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Revista de la Sociedad Espaola de Nefrologawww.revistanefrologia.com

Gua Clnica Espaola del Acceso Vascular paraHemodilisis

Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access forHaemodialysis

Coordinadores/coordinators: Jos Ibeas y Ramn Roca-Tey

Editores/editors: Jos Ibeas, Ramn Roca-Tey, Joaqun Vallespn y Carlos Quereda

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UNA COLABORACIN DEL GRUPO ESPAOL MULTIDISCIPLINAR DEL ACCESO VASCULAR (GEMAV)

Sociedad Espaola de Nefrologa

Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular

Sociedad Espaola de Radiologa Vascular e Intervencionista - Sociedad Espaola de Radiologa Mdica

Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica

Grupo de Estudio de la Infeccin Relacionada con la Asistencia Sanitaria/Grupo de Estudio de la Infeccin Hospitalaria - Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica.

Volumen 37, Suplemento 1, Noviembre 2017

Volume 37, Supplement 1, November 2017

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 19/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 19/12/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177

Revista de la Sociedad Espaola de Nefrologawww.revistanefrologia.com

0120-4912 2017 Sociedad Espaola de Nefrologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Publicado bajo los trminos de la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).

Gua Clnica Espaola del Acceso Vascular para Hemodilisis

Jos Ibeasa,*, Ramon Roca-Teyb, Joaqun Vallespnc, Teresa Morenod, Guillermo Mouxe, Anna Mart-Monrsf, Jos Luis del Pozog, Enrique Grussh, Manel Ramrez de Arellanoi, Nstor Fontserj, Mara Dolores Arenask, Jos Luis Merinol, Jos Garca-Revillom, Pilar Caron, Cristina Lpez-Espada, Antonio Gimnez-Gaibarc, Milagros Fernndez-Lucaso, Pablo Valdsp, Fidel Fernndez-Quesada, Natalia de la Fuenteq, David Hernnr, Patricia Arribass, Mara Dolores Snchez de la Nietat, Mara Teresa Martnezu, ngel Barbaq; por el Grupo Espaol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)a Servicio de Nefrologa, Parc Taul Hospital Universitari, Institut dInvestigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma

de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espaab Servicio de Nefrologa, Hospital de Mollet, Fundaci Sanitria Mollet, Mollet del Valls, Barcelona, Espaac Servicio de Ciruga Vascular, Parc Taul Hospital Universitari, Institut dInvestigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma

de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espaad Servicio de Radiologa, Hospital Juan Ramn Jimnez, Huelva, Espaae Servicio de Ciruga Vascular, Hospital Clnico, Madrid, Espaaf Servicio de Nefrologa, Hospital General de Valencia, Valencia, Espaag Servicio de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, Clnica Universidad de Navarra, Pamplona, Espaah Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Alcorcn, Madrid, Espaai Servicio de Nefrologa, Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espaaj Servicio de Nefrologa, Hospital Clnic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espaak Servicio de Nefrologa, Vithas Hospital Internacional Perpetuo, Alicante, Espaal Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario del Henares, Madrid, Espaam Servicio de Radiologa, Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba, Espaan Servicio de Nefrologa, Hospital Ruber Juan Bravo, Madrid, Espaa Servicio de Ciruga Vascular, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espaao Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Universidad de Alcal, Madrid, Espaap Servicio de Radiologa, Hospital de Marbella, Mlaga, Espaaq Servicio de Ciruga Vascular, Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia, Espaar Fundacin Renal igo lvarez de Toledo, Madrid, Espaas Servicio de Nefrologa, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, Espaat Servicio de Nefrologa, Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real, Espaau Servicio de Nefrologa, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid, Espaa

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: [email protected] (J. Ibeas).


2 NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177

R E S U M E N

El acceso vascular para hemodilisis es esencial para el enfermo renal tanto por su

morbimortalidad asociada como por su repercusin en la calidad de vida. El proceso que

va desde la creacin y mantenimiento del acceso vascular hasta el tratamiento de sus

complicaciones constituye un reto para la toma de decisiones debido a la complejidad de la

patologa existente y a la diversidad de especialidades involucradas. Con el fin de conseguir

un abordaje consensuado, el Grupo Espaol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV),

que incluye expertos de las cinco sociedades cientficas implicadas (nefrologa [S.E.N.], ciruga

vascular [SEACV], radiologa vascular e intervencionista [SERAM-SERVEI], enfermedades

infecciosas [SEIMC] y enfermera nefrolgica [SEDEN]), con el soporte metodolgico del Centro

Cochrane Iberoamericano, ha realizado una actualizacin de la Gua del Acceso Vascular

para Hemodilisis publicada en 2005. Esta gua mantiene una estructura similar, revisando

la evidencia sin renunciar a la vertiente docente, pero se aportan como novedades, por un

lado, la metodologa en su elaboracin, siguiendo las directrices del sistema GRADE con

el objetivo de traducir esta revisin sistemtica de la evidencia en recomendaciones que

faciliten la toma de decisiones en la prctica clnica habitual y, por otro, el establecimiento

de indicadores de calidad que permitan monitorizar la calidad asistencial.

2017 Sociedad Espaola de Nefrologa. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.

Publicado bajo los trminos de la licencia CC BY-NC-ND

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).

Spanish Clinical Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis

A B S T R A C T

Vascular access for haemodialysis is key in renal patients both due to its associated morbidity

and mortality and due to its impact on quality of life. The process, from the creation and

maintenance of vascular access to the treatment of its complications, represents a challenge

when it comes to decision-making, due to the complexity of the existing disease and the

diversity of the specialities involved. With a view to finding a common approach, the Spanish

Multidisciplinary Group on Vascular Access (GEMAV), which includes experts from the five

scientific societies involved (nephrology [S.E.N.], vascular surgery [SEACV], vascular and

interventional radiology [SERAM-SERVEI], infectious diseases [SEIMC] and nephrology nursing

[SEDEN]), along with the methodological support of the Cochrane Center, has updated the

Guidelines on Vascular Access for Haemodialysis, published in 2005. These guidelines maintain

a similar structure, in that they review the evidence without compromising the educational

aspects. However, on one hand, they provide an update to methodology development following

the guidelines of the GRADE system in order to translate this systematic review of evidence

into recommendations that facilitate decision-making in routine clinical practice, and, on

the other hand, the guidelines establish quality indicators which make it possible to monitor

the quality of healthcare.

2017 Sociedad Espaola de Nefrologa. Published by Elsevier Espaa, S.L.U.

Published under the terms of the CC BY-NC-ND Licence

(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0).

Keywords:

Clinical Practice Guidelines

Vascular access

Haemodialysis

GRADE

GEMAV

Arteriovenous fistula

Central venous catheter

Quality indicators

Monitoring

Treatment

Complications

Angioplasty

Palabras clave:

Gua de prctica clnica

Acceso vascular

Hemodilisis

GRADE

GEMAV

Fstula arteriovenosa

Catter venoso central

Indicadores de calidad

Monitorizacin

Tratamiento

Complicaciones

Angioplastia


NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177 3

PREMBULO

El acceso vascular (AV) utilizado para efectuar la hemodilisis (HD) es un aspecto fundamental para el paciente con enferme-dad renal y, actualmente, ya no se pone en duda que condiciona su morbimortalidad. Por lo tanto, debido a su gran trascenden-cia para estos pacientes, es necesario disponer de una gua en el campo del AV para utilizarla en la toma de decisiones durante la prctica clnica habitual. Esta no solo ha de recoger toda la evidencia disponible, sino que, adems, ha de transmitirla al profesional de un modo que permita su aplicacin clnica diaria.

En 2005 se public la primera edicin de la Gua del Acceso Vascular de la Sociedad Espaola de Nefrologa con la colabora-cin del resto de sociedades implicadas. Esta Gua ha sido todo un referente desde entonces para los profesionales vinculados al campo de la HD. Se ha convertido en un documento de consulta bsico en las unidades de dilisis y ha tenido un alto impacto en las referencias bibliogrficas. La edicin actual tiene el objetivo de renovarla, actualizando todos los temas que inclua y aa-diendo los nuevos conceptos surgidos desde entonces.

El formato de la Gua actual mantiene una estructura simi-lar, al basarse en los mismos apartados. Es de destacar el tema

Indicadores de calidad, que de ser un anexo en la edicin previa, con solo 5 indicadores, se ha convertido en el apartado 7 con 29 indicadores. Por lo que respecta al contenido, se ha mantenido un enfoque mixto, es decir, por una parte se han desarrollado las recomendaciones derivadas del anlisis de la evidencia cientfica actual y por otra, no se ha renunciado a lavertiente docente presente en la anterior edicin.

