PUNTOS DE ACCESO VASCULAR Y CONEXIONES

JOSE MIGUEL SANCHEZ BELDAUNIVERSIDAD CRISTOBAL COLON

ESCUELA DE MEDICINA

ACCESO VASCULAR• HISTORIA

Siglo XIX•Thomas Graham•Primera investigación significativa sobre diálisis.

1924•George Haas•Continuó el trabajo de Graham, intento realizar la primera diálisis en un paciente humano.

1940•Willem Johan Kolff

•Diseñó una máquina de diálisis utilizando tubuladuras de celulosa.

1952•Aubaniac•Utilizó la vena subclavia para el acesso vascular

1960•Quinton y cols.•Utilizaron un conducto de Tefón para construir conexiones arteriovenosas.

1966•Brescia y cols•Construyeron una fístula arteriovenosa natural entre la arteria radial y la vena cefálica.

EN LA ACTUALIDAD SE DISPONE DE CATÉTERES DE DOBLE Y TRIPLE LUZ PARA EL ACCESO EN LA MONITORIZACIÓN, LA DIÁLISIS Y EN OTRAS MUCHAS APLICACIONES.

• CATÉTER PORT-A-CATH• CATÉTER INFUS-A-PORT

EL ACCESO VASCULAR A TRAVÉS DE UNA FÍSTULA, UN INJERTO SALTATORIO O DE UN ACCESO VASCULAR EXTERNO ES ADECUADO CUANDO:

• CUANDO SE NECESITA UN ACCESO FRECUENTE AL SISTEMA VASCULAR

• CUANDO SE NECESITA UN SISTEMA DE FLUJO ELEVADO• CUANDO ES NECESARIA LA CAPACIDAD DE SOPORTAR

MÚLTIPLES PUNCIONES CON UNA AGUJA• CUANDO SE ADMINISTRAN POR VÍA INTRAVENOSA

SOLUCIONES MUY ESCLEROSANTES.

Situaciones más frecuentes en las que se utiliza acceso

vascular

Insuficiencia renal aguda

y crónica

Administración de

quimioterápicos y de otros fármacos

Hiperalimentaci

ón

Administración de sangre y hemoderivad

os

TIPOS DE DIÁLISIS • HEMODIÁLISIS• DIÁLISIS PERITONEAL

DIÁLISISEN LA ACTUALIDAD EL 40% DE LOS PACIENTES A LOS QUE SE HACE DIÁLISIS TIENE 65 AÑOS O MÁS.

Primer cortocircuito eficaz para la hemodiálisis de repetición fue la derivación de Scribner, que utilizaba la punta de teflón insertada en la arteria y en la vena.

DIÁLISIS A TRAVÉS DE VASOS PRINCIPALES

• ACCESO VASCULAR A CORTO PLAZO• ACCESO VASCULAR A LARGO PLAZO

ACCESO VASCULAR A CORTO PLAZO• MEDIANTE LA INSERCIÓN DE UN CATÉTER NO TUNELIZADO

EN LA VENA SUBCLAVIA, YUGULAR EXTERNA, YUGULAR INTERNA O FEMORAL.

• VÍA PERCUTÁNEA

• MIENTRAS AL PACIENTE SE LE HACE DIÁLISIS, LA FÍSTULA O EL INJERTO PUEDEN TENER UNA PRESIÓN VENOSA ELEVADA.

• SI EL PACIENTE TIENE COLOCADO UN CATÉTER SUBCLAVIO O YUGULAR INTERNO SE DEBE REALIZAR UNA ECOGRAFÍA DE DOPPLER DE LAS VENAS CENTRALES ANTES DE COLOCAR UN ACCESO CENTRAL.

SE UTILIZAN CON MÁS FRECUENCIA:

• CATÉTERES DE DOBLE LUZ DE GOMA DE SILICONA O DE POLIURETANO

• VÍA PERCUTÁNEA EN LA VENA YUGULAR EXTERNA O INTERNA.• EL DISEÑO DE DOBLE LUZ CONFIERE UNA BAJA INCIDENCIA DE

RECIRCULACIÓN (2% A 5%)• COMO ESTOS CATÉTERES SON BLANDOS Y FLEXIBLES, LA LESIÓN

DEL ENDOTELIO ES MENOR QUE CON LOS CATÉTERES RÍGIDOS• MENOR INCIDENCIA DE TROMBOSIS.

