Estrategias para

confección del acceso

vascular y sus cuidadosLa visión del enfermero

Lic. Marcelo Fabián LlopizCoordinador Regional de Enfermería

Fresenius Medical Care S.A.

Argentina

Estrategias para confección del acceso vascular

sus cuidados. La visión del enfermero.

Recommended standars for reports dealing with arteriovenous haemodialysis accesses Washington, DC – 2002

Comitee on Reporting Standars for Arterio-Venous Acceses The Society for Vascular Surgery and the American Association for Vascular

Surgery.

• Línea de vida para el paciente.

• Talón de Aquiles del tratamiento para los

profesionales.

• La creación y el mantenimiento de la permeabilidad

del acceso vascular son los puntos más dificultosos

para el manejo de pacientes en HD.

Consideraciones generales

Gelabert et al; Haemodialysis access in Rutherford, ed. Vascular Surgery. 5 ed. Philadelphia:WB Saunders; 2000 p. 1466-1477

Variables demográficas

Young et al. Kidney Int 57 (Suppl 74): S74-S81, 2000

AGRAVAN-EMPEORAN EL PRONÓSTICO VITAL

DEL ACCESO VASCULAR DE LOS PACIENTES

Edad avanzada

al ingreso HD

Diabetes I-II

Hipertensión Arterial

Obesidad-Sedentarismo

Enfermedad vascular

periférica

Complicaciones del acceso

vascular

Dhinga RK et al. Type of vascular access and mortality in US hemodialysis patientes. Kidney Dis 2002; 40: 1264-75

MAYOR

CAUSA DE

DISFUNCIÓN

ACCESO VASC.

MORBILIDAD

HOSPITALIZACIÓN

COSTO!!

LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS COINCIDEN

LA ADMISIÓN HOSPITALARIA

OCUPA HASTA EL 16 – 25 % DE PACIENTES

EN HEMODIÁLISIS

Roy-Chanablury et al. Vascular early therapy for hemodialysis vascular access dysfuntion

exploring an unmet clinical need.

J Invasive Cardiol. 2003; 15:125-30

Accesos vasculares

Hood DB et al. Haemodialysis graft salvage withendoluminal stents. Am. Surg. 1994; 60:733-7

TRATAMIENTO COMPLEJO

FRECUENTEMENTE

Variables anteriores

“Ponen a prueba el ingenio del equipo tratante para la creación y

mantenimiento de la funcionalidad del acceso vascular”

PRINCIPAL CAUSA DE

HOSPITALIZACIÓN

¿Qué beneficios debe brindar un

acceso vascular?

NFK/DOQI Clinical Practice Guidelines: Update 2009 Am J Kidney Dis 37 s137-s181 2009

• Excelentes resultados médicos.

• Baja tasa de infecciones.

• Baja tasa de morbi-mortalidad.

• Buen flujo fuera de hemodiálisis.

• Adecuado flujo en hemodiálisis

• Facilitar la operatoria en sala.

• Baja tasa de complicaciones.

• Baja tasa de intervenciones.

¿Por qué los cuidados del acceso vascular?

• Detectar precozmente la disfunción del mismo.

• Corrección/Recuperación de la función.

• Disminuir el riesgo de trombosis.

• Aumentar la supervivencia del AV

Cuidados del acceso vascular

Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.

• Cuidados pre-confección.

• Cuidados post-quirúrgicos.

• Cuidados para la maduración.

• Cuidados Intra-diálisis.

• Cuidados Inter-diálisis.

• Evaluación y cuidados del acceso

vascular son responsabilidad del equipo

asistencial.

• Educación al paciente es fundamental.

Cuidados Pre-confección • Realizar: historia clínica del paciente-comorbilidad asociada y estimar los

factores de riesgo relacionados con el desarrollo del AV (trastornos de la

hemostasia).

• Evitar: venopunturas - canulaciones intravenosas - líneas de monitoreo

invasivo y CVC en vena subclavia.

• Se recomienda el uso de catéteres femorales en reagudizaciones de ERC

evolutiva.

• Recomendar: punciones en dorso de la mano-Estimulación del desarrollo

muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación

venosa.

• Preservar: el eje cefálico y pliegue del codo.

“En todos los pacientes con IRA o IRCT”

• Solo en el 25% se pudo confeccionar FAV distal, debido a lesión iatrogénica de

venas periféricas por personal hospitalario.

• Aumentó la confección al 50% con la introducción de estrictos protocolos de

preservación”.

Hinsdale JP, Lipkowitz GS, Hoover EL: Vascular acces for haemodialysis in the elderly: results and perspectives in a geriatric population, Dial

Transplant 14:560, 1985 .

Cuidados Pre-confección

• Hidratación adecuada (Ancianos-Diabéticos-

Arterioescleróticos).

• Control y tratamiento de HTA (Hipotensión severa).

• Evitar tabaquismo.

• Control de dermatitis local, rascado y celulitis (Infecciones).

• Instrucciones: paciente-familiares.

• Capacitación: personal sanitario.

“La evaluación del paciente previa a la

confección del AV definitivo debe realizarse

en conjunto”.

Cirujano / Nefrólogo / Enfermero

Cuidados Post Quirúrgicos

Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.