COMPOSICIN DEL GRUPO DE DESARROLLO DELA GUA

Tras una reunin en Madrid el 29 de junio de 2012, se decidi la actualizacin de la Gua Clnica Espaola del Acceso Vascu-lar para Hemodilisis por representantes de la Sociedad Espa-ola de Nefrologa (S.E.N.), Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular (SEACV), Sociedad Espaola deRadiologa Vascular e Intervencionista-Sociedad Espaolade Radiologa Mdica (SERVEI-SERAM), Sociedad Espao la de Enfermera Nefrolgica (SEDEN) y, tambin, en una siguiente reunin del Grupo de Estudio de la Infeccin Relacionada con la Asistencia Sanitaria/Grupo de Estudio de la Infeccin Hospitalaria-Socie-

C O N T E N I D O

PREMBULOCOMPOSICIN DEL GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUA PROPSITO Y ALCANCE DE LA GUA METODOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA GUA CONFLICTOS DE INTERS DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUA

1. Procedimientos previos a la realizacin del acceso vascular1.1. Historia clnica1.2. Cundo realizar la fstula arteriovenosa1.3. Evaluacin preoperatoria

2. Creacin de la fstula arteriovenosa2.1. Tipos de fstula arteriovenosa2.2. Fstula arteriovenosa nativa2.3. Fstula arteriovenosa protsica2.4. Tcnicas de recurso2.5. Orden en la creacin del acceso vascular2.6. Profilaxis antibitica en la creacin de la fstula

arteriovenosa

3. Cuidados de la fstula arteriovenosa3.1. Cuidados en el perodo posquirrgico inmediato3.2. Cuidados en el perodo de maduracin3.3. Utilizacin de la fstula arteriovenosa3.4. Cuidados de la fstula arteriovenosa por parte

del paciente en el perodo interdilisis3.5. Tratamiento antiagregante de la fstula arteriovenosa

4. Monitorizacin y vigilancia de la fstula arteriovenosa4.1. Razonamiento4.2. Monitorizacin clnica4.3. Monitorizacin y vigilancia de la presin de la fstula

arteriovenosa4.4. Recirculacin de la fstula arteriovenosa4.5. Disminucin inexplicable de la adecuacin de la hemodilisis

4.6. Mtodos de cribado dilucionales para la determinacin indirecta del flujo sanguneo de la fstula arteriovenosa

4.7. Pruebas de imagen. Vigilancia de la fstula arteriovenosa mediante ecografa Doppler

4.8. Poder predictivo de los mtodos de primera y segunda generacin para la deteccin de la estenosis y la trombosis de la fstula arteriovenosa

4.9. Factores predictivos de trombosis de la fstula arteriovenosa con estenosis

5. Complicaciones de la fstula arteriovenosa5.1. Tratamiento de la estenosis5.2. Tratamiento de la trombosis 5.3. Manejo de la fstula arteriovenosa no madura5.4. Tratamiento de la infeccin5.5. Sndrome de hipoperfusin distal (sndrome de robo)5.6. Aneurismas y seudoaneurismas5.7. Sndrome de hiperaflujo

6. Catteres venosos centrales6.1. Indicaciones 6.2. Seleccin del catter6.3. Insercin del catter6.4. Control de la cateterizacin6.5. Manipulacin del catter6.6. Seguimiento del catter6.7. Complicaciones del catter6.8. Disfuncin del catter6.9. Infeccin relacionada con el catter

7. Indicadores de calidad

AGRADECIMIENTOSBIBLIOGRAFAGLOSARIOANEXOSFe de errores

* El lector tiene la posibilidad de acceso directo a cada una de estas secciones y apartados mediante la aplicacin de un clic en el apartado correspondiente.



dad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (GEIRAS/GEIH-SEIMC). El grupo de trabajo multidisci-plinar estaba integrado por miembros de las cinco sociedades cientficas implicadas. Se escogieron teniendo en cuenta la experiencia, tanto clnica como de investigacin, en el rea del AV. En la reunin del 6 de octubre de 2014, el grupo pasa a denominarse Grupo Espaol Multidisciplinar del Acceso Vas-cular (GEMAV), denominacin por la que se identificar al grupo a partir de ese momento. Se decidi, asimismo, utilizar el apoyo metodolgico del Centro Cochrane Iberoamericano para la revisin sistemtica de la literatura de las preguntas clnicas de la gua priorizadas por el GEMAV. Todos los autores tienen una relacin con la edicin de la Gua de un modo estrictamente profesional, siendo independiente de ningn tipo de conflicto de inters. Algunos de ellos realizan, adems, alguna labor de representacin de sus respectivas sociedades cientficas. A continuacin se mencionan los coordinadores de la Gua, los editores, los miembros del GEMAV (en representa-cin de las cinco sociedades), los revisores externos y los representantes de asociaciones de enfermos renales.

Coordinadores de la Gua

Jos Ibeas. Parc Taul Hospital Universitari, Institut d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona

Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundaci Sanitria Mollet, Mollet del Valls, Barcelona

Editores

Jos Ibeas. Parc Taul Hospital Universitari, Institut d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona

Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundaci Sanitria Mollet, Mollet del Valls, Barcelona

Joaqun Vallespn Aguado. Parc Taul Hospital Universitari, Institut d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Univer-sitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona

Carlos Quereda Rodrguez-Navarro. Editor de la revista Nefrologa para Guas de Prctica Clnica

En representacin de las cinco sociedades

S.E.N. Dolores Arenas. Vithas Hospital Internacional Perpetuo,

Alicante Pilar Caro. Hospital Ruber Juan Bravo, Madrid Milagros Fernndez Lucas. Hospital Universitario Ramn

y Cajal, Universidad de Alcal, Madrid Nstor Fontser. Hospital Clnic, Universitat de Barcelona,

Barcelona Enrique Gruss. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn,

Alcorcn, Madrid Jos Ibeas. Parc Taul Hospital Universitari, Institut

d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat

Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona Secretario del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espaola de Nefrologa

Jos Luis Merino. Hospital Universitario del Henares, Cos-lada, Madrid

Manel Ramrez de Arellano. Hospital de Terrassa, Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona

Ramon Roca-Tey. Hospital de Mollet, Fundaci Sanitria Mollet, Mollet del Valls, BarcelonaRepresentante Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrolo-ga. Coordinador del Grupo de Trabajo de Acceso Vascular de la Sociedad Espaola de Nefrologa y del Grupo Espaol Multidisciplinar del Acceso Vascular (GEMAV)

Mara Dolores Snchez de la Nieta. Hospital General Uni-versitario de Ciudad Real, Ciudad Real

SEACV ngel Barba. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia Natalia de la Fuente. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia Fidel Fernndez. Complejo Hospitalario Universitario de

Granada, Granada Antonio Gimnez. Parc Taul Hospital Universitari, Institut

d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona

Cristina Lpez. Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada

Guillermo Moux. Hospital Clnico Universitario San Car-los, MadridRepresentante Oficial de la Sociedad Espaola de Angiolo-ga y Ciruga Vascular (SEACV). Coordinador de la Seccin de Acceso Vascular de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular

Joaqun Vallespn. Parc Taul Hospital Universitari, Institut d'Investigaci i Innovaci Parc Taul I3PT, Universitat Autnoma de Barcelona, Sabadell, BarcelonaSecretario de la Seccin de Acceso Vascular de la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular

SERVEI Jos Garca-Revillo Garca. Hospital Universitario Reina

Sofa, Crdoba Teresa Moreno. Hospital Juan Ramn Jimnez, Complejo

Hospitalario Universitario de Huelva, Huelva Representante Oficial de la Sociedad Espaola de Radiolo-ga Vascular e Intervencionista (SERVEI), Seccin de la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM)

Pablo Valds Sols. Hospital de Marbella, Mlaga

SEIMC Jos Luis del Pozo. Clnica Universidad de Navarra, Pamplona

Representante Oficial de la Sociedad Espaola de Enferme-dades Infecciosas y Microbiologa Clnica (Grupo de Estudio de la Infeccin Relacionada con la Asistencia Sanitaria/Grupo de Estudio de la Infeccin Hospitalaria [GEIRAS/GEIH])

SEDEN Patricia Arribas. Hospital Infanta Leonor, Madrid David Hernn. Fundacin Renal igo lvarez de Toledo,

Madrid



A quin va dirigida la Gua

La Gua supone un apoyo en la toma de decisiones para cual-quier profesional involucrado en el rea del AV para HD. Esto incluye a nefrlogos, cirujanos vasculares, radilogos inter-vencionistas, infectlogos y a enfermera nefrolgica. Ade-ms, debido a la vertiente docente de la Gua, va dirigida tambin a los profesionales en formacin de estas especiali-dades. De este modo, se ha considerado de especial inters sintetizar la informacin necesaria para poner a disposicin del usuario el conocimiento imprescindible para conocer los fundamentos de los diferentes aspectos que trata la Gua. Por ello, se incluyen apartados con las explicaciones complemen-tarias que se han considerado apropiados. Y, por ltimo, pre-tende ser una herramienta para los gestores asistenciales, responsables de la administracin y del mbito de la poltica sanitaria. Con este fin, el apartado de indicadores pretende no solo dotar al profesional de las herramientas necesarias para ayudar a mejorar la calidad de la asistencia, sino dar soporte a los responsables de la gestin de los recursos para poder optimizarlos, al mismo tiempo que se tiene el mismo objetivo con la calidad asistencial.

Alcance de la Gua

La Gua trata sobre el paciente con insuficiencia renal avan-zada en fase predilisis o ya en programa de dilisis que necesita un AV y el tratamiento de sus complicaciones, as como todo el conocimiento asociado a su mantenimiento y cuidados. La Gua no incluye a la poblacin infantil, al enten-der el grupo que se trata de un tipo de paciente que requiere un conocimiento especfico.

METODOLOGA PARA EL DESARROLLO DE LA GUA

Establecimiento del grupo de desarrollo de la Gua

Las juntas directivas de las cinco sociedades participantes, S.E.N., SEACV, SERVEI, SEDEN y SEIMC, aprobaron la seleccin de los expertos que iban a representar a tales sociedades. Los coordinadores de la Gua seleccionaron, de modo consen-suado, a su vez, a los responsables de cada apartado, los cua-les coordinaron a los miembros de cada apartado que eran integrantes de todas las sociedades implicadas. El grupo con-sisti en expertos con experiencia en el terreno de la creacin del AV, en el tratamiento de las complicaciones, tanto desde el punto de vista quirrgico como endovascular, en el rea de la colocacin de catteres y del tratamiento de las complica-ciones asociadas, en el rea de la prevencin y tratamiento de las infecciones, en la preparacin, monitorizacin, cuidado y mantenimiento del AV, en indicadores de calidad y en meto-dologa de las revisiones sistemticas y de la medicina basada en la evidencia. Se solicit el apoyo metodolgico del Centro Cochrane Iberoamericano para el desarrollo de la revisin sis-temtica de la evidencia de las preguntas clnicas priorizadas por el GEMAV, y en otras etapas del desarrollo de la Gua.

Anna Mart. Consorcio Hospital General Universitario, ValenciaRepresentante Oficial de la Sociedad Espaola de Enferme-ra Nefrolgica (SEDEN)

Mara Teresa Martnez. Hospital General UniversitarioGregorio Maran, Madrid

Revisores externos

S.E.N. Fernando lvarez Ude. Hospital de Segovia, Segovia Jos Antonio Herrero. Hospital Clnico Universitario San

Carlos, Madrid Fernando Garca Lpez. Centro Nacional de Epidemiologa.

