prática de semiologia

1

SEMIOLOGIA

E

SEMIOTÉCNICA

2

SumárioValores de referência – sinais vitais.........................................................................5

Curativos..................................................................................................................5

Tipos de curativos.................................................................................................5

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta..............................6

Material.............................................................................................................6

Implementação..................................................................................................7

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória........................8

Material.............................................................................................................8

Implementação..................................................................................................8

Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso

central...................................................................................................................9

Material.............................................................................................................9

Implementação................................................................................................10

aplicação de medicamentos...................................................................................11

Material...............................................................................................................11

Implementação...................................................................................................11

colostomia..............................................................................................................12

Colocação da bolsa de colostomia.....................................................................13

Material...........................................................................................................13

Implementação................................................................................................13

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia...............................................14

Material...........................................................................................................14

Implementação................................................................................................14

aspiração................................................................................................................15

3

Aspiração da cânula endotraqueal.....................................................................15

Material...........................................................................................................15

Implementação................................................................................................16

Aspiração da cânula de traqueostomia...............................................................17

Material...........................................................................................................17

Implementação................................................................................................17

auxílio na parada cardiorespiratória (rcp)...............................................................18

Material...........................................................................................................18

Implementação................................................................................................19

sondagens..............................................................................................................19

Sondagem nasoenteral.......................................................................................19

Material...........................................................................................................20

Implementação................................................................................................20

Sondagem nasogástrica.....................................................................................21

Material...........................................................................................................21

Implementação................................................................................................22

Sondagem vesical de alívio na mulher...............................................................23

Numeração das sondas vesicais.....................................................................23

Material...........................................................................................................23

Implementação................................................................................................24

Sondagem vesical de alívio no homem..............................................................25

Material...........................................................................................................25

Implementação................................................................................................25

Sondagem vesical de demora na mulher...........................................................26

Material...........................................................................................................26

4

Implementação................................................................................................27

Sondagem vesical de demora no homem..........................................................28

Material...........................................................................................................28

Implementação................................................................................................29

exame físico completo............................................................................................30

Entrevista............................................................................................................31

Dados a serem coletados...............................................................................31

Exame físico geral..............................................................................................31

O que se deve avaliar no exame físico geral..................................................31

Exame neurológico.............................................................................................32

Avaliação do nível de consciência..................................................................32

Exame da cabeça e do pescoço.........................................................................34

Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório.......................................................35

Exame do sistema cardiovascular...................................................................35

Exame específico do tórax..............................................................................36

Exame do tórax: aparelho respiratório................................................................37

Exame do abdome: aparelho digestório.............................................................38

Exame do abdome: aparelho urinário.................................................................40

Exame dos genitais............................................................................................40

Exame feminino..............................................................................................41

Exame masculino............................................................................................42

Exame do aparelho locomotor............................................................................42

Avaliação da condição nutricional.......................................................................44

banho no leito.........................................................................................................45

Material...............................................................................................................45

5

Implementação...................................................................................................46

VALORES DE REFERÊNCIA – SINAIS VITAIS

Temperatura:

1- Normal: 36 a 37 graus

2- Febril: 37,3 a 37,7 graus

3- Hipertermia: 37,8 a 38,9 graus

Frequência respiratória:’12 a 22 inspirações/min

Glicemia:

1- Jejum: 70 a 110 mg/dl

2- 1h após refeição: 90 a 160 mg/dl

3- 2h após refeição: 90 a 120 mg/dl

Pressão arterial:

1- Sistólica: 90 a 130 mmHg

2- Diastólica: 60 a 85 mmHg

Freqüência cardíaca: 60 a 100 bpm

CURATIVOS

Tipos de curativos

6

Curativo semi-oclusivo: Este tipo de curativo é absorvente, e comumente

utilizado em feridas cirúrgicas, drenos, feridas exsudativas, absorvendo o

exsudato e isolando-o da pele adjacente saudável.

Curativo oclusivo: não permite a entrada de ar ou fluídos, atua como barreira

mecânica, impede a perda de fluídos, promove isolamento térmico, veda a ferida,

a fim de impedir enfisema, e formação de crosta.

Curativo compressivo: Utilizado para reduzir o fluxo sangüíneo, promover a

estase e ajudar na aproximação das extremidades da lesão.

Curativos abertos: São realizados em ferimentos que não há necessidade de

serem

ocluídos. Feridas cirúrgicas limpas após 24 horas, cortes pequenos, suturas,

escoriações etc. são exemplos deste tipo de curativo.

