ANATOMÍA

GENERALIDADES.

El tórax es el segmento superior del tronco. Limita en su extremo superior con el cuello, del cual se separa por una línea que pasa por la horquilla esternal, la clavícula, la articulación acromioclavicular y la apófisis transversa de la VII vértebra cervical. El límite inferior hacia el abdomen va desde el xifoides a la apófisis espinosa de la XII vértebra dorsal, pasando por la 12a. costilla y el arco costal. Las dimensiones interiores no corresponden a estos límites porque los vértices pulmonares sobrepasan a las clavículas y el diafragma se adentra bastante en la caja torácica. La forma del tórax es la de un cono cuya base corresponde al límite inferior; con el crecimiento y el desarrollo de la musculatura toracohumeral la relación suele invertirse y es más ancho en su extremo superior. Generalmente es más largo en el hombre que en la mujer, y está aplanado en sentido anteroposterior. En determinadas patologías puede modificarse sustancialmente la conformación ósea. En el enfisema pulmonar crónico el diámetro anteroposterior aumenta hasta superar el diámetro transversal: es el "tórax en tonel".

Esqueleto óseo. La estructura ósea está conformada por las costillas, el esternón y las vértebras dorsales.Las costillas son doce a cada lado; las siete primeras están unidas directamente al esternón y se las denomina verdaderas o esternales, la 8a., 9a. y 10a. se unen al esternón en forma conjunta a través de un arco costal que se configura con la porción cartilaginosa de la costilla unida a la inmediata superior. Las dos últimas no tienen contacto con el esternón y por su movilidad se denominan flotantes. Tienen forma de arco aplanado de afuera adentro. Presentan una cabeza, un cuerpo y un extremo anterior. Se articulan por su cabeza con la apófisis transversa de las vértebras dorsales; luego se dirigen hacia abajo y afuera, cambian de dirección y se orientan hacia arriba y adelante. Por último, cerca de su extremo anterior varían por segunda vez de dirección yendo hacia abajo, adentro y adelante. De esta manera la cabeza costal es más alta que su extremo anterior. La jaula torácica adquiere entonces una forma que se abomba hacia atrás por ambos lados del raquis y se presenta reniforme en un corte transversal.

Cada costilla en el borde inferior del cuerpo presenta un canal costal ocupado por un paquete vasculonervioso que avanza sobre la cara interna y queda parcialmente oculto y protegido. La maniobra más difundida en cirugía torácica es la punción y biopsia pleural con aguja que se realiza a través del espacio intercostal. Durante la maniobra deben tenerse en cuenta dos reparos anatómicos mencionados: a) el canal costal, para no lesionar la arteria intercostal que transcurre por éste y que puede provocar un hemotórax de distinta magnitud; y b) la disposición oblicua de las costillas, que es necesario reconocer al seleccionar el espacio intercostal. Una punción en el sexto espacio, en la cara posterior del tórax, no tiene la misma altura que una en el mismo espacio pero sobre la línea axilar media. Esta diferencia puede impedir

ubicar correctamente un derrame pleural o tomar una biopsia en el lugar adecuado.La primera costilla tiene una conformación diferente: es más corta y ancha, y en la cara superior se advierte en la proximidad de la cabeza el tubérculo de Lisfranc, sobre el cual se fija el escaleno anterior que forma un canal anterior por donde pasa la vena subclavia y uno posterior ocupado por la arteria subclavia. Esta disposición adquiere fundamental importancia en las toracoplastias que requieren de la resección costal, en las que es imperioso reconocer las relaciones de la primera costilla con los elementos vasculares y con el ganglio estrellado dependiente del sistema simpático, cuya lesión puede ocasionar un síndrome de Claude Bernard-Horner.La articulación costotransversal es compuesta y tiene un movimiento rotatorio del cuello costal; de este modo sube o baja el extremo esternal de la costilla, y junto con la masa muscular de la pared permite los movimientos activos de la inspiración y los pasivos de la espiración.El esternón se compone de un mango o manubrio, un cuerpo y el apéndice xifoides. A ambos lados se articulan directa• mente las primeras siete costillas y en una sola articulación la8a., 9a. y 10a. costilla.