Instituto de Salud Carlos III

SEACV Sergi Bellmunt. Hospital Vall dHebron, Barcelona Melina Vega. Hospital Galdakao-Usansolo, Bizkaia

SERVEI Jos Luis del Cura. Hospital de Basurto, Vizcaya Antonio Segarra. Hospital Vall dHebron, Barcelona

SEIMC Jess Fortn Abete. Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid

SEDEN Isabel Crehuet. Hospital Universitario Ro Hortega,

Valladolid Fernando Gonzlez. Hospital General Universitario Grego-

rio Maran, Madrid

Asociaciones de enfermos renales

ADER Sr. Antonio Tombas. Presidente

ALCER Daniel Gallego Zurro. Vocal de la Junta Directiva

PROPSITO Y ALCANCE DE LA GUA

Justificacin de la edicin de la Gua

El objetivo de esta Gua es proporcionar una orientacin en el manejo integral del AV para el paciente en HD. Se ha desarro-llado con el fin de proporcionar informacin y ayuda para la toma de decisiones en el mbito de la prctica clnica. Esta Gua se ha desarrollado como un proyecto conjunto de las cinco sociedades cientficas referidas, que han sido represen-tadas por especialistas con experiencia en este campo. Las cinco sociedades convinieron en la necesidad de realizar una actualizacin de la primera edicin de la Gua del Acceso Vas-cular que fue editada por la Sociedad Espaola de Nefrologa, con la colaboracin de las otras cuatro sociedades y que fue publicada en 2005.



yuxtaanastomtica, valorado en supervivencia y/o trombo-sis y coste-beneficio?

XVI. Hay un criterio de indicacin de en qu casos, el momento y cmo tratar la estenosis central, valorado en superviven-cia, fstula arteriovenosa utilizable y/o trombosis?

XVII. En la trombosis de la fstula arteriovenosa nativa, cul sera la indicacin inicial (angioplastia transluminal percu-tnea frente a ciruga) valorada en trminos de superviven-cia de la fstula arteriovenosa y/o trombosis? Depende de la localizacin?

XVIII. En la trombosis de la fstula arteriovenosa protsica, cul sera la indicacin inicial (angioplastia transluminal percu-tnea frente a ciruga o fibrinlisis) valorada en trminos de supervivencia de la fstula arteriovenosa y/o trombosis? Depende de la localizacin?

XIX. Ante la presencia de estenosis en la fstula arteriovenosa hay diferencia significativa entre intervenir electivamente o realizar el tratamiento postrombosis?

XX. Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutnea frente a ciruga o frente a interpo-sicin de prtesis) en el manejo de la fstula arteriovenosa no desarrollada, valorado en fstula arteriovenosa que per-mita su uso en dilisis, supervivencia y/o trombosis?

XXI. Cul es el abordaje de la fstula arteriovenosa nativa o de la protsica diagnosticadas con sndrome de robo?

XXII. En el seudoaneurisma de la fstula arteriovenosa nativa y de la protsica, cundo se establece la indicacin de ciruga frente a intervencin percutnea o frente a manejo conservador, valo-rada en complicaciones hemorrgicas graves o muerte?

XXIII. En la fstula arteriovenosa de alto flujo, qu actitud teraputica hay que tomar y cules son los criterios (factores de riesgo)?

XXIV. En el paciente sin posibilidad de fstula arteriovenosa nativa, es el catter venoso central el acceso vascular de eleccin frente a la fstula arteriovenosa protsica?

XXV. Existen diferencias en la indicacin de utilizar catteres venosos centrales no tunelizados frente a los tunelizados?

XXVI. Cul es el mejor material y diseo para un catter venososo central tunelizado?

XXVII. Deben utilizarse los ultrasonidos como estndar de referen-cia en la colocacin del catter venoso central?

XXVIII.Cul es el mejor tratamiento de la disfuncin persistente del catter venoso central tunelizado (stripping, angioplas-tia de la vaina, fibrinolticos, recambio del catter)?

XXIX. Qu influencia tienen los diferentes tipos de cebado o sellado de las luces del catter venoso central en la disfuncin y en la infeccin de este?

XXX. Est justificado el uso de profilaxis antibitica en el cebado del catter venoso central tunelizado para hemodilisis?

XXXI. La bacteriemia relacionada con el catter secundaria a infec-cin por Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. o Candida sp. obliga a la retirada del catter venoso central y, por lo tanto, contraindica el tratamiento mediante la tc-nica antibiotic lock para intentar conservarlo?

XXXII. El tratamiento antibitico emprico para cubrir grampositi-vos en bacteriemia en un portador de catter venoso central tunelizado en hemodilisis, cuando se conserva dicho cat-ter, debe ser de inicio cefazolina (vancomicina si valor de SARM > 15%) o daptomicina, asociada al tratamiento para gramnegativos y el sellado a la concentracin adecuada?

Seleccin de las preguntas clnicas

Por un lado, se priorizaron las preguntas clnicas ms relevan-tes para la prctica habitual, y por otro se aplic a estas pre-guntas clnicas una metodologa sistemtica y rigurosa para la formulacin de recomendaciones. Para esta actualizacin, el GEMAV prioriz las preguntas clnicas de la versin original con una mayor relevancia para la prctica clnica o nuevas preguntas interpretadas como necesarias para la nueva Gua.

Teniendo en cuenta el mbito de la Gua se identificaron preguntas clnicas especficas, para las que se realiz una revisin sistemtica:

I. La preservacin de la red venosa evita complicaciones/faci-lita la creacin de la fstula arteriovenosa?

II. En los pacientes con enfermedad renal crnica, cules son los parmetros demogrficos, clnicos y analticos para determinar el momento de creacin de una fstula arterio-venosa, ya sea una fstula arteriovenosa nativa o protsica?

III. Qu criterios se requieren para planificar la fstula arterio-venosa (en funcin de diferentes tipos de fstula)?

IV. Qu factores de riesgo se ha demostrado que pueden influir en el desarrollo de isquemia de la extremidad tras realizar la fstula arteriovenosa?

V. Se puede aconsejar un orden en la realizacin de la fstula arteriovenosa?

VI. Son tiles los ejercicios en el desarrollo de las fstula arte-riovenosa nativa?

VII. Cul es el tiempo mnimo de maduracin de una fstula arteriovenosa nativa o protsica para ser puncionada?

VIII. Cul es la tcnica de eleccin de puncin para los diferentes tipos de fstula arteriovenosa: las tres clsicas y autopuncin?

IXa. En qu situaciones es necesario realizar profilaxis antitromb-tica tras la realizacin-reparacin de la fstula arteriovenosa?

IXb. El uso de antiagregantes previamente a la creacin de la fstula arteriovenosa tiene una repercusin en la supervi-vencia y reduce el riesgo de trombosis?

X. Cul es el rendimiento de la ecografa Doppler frente a los mtodos dilucionales de screening para determinar el flujo sanguneo de la fstula arteriovenosa?

XI. La ecografa Doppler reglada efectuada por un explorador experimentado puede sustituir a la angiografa como gold standard para el diagnstico de confirmacin de la estenosis significativa de la fstula arteriovenosa?

XII. Qu mtodo de monitorizacin o de vigilancia no invasivo de cribado de la fstula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la supervivencia de la fstula arteriovenosa protsica en el enfermo prevalente y con qu periodicidad?

XIII. Qu mtodo de monitorizacin o de vigilancia no invasivo de screening de la fstula arteriovenosa presenta poder pre-dictivo de estenosis o de trombosis o de aumento de la super-vivencia de la fstula arteriovenosa nativa en el enfermo prevalente y con qu periodicidad?

XIV. Cules son los factores y variables demogrficos, clnicos y hemodinmicos con poder predictivo de trombosis en una fstula arteriovenosa que presenta estenosis?

XV. Hay un tratamiento con mejores resultados (angioplastia transluminal percutnea frente a ciruga) en la estenosis



contenido que expresan el resto de las recomendaciones pro-cede de la versin anterior de la Gua.

Estructura de los distintos apartados de la gua

El contenido de la gua se ha estructurado en las reas de conocimiento que se indican a continuacin. Para coordinar el trabajo en cada una de ellas se nombr a uno o dos coordi-nadores de rea y a varios expertos, segn el volumen y las caractersticas de la materia a analizar. Las reas estudiadas y los coordinadores y expertos de cada una de ellas se indican a continuacin.

La actividad profesional actual de los autores de la Gua y un resumen de su trayectoria, que los acredita como exper-tos, se muestran en el anexo 1.

1. PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA REALIZACIN DEL ACCESO VASCULARJoaqun Vallespn, Fidel Fernndez (coordinadores), Jos Ibeas, Teresa Moreno.

2. CREACIN DE LA FSTULA ARTERIOVENOSAGuillermo Moux (coordinador), Joaqun Vallespn, Natalia de la Fuente, Fidel Fernndez, Dolores Arenas.

3. CUIDADOS DE LA FSTULA ARTERIOVENOSANstor Fontser (coordinador), Pilar Caro, Anna Mart, Ramon Roca-Tey, Jos Ibeas, Jos Luis del Pozo, Patricia Arribas, Mara Teresa Martnez.

4. MONITORIZACIN Y VIGILANCIA DE LA FSTULA ARTE-RIOVENOSARamon Roca-Tey (coordinador), Jos Ibeas, Teresa Moreno, Enrique Gruss, Jos Luis Merino, Joaqun Vallespn, David Hernn, Patricia Arribas.

5. COMPLICACIONES DE LA FSTULA ARTERIOVENOSAJos Ibeas, Joaqun Vallespn (coordinadores), Teresa Moreno, Jos Garca-Revillo, Milagros Fernndez Lucas, Jos Luis del Pozo, Antonio Gimnez, Fidel Fernndez, Mara Teresa Martnez, ngel Barba.

6. CATTERES VENOSOS CENTRALESManel Ramrez de Arellano, Teresa Moreno (coordinadores), Jos Ibeas, Mara Dolores Snchez de la Nieta, Jos Luis del Pozo, Anna Mart, Ramon Roca-Tey, Patricia Arribas.