ACCESO VASCULAR A LARGO PLAZO

• MEDIANTE UN CATÉTER TUNELIZADO

• EL MANGUITO DE DACRÓN PERMITE EL SOBRECRECIMIENTO TISULAR QUE AYUDA A REDUCIR EL RIESGO DE INFECCIÓN CUANDO SE COMPARA CON CATÉTERES SIN MANGUITO.

CATÉTER DE TESIO• DOS CATÉTERES SEPARADOS QUE SE COLOCAN A TRAVÉS

DE DOS INTRODUCTORES DIFERENTES• PERMITEN FLUJOS SANGUÍNEOS DE HASTA 400 ML/MIN• PERMITEN REALIZAR DIÁLISIS DE ALTO FLUJO• LA PUNTA DEL CATÉTER DEBE ESTAR EN LA AURÍCULA

DERECHA PARA PREVENIR LA RECIRCULACIÓN Y REDUCIR LA INCIDENCIA DE COÁGULOS EN LA PUNTA DEL CATÉTER

NUTRICIÓN ELOXOCHITL TELLEZ

CONCEPTO

• ES EL SUMINISTRO DE NUTRIENTES COMO: CARBOHIDRATOS, PROTEÍNAS, GRASAS, VITAMINAS , MINERALES Y OLIGOELEMENTOS.

• EN CONDICIONES DE SALUD NO ES POSIBLE UTILIZAR LAS VÍAS DIGESTIVAS NORMALES Y CON EL PROPÓSITO DE CONSERVAR O MEJORAR SUS ESTADO NUTRICIONAL.

CATEGORÍAS• NUTRICIÓN PARENTERAL PARCIAL (NPP) O PERIFÉRICA:

LA CONCENTRACIÓN DE DEXTROSA ES MENOR PARA PROPORCIONAR UNA FORMULA QUE SEA MENOS HIPEROSMOLAR.

• (OSMOLARIDAD 900 MOSM/1 PARA EVITAR TROMBOSIS VENOSA)

• NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL (NPT) O CENTRAL: HIPERALIMENTARIA.

NUTRIENTES ADMINISTRADOS

• A) CARBOHIDRATOS (DEXTROSA HIPERTÓNICA): CUBRE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS, PERMITE QUE LOS AMINOÁCIDOS SEAN LIBERADOS PARA SÍNTESIS PROTEICA (NO ENERGÉTICA) PRESENTACIÓN AL 5, 10 Y 50%.

• B) PROTEÍNAS: SON ESENCIALES EN LA CONSTRUCCIÓN, CONSERVACIÓN Y REPARACIÓN DE LOS TEJIDOS DEL ORGANISMO, INTERVIENE EN LAS FUNCIONES HORMONALES Y ENZIMÁTICAS.

• C) GRASAS: ADEMÁS DE SER FUENTE DE ENERGÍA, ADEMÁS SON NECESARIAS PARA LA ABSORCIÓN DE LAS VITAMINAS LIPOSOLUBLES.

• D) ELECTRÓLITOS (POTASIO, CALCIO, MAGNESIO Y CLORURO DE SODIO): PROPORCIONA EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO APROPIADO, TRANSPORTA GLUCOSA Y AMINOÁCIDOS A TRAVÉS DE LAS MEMBRANAS CELULARES.

• E) VITAMINAS: ELEMENTOS QUE CARECEN DE VALOR CALÓRICO, PRECURSORAS DE COENZIMAS.

• F) OLIGOELEMENTOS: COADYUVAN EN EL METABOLISMO CORPORAL.

OBJETIVO DE LA NUTRICIÓN

• PROPORCIONAR UNA CANTIDAD Y CALIDAD SUFICIENTE DE SUSTANCIAS NUTRITIVAS POR VÍA INTRAVENOSA, PARA LLEVAR A CABO LOS PROCESOS ANABÓLICOS Y PROMOVER EL AUMENTO DE PESO EN ALGUNOS CASOS.

• MANTENER UN BALANCE POSITIVO DE LÍQUIDOS Y NITRÓGENO.

