patología de la pared abdominal - upao
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PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL
ALUMNO: JOSÉ RICHARD TENAZOA VILLALOBOS
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
La humanidad tiene sino tres grandes
enemigos : la fiebre , el hambre y la
guerra; de éstos , con mucho, el más
grande, con mucho, el más terrible , es
la fiebre.
Sir William Osler , 1896 Osler W. JAMA
1896 ; 26 : 999
Cuello herniario pequeño =
Complicaciones grandes.
Cuello herniario grande =
Complicaciones pequeñas.
DEFINICIÓN
Hernia (Significa ruptura) es la protrusión de cualquier víscera de sus paredes tejido circundante
CLASIFICACIÓN DE LAS
HERNIAS
LA LOCALIZACIÓN
ANATÓMICA
CONTENIDO DE LA HERNIA
ESTADO DE LOS
CONTENIDOS
REDUCIBLEESTRANGULAD
A
HERNIA
DIAGNÓSTICADA,
HERNIA OPERADA.
Excepto niños y
embarazadas
TIPOS DE HERNIASUna hernia se llama reducible cuando el saco
herniario en sí es suave y fácil de sustituir de nuevo a través del defecto cuello hernia
Una hernia es encarcelado cuando sea firme, a menudo doloroso, y no reducible por presión
manual directa.
La estrangulación se desarrolla como consecuencia del encarcelamiento y es la alteración del flujo de
sangre (arterial, venosa o ambas).
Una hernia estrangulada presenta exquisita dolor grave, en el sitio de la hernia, a menudo con signos y síntomas de obstrucción intestinal, aspecto tóxico, y, posiblemente, cambios en la piel que recubre el
saco de la hernia.
Una hernia estrangulada es una emergencia quirúrgica
El tratamiento conservador de las
hernias inguinal asintomática es
aceptable.
El uso de malla protésica como refuerzo mejora significativamente las
tasas de recurrencia , si la reparación está
abierta o laparoscópica.
PUNTOS CLAVE
Una comprensión dominio de la anatomía de la ingle es esencial para el tratamiento de la hernia inguinal con
éxito.
La recurrencia , dolor y calidad de vida son factores importantes
de los resultados
Reparación electiva de hernias inguinales puede realizarse
mediante un abordaje laparoscópico o abierto.
Resultados de la reparación de la hernia inguinal
laparoscópica en menos dolor y una recuperación más rápida , sin embargo, requiere entrenamiento y
equipo especializado.
FISIOPATOLOGÍA
Debilidad de pared abdominal marcada
Degradación de proteínas
Hábitos alimenticios, cigarros, sedentarismo
ANATOMÍA
COMPONENTES DE UNA HERNIA
Envoltura Saco Herniario
Contenido. Habitualmente las visceras más próximas y con mayor movilidad.
Cuello.Cuerpo.Fondo.
ZONAS HERNIÓGENAS
Región inguinal.
Región crural.
Región umbilical.
Región epigástrica.
Regiones laterales.
Región obturatríz.
Región izquiática.
CLASIFICACIÓN.
Contenido:
Epliplocele.
Vejiga.
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice. (Aymand)
Divertículo de Meckel (de Littre).
CLASIFICACIÓN (CONDICIÓN).
Reductible
Irreductible
Coercibles
Incoercibles
Crónicas
Agudas Atascadas
EstranguladasDeslizadas
LAS HERNIAS INGUINAL EN ADULTOS • Las hernias inguinales son mucho más común en hombres que en mujeres.
• Los pacientes con síntomas de la encarcelación y la estrangulación aguda requieren cirugía de emergencia.
• La conducta expectante es un método seguro para los pacientes varones asintomáticos con hernia inguinal, pero los datos de los ensayos aleatorios sugieren que la mayoría de hombres en última instancia, será remitido a cirugía, principalmente a causa del dolor, dentro de 10 años.
• Para una hernia inguinal unilateral no complicada, la reparación abierta tiene las ventajas de un eventual con anestesia local y de incurrir en costos iniciales más bajos; resultados de la reparación laparoscópica en menos dolor postoperatorio y un retorno más rápido a las actividades normales, pero requiere anestesia general de forma rutinaria y conlleva un pequeño riesgo de lesión intraabdominal importante.
• Hernias femorales son más frecuentes en mujeres que en hombres, se asocian con mayor riesgo de estrangulación, y pueden ser difíciles de distinguir de las hernias inguinales; espera vigilante no es recomienda en mujeres.
