegali (LV)

Gambaran bronkopneumonia

12

BAB III KESIMPULAN

1.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang

dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami PPOK dimana PPOK

merupakan penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara

di saluran pernafasan yang bersifat progresif non reversible atau revesibel

parsial

2. Faktor resiko pada pasien ini adalah rokok dan debu. Kejadian PPOK erat

kaitannya dengan merokok. Pasien ini memiliki riwayat merokok selama

50 tahun dengan indeks Brinkman 500.

13

DAFTAR PUSTAKA

PPDI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia), 2011. Penyakit Paru Obstruktif

Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan di Indonesia.

Jakarta: PPDI.

14