Pared muscular. La pared del tórax presenta dos grupos musculares, uno superficial y otro profundo.

a) Grupo superficial.

1. Pared anterior y lateral. El pectoral mayor se inserta por dentro en los dos tercios de! borde anterior de la clavícula, en la cara anterior del esternón, en los seis primeros cartílagos costales y en el borde superior de la aponeurosis del recto mayor del abdomen. De esta larga línea de inserción las fibras convergen para fijarse en el lado anterior de la corredera bicipital. El borde inferior forma el pliegue axilar anterior.El pectoral menor se encuentra enteramente cubierto por el pectoral mayor; se inserta en el borde anterior de la apófisis coracoides del omóplato y en la cara externa de la 3a., 4a. y 5a. costilla. Contribuye a formar parte del borde anterior de la axila. La contracción de ambos pectorales con el cinturón escapular fijo eleva las costillas, y sirve además como músculos inspiratorios.El serrato mayor se inserta por detrás en el borde espinal del omóplato y de ahí se dirige hacia adelante fijándose en abanico sobre la cara anterior de las diez primeras costillas; constituye la pared lateral del tórax. Actúa como músculo inspiratorio cuando los músculos romboides fijan el omóplato.

2. Pared posterior. El dorsal ancho es un músculo aplanado que cubre toda la parte inferior del dorso. Se inserta en las apófisis espinosas de las últimas seis vértebras dorsales y en las cinco lumbares, en la cresta sacra, en el tercio posterior de la cresta ilíaca y en las cuatro últimas costillas. Por su otro extremo se inserta como un grueso fascículo en la corredera bicipital del húmero. Cubre la pared posterior del tórax, donde es el más superficial, oculta la parte inferior del romboides, la aponeurosis del serrato y los músculos espinales.

El trapecio cubre la nuca y la parte superior del dorso del tórax. Se inserta en las vértebras dorsales y 7a. cervical, para dirigirse luego hacia arriba y adelante e insertarse en la clavícula, el acromion y el omóplato.El romboides está situado entre la columna vertebral y el omóplato y cubre al serrato mayor y al menor.

b) Grupo profundo.

Corresponde a los músculos intercostales. Las fibras del intercostal externo se dirigen oblicuamente hacia abajo desde atrás hacia adelante fijándose en el canal costal de la costilla superior y en el borde superior de la costilla inferior.El intercostal medio está formado por fibras oblicuas que se dirigen de adelante hacia atrás y hacia abajoEl intercostal interno tiene fibras en la misma dirección que el intercostal medio, al que se une en la mayor parte de su recorrido.La dirección de las fibras de los intercostales tiene implicancia directa en las toracotomías que requieren resección de la pared torácica o en las toracoplastias, ya que marcan el sentido en que deben legrarse las costillas: el borde superior se legra de atrás hacia adelante y el borde inferior de adelante hacia atrás; de esta manera se respeta la integridad de los músculos intercostales y del paquete vasculonervioso.

Diafragma Es un músculo plano y delgado que separa la cavidad torácica del abdomen. Está formado por fascículos que se entrecruzan en el centro mediante láminas tendinosas que constituyen el centro frénico. Por fuera de éste, los músculos forman la porción carnosa del diafragma, que se puede dividir según sus inserciones en vertebral, costal y esternal.En la parte interna de la porción vertebral se distinguen los pilares del diafragma que son dos gruesos fascículos que se originan en el cuerpo vertebral, denominados derecho e izquierdo. El derecho es más largo y grueso, y nace de la cara anterior del cuerpo vertebral de L2, L3 y L4. El izquierdo nace en el cuerpo de L2; ambos se dirigen oblicuamente hacia adelante y arriba para terminar en el centro frénico. Antes se unen por sus fascículos internos creando una amplia abertura entre la columna y los pilares. Este orificio se divide por fascículos de los pilares en una parte anterior, que ocupa el esófago en su tránsito al abdomen, y otra posterior, ocupado por la aorta.La porción costal corresponde a la inserción costal de la porción carnosa del músculo; se fija a la cara interna de los cartílagos costales 7o, 8o y 9o en el extremo anterior de la 10a.11a. y 12a. costilla, en tres arcos tendinosos fijos al vértice de la 10a., 11a. y 12a. vértebra dorsal y a la apófisis transversa de la lumbar.La porción esternal está constituida por dos fascículos que se insertan a cada lado del esternón separados de las costillas por una capa celuloadiposa.Constituye el principal músculo inspiratorio.

