acceso vascular difícil_pediatría_2010

Acceso vascular difícil en Emergencia Pediátrica

César Amanzo LópezInstructor de la Escuela Nacional de Emergencias y Desastres (ENED) – EsSalud

Médico Asistente del Servicio de PediatríaHospital de Emergencias III Grau – EsSalud

[email protected]

Curso Nacional de ActualizaciónEmergencias y Urgencias en Pediatría

Cuerpo Médico HNERM

La necesidad de un acceso vascular directo…

• En situaciones de emergencia uno de los problemas que suele tener el pediatra es la obtención de una vía venosa segura.

• Que permita la administración de una manera rápida y segura de:– Fármacos

– Fluidos

– Sangre y derivados

Acceso vascular difícil - Amanzo

La necesidad de un acceso vascular directo…

• Conforme la condición del paciente se hace más crítica, las posibilidades de obtener un acceso vascular disminuyen, de manera inversa a la urgencia de establecer una vía.

• Se ensombrece la evolución inmediata por la demora en el tratamiento apropiado.


Paro cardio-rrespiratorio

Durante el paro cardiorrespiratorio

• La biodisponibilidad de los fármacos está

alterada.

• Con la vía endovenosa (EV) se logra el

máximo de entrega del fármaco.

• Ante un acceso vascular difícil se debe

considerar la vía intraósea (IO).

• Se moviliza el fármaco administrando un

bolo de NaCl 0.9 % (5ml).

• Dosis ET:

– Diluída con NaCl 0.9 % (3 - 5 ml).

– Instilada a travéz de una sonda de

aspiración (extremo distal del TET).

– Seguida de varias ventilaciones a

presión positiva.

• Se prefiere la vía EV o IO a la ET.

Cese de la función

cardiaca y respiratoria que

si no es revertida

ocasiona la muerte.


Los objetivos de la administración de medicamentos durante el paro cardiaco son:

1. Incrementar la presión de perfusión coronaria y cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo.

2. Estimulación espontánea o una mayor contractilidad miocárdica.

3. Incrementar la frecuencia cardiaca.

4. Corregir la acidosis metabólica.

5. Suprimir o tratar arritmias cardiacas.


Acceso vascular directo en…

• Estabilización hemodinámica

• Monitoreo hemodinámico

• Administración de sustancias hiperosmolares o irritantes

• Paro cardiorrespiratorio

• Síndrome de Dificultad Respiratoria

• Shock que no responde a tratamiento inicial

• Alimentación parenteral total con altas concentraciones de dextrosa

• Reposición de grandes volúmenes (shock, quemados, etc)

• Insuficiencia renal aguda más shock

• Disfunción Múltiple de órganos


El tiempo es importante:

• La cateterización endovenosaperiférica no siempre es obtenida.

• Ocurre una redistribución preferente del flujo sanguíneo hacia órganos vitales:

– Cerebro

– Corazón

– Pulmón

mediante una vasoconstricciónperiférica y esplácnica.


En la atención de un niño críticamente enfermo:

estado de shock,injuriado,

y durante el soporte cardiaco avanzado de vida pediátrico

se requiere de un acceso vascular directo.


Acceso vascular directo: se alcanza la circulación sanguínea y se puede administrar un fármaco o un fluido.

Acceso vascular directo:

Cuando se logra ingresar a un vaso sanguíneo.


Tipos de Acceso vascularAcceso vascular directo

1. Punción de un vaso sanguíneo:- Venoso central (“Standard de oro”).- Venoso periférico.- Arterial.

2. Punción Intraósea.3. Punción cardiaca.

Acceso vascular indirecto1. Endotraqueal.2. Sublingual.3. Rectal.


Acceso venoso central

Es el standard de oro con el cual otros métodos de administración de fármacos de resucitación se comparan.

Acceso yugular externoAcceso yugular internoAcceso subclavio


Acceso venoso central

Debido a los riesgos inherentes de éste procedimiento, la cateterización de las venas yugular interna y subclavia

deben ser evitados en lactantes y niños pequeños.


El tiempo es importante…

• La cateterización venosa

central femoral es de mayor

dificultad pero es más

segura.

• La flebotomía de ser

necesario, debe ser

realizada por un cirujano

pediatra experimentado.

• Tiempo promedio: 8 a 24

minutos.


Decisión de

una punción

intraósea…

• Se decide realizar una punción intraósea en emergencias pediátricas dentro de un tiempo “razonable”, que dependerá de las condiciones del paciente.

• 90 segundos en niños en paro y un tiempo mayor si el paciente está estable.


Punción intraoseaEquivale al acceso venoso central

Se pueden administrar:

Soluciones:

Nacl 9%0

Lactato ringer

Albumina al 5%

Sangre

Fármacos:

Adrenalina

Atropina

Lidocaina

Calcio

Bicarbonato de sodio

Glucosa

Midazolam


Punción intraosea

Equivale a la vía central en:– Inicio de la acción del fármaco.

– Tiempo de acción del fármaco.

– Tiempo de efecto pico del fármaco.

– Magnitud del efecto del fármaco.



La médula ósea es un plexo venoso constante y no colapsable.

• Cortical

• Medular:– Médula ósea roja

– Médula ósea amarilla


Punción intraosea

Una vez logrado el acceso intra-óseo se puede aspirar la médula ósea para obtener muestra para:– Examenes de química sanguínea

– pH

– PaCO2, PaO2

– Cultivos

– Tipo sanguíneo y reacción cruzada

– Dosaje de sustancias.


Punción intraóseaequipo:

AGUJA DE PUNCION INTRA-OSEA

AGUJA HIPODERMICA N 16 ó N 18

AGUJA DE PUNCION LUMBAR CON ESTILETE

AGUJA DE PUNCION DE MEDULA OSEA

ANTEOJOS

PROTECTORES, GUANTES, MASCARILLAS

GASAS, SOLUCIONES

ANTISEPTICAS, ESPARADRAPO


Lugares de punción intraósea:

1. Femoral distal

Tercio distal del fémur

Línea media

2 – 4 cm por encima del cóndilo externo


Lugares de puncion intraósea:

2. Tibial proximal

Tuberosidad anterior de la tibia

Borde medial tibial

Punto medio


LUGARES DE PUNCION INTRAOSEA:

3. Tibial distal

Superficie interna de la tibia

Detrás del recorrido de la vena safena

Por encima del maleólo interno


Evitar el cartílago

de crecimiento

Tibia y peroné derechos

Vista anterior


PUNCION INTRAOSEA: PROCEDIMIENTOacceso tibial proximal

1. Semiflexión, región poplítea sobre una almohadilla.

2. Dirigir la aguja ligeramente inclinada, alejándose del cartílago de crecimiento

3. Evitar daño del cartílago de crecimiento.

4. Aplicar movimientos de rotación mientras se avanza


PROFUNDIDAD DE INSERCION


Se puede realizar en niños > 6 años


Punción intraósea

Indicaciones:• Niño > 6 años

• En paro

cardiorrespiratorio

después de búsqueda de

una vía endovenosa

periférica:

• Tres (03) intentos

fallidos

• Noventa (90) segundos

• En estado crítico con

acceso vascular difícil

Contraindicaciones:• Osteogénesis imperfecta

• Osteoporosis

• Fractura

• Infección en la zona de

inserción


RCP Pediátrica Escuela Nacional de Emergencias y Desastres – EsSalud

Diciembre 2004


acceso vascular difícil_pediatría_2010

Business