• MANTENER LA MASA MUSCULAR Y PROPORCIONAR CALORÍAS PARA LAS DEMANDAS METABÓLICAS.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN

• ESTADOS DE MALNUTRICIÓN PRE Y POST-OPERATORIAS, ÍLEO, FÍSTULAS ENTÉRICAS, SÍNDROME DE MALABSORCIÓN, ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO, DISMINUCIÓN DEL INTESTINO DELGADO, PANCREATITIS, ETC.

• PACIENTES CON GRANDES PÉRDIDAS DE NITRÓGENO, QUEMADURAS SEVERAS Y PACIENTES QUE ESTÁN BAJO TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA.

• PACIENTES CON SEPSIS, TRAUMA MÚLTIPLE E INSUFICIENCIA RENAL.

• PACIENTES CON MÁS DE 5 DÍAS DE AYUNO O CON PROBLEMAS NEUROLÓGICOS CON IMPEDIMENTO PARA UTILIZAR EL TUBO DIGESTIVO.

• PACIENTES CON PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO (HIPERÉMESIS GRAVÍDICA).

• PREMATUROS Y LACTANTES CON IMPEDIMENTOS PARA LA INGESTIÓN ADECUADA DE NUTRIENTES, BAJO PESO. EN ESTOS PACIENTES EL AYUNO DEBE SER MÁXIMO DE 24-48 HORAS.

VALORACIÓN DEL PACIENTE• OBTENER EL PESO DE BASE DEL PACIENTE

OBSERVANDO LA PRESENCIA DE EDEMA.• CONOCER LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE.• EVALUACIÓN DE LAS PROTEÍNAS SÉRICAS DEL

PACIENTE.• CONTROL DE LAS CONCENTRACIONES DE

TRIGLICÉRIDOS Y LÍPIDOS.

EQUIPO

• SOLUCIÓN PARA NUTRICIÓN PARENTERAL (TOTAL O PARCIAL).• EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN I.V.• BOMBA DE INFUSIÓN.• FILTRO I.V. DE (1.2 MM PARA NPT CON EMULSIONES DE LÍPIDOS, FILTRO DE 0.22 MM PARA

NPT SIN EMULSIÓN DE LÍPIDOS).• CAMPOS ESTÉRILES.• GUANTES.• GASAS ESTÉRILES.• SOLUCIÓN ANTISÉPTICA.• ETIQUETA PARA SOLUCIÓN.• BATA, GORRO Y CUBREBOCA

PROCEDIMIENTO

• VERIFICAR LA INDICACIÓN DE INICIO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL.• COMPROBAR LA COLOCACIÓN CORRECTA DEL CATÉTER ANTES DE ADMINISTRAR LA NUTRICIÓN

PARENTERAL.• ASEGURARSE ANTES DE ADMINISTRAR LA SOLUCIÓN QUE CUBRA EL PACIENTE LOS SIGUIENTES

REQUISITOS:

• A) IDENTIFICACIÓN CORRECTA, NOMBRE DEL PACIENTE, NÚM. DE CUARTO O CAMA. CORROBORAR EN LA SOLUCIÓN QUE EL CONTENIDO DE LOS ELEMENTOS DEL FRASCO, CONCUERDEN CON LOS ESPECIFICADOS EN LA ETIQUETA, Y ÉSTOS CON LOS PRESCRITOS EN LA ORDEN DEL MÉDICO.

• B) RECTIFICAR QUE LA SOLUCIÓN SE ENCUENTRE A TEMPERATURA AMBIENTE.• C) OBSERVAR QUE LA SOLUCIÓN NO CONTENGA PARTÍCULAS, NUBOSIDADES Y QUE EL FRASCO

(O BOLSA) ESTÉ INTEGRO

• ROTULAR LA SOLUCIÓN CON EL NOMBRE DEL PACIENTE, SERVICIO O ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN, NÚM. DE CUARTO O CAMA, HORA DE INICIO Y TÉRMINO DE LA SOLUCIÓN, FLUJO DE GOTEO POR MINUTO, NOMBRE DE LA ENFERMERA (O) QUE INSTALA LA NPT.

• EXPLICAR AL PACIENTE SOBRE EL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LA NPT.