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida aberta

Material

Bandeja de curativos estéreis (pinças, tesouras, pacotes de gaze)

Solução fisiológica

Adesivo hipoalergênico

Carrinho de curativo ou mesa auxiliar

Gaze estéril

Seringa de 20 ml

Agulha de 40mmx12mm

Cuba rim

Luvas de procedimento

Luvas estéreis

7

Curativos prescritos

Chumaço de algodão com gaze

Compressa

Fita crepe

Saco para material infectante

Álcool 70%

Água, sabão e papel toalha

Ataduras de crepe

Implementação

Lavar as mãos e organizar o equipamento

Explicar o procedimento ao paciente

Proporcionar privacidade ao paciente

Preparar o material

1. Por material sobre a mesa

2. Colocar lixo com fácil acesso

3. Abrir pacote de luvas estéreis (caso curativo estéril)

4. Abrir pacotes de gaze

5. Abrir bandeja e cuba para curativos

6. Abrir embalagens de solução e despejá-las sobre a gaze

7. Colocar algodão no campo estéril

Calçar luvas de procedimento

Retirar curativo anterior. Soltar esparadrapo ou hidropore observando

aspecto da ferida. Caso necessário umedecê-lo com soro para soltar sem

ferir o paciente

Desprezar curativo usado

8

Calçar luvas estéreis

Pegar a gaze imersa em solução salina com pinça

Limpar a ferida (menos contaminado para o mais contaminado)

Aplicar pomada caso prescrito

Colocar curativo escolhido

Descartar materiais utilizados

Lavar as mãos

Registrar

Procedimento técnico de troca de curativos em ferida operatória

Material

Bandeja

Mesa auxiliar

Saco de lixo branco

Kit de curativo



Pacotes de gaze estéril

Luva estéril

Implementação

Higienize as mãos

Reúna o material na bandeja e leve para o quarto do paciente

Explique o procedimento ao paciente

Promova a privacidade do paciente

9

Posicione o paciente de acordo com o local da ferida operatória

Abra o pacote de curativo na mesa auxiliar

Abra o pacote de gazes estéreis e coloque no campo do curativo

Retire o curativo anterior usando luvas de procedimento e pinça

Calce as luvas estéreis

Limpe a pele ao redor da ferida cirúrgica com solução fisiológica, pinça e

gaze

Seque a ferida e oclua com gazes estéreis

Fixe com adesivo hipoalergênico

Deixe o paciente em posição confortável

Desprezar material utilizado

Higienize as mãos

Registrar no prontuário

Procedimento técnico de troca de curativos em inserção de cateter venoso

central

Material

Bandeja

Mesa auxiliar

Saco de lixo branco

Kit de curativo

PVPI alcoólico ou clorexidina alcoólica



Pacote de gazes estéril


10

Implementação

Higienize as mãos



Posicione o paciente em decúbito dorsal, com o rosto voltado para o lado

oposto ao da inserção do cateter

Calce as luvas de procedimento

Abra o pacote de curativos na mesa auxiliar

Retire a cobertura do curativo anterior com pinça

Faça a limpeza do local de inserção do cateter com gaze estéril embebida

em solução fisiológica utilizando pinça e gaze

Seque o local com gaze estéril

Passe o PVPI o clorexidina na inserção e extensão do cateter

Seque e cubra com gaze dobrada específica

Fixe o curativo com o adesivo hipoalergênico e fixe o cateter na pele

Anote no adesivo a data de realização do curativo

Despreze o material utilizado

Higienize as mãos

Registre

TIPO DE

COBERTURA

INDICAÇÃO CONTRA-INDICAÇÃO RECOMENDAÇÕES

Alginato de cálcio Feridas exsudativas

Feridas abertas (cirúrgicas

e úlceras)

Feridas com pouco exsudato Necessária cobertura

secundária

Carvão ativado Feridas infectadas ou

colonizadas

Drenagem de exsudato

moderado ou abundante

Feridas secas e recobertas por

escaras

Lesões com pouco exsudato

Necessária cobertura

secundária

Não deve ser cortado

Troca diária

Película de Feridas superficiais Feridas infectadas ou exsudativas Colocar 1 a 2 cm além da