MALFORMACIONES CONGENITAS

Clasificación. Las malformaciones congénitas de la pared torácica se clasifican según si la patología corresponde a los cartílagos costales, a las costillas o al esternón. Se describirán en particular las más frecuentes.

Malformación cartilaginosa aislada

Es un hipercrecimiento displásico y localizado del tejido cartilaginoso. El paciente refiere una tumoración, a menudo dolorosa, en una zona correspondiente a los cartílagos costales. En la radiología simple se comprueba el ensanchamiento del arco costal anterior correspondiente. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando existe dolor persistente o por razones estéticas. Consiste en la resección del tejido cartilaginoso, y es de gran importancia el estudio anatomopatológico, ya que en el 2 % de los casos existe un condroma.

Pectus excavatum

Definición. Es una depresión del esternón sobre la columna vertebral, que puede ser simétrica o asimétrica.

Epidemiología. Ocurre en uno de cada 300 nacidos vivos (Lilly J, 1993). La incidencia es mayor en el sexo masculino, y en el 40 % de los casos existen antecedentes familiares de malformaciones torácicas parietales. Se asocia frecuentemente con otras patologías (síndrome de Marfan, síndrome de Down, síndrome de "prune-belly").Patogenia. Existe hipercrecimiento de los cartílagos costales. Anatomopatológicamente se observa desorganización celular de los condrocitos y necrosis aséptica con vacuolización.

Fisiopatología. Esta malformación determina alteraciones respiratorias, cardíacas y óseas. Con frecuencia ocurren neumonitis e infecciones bronquiales, de manera que los síntomas más comunes son tos, disnea de esfuerzo y dolor torácico. También se demostró en estos pacientes una disminución media del 48 % en la capacidad vital forzada con respecto a la población normal.Mediante el ecocardiograma se ha observado que hasta el50 % de los pacientes presentan un prolapso de la válvula mitral. Otro hallazgo cardiológico de importancia es una disminución significativa del volumen sistólico. La alteración ósea más frecuente es la escoliosis. Ocurre en el 30 al 40 % de los casos, sobre todo cuando el pectus excavatum es asimétrico.

Diagnóstico. Aunque el diagnóstico surge de la simple observación, resulta indispensable complementar con un par de radiografías simples de frente y de perfil. Este estudio permite calcular el índice de Welch, a partir del

índice cardiotorácico, la angulación de la quinta costilla y la distancia desde el esternón a la columna. Tratamiento. Indicaciones quirúrgicas. Deben ser operados los pacientes sintomáticos, los que presentan asimetría en la malformación y todos aquellos con índice de Welch mayor de 5. En algunos pacientes la indicación quirúrgica obedece a motivos estéticos, y en este caso la edad ideal para operar es entre los 3 y los 5 años.

Procedimientos quirúrgicos. La operación consiste en la desinserción de los músculos pectorales y rectos de la línea media, seguida por la resección de los cartílagos costales y la osteotomía esternal superior, fijándola con material irreabsorbible.En los pacientes que llegan tarde a la consulta, los que presentan una deformidad muy severa (índice de Welch mayor de 7) o asociada con síndrome de Marfan, es aconsejable utilizar las prótesis de Harvard. Estas se fijan a las costillas y al esternón, y pueden ser retiradas en el postoperatorio alejado (Shamberger R, 1988). Resultados. En el 83 % de los casos los resultados quirúrgicos son muy buenos, en el 8 % buenos, regulares en el 4 % y malos (recidiva) en el 5 % restante.

Pectus carinatum

Definición. También llamado pecho de pollo, es una protrusión simétrica o asimétrica del esternón.