7. INDICADORES DE CALIDADDolores Arenas (coordinadora), Enrique Gruss, Ramon Roca-Tey, Cristina Lpez, Pablo Valds.

Los contenidos de cada uno de estos apartados y su relevancia se justifican en un prembulo. Posteriormente, los aspectos clnicos desarrollan el contenido clnico de los apartados y recogen las recomendaciones, en los siguientes apartados:

Recomendaciones: cada apartado se encabeza con la recopi-lacin de las recomendaciones acompaadas de una numeracin correlativa para facilitar su identificacin. Como se ha comentado, las nuevas recomendaciones se identifican con la etiqueta nueva y las correspondientes a las preguntas clnicas, con el smbolo ( ).

Razonamiento: discusin sobre la relevancia y razona-miento de cada apartado clnico.

XXXIII.La deteccin y erradicacin de Staphylococcus aureus en los portadores nasales, reduce los episodios de bacteriemia relacionada con el catter venoso central? Es coste-efectiva?

En cada apartado de la Gua se pueden consultar las recomen-daciones originales de la anterior versin del documento que no han producido una actualizacin sustancial y que, por tanto, el GEMAV ha asumido como propias.

Por ltimo, el GEMAV identific una serie de preguntas sin tanto impacto para la prctica clnica, pero para las cuales los mismos miembros del GEMAV elaboraron una actualizacin a partir de una revisin narrativa de la literatura. Estos apartados pueden generar recomendaciones por consenso del GEMAV.

Desarrollo de preguntas clnicas

Estas preguntas tienen un formato estructurado para identi-ficar el tipo de paciente, la intervencin o prueba diagnstica a evaluar, las comparaciones en los casos en los que fue nece-sario y los desenlaces de inters (formato PICO). Como se detalla en el apartado de metodologa, las recomendaciones para estas preguntas clnicas se han elaborado siguiendo las directrices del sistema GRADE.

El grupo de trabajo colabor en el desarrollo de estas pre-guntas enmarcndolas en un formato que permitiera la bs-queda sistemtica de la evidencia, siguiendo la metodologa PICO con la rutina establecida al efecto. Es decir, la especifi-cacin en primer lugar del tipo de paciente (P), del tipo de intervencin (I), el comparador(C) y el resultado (O outco-mes) para las cuestiones en intervencin y pruebas diag-nsticas. Para cada pregunta, el grupo acord unos criterios de revisin sistemtica incluyendo unas caractersticas determinadas en funcin del diseo de los estudios buscados.

Clasificacin de la importancia relativa de los resultados (outcomes)

Para cada pregunta de intervencin, el grupo recopil un lis-tado de posibles resultados, reflejando tanto los beneficios como los daos o estrategias alternativas. Estos resultados se clasificaron en clave, importantes o poco importantes con relacin al proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, los resultados asociados a variables de salud importantes como la mortalidad en el paciente o la trombosis en el AV se conside-raron clave, y resultados como el flujo, de menor importancia.

Identificacin de las preguntas clnicas, recomendaciones de la versin previa de la Gua y actualizaciones narrativas de la literatura

A lo largo del documento, las recomendaciones correspon-dientes a las preguntas clnicas y a las actualizaciones estn marcadas con la etiqueta nueva. Adems, las recomenda-ciones correspondientes a las preguntas clnicas, elaboradas a partir de un proceso sistemtico y riguroso de formulacin de recomendaciones, se identifican con el smbolo ( ). El



para recuperar estudios relevantes en las bases de datos bibliogrficas. En el caso de las actualizaciones, un metod-logo con experiencia en el diseo de bsquedas exhaustivas de literatura dise una estrategia de bsqueda en MEDLINE (accedida a travs de PubMed) y entreg los resultados de bsqueda a los miembros del GEMAV responsables de cada uno de los apartados.

Para las preguntas clnicas priorizadas se dise una bs-queda inicial de otras guas, revisiones de la literatura y ensa-yos clnicos para valorar las preguntas para las que existieran menos estudios para apoyarlas y que requirieran de bsque-das ms exhaustivas. Posteriormente se dise para cada pre-gunta clnica una estrategia de bsqueda en MEDLINE (accedida a travs de PubMed) y The Cochrane Library. En el caso en el que no se identificaron los diseos de estudio men-cionados, se valoraron estudios observacionales, y de no iden-tificar estudios, se perfeccionaron las bsquedas a partir de redes de citaciones de estudios relevantes en ISI Web of Science (Thomson Reuters). Los algoritmos de bsqueda bibliogrfica utilizados en este trabajo pueden consultarse en el siguiente enlace electrnico. No se aplicaron lmites relevantes a estos algoritmos que se ejecutaron entre los meses de octubre de 2013 y octubre de 2014. Desde esta fecha hasta su edicin, los coordinadores de la Gua han realizado una tarea de bsque-das centinelas sistematizadas para identificar aquellos estu-dios que pudieran tener un impacto mayor para las recomendaciones, y se identific el ltimo estudio relevante en abril de 2016 (pregunta clnica VI).

Se realiz un resumen estructurado de los resultados de los estudios ms relevantes que respondan al alcance de cada pregunta clnica. Para cada desenlace de inters se cla-sific la calidad de la evidencia de acuerdo a los criterios estandarizados definidos en el sistema GRADE, que permiten establecer la confianza de los estimadores del efecto dispo-nibles en la literatura cientfica para apoyar las recomenda-ciones3. La calidad de la evidencia puede clasificarse como alta, moderada, baja y muy baja. Se consideraron los siguien-tes factores que pueden modificar la confianza en los resul-tados disponibles en la literatura cientfica: riesgo de sesgo, consistencia entre los resultados de los estudios disponibles, disponibilidad de evidencia directa y precisin de los estima-dores del efecto3. En el caso de los estudios observacionales se tuvieron adems en cuenta: tamao del efecto, relacin dosis-respuesta y el posible impacto en los resultados de los factores de confusin. Cada pregunta clnica se acompaa de un resumen de los hallazgos derivados de la revisin de la literatura, sintetizados al final de cada pregunta en una sec-cin denominada Resumen de la evidencia. El resumen de los hallazgos se acompaa en cada caso de la clasificacin de la calidad de la evidencia. Este proceso tambin se recoge en tablas de resumen de los resultados, disponibles para cada pregunta clnica en los anexos electrnicos.

A partir de los resultados de las revisiones de la literatura se formularon recomendaciones para cada pregunta clnica. Estas pueden ser a favor o en contra de una determinada intervencin, y se gradan como fuertes o dbiles. La fuerza de las recomendaciones que acompaan a las preguntas se refleja en su propio enunciado. De esta manera, las recomen-daciones fuertes se formulan usando el enunciado se reco-

Las preguntas clnicas se identifican de manera correlativa con nmeros romanos (I, II, III, etc.). Para estas preguntas se ha seguido un proceso formal de revisin de la literatura cien-tfica y formulacin de recomendaciones siguiendo la meto-dologa GRADE, como se detalla ms adelante en el apartado de metodologa. El apartado muestra un resumen de los resultados recogidos en la revisin de la literatura valorada para cada pregunta clnica, con un enlace electrnico a las versiones originales de las revisiones. A continuacin, en un apartado denominado De la evidencia a la recomendacin, se detalla una justificacin de los aspectos valorados a la hora de formular las recomendaciones y graduar su fuerza y el proceso de acuerdo de los miembros del GEMAV, que se produjo en algunas situaciones mediante votacin a partir de un proceso formal. Finalmente, cada pregunta clnica se cierra con las recomendaciones derivadas de la valoracin de la literatura y el proceso de justificacin descritos.

En el caso de las actualizaciones se ha desarrollado un apar-tado en el que se describe el contenido clnico de cada aspecto de inters, seguido de un cuadro con las recomen-daciones derivadas del consenso por el GEMAV.

Metodologa para elaborar las recomendaciones de las preguntas clnicas

Como se ha descrito en el apartado anterior, la actualizacin de esta Gua se inici con un proceso de priorizacin en el que se identificaron: a) los apartados de la versin original que el GEMAV asumira como propios; b) los aspectos para los que el GEMAV realizara una actualizacin a partir de una revisin narrativa de la literatura, y c) las preguntas clnicas que segui-ran un proceso sistemtico y riguroso de anlisis de la litera-tura cientfica. Para el desarrollo de las diferentes fases se han seguido directrices metodolgicas estandarizadas, que toman como referencia el Manual Metodolgico para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica del Sistema Nacional de Salud1.

En una reunin de trabajo inicial, dos metodlogos introdu-jeron a los miembros clnicos del GEMAV en las bases tericas para la formulacin de preguntas contestables2. Acontinua-cin se valor el alcance de los contenidos abordados en la ver-sin inicial de la Gua y se transformaron en preguntas clnicas, aadiendo los aspectos que los miembros del GEMAV conside-raron oportunos. Durante la reunin y en rondas posteriores de comentarios electrnicos mediante la plataforma Google Drive se priorizaron las preguntas clnicas ms relevantes que deban ser desarrolladas en un proceso sistemtico, y se identificaron los desenlaces de inters para cada una de ellas.

Las preguntas clnicas identifican el tipo de paciente, la intervencin o prueba diagnstica a evaluar, las comparacio-nes en los casos en los que fue necesario y los desenlaces de inters (formato PICO). Los desenlaces de inters se definie-ron para evaluar el beneficio y efectos indeseados de los dife-rentes procedimientos y se clasificaron de acuerdo a su importancia para la toma de decisiones2.

Posteriormente se realizaron bsquedas exhaustivas para las preguntas clnicas, definiendo trminos relacionados con el alcance de cada pregunta e identificando lenguaje contro-lado y natural que pudiera tener un rendimiento adecuado

http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_Algoritmos.pdf


conflicto de inters de cada uno de los expertos pueden encontrarse en el siguiente enlace electrnico.