11

poliuretano minimamente exsudativas margem da ferida

Hidrocolóide Feridas superficiais com

pequeno volume de

exsudação

Feridas infectadas Dar margem de 2 cm para

aderir à pele íntegra

Hidrogel Feridas com perda tecidual

parcial ou profunda

Feridas com tecido

necrótico e pouco exsudato

Feridas exsudativas Trocas em 1 a 3 dias

Papaína Feridas abertas infectadas

ou não

Amolecimento e remoção

de tecido desvitalizado

Usada com cautela em feridas

com tecido vivo e que sangram

com facilidade

Colagenase 10% sem

cloranfenicol

Lesões isqu6emicas e

necróticas

Hidrocolóide em

grânulos

Feridas profundas com

muito exsudato

AGE Debridamento prévio

APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS

Material

Bandeja

Medicamento prescrito


Agulha e seringa

Bolas de algodão

Álcool 70%

Implementação


Lave as mãos

12

Colocar paciente na posição adequada

Calças luvas de procedimentos

Fazer antissepsia do local com algodão embebido em álcool com

movimentos circulares do centro para as extremidades

Introduza a agulha

Injete o medicamento

Retire a agulha com um único movimento rápido e firme

Não friccione o local da pápula

Oriente o paciente a não coçar ou esfregar o local

Recolher e desprezar material utilizado

Higienizar as mãos

Registrar

INTRADÉRMICA INTRAMUSCULA

R

INTRAVENOSA SUBCUTÂNEA

LOCAIS DE

APLICAÇÃO

Região subescapular

Antebraço

Região posterior do

braço

Glúteo – Quadrante

superior lateral (até 5

ml)

Vasto lateral – terço

médio (até 4 ml)

Hochester – Centro

do V (até 4 ml)

Deltóide – 4 cm

abaixo do acrômio

(até 2 ml)

Antebraço – veias

cefálicas,

antebraquial, basílica

Mãos – metacarpiais,

basílica, cefálica, arco

venoso dorsal

Pés – plexo dorsal,

arco dorsal, safena

Braço

Coxas

Glúteo

Abdome’

Áreas escapulares

SERINGA 1 ml – infusão até 0,5

ml

5 ml 10 ml 1 ml

AGULHA 25 mm X 7 mm

13 mm X 4,5mm

40 mm X 12 mm

30 mm X 7 mm

40 mm X 12 mm 25 mm X 7 mm

123 mm X 4,5mm

BISEL Para cima Para baixo,

lateralizado

Para cima

ÂNGULAÇÃO 15 graus 90 graus 30 a 45 graus 90 graus

PELE Esticar Pinçar Pinçar

13

COLOSTOMIA

Colocação da bolsa de colostomia

Material

Três pares de luvas de procedimento

Recipiente graduado

Sabão suave ou soro fisiológico

Compressa

Bolsa de colostomia escolhida

Tesoura

Caneta ou lápis

Espelho

Pasta, líquido ou pó protetor de pele periestomial caso necessário

Implementação

Lavar as mãos

Explicar o procedimento ao paciente e cada etapa enquanto é realizada

Proporcionar privacidade

Calçar luvas

Desprezar conteúdo da bolsa anterior antes de retirá-la cuidadosamente, ou

se for mensurá-lo desprezar o conteúdo após

Trocar de luvas

Avaliar o estoma e a pele periestomial

Realizar cuidados com o estoma

14

1. Limpar toda pele do estoma e periestoma com gaze ou compressa

embebida em água morna ensaboada ou soro fisiológico

2. Secar completa e delicadamente toda a pele

Medir o estoma com guia de medidas

Cortar o círculo que se encontra na bolsa respeitando o limite de 3 a 5 mm

de distância

Verificar se a bolsa encontra-se fechada

Colocar vaselina dentro da bolsa para que as fezes não grudem

Aplicar a pasta de proteção periestomial caso necessário

Retirar o adesivo da barreira protetora da pele e umedecê-lo para que se

molde melhor à pele. Colar o material sobre a pele

Centralizar a bolsa sobre o estoma e colocar sobre a barreira protetora

Desprezar material utilizado

Registrar

Lavar as mãos

Esvaziamento e limpeza da bolsa de colostomia

Material


Comadre ou recipiente graduado

Compressas

Papel higiênico ou toalhas de papel

Implementação

Lavar as mãos

15

Explicar o procedimento ao paciente

Explicar cada etapa durante a realização ao paciente

Proporcionar privacidade

Calçar luvas

Se utilizar vaso sanitário, sentar o paciente sobre o mesmo ou em cadeira

defronte o mesmo. Se utilizar comadre, colocar a bolsa sobre ela

Retirar a presilha da bolsa e drenar as fezes no vaso sanitário ou comadre

Lavar a presilha

Abrir a extremidade inferior da bolsa e limpar com papel higiênico

Dar descarga no vaso sanitário, ou se usar a comadre, lentamente, prender

novamente a extremidade da bolsa com a presilha e depois esvaziar a

comadre.