Epidemiología. Esta malformación es 6 a 8 veces más frecuente que el pectus excavatum. Es más común en el sexo masculino, y se la puede observar desde la lactancia, aunque su mayor incidencia es entre los 7 y 8 años. En el 40% de los casos existen antecedentes familiares. Patogenia. Al igual que el pectus excavatum, se debe a un hipercrecimiento cartilaginoso. También la anatomía patológica muestra necrosis aséptica y vacuolización.

Diagnóstico. La inspección y las radiografías de frente y de perfil son suficientes para el diagnóstico. Mediante las placas simples se establece la conformación del esternón y se determina si la protrusión es superior o inferior (condromanubrio o condroxifoides, respectivamente).La sintomatología más frecuente del pectus carinatum es de origen respiratorio y se debe a infección bronquial. En el21 % de los casos existe escoliosis asociada.

Tratamiento. La cirugía está indicada en los casos moderados y severos, en los pacientes sintomáticos y cuando existe asimetría moderada o severa. También la indicación puede surgir por motivos de estética.La técnica quirúrgica es similar a la del pectus excavatum, aunque según la magnitud y ubicación de la deformidad, deben realizarse dos o tres

osteotomías. Los resultados son ligeramente superiores a los del pectus excavatum.

Enfermedad de Jeune

Definición. También llamada distrofia asfíctica del recién nacido, esta enfermedad fue descripta por Jeune en 1954. Consiste en la presencia de un tórax pequeño, rígido y acampanado, asociado con anomalías cartilaginosas múltiples. Diagnóstico. Puede manifestarse desde el nacimiento por dificultad respiratoria severa. Según la magnitud de la malformación existen algunos casos que alcanzan la edad adulta. La radiología simple permite observar costillas cortas, anchas y horizontalizadas. Durante el crecimiento es necesario efectuar espirometrías repetidas para evaluar la incapacidad respiratoria. Tratamiento. No existe un procedimiento quirúrgico específico para esta patología. En recién nacidos con grave compromiso respiratorio se han descripto diferentes técnicas para ampliar la caja torácica. En pacientes de mayor edad se pue• den realizar plásticas de acuerdo con el crecimiento costal.

Malformaciones osteocondrales aisladas

Se denomina costilla bífida a aquella que se abre en dos en su extremo anterior, acompañándose de la correspondiente malformación condral. El diagnóstico puede surgir de un hallazgo casual durante un estudio radiológico, o el paciente puede consultar por dolor o tumor al nivel de la costilla bífida. El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando existe sintomatología o por razones estéticas.

Miscelánea

Bajo este acápite se describen malformaciones osteocondrales muy diversas y a menudo irrepetibles, tales como diastasis de costillas con hernias de pulmón a través del orificio, puentes óseos que unen costillas, hemivértebras que determinan escoliosis severas, etcétera.

Diagnóstico. La sintomatología depende del tipo y grave• dad de la malformación. Además del par radiológico es necesario efectuar estudios de la columna, ya sea simples, por tomografía computada o por resonancia nuclear magnética.

Tratamiento. Con frecuencia se debe tratar la columna además de la malformación. Se requieren técnicas complejas, tales como injertos costales, colgajos musculares y colocación de prótesis reabsorbibles o irreabsorbibles.

Síndrome de Poland

Definición. Consiste en la hipoplasia costal del 2o, 3a, 4º y/o 5a arco, agenesia o hipoplasia cartilaginosa de los cartílagos correspondientes, agenesia del pectoral menor y de la porción costoesternal del mayor, hipoplasia del tejido subcutáneo, agenesia o hipoplasia de la glándula mamaria, agenesia o hipoplasia del pezón y braquisindactilia. Esta patología afecta más frecuentemente al sexo masculino y al hemitórax derecho.