PUNTOS CLÍNICOS CLAVES
Hernias ventrales se desarrollan como resultado de un defecto en la pared abdominal anterior y pueden ser ya sea espontánea o adquirida. Por lo general, se caracterizan por su localización anatómica como epigástrica, umbilical, incisional o hipogástrica
HERNIA VENTRAL
Línea arcuataHernia epigástrica
Hernia umbilical
Hernia de Spigel
CLASE DESCRIPCIÓN
Tipo I Hernia indirecta, anillos abdominales internos normales, típicamente en infantes, niños y adultos pequeños.
Tipo II Hernia indirecta, anillo inguinal agrandado sin pinzamiento en le piso del canal inguinal, no seextiende hacia el escroto.
Tipo IIIA Hernia directa, tamaño no se toma en cuenta.
Tipo IIIB Hernia indirecta que se ha agrandado lo suficiente hasta usurpar la pared inguinal posterior, deslizamiento indirecto o hernias escrotales y usualmente colocadas en esta categoría porque están asociados comúnmente con la extensión a espacios directos. También incluyen las hernias en pantalón.
Tipo IIIC Hernias femorales
Tipo IV Hernia recurente, modificadores A-Oson algunas veces asociadas, con respecto a las indirectas, directas, femorales y mixtas, respectivamente.
CLASIFICACIÓN DE NYHUS
HERNIA INGUINAL
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la pared anterior del abdomen:
• Indirecta• Directa• Supravesicales externas
• Femorales
4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo a superficial)• Oblicuo interno (menor)
• Oblicuo externo (mayor)
• Transverso del abdomen
• Rectos del abdomen
LIMITES DEL CONDUCTO INGUINAL:
Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor)Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior:Lateralmente
75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia tranversalis 25% solo por la fascia transversalis
Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno
Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del músculo transverso
Inferior: ligamento Inguinal (Poupart)ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)
ETIOLOGÍA
Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.
EDAD.SEXO.HERENCIA.OBESIDAD.
DISNEA. TOS. CONSTIPACIÓN. TRABAJO FORZADO. EMBARAZO. HIPERPLASIA PROSTÁTICA
PATOGENIA
Herencia
Persistencia del conducto peritoneovaginal.
Falta de fibras de refuerzo de la pared posterior.
Inserción alta del tendón conjunto en la vaina del recto.
Amplitud de la pelvis.
Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
HERNIA INGUINAL.
Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).
Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal o inguinolabial.
Retroinguinal (directas). Saculares.Lipomatosas.Viscerales.
Mixtas.
CLASIFICACION (GILBERTH) TIPO I Hernia inguinal indirecta.
Anillo profundo normal (niños). TIPO II Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal (adultos jovenes).
TIPO III Defectos de la pared posteriorA. Hernia inguinal directa.B. Hernia inguinal indirecta anillo inguinal
dilatado, hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.
C. Hernia crural. TIPO IV Hernias recurrentes de cualquier tipo.
Origen: congénito Falta de obliteración del proceso vaginal (saco herniario) durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre:Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo
HERNIA INGUINAL DIRECTA
HERNIA INGUINAL DIRECTA
Fascia transversalis
Transverso del abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis obliterado
Vasos epigástricos inferiores
Cuello de la hernia
Aponeurosis de Transverso
Aponeurosis del oblicuo externo
Anillo inguinal externo
Testículo
Origen: adquiridoMas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derechoMenos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la indirecta
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
Transverso del abdomen
Oblicuo interno
Oblicuo externo
Proceso vaginalis persistente
Vasos epigástricos inferiores
Aponeurosis de Transverso
Aponeurosis del oblicuo externoAnillo inguinal
externo
Anillo inguinal interno
ETIOLOGÍA
Multifactorial
Aumento de la
presión abdominal
Debilidad relativa de la pared inguinal
Peso al nacer menor 1500g
Antecedente familiar de hernia
Aneurismas
arteriales
Tabaquismo
ETIOLOGÍA
aumento de la presión abdomi
nal
esfuerzo súbito
ejercicio intenso
obesidad
tos crónica
ascitis
estreñimiento
Embarazo
ETIOLOGÍA
Debilidad
relativa de la pared
inguinal
Trastornos congénito
s del tejido
conjuntivo
Incisión previa en
el cuadrante
inferior
HERNIA CON DESLIZAMIENTO.