Limpar a parte externa da bolsa com compressa limpa e úmida

Desprezar material usado

Lavar as mãos

Registrar

ASPIRAÇÃO

Aspiração da cânula endotraqueal

Material

Bandeja

Sonda de aspiração número 2


Luvas estéreis


16

Água destilada

Vacuômetro ou aspirador

Máscara cirúrgica

Óculos de proteção

Álcool a 70% e compressa

Implementação

Higienize as mãos



Coloque o paciente em posição semi-Fowler

Coloque a máscara e os óculos de proteção

Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril

Colocar água destilada na seringa


Pegue a sonda com a mão dominante

Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril

Conecte o tubo do aspirador na sonda

Desconecte o tubo do respirador do paciente

Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar

resistência ou tosse

Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)

Reconecte o respirador no paciente (por 30s)

Se necessário repita o procedimento

Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca)

utilizando o mesmo equipamento

Desconecte a sonda do aspirador

Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo

Despreze a sonda enrolando-a na luva

17

Recolha o material

Higienize as mãos

Faça o registro

Aspiração da cânula de traqueostomia

Material

Bandeja

Sonda de aspiração números 12, 14 e 16


Luvas estéreis

Gaze estéril

Vacuômetro ou aspirador

Máscara cirúrgica


Avental descartável

Implementação

Higienize as mãos



Coloque o paciente em posição semi-Fowler

Coloque a máscara e os óculos de proteção

Abra o pacote de luvas e abra a sonda no campo estéril


Pegue a sonda com a mão dominante

18

Regule a pressão de aspiração com a mão não estéril

Conecte o tubo do aspirador na sonda

Peça ao paciente que realize uma inspiração profunda

Desconecte o tubo do respirador do paciente

Introduza a sonda no tubo clampeada (sem aplicar sucção) até encontrar

resistência ou tosse

Aspire retirando a sonda com movimento circular (10s)

Reconecte o respirador no paciente (por 30s)

Se necessário repita o procedimento

Se necessário aspire as vias aéreas superiores (nariz e depois boca)

utilizando o mesmo equipamento

Desconecte a sonda do aspirador

Lave o aspirador com solução estéril e proteja a ponta do tubo

Despreze a sonda enrolando-a na luva

Realize ausculta pulmonar e freqüência respiratória

Recolha o material

Higienize as mãos

Faça o registro

AUXÍLIO NA PARADA CARDIORESPIRATÓRIA (RCP)

Material



Máscara

Desfibrilador automático ou convencional

19

Implementação

Verifique a consciência do paciente chamando-o com estímulo auditivo e

tátil

Solicite ajuda e que o desfibrilador seja trazido

Coloque óculos, máscara e luvas

Abra as vias respiratórias do paciente (hiperextensão da cabeça)

Ver, ouvir e sentir o paciente

Execute duas ventilações

Com o paciente sobre superfície rígida inicie compressão torácica;

posicione as mãos entrelaçadas sobre o esterno até uma profundidade de 4

a 5 cm

30 compressões X 2 ventilações

Verificar pulso a cada 5 ciclos ou 2 min.

Após início da RCP, com a chegada do desfibrilador, ligue o equipamento

Coloque os eletrodos na região infraclavicular à direita e no ápice do

coração

Afaste-se do paciente para o equipamento analisar o ritmo

Aplica o choque

Se não houver pulso reinicie a RCP

SONDAGENS

Sondagem nasoenteral

Material

Bandeja

20

Biombo


Papel toalha

Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada

de fio guia

Lubrificante hidrossolúvel

Seringa de 20 ml

Estetoscópio


Lanterna de bolso

Implementação

Higienize as mãos

Prepare a bandeja com material necessário

Leve o material para o quarto do paciente

Promova a privacidade



Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta

Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o

apêndice xifóide e mais uns 10 a 15 cm (mais ou menos até o umbigo)

marque a sonda com um esparadrapo

Disponha a toalha sobre o tórax

Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las

Realizar limpeza das narinas com papel higiênico

Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades

Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia

Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina

Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida

21

Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote

Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a

epiglote

Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado

Caso seja procedimento da instituição retire o fio guia e injete 10 ml de ar

na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio, para se certificar

do posicionamento da sonda (caso não haja nenhum ruído a sonda está no

local correto)