Clasificación. Se puede clasificar al síndrome de Poland en tres grados:

Grado I: comprende las costillas hipoplásicas, más agenesias cartilaginosas con la correspondiente hernia de pulmón, más otro componente; Grado II: costillas normales con hipoplasias cartilaginosas, más carinatum contralateral y otro componente; Grado III: la pared condrocostal es normal más otro componente. Diagnóstico. En los casos severos (Grado I) existe respiración paradójica por la hernia pulmonar a través de la agenesia cartilaginosa. En los casos más leves, el paciente consulta por la asimetría torácica.La radiología simple es suficiente para confirmar el diagnóstico, y en los casos severos se aprecia la hipoplasia costal y la agenesia cartilaginosa. La tomografía computada no agrega otros datos de interés diagnóstico o terapéutico. Tratamiento. La cirugía está indicada en los grados I y II. Si se puede esperar, la edad óptima para la operación es al comienzo de la adolescencia. La técnica consiste en la colocación de un injerto costal o de una malla irreabsorbible. Para dar mayor contorno a la configuración del tórax se puede utilizar un colgajo pediculizado del dorsal ancho.

Toracópagos

Es la denominación de los recién nacidos unidos entre sí por el tórax. Además de compartir la parrilla costal, pueden tener pericardio único, malformaciones cardíacas y un puente hepático. El diagnóstico incluye diversos estudios para descartar las posibles malformaciones asociadas. El tratamiento es naturalmente quirúrgico y el procedimiento depende de la complejidad de las malformaciones.

Fisura esternal

Definición. Es la separación por no fusión de ambas valvas esternales en la línea media. Según el grado puede ser completa o incompleta. Se denomina pentalogía de Cantrell a la presencia de una hendidura inferior con septum transverso incompleto, hernia diafragmática anterior con onfalocele y malformación cardíaca (Sánchez Cascos A, 1989).

Diagnóstico. La sintomatología depende de los órganos que hacen protrusión a través de la deformidad. Cuando la fisura es superior, los signos habituales son bronquitis de re• petición. La radiología simple es el único estudio necesario para indicar la cirugía, salvo cuando existe una malformación cardíaca.

Tratamiento. La cirugía debe ser indicada en el neonato o el lactante, período durante el cual consiste sólo en la unión de ambas valvas con material irreabsorbible. Después de este período, la técnica quirúrgica es más compleja y puede requerir desinserciones musculares, injertos costales y prótesis. En la fisura esternal completa con ectopia coráis, el tratamiento quirúrgico debe ser realizado en más de un tiempo

MASAS DE LA PARED TORÁCICA

Enfoque clínico

Los cirujanos que se enfrentan a un paciente con una tumoración en la pared torácica deben estar conscientes de que su enfoque para el diagnóstico y el tratamiento tiene un efecto importante en las oportunidades del sujeto para sobrevivir a largo plazo. Todas las tumoraciones en la pared torácica deben considerarse malignas hasta demostrar lo contrario. Es crucial que el cirujano tenga presente este precepto y conozca bien los principios diagnósticos y terapéuticos para los tumores malignos de la pared torácica. Estos preceptos deben aplicarse desde la biopsia inicial, ya que la situación de la incisión puede influir mucho en el éxito para conseguir la resección completa y la reconstrucción de dicha pared. La extirpación completa es obligada cuando existe alguna esperanza de curación o supervivencia prolongada.

Los pacientes con un tumor benigno o maligno de la pared torácica casi siempre acuden con quejas de una masa palpable de crecimiento lento (50 a 70%), dolor en la pared torácica (25 a 50%) o ambos. El intervalo desde el momento en que el paciente descubre la tumoración hasta cuan- do recibe atención médica a menudo es de meses. Un hecho interesante es que con frecuencia los individuos no descubren las tumoraciones hasta que reciben un golpe en la región.

El dolor que suscita una masa de la pared torácica se limita al área del tumor. Este síntoma se presenta con mayor frecuencia (e intensidad) en el caso de neoplasias malignas, pero también puede hallarse hasta en 33% de las personas con lesiones benignas. En el caso del sarcoma de Ewing, es posible observar fiebre y malestar general concomitantes. La edad quizá constituya una guía para sospechar enfermedad maligna. Los individuos con tumores benignos de la pared torácica tienen en promedio 26 años; el promedio de edad en sujetos con lesiones malignas es de 40 años. En general, la probabilidad de que un tumor de la pared torácica sea maligno es de 50 a 80%.