• LAVARSE LAS MANOS.• LIMPIAR LA TAPA DE LA SOLUCIÓN PARENTERAL CON SOLUCIÓN

ANTISÉPTICA.• INSERTAR ASÉPTICAMENTE A LA BOLSA DE NP EL EQUIPO DE

ADMINISTRACIÓN, AGREGAR EL FILTRO ADECUADO AL EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN I.V. Y COLOCAR ÉSTE EN LA BOMBA DE INFUSIÓN.

• PROGRAMAR LA BOMBA DE INFUSIÓN SEGÚN PRESCRIPCIÓN.• EN CASO DE NO CONTAR CON BOMBA DE INFUSIÓN, SE

TENDRÁ QUE CONTROLAR EL FLUJO DE GOTEO CADA 30 MINUTOS. SE DEBE EVITAR AL MÁXIMO UN GOTEO IRREGULAR.

• COLOCARSE GUANTES.• LIMPIAR LA CONEXIÓN DEL ADAPTADOR DEL CATÉTER Y EL

TAPÓN DEL EQUIPO DE ADMINISTRACIÓN I.V. CON SOLUCIÓN ANTISÉPTICA.

• RETIRAR EL TAPÓN DEL EQUIPO E INSERTAR EN EL CATÉTER.• CUBRIR LA CONEXIÓN CATÉTER-EQUIPO I.V. CON GASAS CON

SOLUCIÓN ANTISÉPTICA.

• ABRIR LA ABRAZADERA DEL CATÉTER.• INICIAR LENTAMENTE LA INFUSIÓN DE LA NPT.

VERIFICAR QUE EL PACIENTE TOLERE BIEN DURANTE EL PRIMER DÍA, TENIENDO EN CUENTA QUE LA SOLUCIÓN CONTIENE DEXTROSA HIPERTÓNICA. EN OCASIONES LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN PUEDE VARIAR EN LAS PRIMERAS HORAS (LA VELOCIDAD LENTA DE ADMINISTRACIÓN PERMITE QUE LAS CÉLULAS DEL PÁNCREAS SE ADAPTEN INCREMENTANDO LA PRODUCCIÓN DE INSULINA).

MONITOREO

• REALIZAR EL CONTROL DE LÍQUIDOS. INDISPENSABLE PARA DIFERENCIAR LA GANANCIA DE PESO POR ACÚMULO DE ÉSTOS.

• PESAR DIARIAMENTE AL PACIENTE (SI ESTÁ EN CONDICIONES DE HACERLO).

• REALIZAR DETERMINACIÓN DE GLUCOSURIAS Y CETONURIAS CADA 6 HORAS, INCLUYENDO GLUCEMIA CAPILAR.

• VERIFICAR SIGNOS VITALES CADA CUATRO HORAS.• VIGILAR LA APARICIÓN DE HIPER O HIPOGLUCEMIA, VOLUMEN URINARIO

Y TRASTORNOS METABÓLICOS PARA SU EVALUACIÓN Y CORRECCIÓN

• VIGILAR LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO E INFORMAR AL MÉDICO DE LOS HALLAZGOS ANORMALES. AL INICIO DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL ALGUNAS PRUEBAS SE REALIZAN DIARIAMENTE, DESPUÉS SUELEN SOLICITARSE LOS ELECTRÓLITOS, BUN (NITRÓGENO SÉRICO) Y GLUCEMIA TRES VECES POR SEMANA. LAS PRUEBAS FUNCIONALES HEPÁTICAS, BH, ALBÚMINA, CALCIO, MAGNESIO Y CREATININA SE REALIZAN GENERALMENTE CADA SEMANA DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL PACIENTE.

• EL ESTUDIO ANTROPROMÉTICO SE REALIZA GENERALMENTE CADA 15 DÍAS.

• EL CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS CALÓRICOS Y PROTEICOS SE REALIZAN DIARIAMENTE.

• DISMINUIR EL FLUJO DEL GOTEO DE LA INFUSIÓN CUANDO YA ESTÉ POR SUSPENDERSE, ESTO PUEDE SER DURANTE 24 HORAS, O BIEN DE 4-6 HORAS CUANDO EL PACIENTE ESTÉ RECIBIENDO CARBOHIDRATOS POR VÍA ORAL. CON ESTA MEDIDA SE DISMINUYE EL RIESGO DE QUE EL PACIENTE PRESENTE HIPERINSULINEMIA E HIPOGLUCEMIA.