• Hernias voluminosas de la variedad intrainguinal.• Pared del saco está formada por la víscera.• Representan alrrededor 3 %.• Contenido: cólon, trompa y ovario.• Hernias directas: vejiga.• Mecanismo: por tracción del peritoneo parietal.• Tipos: parasacular, intrasacular, extrasacular.
CUADRO CLÍNICO
La mayoría = asintomáticos
Se descubre a la exploración física
Tumoración en región inguinal o en parte superior de escroto
Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo
Malestar en región que se alivia mediante la reducción manual de la hernia hacia la cavidad peritonealLa hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presión abdominal (ejercicio)
EXPLORACIÓN FÍSICA
Inspección: aumento de volumen en inglePalpación: se coloca el dedo índice sobre la superficie
lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordón espermático hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, que se vuelve
mas prominente cuando el paciente tose
EXPLORACIÓN FÍSICAAunque existen datos sugerentes de Hernia directa e indirecta :
en ambos casos el tratamiento suele ser quirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico al momento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto
Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
Cuando no es suficiente el examen físico
Evita una exploración quirúrgica
Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no se siente una hernia después de múltiples maniobras para aumentar la presión intrabdominal.
Ultrasonido
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA
Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio contraste
itraperitoneal.
Se observa una dilatación anormal del diámetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Varicocele
Linfadenopatía
Criptorquidia
Lipoma de cordón
Hematoma residual posterior a traumatismo hemorragia espontánea en
pacientes que toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsión testicular
COMPLICACIONES
EncarcelaciónEstrangulaciónObstrucción intestinalInfarto intestinal
COMPLICACIONES
Factores de riesgo para predecir complicaciones:
Adultos:• Edad avanzada• Corta duración• Hernia femoral• Enfermedades crónicas
Niños:• Edad muy pequeña• Masculino• Corta duracion • Hernia del lado derecho
ENCARCELACIÓN
Hernia irreductibleNo es una urgencia quirúrgica,
sino, emergencia.Tratamiento: quirúrgicoNo pone en peligro la vida
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Síntomas: Vómito
Estreñimiento
Constipación
Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias
2. Cáncer
3. Hernia inguinal
ESTRANGULACIÓN
El contenido de la hernia puede tornarse isquémico
Urgencia quirúrgicaHernia tensa muy sensiblePiel eritematosa o azulosa Ausencia de ruidos intestinalesLeucocitosis con desviación a la izquierdaDeshidratadoFebrilAcidosis metabólica
ESTRANGULACIÓN
Tratamiento: Reducción quirúrgica:
incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia
En situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotomía exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.
TRATAMIENTO MÉDICO
Tratamiento “vigilante”Solo aplicable para hernias asintomáticasAsesoramiento acerca de las complicacionesBraguero: dispositivo que consiste en un cinturón con un cojín
que se aplica a la ingle después de la reducción espontánea o manual de la hernia. Tiene dos propósitos: conservar la reducción y evitar el crecimiento Se obtiene un alivio sintomático
Molesto
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del ligamento inguinal (paralela)
Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e hiliohipogástrico
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOSe separa el cordón espermático Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se retiran las
estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco herniario, usada en niños con hernias indirectas.
Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del saco herniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica) técnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del saco herniario + colocación del material protésico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Una reparación exitosa requiere:Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crónica
Obstrucción prostática
Tumores
Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles que puedan aproximar sin tensión
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
10% de los pacientes
• Lesión de nervios ilioinguinal e iliohipogástrico = parestesia sobre la región inguinal 6.7%
• Lesión arteria espermática = oorquítis isquémica y atrofia testicular 1.8%
• Hemorragia escrotal 0.7%• Infección de herida en 2%• Hidrocele 0.5%• Sección de vaso deferente 0.3%
PRONÓSTICO
Factores de mal pronostico: Tos crónicaProstatismoEstreñimientoDiálisis peritoneal
HERNIA CRURAL
DEFINICIÓN
Es una protrusión de un saco peritoneal por debajo del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera
EPIDEMIOLOGÍA
Mas frecuente en mujeres que en hombres
3ª causa de hernia en mujeres
Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes una hernia inguinal
HERNIA FEMORAL
Factores predisponentes:
El tamaño y la forma del anillo
femoral La elevación de la
presión intrabdominal
HERNIA FEMORAL
Limites del conducto femoral:Anterior:
tracto ilipúbico
ligamento inguinal
Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)
HERNIA FEMORAL
Limites del conducto femoral:Lateral:
tabique de tejido conectivo
vena femoral
Medial:aponeurosis del músculo transverso
fascia transversalis
ligamento lacunar
HERNIA FEMORAL
Anillo femoral (proximal): entrada al conducto femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior: tracto iliopúbico y ligamento inguinal
Posterior: ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar
HERNIA FEMORAL
La salida del conducto femoral hacia la fosa oval esta restringida por el anillo distal: Anterior: fascia lata
Posterior: fascia pectinea
Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar
HERNIA FEMORAL
Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la cresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porción media de la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.