Valoración y tratamiento

Las pruebas de laboratorio aportan pocos datos para la valoración de masas de la pared torácica. En el caso del plasmacitoma, quizás haya elevación monoclonal de un tipo de inmunoglobulinas y concentraciones normales del resto. Otra excepción la constituye el osteosarcoma, en el cual los valores de fosfatasa alcalina se encuentran altos. Una excepción adicional es el sarcoma de Ewing, en el cual puede registrarse aumento de la velocidad de sedimentación de eritrocitos (ESR).

Estudios radiográficos. La valoración radiográfica da principio con una radiografía de tórax que puede mostrar evidencia de destrucción costal, calcificación intralesional y, en caso de contar con radiografías previas, obtener claves para determinar el ritmo de crecimiento tumoral. La CT se debe solicitar para conocer la relación del tumor con estructuras contiguas (p. ej., mediastino, pulmón, tejidos blandos y otros elementos esqueléticos), así como buscar posibles metástasis pulmonares. Es importante mencionar que ni la afección de tejido pulmonar subyacente u otras estructuras blandas ni la presencia de metástasis pulmonares excluyen la posibilidad de una intervención quirúrgica exitosa. La CT también es útil para establecer la presencia de formación ectópica de hueso y su destrucción, características ambas del osteosarcoma.La MRI tiene diversas ventajas en la valoración radiográfica de las masas de la pared torácica, en especial las de tipo maligno. Es posible la obtención de imágenes en planos múltiples (coronal, sagital y oblicuo). La MRI también puede definir con mayor precisión la relación entre el tumor y el músculo. En el caso de tumores adyacentes o cercanos a estructuras neurovasculares o a la columna vertebral, la MRI y la angiografía por resonancia magnética (MRA) con cortes en planos múltiples aportan in- formación invaluable relativa al tumor. De esta manera, facilitan en buena medida la planeación preoperatoria y pueden delinearse con exactitud anomalías hísticas, con lo cual se incrementa la capacidad para distinguir lesiones benignas de sarcomas malignos.

Biopsia. El primer paso para la atención de los tumores de la pared torácica es elaborar un diagnóstico histológico. Los intentos inadecuados o mal guiados para obtener muestras hísticas a través de biopsia abierta tienen el potencial (si la lesión es un sarcoma) de diseminar células cancerosas en el tejido circundante y las cavidades corporales contiguas (p. ej., el espacio pleural), lo cual implica una alteración potencial para el control tumoral local y la supervivencia. La tipificación precisa de los sarcomas de la pared torácica posee un efecto profundo sobre la terapéutica.El diagnóstico histológico se puede establecer a través de uno de tres métodos: biopsia con aguja (por lo general guiada con CT, FNA o biopsia central), biopsia incisional o biopsia escisional. Hasta fecha reciente, las publicaciones acerca de intervenciones torácicas han sido dogmáticas en relación con la preferencia exclusiva de la biopsia escisional.127 Entre las razones que respaldan esta conducta se encuentran las siguientes: a) se extirpa la masa en su totalidad y es posible un muestreo detallado de la totalidad del tejido, además de un diagnóstico más preciso; b) el problema potencial de sembrar

células tumorales en tejidos blandos circundantes no existe en comparación con la biopsia incisional, y c) se puede administrar quimioterapia coadyuvante.

Sin embargo, el tratamiento de los sarcomas de extremidades se ha modificado de manera notoria durante el último decenio. Las medidas terapéuticas neocoadyuvantes constituyen hoy en día el estándar para la atención de algunos sarcomas. Debido a que los sarcomas torácicos y los que afectan las extremidades son del mismo tipo, sus principios de atención deben ser similares, siempre que esto sea posible desde las perspectivas técnica y médica.Aún es necesario realizar una biopsia escisional cuando el diagnóstico inicial (con base en la valoración radiográfica) indica que se trata de una lesión benigna o cuando la lesión tiene el aspecto característico de un condrosarcoma (en cuyo caso se puede llevar a cabo extirpación quirúrgica definitiva). Cualquier lesión menor de 2 cm se puede extirpar en tanto la herida resultante sea lo suficientemente pequeña para permitir el cierre primario.