• ES INDISPENSABLE VIGILAR DEFICIENCIA DE MINERALES, OLIGOELEMENTOS, VITAMINAS Y EXCESO DE MINERALES.

QUIMIOTERAPIA.ANA CRISTINA PÉREZ CASTAÑEDA

Vasos centralesV. Subclavia

V. Yugular Interna

V. Yugular Externa

V. Basílica

Cuando no se puede localizar.

VCI

Translumbar

Transhepatico

• CUANDO YA SE HA COLOCADO ANTES MÚLTIPLES CATÉTERES, SE PUEDE GUIAR POR MEDIO DE UNA ECOGRAFÍA A VENAS COLATERALES CON MONITORIZACIÓN FLUOROSCÓPICA

IMPLANTESPort-A-Cath

Infus-A-Port

EXTERNOSBroviac

Hickman

Groshung

• EL CATÉTER CENTRAL SE PUEDE INSERTAR CON UN ACCESO PERIFÉRICO, COLOCADO A TRAVEZ DE LA VENA DEL BRAZO A LA CABECERA DEL PACIENTE.• PUEDE TENER UNA PUNTA ABIERTA.• PUEDE PRECISAR HEPARINA.

COMPLICACIONES

Manera secundaria a la colocación del catéter.Y las que se producen después.

*TEMPRANAS.• COLOCACIÓN DE CATÉTER EN VENA

YUGULAR INTERNA O VENA SUBCLAVIA:• NEUMOTÓRAX• LESIÓN ARTERIAL• LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO.• EMBOLIA GASEOSA• IMPOSIBILIDAD DE INTRODUCIR

CATÉTER• HEMORRAGIA• LESIÓN NERVIOSA• LESIÓN DE UN GRAN VASO

• SE DEBE HACER UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX, DESPUÉS DE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER PARA DESCARTAR UN NEUMOTÓRAX O LESIÓN DE UN GRAN VASO.• LA INCIDENCIA:• NEUMOTÓRAX 4%• LESIÓN DE UN GRAN VASO 1%• LAS LESIONES SE PRODUCEN CUANDO

ES COLOCADO DEL LADO DERECHO.• SI SE COMPLICA ENCONTRAR UNA

VENA, SE RECOMIENDA UTILIZAR UNA ECOGRAFÍA.

*MECÁNICAS.

Trombóticas

Infecciones

**TROMBOSIS.

• SECUNDARIA A LA IRRITACIÓN DE LA PARED VENOSA.• CONSECUENCIA DE UNA

HIPERCOAGULABILIDAD O POR IRRITACIÓN DE LA PARED POR QUIMIOTERÁPICOS.• SIGNO INICIAL: IMPOSIBILIDAD DE EXTRAER

SANGRE• SE RESUELVE CON LA INSTILACIÓN

INTRALUMINAL DE 5.000 UI DE UROCINASA.• SI NO SE TIENE ÉXITO ESTA INDICADO UNA

ECOGRAFÍA DE CONTRASTE PARA DETERMINAR LA POSICIÓN E INTEGRIDAD DEL CATÉTER.

**INFECCIONES.

Poco después

de su colocación (3-5 días)

Fases tardías de la vida del

catéter.

• LA INFECCIÓN EN EL PUNTO DE SALIDA ESTA RELACIONADA CON LA SEPSIS.

• COMPLICACIONES: • ABSCES EPIDURAL• OSTEOMIELITIS• ENDOCARDITIS BACTERIANA• ARTRITIS SÉPTICA

-DIAGNOSTICO.• Se considera que un

cultivo es positivo cuando hay mas de 15 unidades formadoras de colonias.

Maki y Cols

• En la punta del catéter.Tincion de Gram • Cuantificar los

recuentos de las colonias de bacterias en el hemocultivo tomados de un catéter venoso central y un catéter venoso periférico.

3°

• MUCHOS DE LOS PACIENTES A LOS CUALES SE LE COLOCA EL CATÉTER TIENEN INMUNODEPRESIÓN SECUNDARIA A LA QUIMIOTERAPIA , A SU ESTADO NUTRICIONAL O A UNA ENFERMEDAD SUBYACENTE.• LOS CATÉTERES DE MÚLTIPLE LUZ Y LA TROMBOSIS

DEL CATÉTER AUMENTA LA INCIDENCIA DE SEPSIS.