Todas las sociedades profesionales participaron directa-mente en la financiacin de esta Gua. La Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.), a travs de la Fundacin para la Ayuda a la Investigacin y Formacin en Nefrologa (Fundacin SENE-FRO), recibi una ayuda parcial y no condicionada para la edi-cin final de esta Gua de los laboratorios AMGEN, BARD, BAXTER, COVIDIEN, FRESENIUS, HOSPAL, IZASA, MEDCOMP, NOVARTIS y RUBIO. La Sociedad Espaola de Radiologa Inter-vencionista (SERVEI), adems de su financiacin directa, reci-bi tambin una colaboracin econmica de la empresa BARD. La Sociedad Espaola de Enfermera Nefrolgica (SEDEN) reci-bi una ayuda no condicionada de la Fundacin sin nimo de lucro igo lvarez de Toledo (FRIAT). Las otras sociedades profesionales: Sociedad Espaola de Ciruga Vascular (SEACV) y Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) par-ticiparon directamente en la financiacin de esta obra.

DESARROLLO DE LOS APARTADOS DE LA GUA

1. Procedimientos previos a la realizacin del acceso vascular

CONTENIDO

1.1. Historia clnica 1.2. Cundo realizar la fstula arteriovenosa 1.3. Evaluacin preoperatoria

Prembulo

Los servicios de nefrologa deben disponer de un programa de atencin a los pacientes con enfermedad renal crnica avan-zada (ERCA), con la finalidad de proporcionarles tanto a ellos como a sus familiares informacin detallada acerca de los sis-temas integrados de tratamiento sustitutivo renal (TSR), as como una propuesta en funcin de sus caractersticas clnicas. La modalidad de TSR debe ser finalmente acordada segn las preferencias y circunstancias especficas de cada paciente6.

La morbilidad y mortalidad del paciente en programa de hemodilisis (HD) tienen relacin directa con el tipo de acceso vascular (AV), tanto al inicio como en el seguimiento del TSR. El riesgo de complicaciones infecciosas al inicio de HD se multiplica por 4 cuando se utiliza un catter venoso central (CVC) comparado con la fstula arteriovenosa (FAV) nativa (FAVn) o protsica (FAVp) y hasta por 7 cuando el CVC es el AV prevalente. Asimismo, hay un significativo incre-mento en el riesgo de mortalidad asociado con el uso del CVC, especialmente en el primer ao de HD7.

Por ello, son fundamentales los programas en los que el manejo del AV del paciente HD se hace desde una perspectiva multidisciplinar, involucrando a todas las especialidades directamente relacionadas: nefrologa, ciruga vascular, radiologa intervencionista, enfermera y enfermedades infecciosas, con el objetivo de mantener la mxima inciden-cia y prevalencia de AV nativo8. Pero tan importante es un

mienda o se recomienda no..., y las recomendaciones dbiles o en las que existe ms incertidumbre usan el enun-ciado se sugiere... o se sugiere no....

Para la graduacin de la fuerza de las recomendaciones se valoran una serie de aspectos que determinan la confianza en que la implantacin de las recomendaciones repercute en ms efectos deseables que indeseados en los pacientes4. Para graduar la fuerza de las recomendaciones se realiza un balance entre los beneficios y riesgos de las intervenciones, sus costes derivados, la calidad de la evidencia y los valores y preferencias de los pacientes. La gradacin de la fuerza de las recomendaciones depende del balance ms o menos favorable y relevante entre estos factores. Las recomendacio-nes derivadas de las preguntas clnicas se acompaan de un apartado denominado De la evidencia a la recomendacin, en el que el GEMAV ha justificado las razones por las cuales se ha formulado una recomendacin de una determinada manera. De manera excepcional, en las preguntas clnicas en las que no se obtuvo el acuerdo suficiente en la discusin y justificacin sobre la fuerza de las recomendaciones, se procedi a un mtodo de consenso estructurado por vota-cin5.

Las recomendaciones que se derivan de los apartados de actualizaciones no siguieron un proceso estructurado como el descrito hasta el momento. Las recomendaciones corres-pondientes a estos apartados se formularon por el consenso del GEMAV. El contenido de la Gua debera actualizarse en un mximo de 5 aos, o en un plazo de tiempo inferior en el caso de aparecer nueva literatura cientfica que aportara datos relevantes para las recomendaciones actuales. En el proceso de actualizacin se seguiran las directrices del manual metodolgico correspondiente1.

Perspectiva de los usuarios de la Gua. Revisin externa

Un borrador de la Gua se someti a revisin externa por dos expertos seleccionados por cada una de las sociedades cien-tficas. Se remiti tambin un borrador a cada una de las dos principales sociedades de enfermos renales del pas, ALCER y ADER. Finalmente, el texto resultante estuvo expuesto en las webs de las sociedades para valoracin de los socios. Se respondi a todos los comentarios y sugerencias. Tanto las observaciones de los revisores como las respuestas estn dis-ponibles en el siguiente enlace electrnico.

CONFLICTOS DE INTERS

Los miembros expertos de cada grupo fueron propuestos de forma independiente por cada una de las sociedades sin reci-bir compensacin econmica alguna.

Las personas que han integrado el GEMAV han firmado un formulario en el que declaran las relaciones externas de carcter personal, profesional, docente o laboral que pudie-ran interpretarse como conflictos de inters en relacin con el tema de la Gua. Un resumen de estos puede verse en el anexo 2. Por otra parte, los formularios de declaracin de

http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_conflictos/http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/00_E_electronico_Revision.pdf

10 NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177

segundo lugar, la presencia de antecedentes a considerar a la hora de planificar la ptima localizacin del acceso (tabla 2): antecedente de CVC o marcapasos (MCP), historia de AV pre-vios, traumatismos o cirugas previas en brazo, cintura esca-pular o trax, o canulaciones venosas previas10.

Asimismo, es necesario tener en cuenta la presencia de determinada patologa de base que puede ser agravada por la presencia del nuevo AV, como es la presencia de una insufi-ciencia cardaca previa susceptible de agravarse o de prtesis valvulares que tienen riesgo de sobreinfeccin en caso de usar CVC. Por otro lado, es importante tener en cuenta la dominancia de las extremidades superiores para minimizar la repercusin en la actividad diaria, o factores como el tra-tamiento con anticoagulantes.

Por ltimo, tambin se deberan considerar otros factores que pueden condicionar la eleccin del tipo de AV (tabla 3), como la expectativa de vida asociada a la comorbilidad del paciente, que puede hacer aconsejable una planificacin ms conservadora, mediante el uso del CVC, o el caso de pacientes candidatos a trasplante de donante vivo, en el que tambin un CVC puede ser la opcin ms recomendable.

La alta prevalencia de cardiopata isqumica en el paciente en HD en nuestro medio11 obliga a tener presente que tanto la situacin sistmica como la del rbol vascular de los pacientes sometidos a HD es sensiblemente peor que la de la poblacin general. Por lo tanto, se debern establecer estra-tegias encaminadas a la seleccin del mejor territorio para realizar el AV teniendo en cuenta tanto el futuro del AV como el del paciente.

Pregunta clnica I La preservacin de la red venosa evita complicaciones/facilita la creacin de la fstula arteriovenosa?(Ver ficha de la Pregunta cnica I en enlaces electrnicos)

Resumen de la evidencia

No se ha encontrado evidencia cientfica en estu-dios observacionales o ensayos clnicos controla-dos y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preservacin de la red venosa evita complica-ciones o facilita la creacin del AV

Calidad muy baja

La evidencia actual disponible se basa en la revi-sin de la bibliografa12 en la que se presentan los cuidados preoperatorios previos a la creacin de una FAV, dentro de los cuales est la preservacin venosa, as como en las recomendaciones de gru-po realizadas en las diferentes guas clnicas pu-blicadas6,10,13-15

equipo multidisciplinar del AV como su coordinacin: se ha demostrado que una eficiente gestin del equipo puede redundar en un descenso de la prevalencia de catteres9.

Esta primera fase previa a la creacin del AV tiene una particular trascendencia, ya que el pronstico del paciente y su enfermedad estarn condicionados, en gran medida, por el manejo y las medidas que se adopten. En esta fase es cuando se debe informar al paciente de las modalidades de TSR de cara a la eleccin ms adecuada en cada caso, y cuando se debe instaurar una poltica de preservacin del capital venoso de las extremidades superiores. Asimismo, es necesario determinar los factores implicados en la eleccin del AV idneo, mediante una historia clnica orientada y una correcta evaluacin preoperatoria, as como una evaluacin del riesgo de desarrollar complicaciones asociadas al AV. Finalmente, se habr de determinar el mejor momento para la realizacin del AV para minimizar, por un lado, el riesgo de inicio de HD por CVC y, por otro, evitar intervenciones pre-maturas realizando AV innecesarios.

1.1. Historia clnica

Recomendaciones

R 1.1.1) Se recomienda que todos los centros de nefrologa que generan enfermos para tratamiento sustitutivo renal dispongan de programas educacionales, con participacin multidisciplinar. Su finalidad debe ser instruir al paciente y a sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal crnica avanzada, sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer de una fstula arteriovenosa para iniciar la hemodilisis

R 1.1.2) Se recomienda, para seleccionar el tipo de acceso vascu-lar apropiado, realizar una historia clnica del paciente, conocer la comorbilidad asociada y poder estimar los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del acceso vascular, as como la posible morbilidad generada tras la creacin de este

( ) NUEVA R 1.1.3) Se recomienda que para facilitar la creacin de la fstula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal crnica avanzada, se extreme la conservacin de la red venosa superficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse libres de punciones y canulaciones. Para ello es preciso instruir al personal sanitario e infor-mar al paciente

Razonamiento

Son numerosas las circunstancias asociadas a la comorbili-dad del paciente con ERCA que pueden influir en un ade-cuado desarrollo del AV, lo que obliga a un conocimiento previo de todos los factores implicados. En la revisin de la historia clnica se deben contemplar los antecedentes pato-lgicos que puedan aumentar de algn modo el riesgo de fallo del AV o predisponer a la aparicin de morbilidad secundaria a dicho AV10.

Con respecto a los antecedentes que conllevan un riesgo de fracaso del AV se encuentran, en primer lugar, la presencia de comorbilidades asociadas a un peor pronstico del AV en gene-ral (tabla 1): edad avanzada, presencia de diabetes mellitus (DM), arteriopata perifrica, tabaquismo u obesidad, y, en

Tabla1Factoressistmicosasociadosapeorpronsticodelafstulaarteriovenosa

Edad avanzada

Diabetes mellitus

Arteriopata perifrica

Tabaquismo

Obesidad

http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/1_PCI_Preservacion.pdf

NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177 11

tismo repetido de mltiples punciones y de la administracin de medicacin que provoca una respuesta inflamatoria a nivel de la vena (flebitis qumica).

