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Planificación del
acceso vascular:
La consulta de pre-diálisis
A. PÉREZ PÉREZ
SERVICIO DE NEFROLOGÍA.
H.G.U. REINA SOFÍA. MURCIA.
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Introducción
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Introducción
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Introducción
Seguimiento tras realización FAV
Derivación a
C. Prediálisis
Previo a realización FAV
Inicio
programa HD
Filtrado glomerular
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Antes de la realización del acceso
vascular
Programa de información a otros profesionales sanitarios: Preservación del capital venoso.
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Antes de la realización del acceso
vascular
Información adecuada al paciente:
Educación al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservación de venas de la extremidad superior.
Recomendarle la colocación de un brazalete o pulsera.
Realización de ejercicios isométricos para estimular el desarrollo vascular.
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Antes de la realización del acceso
vascular
Evaluación del emplazamiento idóneo del acceso vascular.
Examen físico Ecografía Flebografía
Sistema venoso
Vena visible o palpable (superficial). Calibre Presencia de tramo recto
Profundidad, diámetro (>2,0- 2,5 mm), distensibilidad, tramo recto
Calibre (>2,5 mm) Presencia de tramo recto (6 cm) Venas cefálica y basílica Venas centrales
Sistema
arterial
Presencia de pulsos Permeabilidad arco palmar (test de Allen). Diferencia de TAS entre MMSS ≤ 15 mmHg.
Arteria donante (radial, humeral o cubital). Permeabilidad, diámetro (> 2 mm), calidad de la pared arterial, presencia de calcio.
Análisis del flujo arterial
No
Ventajas
Barato Estudio arterial y venoso. Estudio dinámico
No invasivo
Visión completa del sistema venoso
Troncos centrales
Desventajas
Insuficiente para identificar vasculatura (DM, ♀, >65 años,
enf. art. periférica, enfermedad venosa y sobre todo en obesos).
Experiencia Evaluación de venas centrales de manera indirecta
No estudio arterial Invasivo Usa contraste IV (CO2, contraste yodado)
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Antes de la realización del acceso
vascular
Evaluación del emplazamiento idóneo del AV: Mapa vascular.
1.3 EVALUACIÓN PREOPERATORIA
NUEVA R 1.3.1) En la planificación del AV se sugiere no
decidir teniendo en cuenta aisladamente ningún factor
clínico o sociodemográfico, ni ningún modelo de
predicción de riesgo. Se recomienda que la decisión se
base en una evaluación global de la historia clínica, del
examen físico vascular y de la ecografía preoperatoria de
cada paciente y en sus preferencias individuales.
José Ibeas et al, Guías de acceso
vascular para hemodiálisis. 2016
NKF-K ⁄ DOQI clinical practice guidelines for vascular access: Update 2006. Am J Kidney Dis 48 (Suppl. 1): S248–S273, 2006
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Solicitud de realización del acceso
vascular
Kazutaba Kukita, Seiji Ohira, Izumi Amano, et al.
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Solicitud de realización del acceso
vascular
NKF-K ⁄ DOQI clinical practice guidelines for
vascular access: Update 2006. Am J Kidney Dis
48 (Suppl. 1): S248–S273, 2006
Kumwenda M; Mitra S; Reid C.
2015
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Solicitud de realización del acceso
vascular
NUEVA R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con ERC progresiva
considerar la creación del AV cuando el FGe sea inferior a 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimación de entrada en diálisis en 6 meses.
NUEVA R. 1.2.3) Se sugiere que la FAVp esté realizada con una
antelación previa al inicio de la HD de entre 3 y 6 semanas.
José Ibeas et al, Guías de acceso vascular para hemodiálisis. 2016
1.2 CUÁNDO REALIZAR EL ACCESO VASCULAR
Proteinuria
HTA mal controlada
Diabetes mal controlada
Enfermedad C-V severa
Obesidad
¿¿FGe< 20 ml/min??
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Seguimiento tras realización de la
FAV
Periodo postquirúrgico:
Comprobar la existencia de thrill y soplo para
detectar trombosis precoz.
Controlar el apósito y vigilar la aparición de sangrado.
Recomendar mantener elevado el brazo de la FAV.
Vigilar la aparición de signos de infección:
tumefacción, eritema, celulitis o induración de la piel.
Detectar signos de isquemia: dolor, frialdad, palidez o
alteraciones sensitivas y motoras de la mano
afectada.
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Seguimiento tras realización de la
FAV
Cuidados en el periodo de maduración:
Ejercicios isométricos.
Evitar extracciones y toma de TA en el brazo de la FAV.
Educar al paciente para detectar el thrill y consultar en
caso de que desaparezca.
Evitar dormir sobre el lado de la FAV y evitar prendas que
dificulten flujo sanguíneo.
En caso de FAV protésica (PTFE) informar de la necesidad de antibioterapia profiláctica en caso de cirugía dental o
procedimientos invasivos.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa yuxtaanastomótica.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física
Colaterales.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Exploración física.
Estenosis venosa central.
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Seguimiento tras realización de
FAV: Ecografía.
Ecografía control de
maduración
(4-6 semanas)
Lesiones no significativas
hemodinámicamente
Control en 3-6 meses
Lesiones que requieren
tratamiento
Tratamiento radiológico/quirúrgico
Control en 1-3 meses
Sin patología
Control
12 meses
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Conclusiones
La planificación del acceso vascular es un proceso
amplio e individualizado que se debe iniciar en el
momento en que el paciente es derivado a la
consulta de prediálisis.
Antes de realizar la FAV hay que informar
adecuadamente al paciente y decidir el
emplazamiento adecuado basándose en la
exploración física y mapa ecográfico.
El momento en el que se debe realizar la FAV debe
establecerse en función del FGe, el ritmo de
pérdida de FGe y las comorbilidades del paciente.
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Conclusiones
Tras su realización hay que vigilar la aparición de
complicaciones y monitorizar el adecuado
funcionamiento de la FAV: exploración y ecografía.
Una planificación adecuada garantizará que el
paciente inicie HD mediante FAV.