DAROUICHE Y COLS.

• CATÉTER QUE TIENEN MINOCICLINA Y RIFAMPICINA EN LAS SUPERFICIES EXTERNA Y LUMINAL.• TIENEN MENOS TASA

DE INFECCIÓN

• CATÉTER QUE TIENE CLORHEXIDINA Y SULFADIAZINA ARGENTICA EN SOLO LA SUPERFICIE EXTERNA

• LAS INFECCIONES MAYORMENTE SE DAN POR LA FLORA CUTÁNEA.• LAS INFECCIONES MAS TARDÍAS

PRODUCIDAS POR DISEMINACIÓN HEMATÓGENA• BACTERIAS MAS FRECUENTES:• STAPBYLOCOCCUS EPIDERMIDIS• S. AUREUS• CANDIDA• EN CASO DE UNA INFECCIÓN SE

DEBERÁ SUBRIR EL PUNTO DE SALIDA DEL CATÉTER CON UNA GASA SECA IMPREGNADA CON YODOFORO

ACCESO VASCULAR INTERNO.

FISTULAS NATURALES.ALEJANDRA ISABEL LÓPEZ GONZÁLEZ.

FISTULAS NATURALES.• MATERIAL PROTÉSICO TIENDE A TROMBOSIS.FISTULAS ARTERIOVENOSAS MEDIANTE ANASTOMOSIS DIRECTA SIN LA AUTORIZACIÓN DE MATERIAL PROTÉSICO INTERPUESTO EN PX EN HEMODIÁLISIS. • FISTULA BRESCIA-CIMINO.

FISTULA BRESCIA-CIMINO.

REALIZAR PRUEBA DE ALLEN ANTES DE LA OPERACIÓN PARA GARANTIZAR EL TUBO COLATERAL DESDE LA ARTERIA CUBITAL PARA MINIMIZAR ISQUEMIA.

• 1.- SE AÍSLA LA VENA Y LA ARTERIA HACIENDO UNA INCISIÓN LONGITUDINAL.

• SE PUEDEN ANASTOMOSAR DE DIFERENTES MANERAS:

- TERMINOTERMINAL - LATEROLATERAL

TIPOS DE ANASTOMOSIS.

TIPOS DE FISTULAS NATURALES.

FISTULA BRAQUIAL-BASÍLICA.

• SE DISECCIONA LA VENA BASÍLICA Y SE TRASFIERE A UNA POSICIÓN SUPERFICIAL EN PORCIÓN MEDIAL DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR.

PACIENTES VIH+• POR TENDENCIA ALTA INFECCIÓN ES PREFERIBLE LA

VENA NATURAL PARA ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS.

• FRECUENTEMENTE NO TIENEN VENAS ADECUADAS.

Gorski y Cold

Usan vena safena

NORMATIVAS DE NATIONAL KIDNEY FOUNDATION’S DIALYSIS OUTCOME QUALITY INTIATIVE GUIDELINES.

• SE PIDE QUE APROXIMADAMENTE EL 50% DE LOS ACCESOS SEAN FISTULAS NATURALES.

• MAPPEO DE DOPPLER DETERMINA QUE VASOS SE PUEDEN UTILIZAR PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UNA FISTULA NATURAL DE SILVA Y COLS.

CRITERIOS DE TAMAÑO.

• UNA ARTERIA TIENE QUE TENER 2MM O MAS DE DIÁMETRO.

• UNA VENA TIENE QUE TENER 2,5MM PARA QUE SEAN ADECUADAS PARA FISTULA

PERMEABILIDAD DE LAS FISTULAS

• DEPENDE DEL TIPO ANATÓMICO.• LA FISTULA BRESCIA-CIMINO TIENE UNA PERMEABILIDAD

DE 55% AL 89% A LOS DOS AÑOS.• LA DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD SE ATRIBUYE A

LA MALA CALIDAD DE LOS VASOS EN LOS PACIENTES ANCIANOS O A LA HIPOTENSIÓN QUE PRESENTAN.

COMPLICACIONES.• INCAPACIDAD DE MADURAR. AUMENTA

HASTA UN TAMAÑO QUE SE PUEDA UTILIZAR PARA LA DIÁLISIS.

