PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK(PPOK)

Diajukan kepada :dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh :Rizka Dana Pratiwi(G4A014099)Ratih Paringgit(G4A014100)Tiara Gian Puspi(G4A014082)Immanuel Jeffri P P(G4A015009)

SMF ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANRSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2015

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK(PPOK)

Disusun oleh :Rizka Dana Pratiwi(G4A014099)Ratih Paringgit(G4A014100)Tiara Gian Puspi(G4A014082)Immanuel Jeffri P P(G4A015009)

Telah dipresentasikan padaTanggal, September 2015

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITANama : Ny. SawitemUsia : 66 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus : MenikahAgama : IslamPekerjaan : Ibu rumah tanggaAlamat : Pegalongan 4/1, PatikrajaTanggal masuk : 13 September 2015Tanggal periksa : 13 September 2015No. CM : 00964252

II. SUBJEKTIF1. Keluhan UtamaSesak nafas1. Riwayat Penyakit SekarangPasien Ny. S usia 66 tahun datang ke IGD RSMS dengan keluhan sesak nafas dan batuk sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasa sudah sejak beberapa bulan yang lalu, namun memberat sejak 2 hari sebelum pasien datang ke rumah sakit. Sesak dirasa semakin berat hari demi hari. Pasien menyatakan sesak nafas yang dirasakan pasien seperti susah sekali untuk mengambil udara. Sesak nafas yang dirasakan pasien semakin lama semakin mengganggu aktifitas pasien. Keluhan sesak nafas ini dirasakan semakin memberat ketika pasien beraktivitas seperti memasak dan kegiatan rumah tangga lainnya. Ada pun usaha yang dilakukan untuk memperingan sesak nafasanya adalah dengan beristirahat dan mengoleskan obat gosok ke dadanya. Keluhan lain yang dirasakan oleh pasien adalah batuk yang terjadi sejak beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasakan setiap batuk disertai dahak di tenggorokan, lendir bisa dikeluarkan dan lendir berwarna putih kental. Batuk ini dirasakan sangat mengganggu pasien hingga pasien sulit tidur. Batuk di rasakan semakin memberat setelah beraktivitas dan terkena asap. Ada pun usaha yang dilakukan pasien untuk mengurang batuknya adalah dengan minum obat batuk yang di belinya di warung, minum air hangat, dan memberikan obat gosok ke dada dan lehernya.2. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat keluhan serupa: disangkal 1. Riwayat mondok: disangkal1. Riwayat OAT : disangkal1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: disangkal1. Riwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat keluhan serupa: disangkal1. Riwayat mondok: disangkal1. Riwayat hipertensi: disangkal1. Riwayat kencing manis: disangkal1. Riwayat asma: disangkal1. Riwayat alergi: diasangkal1. Riwayat Sosial Ekonomi1. CommunityPasien tinggal bersama anak laik-lakinya dan bekerja hanya mengurus rumah saja. Hubungan antara pasien dengan anak dan tetangga baik. Di lingkungan tempat tinggal pasien, tidak ada tetangga maupun saudara yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.1. HomePasien tinggal di rumah miliknya selama 20 tahun. Kamar pasien berukuran 3x2,5 m dan dihuni 1 orang. Lingkukan rumah terletak di lingkungan yang padat dan kumuh serta kurang ventilasi dan pencahayaan. Rumah pasien yang berada di Patikraja dan dihuni oleh 2 orang yaitu pasien beserta anak laki-lakinya yang berumur 35 tahun dan belum berkeluarga. Rumah berukuran 6x10 m. Lantai terbuat dari plester, namun bagian dapur masih beralaskan tanah. Rumah pasien terdiri dari 2 kamar tidur, satu ruang tamu, satu dapur, dan satu kamar mandi. Pasien mengaku memasak menggunakan kompor gas dan tungku kayu bakar, kompor gas digunakan untuk memasak makanan, sedangkan tungku kayu bakar digunakan untuk memasak air. Lantai kamar mandi beralaskan keramik dan sumber air berasal dari sumur. Pencahayaan rumah pasien berasal dari lampu dan sinar matahari yang kurang karena jumlah jendela yang sedikit. Pasien menyangkal anak dan keluarga pasien yang lain ada yang menderita batuk maupun sesak.1. Occupational Pasien adalah ibu rumah tangga yang bekerja mengurus rumah. Pembiayaan rumah sakit ditanggung olah BPJS PBI. Pembiayaan kebutuhan sehari-hari dibiayai oleh anak laki-laki pasien.1. Personal habitPasien mengaku makan sehari 1-2 kali sehari, dengan nasi sebagai sumber karbohidrat utama, dan lauk tahu tempe maupun ikan asin. Pasien mengaku kadang mengonsumsi sayur-sayuran. Pasien mengaku pola makannya tidak teratur.