Fixe a sonda com esparadrapos

Coloque o paciente deitado em decúbito lateral direito durante duas horas

para encaminhá-lo ao raio-x


Higienize as mãos

Registre

Sondagem nasogástrica

Material

Bandeja

Biombo


Papel toalha

Sonda enteral números 6 a 10 (pediátrico) ou 8 a 12 (adulto) acompanhada

de fio guia – Sonda Levine

Lubrificante hidrossolúvel

Seringa de 20 ml

Estetoscópio


22

Lanterna de bolso

Implementação

Higienize as mãos






Coloque o paciente sentado ou na posição de Fowler alta

Meça sonda Levine da ponta do nariz até o lobo da orelha, desça até o

apêndice xifóide e marque a sonda com um esparadrapo

Disponha a toalha sobre o tórax

Verifique o uso de próteses dentárias. Retirá-las

Realizar limpeza das narinas com papel higiênico

Inspecione narinas com lanterna de bolso para verificar anormalidades

Oclua cada narina para verificar qual está mais pérvia

Se possível, pergunte ao paciente preferência quanto a qual narina

Lubrifique a ponta da sonda com vaselina líquida

Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir a epiglote

Solicite ao paciente que faça o movimento de deglutição para abrir a

epiglote

Continue deslizando a sonda até o ponto assinalado

Injete 10 ml de ar na sonda e ausculte o ruído produzido pelo estetoscópio,

para se certificar do posicionamento da sonda

Fixe a sonda com esparadrapos


Higienize as mãos

Registre

23

Sondagem vesical de alívio na mulher

Numeração das sondas vesicais

Sonda vesical de demora:

1- Mulher: 12, 14 ou 16

2- Homem: 16, 18 ou 20

Sonda vesical de alívio

1- Mulher: 12 ou 14

2- Homem: 8 ou 10

Material

Bandeja

Biombo

Material para higiene íntima

PVPI

Cuba rim

Cúpula

Pinça

Gaze estéril

Sonda uretral

Luvas estéreis


24

Cálice graduado

Implementação

Higienize as mãos






Realize a higiene íntima do paciente

Retire o material utilizado na higiene íntima e as luvas de procedimento

Higienize as mãos novamente

Abra o material de cateterismo sobre o leito, entre as pernas da paciente,

deixando uma das pontas próximas à região glútea

Abra o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda,

gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)


Faça assepsia do meato urinário com gaze embebida no PVPI com

movimento para baixo em direção ao períneo

Segure os pequenos lábios expondo a uretra

Introduza a sonda delicadamente no meato uretral observando a drenagem

de urina

Ao término da drenagem retire delicadamente a sonda


Higienize as mãos

Registre

25

Sondagem vesical de alívio no homem

Material

Bandeja

Biombo


PVPI

Cuba rim

Cúpula

Pinça

Gaze estéril

Sonda uretral número 08 ou 10

Luvas estéreis

Lubrificante anestésico


Implementação

Higienize as mãos





Posicione o paciente em decúbito dorsal





26




gaze, seringa, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula)

Coloque lubrificante anestésico sobre a gaze


Posicione o pênis do paciente perpendicularmente ao corpo

Introduza a sonda delicadamente no meato uretral

Colete o volume urinário do cálice

Retire a sonda delicadamente


Higienize as mãos

Registre

Sondagem vesical de demora na mulher

Material

Bandeja

Biombo


PVPI

Cuba rim

Cúpula

Pinça

Gaze estéril

Sonda uretral Foley número 12, 14 ou 16

Coletor de urina de sistema fechado

Duas agulhas de 40 mm X 12 mm

27

Luvas estéreis


Água destilada


Seringa de 10 ml

Implementação

Higienize as mãos













gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e

sistema coletor)


Teste o balonete utilizando a seringa

Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado

Aspirar água destilada para colocar no balonete

Colocar campo fenestrado


movimento para baixo em direção ao períneo

28

Segure os pequenos lábios expondo a uretra

Lubrifique a sonda com o anestésico


de urina

Quando drenar urina, introduza a sonda mais uns 5 cm aproximadamente

Aspire água destilada na seringa e encha o balonete

Tracione delicadamente a sonda

Prenda a sonda na coxa (próximo à virilha) da paciente


Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e

horário


Higienize as mãos

Registre

Sondagem vesical de demora no homem

Material

Bandeja

Biombo


PVPI

Cuba rim

Cúpula

Pinça

Gaze estéril

Sonda uretral Foley número 16, 18 ou 20

Coletor de urina de sistema fechado

29

Duas agulhas de 40 mm X 12 mm

Luvas estéreis


Água destilada


Seringas de 20 e 10 ml

Implementação

Higienize as mãos













gaze, seringa e agulha, vaselina de uso único, coloque PVPI na cúpula e

sistema coletor)


Teste o balonete utilizando a seringa

Adapte a sonda ao coletor de urina de sistema fechado

Coloque água destilada na seringa com auxílio de um colega

Coloque lubrificante anestésico na seringa com ajuda de um colega

30


movimento para baixo em direção à base do pênis

Posicione o pênis perpendicularmente ao corpo

Introduza o bico da seringa no meato urinário e injete o lubrificante

anestésico


de urina

Quando drenar urina, aspire água destilada na seringa e encha o balonete

Tracione delicadamente a sonda

Prenda a sonda na região supra púbica do paciente


Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito e etiquete-o com a data e

horário


Higienize as mãos

Registre

EXAME FÍSICO COMPLETO

Entrevista

Dados a serem coletados

Motivo da internação e/ou queixa principal

Presença de doenças e tratamentos anteriores

Antecedentes familiares

Uso de medicamentos

Existência de outros fatores de risco

31

Hábitos e costumes

Exame físico geral

O que se deve avaliar no exame físico geral

Estado geral: bom, regular ou mal estado geral

Estado mental: avaliar estado cognitivo do paciente. Usar questionamentos

(data, dia da semana, nome da instituição, número de telefone, contar de

trás para frente...)