• ESTENOSIS EN RAMA VENOSA PRÓXIMAL (80%)

• ANEURISMA (7%) • TROMBOSIS (6%)• INSUFICIENCIA CARDIACA LA

REVERTIMOS COLOCANDO UNA BANDA DE TEFLÓN EN EL TRACTO DE LA FÍSTULA

• SÍNDROME DE ROBO ARTERIAL -> 1.6%

• PRODUCIDO POR EL FLUJO SANGUÍNEO QUE SE DIRIGE DESDE LA ARTERIA ANASTOMOSADA A LA VENA DE BAJA RESISTENCIA, DE MODO QUE UNA CANTIDAD ADICIONAL DE SANGRE FLUYE DE MANERA RETRÓGRADA DESDE LA MANO Y EL ANTEBRAZO PARA PRODUCIR ISQUEMIA.

• SE REVIERTE CERRANDO LA FÍSTULA.

AGUSTIN ALBERTO MANICA CARICIO

• EL CONCEPTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA APARECE EN 1966 CON LA IDEA DE SUTURAR UNA VENA SUPERFICIAL A UNA ARTERIA PRÓXIMA.

• DE ESTA MANERA, AL CABO DE UNAS SEMANAS, SE OBTENÍA UNA VENA DILATADA,

• DE FÁCIL ACCESO, CON PAREDES ENGROSADAS, QUE PERMITE SER PINCHADA NUMEROSAS VECES Y CON UN FLUJO SANGUÍNEO SEMEJANTE AL DE UNA ARTERIA

ACCESO VASCULAR

• ES UNA FORMA DE LLEGAR A LOS VASOS DE SANGRE PARA REALIZAR LA HEMODIÁLISIS

• UNA FÍSTULA ES LA CONEXIÓN QUE SE CREA AL UNIR UNA ARTERIA Y UNA VENA MEDIANTE CIRUGÍA.

• LA SANGRE DE LA ARTERIA CAUSA QUE LA VENA SE HAGA GRANDE DE MANERA QUE SE PUEDA UTILIZAR PARA LA DIÁLISIS.

• UNA FÍSTULA ES CON FRECUENCIA EL ACCESO DE MAYOR DURACIÓN.

• UNA FÍSTULA ES LA CONEXIÓN QUE SE CREA AL UNIR UNA ARTERIA Y UNA VENA MEDIANTE CIRUGÍA.

• LA SANGRE DE LA ARTERIA CAUSA QUE LA VENA SE HAGA GRANDE DE MANERA QUE SE PUEDA UTILIZAR PARA LA DIÁLISIS.

• UNA FÍSTULA ES CON FRECUENCIA EL ACCESO DE MAYOR DURACIÓN.

• UN CATÉTER ES UN TUBO DE PLÁSTICO COLOCADO EN UNA VENA EN EL CUELLO, EN EL TÓRAX O EN LA INGLE.

• LOS CATÉTERES PUEDEN UTILIZARSE DURANTE UN CORTO TIEMPO MIENTRAS LA FÍSTULA O EL INJERTO SANAN.

• ESTA CONEXIÓN VASCULAR QUEDA DEBAJO DE LA PIEL Y REQUIERE ENTRE SEIS Y OCHO SEMANAS PARA QUE PUEDA SER UTILIZADA (PERIODO DE MADURACIÓN)

• EXISTE OTRA VARIANTE DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EN LA CUAL SE UTILIZA UNA PRÓTESIS PARA CREAR LA CONEXIÓN ARTERIA-VENA

INDICACIONES

• ESTADO 5 DE INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Y EN AGUDA

• HIPERKALEMIA DE MAS DE 7 MEQ/L• ACIDOSIS METABÓLICA SEVERA• RETENCIÓN HÍDRICA CONDICIONANDO A INSUFICIENCIA

CARDIACA• DEPURACIÓN DE CREATININA MENOR DE 20 ML

PRÓTESIS VASCULARES

• ELEMENTOS DE TIPO SINTÉTICO DESTINADOS A RESTABLECER LA CIRCULACIÓN EN EL TERRITORIO ARTERIAL O VENOSO

• REEMPLAZA EN FORMA TOTAL O PARCIAL UN CONDUCTO O ACTUANDO BAJO LA FORMA DE PUENTES DE DERIVACIÓN

• TAMBIÉN SE LES HA DESTINADO A LA CONFECCIÓN DE FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CUANDO NO SE DISPONE DE VENA AUTÓLOGA