OBJEKTIF1. Pemeriksaan Fisika. Keadaan Umum : tampak sakit sedangb. Kesadaran : compos mentis, GCS E4M6V5 (15)c. BB: 33 kgd. TB: 155 cme. IMT: 13,75

f. Vital sign- Tekanan Darah : 160/90 mmHg - Nadi : 100 x/menit- RR : 32 x/menit- Suhu : 37 oCd. Status Generalis1) Kepala Bentuk : mesochepal, simetris, venektasi temporal (-) Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata, tidak rontok2) Mata Palpebra : edema (-/-) ptosis (-/-) Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : ikterik (-/-) Pupil : reflek cahaya (+/+) normal, isokor 3 mm3) Telinga otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-) discharge (-/-)4) Hidung nafas cuping hidung (+/+) deformitas (-/-) discharge (-/-) rinorhea (-/-)5) Mulut bibir sianosis (-) bibir kering (-) lidah kotor (-)6) Leher Trakhea : deviasi trakhea (-/-) Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-) Kelenjar thyroid : tidak membesar JVP : nampak, tidak kuat angkat7) Dadaa) Paru Inspeksi : bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),Jejas (-)Retraksi suprasternalis (-)Retraksi intercostalis (-)Retraksi epigastrik (-) Palpasi : vocal fremitus kanan = kiriketinggalan gerak (-) Perkusi : sonor pada lapang paru kiri dan kananBatas paru hepar di SIC V LMCD Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (+/+)Ronki basah kasar (+/+), ronki basah halus (-/-)b) Jantung Inspeksi : ictus cordis nampak pada SIC V 2 jari medial LMCS Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 jari medial LMCS, tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kanan atas : SIC II LPSDBatas jantung kiri atas : SIC II LPSSBatas jantung kanan bawah :SIC IV LPSDBatas jantung kiri bawah : SIC V 2 jari medial LMCS Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)8) Abdomen Inspeksi : cekung Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok costovertebrae (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-) regio epigastrium, nyeri tekan costovertebrae (-), undulasi (-) Hepar : tidak teraba Lien: tidak teraba9) Ekstrimitas Superior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-) Inferior : deformitas (-), jari tubuh (-/-), edema (-/-), sianosis (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang tanggal 13 September 2015a. Darah lengkapNoJenis PemeriksaanHasilInterpretasi

a.Hb14,1 gr/dLNormal

b.Leukosit6300 /ulNormal

c. Ht43 %Normal

d.Eritrosit5,2x 106 /ulNormal

e.Trombosit186.000/ulNormal

f.MCV81,6 flNormal

g.MCH27,1 pgNormal

h.MCHC33,2 %Normal

i.RDW14,9 %Normal

j.MPV10,3 flNormal

b. Hitung jenisNoPemeriksaanHasilInterpretasi

a.Basofil0,3 %Normal

b. Eosinofil0 %Normal

c.Neutrofil batang0,3 %Normal

d.Neutrofil Segmen77,6 %Meningkat

e. Limfosit16,7 %Menurun

f.Monosit5,1%Normal

c. Kimia klinik NoJenis pemeriksaanHasil Interpretasi

3Ureum darah31,5 mg/dlNormal

4Kreatinin darah0,68 mg/dlNormal

d. GlukosaNoJenis PemeriksaanHasilIntepretasi

1.Glukosa sewaktu105Normal

e. Foto rontgen thoraks 13 September 2015 (dilakukan di RSMS)Foto Thoraks PA tanggal 13 September 2015

Gambar 1. Foto Thoraks Pasien PPOK Cor:CTR < 50%Bentuk dan letak jantung normal PulmoCorakan bronkovasikuler meningkat dan kasar DiafragmaDiafragma kanan setinggi coste 9 posterior Sinus costophrenicus dextra-sinistra lancip Sela iga melebar Kesan : COR tak membesar tampak normalCuriga bronkhitis