Tipo morfológico: brevelíneo, normolíneo ou longilíneo

Dados antropométricos: peso e altura

Postura e locomoção: ritmo, amplitude, natureza dos movimentos e marcha

Expressão facial: exs: Face imóvel, olhar fixo, edema, aumento de

proeminências ósseas.

Sinais vitais: pulso, freqüência cardíaca, freqüência respiratória,

temperatura corporal e pressão arterial

Pele, mucosas e anexos: observar cor, umidade, temperatura, textura,

turgor, presença de lesões e edemas

Exame neurológico

Avaliação do nível de consciência

Despertar: capacidade de abrir os olhos, de estar acordado

Conteúdo de consciência: Estar ciente e perceber as coisas em relação ao

meio externo.

32

O despertar de consciência é avaliado por meio de respostas de:

o Perceptividade = análise das respostas que envolvem mecanismos de

aprendizagem

o Reatividade = inespecífica (abre os olhos, acorda, mas não integra)

o Á dor = a reação é retirar o membro

o Vegetativa = controle das funções fisiológicas apenas

Estímulos auditivos e táteis:

1- Estímulo auditivo

2- Nível de orientação: no tempo, espaço e em relação a si mesmo

3- Função cognitiva: memória, atenção, concentração, linguagem

4- Estímulo tátil. Caso não haja resposta, estímulo doloroso

Avaliação pupilar

Avaliação do diâmetro, forma e reação à luz: midríase, miose, isocóricas,

anisocóricas.

Avaliação da função motora

Força muscular: no paciente consciente pede-se que estenda os membros

superiores e aperte a mão do avaliador. No paciente inconsciente é aplicado

estímulo doloroso e avaliada a resposta motora.

A força motora pode ser classificada numa escala de 0 a 5:

0- Nenhuma contração muscular visível ou palpável

1- Vê-se ou palpa-se uma contração muscular, mas não há movimento

através de uma articulação

33

2- Capacidade de mover o membro, sem conseguir um movimento

antigravitacional

3- Movimento ativo contra a gravidade, porém não contra a resistência

4- Movimento ativo contra a gravidade e vence uma pequena resistência

5- Força muscular normal

Avaliação da função sensitiva

o Analgesia = ausência de sensação de dor

o Hipoalgesia = diminuição da sensação de dor

o Hiperalgesia = aumento da sensação de dor

o Anestesia = ausência de sensibilidade

o Hipoestesia = diminuição da sensibilidade

o Hiperestesia = aumento da sensibilidade

o Parestesia = sensação de formigamento ou adormecimento

Avaliação da função cerebelar

O paciente com disfunção cerebelar apresenta: incoordenação motora,

instabilidade na marcha, incoordenação nos movimentos dos MMSS, da fala ou da

movimentação do olhar.

Avaliação dos nervos cranianos

34

Exame da cabeça e do pescoço

Crânio: tamanho e características do cabelo

Face: coloração da pele

Olhos

Pálpebras (edemas, alterações no fechamento

Globos oculares: exoftalmia, enoftalmia (afundamento)

Conjuntiva: conjuntivite

Córnea

35

Esclerótica: coloração, presença de pigmentos ou hemorragias

Aparelho lacrimal

Acuidade visual

Pupilas: devem ser esféricas, negras e isocóricas

Nariz e seios paranasais: forma e tamanho do nariz (deformidades), exame

endonasal (integridade da mucosa, presença de sangue ou secreções),

seios paranasais (verificar hipersensibilidade através de palpação)

Ouvidos: verificar forma e tamanho ou deformações. Observar a quantidade

de cerume, presença de sangue ou pus

Boca: coloração, hálito, edemas, lesões, conservação dos dentes

Língua: tamanho, coloração, presença de lesões, amígdalas

Pescoço: glândula tireóide, veias jugulares (não são visíveis normalmente),

artérias carótidas (não são visíveis normalmente), linfonodos e gânglios

submentoneanos.