CUADRO CLÍNICO
Asintomáticos hasta que hay estrangulaciónMas molestias en abdomen que en ingleDolor, sin tumefacción palpable en ingleEncarcelación en 40% de los casos
SIGNOSPequeña protuberancia, tumoración en la parte
medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hernia inguinalVarice de la safenaAdenopatía femoral
TRATAMIENTO
Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario
2.- Uso de suturas no absorbibles
3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción, debido a que proporciona un soporte firme
TRATAMIENTO
Tipos de reparación por vía: Inguinal
Muslo
Preperitoneal
Abdominal
Difícil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.
HERNIA UMBILICAL
Limites del anillo herniario umbilical son:Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del abdomenDerecha e izquierda: laminas del músculo recto mayor del abdomen Factores
predisponentes:Múltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes
CUADRO CLÍNICO
En adultos no tiende a la reducción espontáneaAumenta de manera constante de tamañoE saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculacionesSuelen contener epiplón, puede haber intestino delgado y
gruesoCon frecuencia requieren reparación de urgencia porque el
cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulaciónDolor intenso al toser o pujarSensación de arrastre o de malestar
TRATAMIENTOQuirúrgico:
Si persiste después de los 4 años
Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético)
Se puede encarcelar
Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy pequeñas.
Recurrencia muy rara
HERNIAS INFRAGÁSTRICAS
HERNIA DE SPIEGEL
Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar
Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto,
Spiegel: línea que señala la transición entre las fibras musculares y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen
HERNIA DE SPIEGEL
Si la hernia se localiza en la intersección de la línea semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen
CUADRO CLÍNICO
Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumente la presión intrabdominal
Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera del músculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo, después de reducirla es posible palpar el
orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos
HERNIA DE SPIEGEL
Diagnóstico: Clínica
TC y US
Riesgo alto de encarcelaciónRaras las recurrencias
TRATAMIENTO
Quirúrgico: Incisión transversa sobre el sitio de la hernia y esta se expone por debajo de la
aponeurosis del músculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la dirección de sus fibras para que la exposición sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado, epiplón y debe disecarse y resecarse o invaginarse a través del defecto aponeurótico. El defecto de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y el músculo oblicuo interno se repara a continuación con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.
EPIDEMIOLOGÍA
10% de todas las hernioplastías practicadas
La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a pesar de reconocerse los múltiples factores causales.
HERNIA POST-INCISIONAL
CUADRO CLÍNICO
DolorDeformidadObstrucción intestinal
HERNIA POSTINSICIONAL
Etiología: • Técnica quirúrgica deficiente: puntos
inadecuados en la aponeurosis, tensión en los bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo
• Infección postoperatoria de la herida• Edad: cicatrización mas lenta y menos
sólida• Debilidad general• Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crónicas• Alteraciones nutricionales
Etiología: • Obesidad: presión intrabdominal mas
alta• Complicaciones pulmonares
postoperatorias: someten a tensión la reparación como resultado de tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)
• Colocación de drenajes• Perdida de sangre mayor a 1000ml• Falta de cierre de la aponeurosis de los
sitios de colocación de trocares mayores de 10mm de diámetro
TRATAMIENTO
Hernia incisional menor: repararse de inmediatoSi el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto: faja
elástica
Los defectos muy grandes asintomáticos: pueden dejarse sin reparación quirúrgica, es poco probable que se encarcelen.
TRATAMIENTO
Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis con aponeurosis
para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen a recurrencia
Hernias grandes: No hay un diámetro especifico
Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden aproximarse sin tensión
Colocación de malla o fijación de una hoja de material sintético a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formación de fístulas
EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439
EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439
EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439