DIAGNOSIS1. PPOK

PLANNING1. Terapia. Farmakologi1) IVFD RL + 1 amp aminofilin /8 jam.2) MP 2 x 62,5 mg3) Rantin 2x1 amp4) Nebulizer ventolin + flixotide5) Terasma 3 x 1 cth6) Cefixime 2 x 100b. Non Farmakologi1) Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai pengetahuan dasar penyakit PPOK beserta faktor resiko yang dapat menyebabkan PPOK sehingga dapat menurangi pajanan terhadap faktor resiko.2) Edukasi mengenai penyesuaian aktivitas pada pasien dengan PPOK.3) Edukasi mengeni nutrisi yang baik dan makan makanan yang bergizi. Nutrisi tinggi lemak dan rendah karbohidrat dapat menurunkan kegagalan obstruksi saluran nafas kronik. Pemberian diet tinggi karbohidrat dengan cara nutrisi parenteral total dilaporkan menyebabkan peningkatan produksi CO2 yang bermakna dan mencetuskan gagal nafas. Pemberian diet tinggi karbohidrat tidak dianjurkan pada penderita PPOK. Pasien PPOK dianjurkan untuk makanan dengan jumlah kecil dan sering serta meningkatkan kalori makanan tanpa harus meningkatkan jumlah makanan. Komposisi makanan mengandung 55% lemak, 28% karbohidrat, 17% protein.2. Monitoringa. Keadaan umum dan kesadaranb. Tanda vital3. PrognosisPPOK merupakan penyakit progresif, faal paru memburuk dari waktu ke waktu, bahkan dengan perawatan terbaik.

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad sanam

BAB IIPEMBAHASAN

A. Penegakan Diagnosis 1. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)Diagnosis klinis PPOK ditegakkan apabila (Depkes RI, 2008):a. Anamnesis1) Faktor risiko Usia 66 tahun Riwayat pajanan (asap asap kayu bakar, polusi udara) Sesak nafas dengan atau tanpa mengiPada pasien diketahui pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang biasa menggunakan kayu bakar untuk memasak bagi kebutuhan keluarganya. Pasein juga merupakan pasien lansia. Pasien mengeluhkan sesak nafas meskipun tidak sampai berbunyi2) GejalaGejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Batuk berdahak Sesak nafas terutama saat aktivitasPasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin memberat ketika beraktivitas dan di sertai batuk yang terus menerus hingga mengganggu pasien untuk dapat tidur (skala 1).b. Pemeriksaan fisik1) Inspeksi : bentuk dada cembung, penggunaan otot bantu napas.2) Perkusi : sonor3) Auskultasi : ronki basah kasar, mengi (wheezing)Pada pasien ditemukan dada tampak cembung, penggunaan otot bantu nafas (nafas cuping hidung dan spasme otot sternokleidomastoideus) serta ronki basah kasar dan whezzing.Dinyatakan PPOK klinis jika anamnesis terdapat riwayat pajanan disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak nafas terutama saat melaksanakan aktivitas pada orang dengan usia pertengahan.B. Tindak Lanjut Penanganan PasienPasien dengan PPOK mendapatkan terapi bronkodilator tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis bronkodilator. Bentuk obat utama adalah inhalasi, sedangkan nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting) digunakan pada kasus PPOK derajat berat. Macam - macam bronkodilator (Wedzicha, 2011):1. Golongan antikolinergikGolongan ini dipakai pada derajat ringan sampai berat, selain sebagai bronkodilator juga berfungsi sebagai pengurang sekresi lendir (maksimal 4 kali perhari), di antaranya yaitu atrovent. Efek samping obat ini yaitu sifatnya yang mengentalkan dahak, takikardi, mulut kering, obstipasi, sukar berkemih, dan penglihatan buram akibat gangguan akomodasi. Penggunaanya sebagai inhalasi meringankan efek samping ini.2. Golongan agonis beta -2 (adrenergik)Mekanisme kerjanya obat golongan ini adalah menstimulasi reseptor b2 di trakea dan bronkus yang mengaktivasi enzim adenilsiklase. Enzim ini memperkuat pengubahan adenosintrifosat (ATP) yang kaya energi menjadi cyclic-adenosin monophosphat (cAMP) dengan pembebasan energi untuk proses-proses dalam sel. Meningkatnya cAMP intrasel menghasilkan efek bronkodilator dan menghambat pelepasan mediator oleh sel mast. Bentuk inhaler digunakan untuk mengatasi sesak, peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk mengatasi eksaserbasi akut dan tidak dianjurkan untuk penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat. Contoh obat yang termasuk golongan ini yaitu salbutamol.3. Golongan xantinGolongan ini digunakan sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Contoh obat yang termasuk golongan ini adalah aminofilin dan teofilin. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah.Obat tambahan yang dapat diberikan dengan indikasi tertentu pada pasien PPOK yaitu antiinflamasi. Obat antiinflamasi diberikan jika terjadi eksaserbasi akut yang berfungsi untuk menekan peradangan yang terjadi, dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Antibiotik juga dapat diberikan hanya bila terdapat infeksi. Mukolitik digunakan jika dahak terlalu kental, sedangkan antitusif digunakan bila batuk sangat sering dan tidak berdahak.Nutrisi pada pasien PPOK juga harus dipertimbangkan. Penggunaan otot bantu respirasi menyebabkan peningkatan metabolism. Malnutrisi dapat dievaluasi dengan mengukur berat badan, kadar albumin darah, antopometri, kekuatan otot dan hasil metabolism. Malnutrisi diatasi dengan pemberian diit kalori seimbang, antara yang masuk dan keluar, bila perlu nutrisi dapat diberikan terus menerus atau nocturnal feedings, dengan pipa nasogaster. Komposisi nutrisi berimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi semenit konsumsi oksigen dan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Ganguan elektrolit seperti hipofosfatemi, hiperkalemi, hipokalsemi dan hipomagnesemi kerap terjadi. Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan pemberian komposisi berimbang, porsi kecil tapi sering (PDPI, 2006).Edukasi pada PPOK juga diberikan dan sifatnya berbeda dengan edukasi pada asma karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus dan memperbaiki derajat adalah inti dari edukasi atau tujuan pengobatan dari asma. Tujuan edukasi pada pasien PPOK :a) Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatanb) Melaksanakan pengobatan yang maksimalc) Mencapai aktivitas optimald) Meningkatkan kualitas hidupPemberian edukasi berdasarkan derajat penyakit :Ringan1) Penyebab dan pola penyakit PPOK yang ireversibel2) Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus, antara lain berhenti merokok3) Segera berobat bila timbul gejalaSedang1) Menggunakan obat dengan tepat2) Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini3) Program latihan fisik dan pernapasanBerat1) Informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi2) Penyesuaian aktivitas dengan keterbatasan3) Penggunaan oksigen di rumah