Exame do tórax: aparelho cardiocirculatório

Exame do sistema cardiovascular

Pressão arterial

Freqüência cardíaca

Temperatura

Respiração

Tipo morfológico

Nível de consciência

Pele, mucosas e anexos

Estase jugular

Ascite (acúmulo de líquidos): principalmente no abdome

36

Edemas: principalmente em MMII

Membros: perfusão periférica e coloração de extremidades

Exame específico do tórax

Inspeção: Ictus cordis (5 EIE) = quando se pode visualizá-lo é sinal de

alteração importante, levantamento sistólico do precórdio e pulsações

epigástricas e supra-esternais muito acentuadas

Palpação: ictus cordis, palpação do precórdio e levantamento sistólico do

precórdio e pulsações epigástricas e supra-esternais

Ausculta: Bulhas cardíacas e ruídos

- Focos:

- Foco mitral: cruzamento do 5 EIE com linha hemiclavicular

- Foco tricúspide: base do apêndice xifóide

- Foco aórtico: 2 EID, junto do esterno

- Foco pulmonar: 2 EIE junto do esterno

Exame do tórax: aparelho respiratório

Inspeção:

1- Inspeção estática: condições da pele, pêlos e sua distribuição, presença de

circulação colateral, abaulamentos e retrações

(vide figura 10.10)

2- Inspeção dinâmica: movimentação da caixa torácica e freqüência

respiratória

(vide figura 10.11)

37

Palpação:

Avaliação da traquéia e parede torácica (crepitações, tônus muscular, dor,

frêmitos)

Percussão:

Percuta o tórax em localizações simétricas, dos ápices em direção às bases.

Os sons encontrados podem ser:

1- Claro pulmonar

2- Hipersonoridade

3- Timpânico

4- Maciço

5- Submaciço

Ausculta

Avalia-se: características dos ruídos respiratórios, presença de ruídos

adventícios e características da voz falada e sussurrada.

o Sons respiratórios normais (vide figura 10.22)

1- Murmúrio vesicular: auscultado sobre toda a extensão do tórax. Mais

intenso em bases pulmonares

2- Som brônquico: auscultado sobre o manúbrio esternal, nas vias aéreas

traqueais

3- Som broncovesicular: auscultado anterior e posteriormente sobre as

grandes vias aéreas centrais

o Ruídos adventícios

1- Crepitações (som de esfregar cabelo nos dedos)

38

2- Subcrepitantes (som de rompimento de pequenas bolhas)

3- Roncos

4- Sibilos (sons musicais e sussurrantes)

5- Atrito pleural (ruído semelhante a um estalo)

6- Cornagem (respiração ruidosa)

o Sons vocais transmitidos

1- Broncofonia (aumento da ressonância quando o paciente pronuncia 33)

2- Egofonia (modificação da letra “i” para a letra ‘a’)

Exame do abdome: aparelho digestório

Entrevista:

1- Hábito alimentar

2- Alteração de peso

3- Sialorréia ou ptialismo: produção excessiva de saliva

4- Soluço

5- Disfagia

6- Prose

7- Náuseas

8- Vômitos

9- Eructação: regurgitação de ar

10-Dispepsia: indigestão

11-Hábito intestinal

12-Dor

Inspeção

39

Observação da superfície do abdome quanto à forma, contorno, simetria,

características da pele e ocorrência de movimentos visíveis na parede.

Ausculta

Avaliação dos ruídos intestinais

Percussão

1- Determinação do tamanho das vísceras sólidas

2- Presença e distribuição de gases, líquidos e massas

Palpação

1- Determinação do tamanho, forma, posição e sensibilidade da maioria dos

órgãos

2- Identificação de massas e acúmulo de fluidos

3- Sinal de descompressão brusca dolorosa

Exame do reto e ânus

1- Inspeção: edemas, ulcerações, hemorróidas, abcessos, fissuras, fístulas,

prolapsos

2- Palpação: Formações tumorais e hipersensibilidade

40

Exame do abdome: aparelho urinário

Métodos utilizados na palpação dos rins (vide figuras 12.1 e 12.2)

Método de devoto: paciente em decúbito dorsal. Colocar uma mão contrária ao rim

a ser examinado no ângulo lombocostal, enquanto a outra mão, espalmada sobre

o abdome abaixo do rebordo costal.

Método de Israel: paciente m decúbito lateral, oposto ao lado do rim a ser

apalpado. Colocar uma das mãos no ângulo lombocostal, fazendo pressão de trás

para frente. Com a outra mão espalmada sobre o abdome, logo abaixo do rebordo

costal, pinçar rim na descida inspiratória.