Pese a ello, no hay disponible una evidencia en forma de estudios observacionales o ensayos clnicos controlados y aleatorizados que responda a la pregunta de si la preserva-cin de la red venosa evita complicaciones o facilita la crea-cin del AV, por lo que las recomendaciones que se realizan, tanto en las guas de prctica clnica (GPC) como en la biblio-grafa, se basan en la opinin de distintos grupos de exper-tos 12.

En la mayora de GPC en uso actualmente10,13-15, as como en la bibliografa16, se recomienda una poltica agresiva enca-minada a la preservacin de la red venosa del paciente can-didato a HD, mediante una serie de medidas dispuestas a este fin (tabla 4), resumidas en 2 directrices:

1. Educacin al paciente sobre la trascendencia y las medidas para la preservacin de venas de la extremidad superior.

Desarrollodelasntesisdelaevidencia

Para crear una FAV se ha de disponer de un lecho vascular adecuado, tanto arterial como venoso: se precisa la integri-dad anatmica y funcional de ambos lechos. El arterial depende fundamentalmente de la comorbilidad del paciente y est menos expuesto a agresiones externas que el venoso, dada su localizacin ms profunda. El lecho venoso superfi-cial, al estar sujeto a la posibilidad de deterioro que puede repercutir en el xito del futuro AV, obliga a plantear la nece-sidad de medidas orientadas a su proteccin. La ausencia de estas condiciones es una de las causas por las que muchos de los pacientes no disponen de un AV que haya madurado en el momento de iniciar HD.

Las venas superficiales de las extremidades superiores son el punto de acceso venoso ms habitual en el mbito hos-pitalario. Este hecho, precisamente, es el que provoca que en pacientes con mltiples ingresos hospitalarios se d con fre-cuencia un agotamiento de la red venosa, fruto del trauma-

Tabla 2 Factores locales a valorar en la indicacin de la fstula arteriovenosa

Antecedente Patologaasociada

Antecedente de CVC Presencia de estenosis venosas centrales

Historia de MCP Presencia de estenosis venosas centrales

Historial de AV previos Alteraciones de la anatoma vascular

Antecedente de ciruga cardaca/torcica Presencia de estenosis venosas centrales

Traumatismos en brazo, cintura escapular o trax Presencia de estenosis venosas centrales

Alteraciones de la anatoma vascular

Ciruga de mama Existencia de linfedema secundario

AV: acceso vascular; CVC: catter venoso central; MCP: marcapasos.

Tabla 3 Otros factores condicionantes de la eleccin del tipo de acceso vascular

Antecedente Patologaasociada

Insuficiencia cardaca congestiva Empeoramiento de la funcin cardaca

Prtesis valvulares Riesgo de sobreinfeccin

Expectativa de vida limitada Valorar colocacin de CVC

Candidato a trasplante de donante vivo Valorar colocacin de CVC

CVC: catter venoso central.

Tabla4Recomendacionesparalapreservacindelaredvenosaenelpacientecandidatoahemodilisis10,13-16

Evitar venopunciones innecesarias y accesos venosos perifricos en la extremidad superior destinada a la creacin del AV

Favorecer el uso de las venas del dorso de la mano para muestras de sangre, inyecciones y transfusiones

Evitar la insercin de CVC en venas subclavias, planteando como alternativa su colocacin en venas yugulares o femorales

Evitar la colocacin de CVC de insercin perifrica (PICC, del ingls peripheric insertion central catheter)

Evitar en todo caso la puncin de la vena ceflica del brazo y antebrazo no dominante

AV: acceso vascular; CVC: catter venoso central.


12 NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177

en la menor incidencia de complicaciones, especialmente infecciosas y cardiovasculares.

El TSR se plantea cuando el FG < 15 ml/min/1,73 m2 y, en general, se inicia dilisis con un FGe de entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2, siendo el lmite alrededor de los 6 ml/min/1,73 m2 19. La pre-visin del inicio de HD ir relacionada con la decisin de cundo proporcionar al paciente la informacin necesaria de un modo detallado acerca de la preparacin para el AV. Si bien hay que tener en cuenta que en la capacidad de prediccin del nefrlogo del momento de inicio de la dilisis suele haber tendencia a infravalorar la funcin renal que mantiene el paciente, es decir, puede demorarse el inicio de HD en rela-cin con el momento estimado20. Esta demora es ms fre-cuente en pacientes de edad avanzada, fundamentalmente a partir de los 85 aos. Se ha demostrado un nmero de proce-dimientos quirrgicos innecesarios en este grupo de pacien-tes, al poder llegar a fallecer antes de entrar en dilisis21. De este modo, el FGe de modo aislado puede ser un criterio insu-ficiente para decidir el momento de la realizacin del AV.

La decisin de elegir el momento para proporcionar al paciente la informacin relacionada con la ERCA y las dife-rentes posibilidades de TSR hay que coordinarla con la reali-zacin del AV. La propia creacin del AV puede condicionar la decisin hacia la eleccin de HD en detrimento de las otras tcnicas, como la DP o incluso el manejo conservador. Una revisin sistemtica acerca del momento de la toma de deci-siones en el TSR de los pacientes y sus cuidadores22 demues-tra que, desde la perspectiva del paciente, esperar a la fase final de la ERCA puede ser inadecuado de cara a la toma de decisiones. De ello se derivan consecuencias importantes, como la realizacin de un procedimiento quirrgico que el paciente no desea o que el paciente vea cmo la decisin del tipo de TSR ya se ha tomado sin su participacin. Una vez que la FAV se ha realizado, el paciente tiende a rechazar otro tipo de TSR, por la preferencia de mantener el statu quo, que explica que frecuentemente se contine con el tipo de trata-miento inicial. Por ello, la informacin en relacin con la crea-cin del AV debe darse una vez el paciente haya sido informado de las diferentes opciones de TSR y haya elegido la HD22.

Contenido y forma de proporcionar la informacinEn el momento de proporcionar la informacin al paciente acerca del AV hay que tener presente que desde su perspectiva, entre las principales preocupaciones, adems de la enferme-dad renal y de las opciones del TSR, se encuentra el AV23. Para el paciente que va a necesitar una FAV, vivir con ella supone un aspecto relevante, dada la dependencia que supone tener que proporcionar los cuidados necesarios para mantenerla. Al paciente le puede crear la sensacin de vulnerabilidad, depen-dencia, desconfianza o incluso convertirse en un estigma. Por ello, a la hora de informar de la necesidad de un AV se ha de tener en cuenta la gran respuesta emocional que puede provo-car24. De hecho, una de las mayores barreras a la creacin de la FAV es el propio rechazo del paciente25.

Por todo ello, el nefrlogo ha de tener una especial sensi-bilidad en el proceso de informar al paciente. Hay estudios que destacan que el rechazo a la realizacin de una FAV puede estar en relacin con una mala experiencia previa, as

2. Informacin y compromiso entre los profesionales sanita-rios sobre la importancia de la preservacin del capital venoso.

Delaevidenciaalarecomendacin

No existe evidencia cientfica de calidad para poder hacer una recomendacin fundamentada en dicha evidencia. Por tanto, el GEMAV, basndose en los criterios de buena prctica clnica, tras someter a votacin la recomendacin, acord por unanimidad formular una recomendacin fuerte a favor de una estricta poltica de preservacin del lecho vascular, dada la evidente relacin existente entre la preservacin de dicho lecho y la viabilidad del futuro AV.

Pregunta clnica I. Recomendaciones

R 1.1.3) Se recomienda que para facilitar la creacin de la fs-tula arteriovenosa en los pacientes con enfermedad renal crni-ca avanzada se extreme la conservacin de la red venosa super-ficial de ambas extremidades superiores, que deben preservarse libres de punciones y canulaciones. Para ello es preciso instruir al personal sanitario e informar al paciente

Informacinalpacientesobreelaccesovascular:cundoycmoiniciarse

Dentro de la informacin que se proporcione sobre la tcnica de HD se incluir la referida al AV, la necesidad de su crea-cin, su importancia, sus cuidados y sus complicaciones. Esta informacin se ir reforzando en consecutivas visitas de la consulta de ERCA y se deber continuar cuando se realice el AV y durante el programa de HD17. Si un paciente requiere iniciar HD de forma aguda, se le ha de informar sobre la nece-sidad de un AV en el momento en el que se detecta esta situa-cin. Esta informacin se ir completando en funcin de su evolucin y necesidades.

Momento para iniciar la informacin sobre el tratamiento sustitutivo renalEl inicio ptimo del TSR requiere una planificacin adecuada. Existe un aumento del riesgo de mortalidad en relacin con el inadecuado control nefrolgico en la fase predilisis y al uso de CVC como primer AV18. La ausencia de organizacin en esta fase provoca una mayor incidencia de inicio de HD por catter con la morbilidad que lleva asociada. La remisin del paciente al nefrlogo con un tiempo prudencial implica que el paciente podr recibir el tratamiento y la preparacin ade-cuados de la fase predilisis, as como la informacin sobre las diferentes tcnicas de TSR: HD, dilisis peritoneal (DP) y trasplante renal. En el documento de consenso de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el manejo de la ERCA, la prepa-racin del paciente para el TSR se plantea a partir del filtrado glomerular (FG) estimado (FGe) < 30 ml/min/1,73 m2, en el caso de que proceda. En este momento, adems de la infor-macin acerca de las diferentes tcnicas de TSR, recibir la relacionada con el AV19. Esta remisin adecuada se traduce


NEFROLOGIA 2017; 37(Supl 1):1-177 13

Pregunta clnica II En los pacientes con enfermedad renal crnica, cules son los parmetros demogrficos, clnicos y analticos para determinar el momento de creacin de una fstula arteriovenosa, ya sea fstula arteriovenosa nativa o fstula arteriovenosa protsica?(Ver ficha de la Pregunta clnica II en enlaces electrnicos)


La derivacin temprana al nefrlogo del paciente con ERCA para preparar el AV mejora la tasa de xito en el inicio de HD por una FAV madura

Calidad muy baja

Se aconseja que la planificacin de la realizacin de un AV sea determinado por el ritmo de dismi-nucin de la funcin renal del paciente a partir de ERCA grado 4: FGe < 30 ml/min/1,73 m2, ajustado segn edad, sexo y superficie corporal, y sus posi-bles comorbilidades

La indicacin del inicio de dilisis se establece con valores de FG < 10 ml/min/1,73 m2 o mayor si hay otros factores que recomiendan un inicio ms temprano


Para el paciente con ERCA tiene gran importancia poder disponer de un AV funcional en el momento de comenzar la HD, y evitar as la utilizacin de CVC y su comorbilidad asociada. Ello requiere una correcta planificacin de su creacin.