Gambar 2. Penatalaksanaan PPOK (PDPI, 2011)

Gambar 3. Algoritma PPOK (PDPI, 2011)

BAB IIIKESIMPULAN

1. Penyakit paru obstruktif kronik merupakan penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara pada saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversibel. Hambatan ini bersifat progresif dan berhubungan dengan respon inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya.2. Penegakan diagnosis dengan menggunakan anamnesis terutama riwayat merokok atau terpajan zat toksik lain (misal asap, dan lain sebagainya), pemeriksaan fisik dan foto toraks.Diagnosis kasus pasien ini adalah PPOK.3. Pengobatan utama menggunakan bronkodilator. Dapat ditambahkan antiinflamasi dan antibiotik jika terdapat indikasi infeksi.

DAFTAR PUSTAKA

Antonio et al 2007. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. USA, p. 16-19 Didapat dari : http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.aspDepkes RI, 2008. Pedoman Pengendalian Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK), Jakarta: Kemenkes RI.Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al. 2011. Inhaled Corticosteroids in Patients With Stable Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Journal of American Medical Association, p. 2408-2416.Macnee W. 2000. Chronic Bronchitis and Emphysema. In Seaton A, Seaton D, Leitch AG editors. Crofton and Douglass Respiratory Disease. Vol 1. 5th ed. London. Blackwell Science. Hal : 617-695PDPI (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia). 2011. Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan di Indonesia Jakarta : PDPI. Rani AA. 2006. Panduan Pelayanan Medik. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, p. 105-8Riyanto BS, Hisyam B. 2006. Obstruksi Saluran Pernafasan Akut. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD FKUI, p. 984-5.Slamet H. 2006. PPOK Pedoman Praktis Diagnosis Dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: p. 1-18Wedzicha JA, 2011. Beonchodilator Therapy For COPD. New England Journal Medicine. Diakses tgl 29 Oktober 2013.

16