Exame dos genitais

Exame feminino

Exame das mamas

1- Localização: entre 2 e 6 EI

2- Divisão: quadrantes superior externo e interno, inferior externo e interno

3- Forma: globosa, periforme, discóide ou plana, pendente

4- Mamilos: protusos, semiprotuso, pseudo-umbilicado ou pseudo-invertido,

umbilicado ou invertido, hipertrófico

41

Inspeção

Palpação dos gânglios supra e infraclaviculares e axilares e das mamas

Expressão

As secreções podem ser:

1- Serosa: líquido claro e fluido

2- Serosanguinolenta: líquido aquoso rosado

3- Purulenta: liquido espesso, amarelado

4- Colostro; líquido claro e turvo (normal na gravidez e lactação)

5- Secreção láctea: leite (normal na gravidez e lactação)

Exame da genitália externa

1- Inspeção: clitóris, meato uretral, grandes e pequenos lábios, intróito vaginal,

períneo

2- Exame especular: canal vaginal e colo uterino

Exame masculino

Exame do pênis

42

Distribuição de pêlos, tamanho e forma do pênis, palpação buscando

massas tumorais ou áreas de endurecimento, presença de lesões ou secreções

Exame do escroto e da virilha

Edemas, zonas de despigmentação, lesões ou cistos, massas tumorais,

hérnias na virilha, inflamação dos gânglios.

Exame do aparelho locomotor

Inspeção

Capacidade de se mover, de se auto-cuidar, da existência de desconfortos

ou movimentos involuntários. Assimetria de MMSS e MMII, da coluna e da pélvis.

No sistema muscular, a capacidade de mudar de posição, força,

coordenação motora e tamanho dos músculos.

Exame da força muscular

Métodos:

1- Aperto de mão

2- Extensão e flexão do braço

3- Palpação do músculo relaxado

43

o Escala de avaliação da força muscular

Grau 5 = normal ou 100%. Movimento articular completo. A força vence a

gravidade e a resistência aplicada

Grau 4 = bom ou 75%. Movimento completo. A força vence a gravidade a alguma

resistência aplicada

Grau 3 = regular ou 50%. Movimento completo. A força vence apenas a gravidade

Grau 2 = pobre ou 25%. Movimento completo. Só produz movimento sem ação da

gravidade

Grau 1 = traços ou 10%. Não há evidências de pequenas contrações, contudo não

acionado articulações

Grau 0 = Zero ou 0%. Não há contração muscular

Grau de mobilidade: Movimentação uniteralizada, movimentos involuntários

Coluna cervical: Cifose, lordose e escoliose

Cotovelo: Flexão/extensão, supinação/pronação

Mão e punho: Flexão/extensão, desvio ulnar e radial, supinação/pronação,

flexão/extensão digital, abdução/adução digital, flexão/tensão polegar,

oponência

Quadril e pelve: Abdução/adução, flexão/extensão, rotação

44

Joelho: Flexão/extensão, rotação

Tornozelo e pé: flexão plantar e movimentação dos dedos, dorsiflexão,

inversão/eversão

Coluna lombar: flexão/extensão, inclinação/rotação lateral

Marcha: ritmo, equilíbrio e suavidade

Articulações: volume articular, edemas, deformidades, rigidez articular e

movimentos articulares

Avaliação da condição nutricional

Antropometria

1- Peso

2- Estatura

3- Altura

4- Circunferências corporais

5- Pregas ou dobras cutâneas

6- IMC = peso (KG)/ Estatura (m2)

Avaliação do consumo alimentar

Exame clínico (vide figura 15.4)

Exames bioquímicos

45

BANHO NO LEITO

Material

Roupa de uso pessoal

Escova de dente ou espátula

Sabonete

Bacias

Comadre

Jarro

Água morna

Biombo

Hamper

Roupa de cama


Toalha de banho

Desodorante, pente

Implementação

Higienize as mãos


Prepare o material

Coloque a água morna no jarro

Teste a temperatura da água

Aproxime o hamper do leito

Promova a privacidade do paciente

Calce as luvas

Solte a roupa de cama mantendo o paciente coberto com o lençol

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Realize a higiene oral

Lave os olhos do canto interno para o externo, utilizando uma parte

diferente do pano para cada olho

Lave o rosto com água sem sabão, pescoço e orelhas com sabão e retire o

sabão logo em seguida secando com a toalha

Lave as mãos do paciente mergulhando-as na bacia

Cubra uma metade longitudinal do corpo do paciente com um lençol ou

toalha e lave a parte exposta com sabão

Retire o sabão e seque com toalha

Repita o procedimento no outro lado

Aproxime a bacia dos pés e lave-os e enxugue-os logo depois

Vire o paciente em decúbito lateral e coloque a toalha sobre suas costas

Lave e enxugue a parte visível das costas

Retire o lençol sujo (metade), higienize o leito com álcool e coloque lençol

limpo

Repita o procedimento do outro lado

Deite o paciente em decúbito dorsal e coloque a comadre para lavar a

região genital

Vista e penteie o paciente

Encaminhe o material para o expurgo

Higienize as mãos

Registre

prática de semiologia

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