Para decidir el momento adecuado de crear un AV defini-tivo no existen ensayos clnicos al respecto, nicamente se encuentran estudios observacionales. Las guas clnicas basan sus recomendaciones en este tipo de estudios y opinio-nes de expertos, estableciendo rangos de deterioro de la fun-cin renal que indican el nivel de proximidad del inicio de HD. Enfatizan la importancia de utilizar estos parmetros anal-ticos ajustados en funcin de la edad, el sexo y la superficie corporal del paciente. En la revisin de la bibliografa se han identificado 6 GPC que evalan cul es el momento adecuado para la creacin de un AV6,10,13-15,30.

Recomendaciones de las guas de prctica clnicaLa edicin previa de la presente gua, as como las guas japo-nesas y canadienses, consideran la creacin del AV cuando el FGe sea < 20 ml/min/1,73 m2. Las guas KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), las europeas y las bri-tnicas aconsejan la planificacin del AV a partir de un FGe de 30 ml/min/1,73 m2. Cuando se establece el tiempo mnimo aconsejable entre la creacin y el inicio de dilisis, las espa-olas aconsejan entre 4 y 6 meses, las KDOQI y las europeas entre 2 y 3 meses, las britnicas entre 3 meses y 1 ao y las japonesas entre 2 y 4 semanas. Todas tienen en comn valo-rar la mayor precocidad en la realizacin del AV en caso de ERCA de rpida evolucin, fracaso del AV o portadores de CVC. Respecto a la FAVp, todas coinciden en que al estar su maduracin alrededor de las 3 semanas, hay que usar esta

como que la informacin que reciben de otros pacientes y cuidadores puede no estar bien transmitida. Aesto se une la posibilidad de que en el momento de recibir la informacin no sea asimilada de forma adecuada, dado que se incluye con toda la relacionada con el inicio de la dilisis. Paralelamente, es de destacar que no suelen ser conscientes del riesgo de mortalidad que lleva asociado la HD por CVC26. Los progra-mas orientados a ayudar al paciente a elegir la tcnica de TSR hacen que el paciente que opta por la HD la inicie con una probabilidad significativamente mayor por una FAV27. Esto se consigue motivando tanto al paciente como a la familia desde la fase de la creacin hasta el cuidado posterior. Por otro lado, la participacin de otros pacientes en la orientacin de nue-vos pacientes puede ser beneficiosa. Se ha demostrado que ms pacientes con una FAV recomiendan este AV que los que utilizan el CVC tunelizado28.

Por ltimo, en el momento de proporcionar la informacin al paciente de todo lo concerniente al AV, al igual que se informa de las distintas modalidades de TSR, el nefrlogo debe informar de los diferentes tipos de AV definitivo y sus caracte-rsticas (FAVn, FAVp y CVC tunelizado). Se explicarn las ven-tajas e inconvenientes de cada uno de ellos, destacando que el CVC tunelizado no es un alternativa aceptable a la FAV, cuando esta es posible, dada su elevada asociacin con morbilidad y mortalidad (apartado 6). Se explicarn sistemticamente, de este modo, los riesgos del CVC tunelizado, dejando clara la indicacin de este AV nicamente como temporal hasta la rea-lizacin de una FAV o cuando esta no sea posible.

Consideraciones eticolegalesEn algunas revisiones de la bibliografa se plantea que al pro-blema tico se puede llegar a aadir una evidente implicacin legal, en el caso de sufrir complicaciones graves de un CVC tunelizado en el paciente que puede ser candidato a una FAV. En este contexto, al igual que el paciente firma el consenti-miento informado previamente a la realizacin del procedi-miento quirrgico, algunos grupos sugieren que debera hacerlo previamente a la colocacin de un CVC tunelizado, aceptando todos sus riesgos29.

1.2. Cundo realizar la fstula arteriovenosa

Recomendaciones

() NUEVA R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con enfer-medad renal crnica progresiva considerar la creacin del acceso vascular cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimacin de entrada en dilisis en 6 meses

() NUEVA R.1.2.2) Se recomienda que la fstula arteriovenosa nativa se realice con una antelacin previa al inicio de la hemodilisis de 6 meses

() NUEVA R. 1.2.3) Se sugiere que la fstula arteriovenosa pro-tsica est realizada con una antelacin previa al inicio de la hemodilisis de entre 3 y 6 semanas

() NUEVA R.1.2.4) Se recomienda la realizacin de fstula ar-teriovenosa con carcter preferente en los pacientes con enfermedad renal crnica de rpida evolucin, falta de ma-duracin de la fstula arteriovenosa o portadores de catter venoso central no tunelizado

http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/2_PCII_Determinantes.pdf

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minado por una tasa de FGe 15 ml/min, o una estimacin de inicio de dilisis inferior a los 6 meses.

Los pacientes con una ERC de rpida evolucin, con una FAV realizada pero sin una maduracin adecuada o portado-res de un CVC no tunelizado se deben contemplar como pacientes tributarios de ser atendidos de modo preferente.

Respecto a las FAVp, dado que requieren un perodo de maduracin antes de la puncin de entre 3 y 6 semanas (excepto en las de puncin inmediata), se sugiere este perodo como el estimado para realizar su creacin previamente al inicio previsto de HD (apartado 3).

Pregunta clnica II. Recomendaciones

R 1.2.1) Se recomienda en los pacientes con enfermedad renal crnica progresiva considerar la creacin del acceso vascular cuando el FGe < 15 ml/min/1,73 m2 y/o una estimacin de en-trada en dilisis en 6 meses

R.1.2.2) Se recomienda que la fstula arteriovenosa nativa se realice con una antelacin previa al inicio de la hemodilisis de 6 meses

R.1.2.3) Se sugiere que la fstula arteriovenosa protsica se rea-lice con una antelacin previa al inicio de la hemodilisis de entre 3 y 6 semanas

R.1.2.4) Se recomienda la realizacin del fstula arteriovenosa con carcter preferente en los pacientes con enfermedad renal crnica de rpida evolucin, falta de maduracin de la fstula arterioveno-sa o portadores de catter venoso central no tunelizado

1.3. Evaluacin preoperatoria

Recomendaciones

() NUEVA R 1.3.1) En la planificacin del acceso vascular se sugiere no decidir teniendo en cuenta aisladamente ningn factor clnico o sociodemogrfico, ni ningn modelo de pre-diccin de riesgo. Se recomienda que la decisin se base en una evaluacin global de la historia clnica, del examen fsico vascular y de la ecografa preoperatoria de cada pa-ciente y en sus preferencias individuales

R 1.3.2) Durante la exploracin fsica arterial se recomienda la valoracin de pulsos perifricos, el test de Allen y la toma de presin arterial humeral. Durante la exploracin fsica venosa se recomienda identificar la presencia de una vena candidata visible despus de la colocacin de un torniquete, con trayecto superficial en tejido subcutneo y ausencia de tortuosidades importantes

( ) NUEVA R 1.3.3) Se recomienda realizar un mapeo vascular ecogrfico preoperatorio de forma rutinaria antes de la rea-lizacin del acceso vascular, el cual debe evaluar el dime-tro y la calidad de la pared arterial y la anatoma y la permeabilidad del sistema venoso profundo y superficial de la extremidad

( ) NUEVA R 1.3.4) En pacientes de alto riesgo de isquemia (diabticos, edad > 60 aos, presencia de arteriopata pe-rifrica, sexo femenino) se sugiere la priorizacin de fstu-las arteriovenosas distales y de anastomosis laterotermi-nales, evitando las anastomosis de gran tamao (> 7 mm). En estos pacientes se recomienda una estrecha monitori-zacin clnica para poder detectar precozmente la presencia de signos de isquemia

fecha como lmite de su realizacin. Ypor ltimo, en cuanto al CVC, el hecho de caracterizarse por su uso inmediato hace que no se requiera una preparacin especfica, salvo la rela-cionada con el propio procedimiento.

Evidencia disponibleTras las ltimas revisiones de las guas clnicas sigue sin haber ensayos clnicos al respecto, nicamente se encuentran estudios observacionales. Estos resaltan la derivacin tem-prana al nefrlogo como garanta de una informacin ade-cuada de los diversos aspectos del TSR y la posibilidad de que el paciente inicie HD por una FAV. Diferentes estudios obser-vacionales en los ltimos aos presentan datos sobre la influencia e importancia que tiene el tiempo de derivacin del paciente al nefrlogo o cirujano sobre el momento adecuado de la construccin del AV10,13-15,30.

Estos estudios observacionales muestran una relacin entre el tiempo de control nefrolgico previo al inicio de HD y una proporcin significativamente mayor de FAV, que va desde los 431,32 a los 12 meses33,34, pasando por los 6 meses35,36.