• Tomar las constantes vitales (TA, FC,T°), atención a hipotensión.

• Observar y palpar el brazo para comprobar el thrill y soplo del AV.

• Descartar hematoma o hemorragia e isquemia periférica.

• Mantener la extremidad elevada favorece el retorno y evita los

edemas.

• Informar y educar al paciente sobre:

– Control diario de la funcionalidad del Acc. Vasc.

– Palpación del thrill (es lo más práctico para el paciente).

– Observación del Acc. Vasc.: Color-Dolor-Calor-Secreciones

– Retirar el apósito a las 48 hs. y lavar-secar diariamente.

– Evitar ejercicios bruscos-toma de TA-venopunciones.

– No comprimir el AV, no usar ropa y/o elementos ajustados.

Cuidados para la maduración• Fortalecer: la pared vascular (tiempo).

• Realizar: ejercicios para la dilatación de la red venosa.

• Observar: si existe desarrollo de circulación colateral.

• Valorar: el thrill y soplo del AV (< thrill o soplo piante).

• Medir: por ultrasonido el flujo vascular del acceso.

• Evaluar: síntomas de isquemia como frialdad, palidez y dolor.

• Permitir: tiempo adecuado de maduración.

DOPPS verificó marcada variación en el tiempo que cada unidad

establece antes de punzar el AV por primera vez.

Comprobaron que la sobrevida del AV en unidades que la

punzaban en forma temprana era igual a la de las Unidades que

las punzaban mucho más tarde.

Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.

Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis-Examen físico sistemático del AV es eficaz en la detección de la disfunción.

-El examen incluye inspección, palpación y auscultación del AV,

antes-durante-después de cada sesión de diálisis.

Semiología básica del acceso vascular

Inspección Palpación Auscultación

Temperatura de la piel

Pulsos-Frémito

Constricciones

Zonas dolorosas

Tumefacciones

Consistencia vascular

Sentido del flujo

Presencia de venas colaterales

Relleno Capilar

Presencia de aneurismas

Hematomas

Sangrados

Lesiones de rascado

Inflamación-Edemas

Circulación colateral

Extensión del soplo

Características del soplo

Sistólico-diastólico?

Sistólico solo? Piante?

Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.

Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis

• Lavado del miembro en la FAV ¡¡¡EDUCAR AL PACIENTE!!!

Reduce el número de microorganismos en la piel.

Aumenta la efectividad del medio antibacteriano.

• Efectuar la semiología básica antes de la punción.

• Seleccionar el antiséptico adecuado.

●Iodopovidona 10%●Clorhexidina 2%●Alcohol 70%●Amuchina

13%-50%

Imprescindible: movimientos circulares excéntricos-banda-

laterales. El tiempo de espera antes de la punción.

Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis

• Determinar el sentido de flujo vascular.

• Seleccionar el calibre de las agujas.

Mejor Qb:>diámetro-<longitud-Back eye hendidura.

• Aguja colocada en una vaso:

a) Genera un flujo turbulento.

b) Daño en la íntima.

c) Activación de las plaquetas.

d) Daño en los glóbulos rojos–hemólisis.

Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis

-Seleccionar la técnica de punción: En escalera-Buttonhole.

-Combinar:

a) la orientación de las agujas

b) la posición del bisel.

IDEAL

Anterógradas-Bisel hacia abajo.

Cuidados Pre-Intra-Post-diálisis

-Determinar la fijación de las agujas

(segura y sin compresión).

-Emplear una técnica segura de remoción de las agujas.

-Controlar el tiempo de sangrado post-diálisis. .

Monitoreo y vigilancia del acceso

vascular

• Flujo de bomba Qb 200 ml-máximo.

• Presión arterial pre-bomba (PA).

• Presión venosa estática y dinámica

(PV).

• Porcentaje de recirculado.

• Variaciones en la dosis de diálisis

(tiempo efectivo).

• Estudio de la anatomía del acceso

(fistulografía).

• Ideal para enfermería la confección de

un mapa del AV.

Correlacionar con:

Qb-Hto-Calibre de aguja

Cuidados del paciente en el

período interdiálisisEducación para el paciente

• Retirar el apósito al día siguiente de manera cuidadosa.

• En caso de que el apósito esté pegado humedecerlo para

evitar tirones y sangrado.

• Nunca levantar la costra de la herida (técnica Buttonhole).

• En caso de sangrado: comprimir los puntos de punción hasta la

hemostasia (no torniquete-no excesiva compresión).

• Mantener una adecuada higiene del brazo del AV con lavado

diario con agua y jabón y secar.

• Seguir las recomendaciones señaladas en el período de

maduración (observación-palpación)Guías de Acceso Vascular en Hemodiálisis, SEN, Nov. 2004 En revisión.

Conclusiones

• Enfermería debe participar de todo el proceso:

selección, confección, maduración y utilización del AV.

• Fundamental contar con programas de:

seguimiento, monitoreo y vigilancia del AV.

• Imprescindible contar con:

protocolos y procedimientos estándares para AV.

• Esencial que el examen físico se realice:

antes, durante y después del tratamiento hemodialítico.

• Primordial la educación del paciente y sus familiares.

Muchas gracias