• PRÓTESIS BIOLÓGICAS, LAS CUALES TIENEN INCORPORADA DENTRO DE SU ESTRUCTURA ALGÚN ELEMENTO DE TIPO BIOLÓGICO;

• VENA DE CORDÓN UMBILICAL HUMANA, QUE ESTÁ RECUBIERTA CON UNA MALLA DE POLIÉSTER

• PRÓTESIS DE DACRÓN, QUE VIENEN IMPREGNADAS CON UNA GELATINA QUE PUEDE PROVENIR DE COLÁGENO BOVINO.

REQUISITOS PRÓTESIS IDEAL

• DEBE SER UTILIZABLE EN CUALQUIER LUGAR DEL ORGANISMO• DEBE SER DURABLE EN EL TIEMPO UNA VEZ IMPLANTADA• NO DEBE SER REACTIVA Y DEBE ESTAR LIBRE DE EFECTOS

TÓXICOS O ALÉRGICOS. • DEBE TENER BUENA ELASTICIDAD, SER ACOMODABLE Y FÁCIL

DE SUTURAR.• NO DEBE FRAGMENTARSE EN SUS EXTREMOS AL SER CORTADA

Y NO DEBE ANGULARSE EN LOS PUNTOS DE FLEXIÓN.

• SU SUPERFICIE DEBE SER SUAVE PARA NO TRAUMATIZAR LOS ELEMENTOS DE LA SANGRE.

• DEBE SER RESISTENTE A LA INFECCIÓN Y NO TROMBOGÉNICA.• SU COSTO DEBE SER RAZONABLE Y SER REESTERILIZABLE SIN

SUFRIR ALTERACIONES DE SU ESTRUCTURA.• SIN EMBARGO HASTA LA FECHA, NINGUNA DE LAS PRÓTESIS

EXISTENTES CUMPLE TODOS ÉSTOS REQUISITOS.

EL ORGANISMO TIENDE A AISLAR LAS PROTESIS

• CUANDO SON PUESTAS EN CONTACTO CON LA SANGRE SE LES DEPOSITA PRIMARIAMENTE UNA CAPA DE FIBRINA

• SE ORGANIZA RÁPIDAMENTE POR LA ACCIÓN DE LOS FIBROBLASTOS Y CÉLULAS ENDOTELIALES PROVENIENTES DE LOS SEGMENTOS ARTERIALES VECINOS A LA PRÓTESIS, A LA CUÁL SE INCORPORAN LUEGO DE SOBREPASAR LAS LÍNEAS DE SUTURA.

• DEBIDO A ESTE HECHO, SE FORMA UNA NEOÍNTIMA QUE SÓLO SE RECUBRE CON TEJIDO ENDOTELIAL LAS ZONAS CERCANAS A LAS ANASTOMOSIS.

POROSIDAD

• EL TEJIDO CONECTIVO INVADE ADEMÁS LOS INTERSTICIOS DE LA PRÓTESIS, CON LO CUÁL SE CONSTITUYE UNA NEOÍNTIMA MUY ADHERIDA A SU SUPERFICIE INTERNA

• MENOS TROMBOGENICIDAD E IMPIDE QUE SE FRAGMENTE Y PRODUZCA EMBOLIZACIONES DISTALES.

• AL MISMO TIEMPO ÉSTE TEJIDO LA HACE RESISTENTE A LAS INFECCIONES POR VÍA HEMATÓGENA Y GARANTIZA UNA BUENA PERMEABILIDAD EN TERRITORIOS DE ALTO FLUJO.

• EN LA ACTUALIDAD LAS PRÓTESIS VASCULARES DE MAYOR USO SON LAS DE DACRÓN Y LAS DE TEFLÓN EXPANDIDO (PTFE), AMBAS CONSTITUIDAS POR TEJIDOS MULTIFILAMENTOSOS. ESTOS TIPOS DE PRÓTESIS NO MODIFICAN SU TENSIÓN Y RESISTENCIA EN EL TIEMPO, AUNQUE VAN PERDIENDO SU COMPLACENCIA.

BIBLIOGRAFÍA

• TRATADO DE CIRUGÍA. SABISTON. 19ª ED.