Sin embargo, las ltimas recomendaciones para iniciar el TSR se han ido modificando. Durante los ltimos aos, estos criterios han evolucionado desde unos valores de FGe ms altos, > 15 ml/min, a unos mucho ms ajustados, aproximn-dose a los 5 ml/min. Tras la publicacin de varios ensayos clnicos que demostraron no solo la ausencia de beneficio, sino incluso mayor morbilidad con el inicio precoz de dili-sis37-39, las guas KDIGO40 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) sugieren que la HD debera iniciarse cuando comienzan a aparecer sntomas clnicos de IRC (insuficiencia renal crnica) terminal, es decir, con rangos de FGe entre los 5 y 10 ml/min/1,73 m2. En el documento de consenso de la Sociedad Espaola de Nefrologa para el manejo de la ERCA, el TSR se plantea cuando el FG < 15 ml/min/1,73 m2, aunque pueda plantearse iniciarlo de forma ms precoz ante la apa-ricin de sintomatologa urmica, hiperhidratacin, hiper-tensin arterial de difcil control o empeoramiento del estado nutricional. En general, se inicia dilisis cuando el FG est situado entre 8 y 10 ml/min/1,73 m2 y sera obligatorio con FGe < 6 ml/min/1,73 m2, incluso ante la ausencia de clnica urmica19. Aunque en pacientes de riesgo, el planteamiento de un inicio precoz de HD se deber realizar de modo indivi-dualizado.

Delaevidencia alarecomendacin

Ante la ausencia de ensayos clnicos que aborden los criterios asociados al momento indicado para la creacin del AV, de estudios observacionales respecto al momento de dicha crea-cin y de ensayos clnicos respecto a la recomendacin del inicio de dilisis, el GEMAV someti a votacin esta recomen-dacin. Se crey conveniente plantear 2 opciones. Para la opcin < 15 ml/min y/o estimacin de entrada a 6 meses hubo 15, para la opcin < 20 ml/min y/o estimacin de entrada a 6 meses 2 a favor y 3 abstenciones. Por lo que, teniendo en cuenta la mayora de tres cuartos favorable a una de las opciones, el grupo de trabajo decidi formular como recomendacin fuerte que el momento en que se debe solicitar la creacin del AV definitivo viene deter-


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de la ecografa Doppler (ED) en la valoracin preoperatoria de los pacientes candidatos a la realizacin del AV.

Ferring et al42, en una revisin, concluyen que para evaluar un lugar adecuado para la ciruga de la FAV se debe utilizar inicialmente el examen fsico en todos los pacientes y reser-var la ED preoperatoria para determinados casos: pacientes con examen clnico insuficiente (obesos, ausencia de pulsos, cirugas mltiples anteriores en la extremidad), pacientes con posible enfermedad arterial (edad avanzada, diabetes, enfermedades cardiovasculares) o pacientes con posible enfermedad venosa (canalizacin previa).

Posteriormente, Wong et al43 publican una revisin siste-mtica de la literatura, basada en los 3 ECA publicados hasta la fecha sobre el uso del mapeo ecogrfico preoperatorio rea-lizado de forma sistemtica44-46, y en 2 de ellos encuentran un beneficio significativo de la ED preoperatoria usada siste-mticamente, mientras que en el tercero no se demostr beneficio en trminos de uso efectivo del acceso para realizar HD. Los autores concluyen que la revisin sugiere resultados positivos en los pacientes a los que se les realiz mapeo eco-grfico previo a la creacin del AV, lo que podra llevar a mejores tasas de permeabilidad a largo plazo.

Adems de las revisiones evaluadas en el desarrollo de las recomendaciones en este apartado, recientemente han apare-cido otras revisiones sistemticas con resultados discrepantes. Aunque un metaanlisis de 5 ensayos clnicos sugiere un beneficio del uso de la ED de forma rutinaria en la explora-cin preoperatoria47, al igual que la revisin evaluada de Wong et al43, una revisin sistemtica Cochrane48 destaca que la evaluacin por imagen preoperatoria no mejora los resultados de la FAV y que se requieren nuevos estudios con un mejor diseo para confirmar los resultados.

1.3.2. Dimetro del vaso como criterio para planificar la fstula arteriovenosa

Distintos estudios publicados han intentado delimitar los par-metros ecogrficos implicados en el pronstico de la futura FAV16,42,49-51 y se ha llegado a demostrar cierto grado de corre-lacin en los siguientes: dimetro de la arteria, presencia de

Razonamiento

Un factor importante a tener en cuenta para elegir la localiza-cin ptima del AV a realizar es la influencia que este tendr sobre accesos posteriores. El cirujano ha de planificar una estrategia a largo plazo considerando las posibles alternativas sucesivas a utilizar. Pese a que no se han publicado ensayos clnicos aleatorizados (ECA) sobre el orden a seguir en la reali-zacin del acceso, en la actualidad hay un amplio consenso entre la mayora de los grupos10,23,24 en que la localizacin del acceso en la extremidad sea tan distal como sea posible, para no limitar la realizacin de futuros accesos en la misma, usando preferiblemente la extremidad no dominante, por cri-terios de comodidad del paciente. Asimismo, se recomienda la creacin de una FAVn con preferencia a la FAVp, si bien las condiciones individuales pueden aconsejar otra actitud.

En la evaluacin del paciente ser necesario realizar una cuidadosa historia clnica en la que se identifiquen los facto-res de riesgo de fracaso inicial y de falta de maduracin de la FAVn; as como una exploracin fsica que valore la existencia de limitaciones articulares, dficits motores o sensitivos, gro-sor de la piel y grasa subcutnea, edema de la extremidad, existencia de circulacin colateral en brazo u hombro, y cica-trices o trayectos venosos indurados.

La exploracin fsica debe incluir la palpacin de pulsos sealando la existencia y calidad de estos, incluyendo la manio-bra o test de Allen, la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores y la exploracin del sistema venoso mediante la palpacin venosa con y sin torniquete41 (tabla 5).

La realizacin de exploraciones complementarias deber plantearse como ayuda necesaria e imprescindible para defi-nir la estrategia a seguir en el orden de realizacin del AV.

Pregunta clnica III Qu criterios se requieren para planificar la fstula arteriovenosa (en funcin de diferentes tipos de fstula)?(Ver ficha de la Pregunta clnica III en enlaces electrnicos)


Un metaanlisis de 3 ECA con 402 pacientes, como se muestra ms adelante, encuentra una diferen-cia no estadsticamente significativa en cuanto a conseguir el xito de la fstula para HD en los pa-cientes que haban sido estudiados con mapeo ecogrfico adems de la exploracin fsica

Calidad baja

En la planificacin del AV, la evidencia provenien-te de series clnicas no es concluyente como para poder recomendar que se tengan en cuenta facto-res clnicos o sociodemogrficos aislados, ni mo-delos multivariantes concretos de prediccin de probabilidad de xito del AV

Calidad baja


1.3.1. Papel de la ecografa Doppler en la planificacin de la fstula arteriovenosa

Desde su incorporacin a la prctica clnica diaria ha habido distintas publicaciones que han intentado evaluar la utilidad

Tabla5Criteriosclnicosnecesariosenlaexploracinfsicaparalarealizacindeunafstulaarteriovenosa6

Exploracinvenosa

Vena ceflica visible tras la colocacin de un torniquete

Trayecto venoso superficial visible y/o palpable en tejido subcutneo

Ausencia de tortuosidad significativa

Exploracinarterial

Pulso radial fcilmente palpable

Permeabilidad del arco palmar (test de Allen)

Ausencia de una diferencia de PAS > 15 mmHg entre extremidades superiores

PAS: presin arterial sistlica.

http://www.elsevier.es/ficheros/nefroguiaav/3_PCIII_Criterios_previos.pdf

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de la FAV66; se atribuye al menor calibre de los vasos los peo-res resultados hallados en las pacientes de sexo femenino.

DiabetesDistintas series prospectivas demuestran el efecto negativo de la presencia de diabetes en el pronstico de la FAV, de menor repercusin en las FAV proximales67,68.

HipotensinLa evidencia proveniente de series prospectivas sugiere un efecto negativo de la hipotensin mantenida en el pronstico de la FAV, en forma de un mayor riesgo de trombosis del acceso69,70.

TabaquismoLa presencia de tabaquismo se ha asociado a un peor prons-tico de la FAV en las series prospectivas publicadas71-73.

ObesidadSi bien no se ha conseguido demostrar un peor pronstico en pacientes obesos con ndice de masa corporal (IMC)>30, la evidencia disponible s que sugiere la obesidad con IMC>35 como factor de riesgo en el pronstico de la FAV74.

Otros factoresDiversos estudios publicados han intentado determinar la influencia de otros factores en el pronstico del acceso. Estos factores se consideran como de menor influencia, bien sea por la falta de evidencia clnica (uso de heparina sistmica durante la ciruga, tipo de anastomosis, tcnica de sutura), bien porque pese a haber demostrado su trascendencia en estudios limitados faltan ulteriores estudios que demuestren

arteriosclerosis (medida de la relacin de grosor entre ntima y media), caractersticas del flujo a nivel de la arteria (medicin del ndice de resistencia tras hiperemia reactiva, velocidad de pico sistlico), dimetro de la vena y distensibilidad venosa52.

De todos ellos, el ms ampliamente documentado y en el que se ha hallado mayor nivel de evidencia ha sido el dime-tro vascular interno, tanto a nivel de la arteria como de la vena, medido mediante ecografa53-59.

Distintos artculos han publicado series intentando docu-mentar el dimetro mnimo, tanto de la arteria como de la vena, que se relaciona con un buen pronstico de la FAV (tablas 6 y 7)49,53-58,60-63.

1.3.3. Comorbilidad del paciente como criterio para planificar la fstula arteriovenosa

Existe importante evidencia acerca de la influencia de la patologa de base, las comorbilidades y los parmetros pro-pios del paciente en el pronstico del AV a realizar42,49,59.

Edad avanzadaLa evidencia disponible en la actualidad sugiere un marcado peor pronstico en el AV en los pacientes de mayor edad64. Estos autores sugieren evitar las FAV distales en paciente de edad avanzada.

Sexo femeninoFrente a la opinin generalizada, y de lo publicado por algu-nos autores65, la mejor evidencia disponible no demuestra que el sexo femenino sea un factor de riesgo en el pronstico

Tabla 6 Dimetro arterial mnimo y pronstico de la fstula arteriovenosa

Autor Ao Localizacin Nmerodecasos Parmetroevaluado Dimetro(mm)

Lauvao et al53 2009 Mueca y codo 185 Permeabilidad primaria funcional Sin valor predictivo

Glass et al54 2009 Mu

guía clínica española del acceso vascular para … guidelines on vascular access for...

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