Cuando el diagnóstico no se puede establecer mediante valoración radiográfica, es indispensable efectuar una biopsia con aguja (FNA o central). Los patólogos con experiencia en sarcomas pueden diagnosticar con precisión cerca de 90% de las biopsias obtenidas con técnica de FNA. Una biopsia con aguja (FNA o central) tiene la ventaja de evitar la contaminación de la herida y las cavidades corporales (complicación potencial de una biopsia incisional).Si la biopsia con aguja no posibilita el diagnóstico se puede llevar a cabo una biopsia incisional, si bien esto tiene algunas desventajas. En el momento de llevar a cabo un procedimiento de este tipo, la incisión se debe ubicar de manera directa sobre la masa y orientarse de tal modo que permita la extirpación subsiguiente de la cicatriz. Hay que evitar la formación de colgajos de piel y, en general, no se utilizan drenajes. Si existe la posibilidad de formación de hematoma, entonces es posible colocar un drenaje puesto que esta medida puede limitar de manera potencial la contaminación de los tejidos blandos por células tumorales. Cuando se practica una resección quirúrgica definitiva, el área total de la que se recolectó la muestra para biopsia (incluida la piel) se debe extirpar en bloque junto con el tumor de manera subsiguiente.

TUMORES

Definición. Se denomina tumores de la pared torácica a todos aquellos originados en las partes blandas u óseas de las paredes del tórax, así como los cánceres de pulmón o mama que invaden planos parietales y las lesiones metastáticas, tanto de órganos alejados como loco regionales por cáncer mamario. Otras neoplasias, tales como los mesoteliomas, los tumores neurogénicos del conducto costovertebral y las metástasis pleurales, no son considerados tumores de la pared torácica, ya que si bien asientan en estructuras parietales del tórax, su origen, evolución y terapéutica justifican su exclusión.

Epidemiología. Los tumores de la pared torácica representan menos del 5 % de las neoplasias torácicas (Mc Cormack P. y col., 1981). Son más frecuentes en el hombre que en la mujer, y alrededor del 50 % son malignos. La edad

media de aparición es de 25 años en los tumores benignos y de 50 años en los malignos

Clasificación. De acuerdo con la clasificación precedente, estos tumores se clasifican en: primarios, por invasión directa de órganos vecinos y secundarios o metastáticos

Tumores benignos

Condroma. Los condromas corresponden a uno de los tumores benignos más habituales de la pared torácica. Se identifican sobre todo en niños y adultos jóvenes. Las más de las veces los condromas se desarrollan en la articulación costocondral anterior. Dada su ubicación característica y la juventud de la mayoría de los pacientes, los condromas se pueden confundir con costocondritis. En el caso de los condromas, se puede reconocer una masa (casi siempre sin dolor) por medios clínicos. En la radiografía de tórax, la lesión tiene aspecto lobulado y es radiopaca; quizá muestre calcificaciones difusas o focales y desplace la corteza ósea sin penetrarla. Los condromas pueden alcanzar gran tamaño si no se tratan. Las medidas terapéuticas consisten en la resección quirúrgica con inclusión de un borde de 2 cm. No obstante, es necesario asegurarse de que la anomalía no sea un condrosarcoma bien diferenciado. En tal caso, se requiere un borde libre de 4 cm para prevenir la recurrencia local. Por ese motivo, los condromas grandes se deben tratar por medios quirúrgicos como si fueran condrosarcomas de bajo grado

Displasia fibrosa. Es frecuente que la displasia fibrosa surja en las costillas. Al igual que en el caso de los condromas, la displasia fibrosa afecta con mayor frecuencia a adultos jóvenes. Pese a ello, es inusual la aparición de dolor y su ubicación casi siempre es la porción posterolateral de la caja torácica. La displasia fibrosa se puede relacionar con algún traumatismo. En la radiografía se observa una masa extensible con adelgazamiento cortical y sin calcificación. La curación se logra mediante escisión local que incluya un borde de 2 cm.

Osteocondroma. En general, los osteocondromas son los tumores óseos benignos más frecuentes. Muchos se identifican de modo incidental al obtener una radiografía. La mayoría es solitaria. Si un paciente tiene múltiples osteocondromas, el cirujano debe sospechar por la alta probabilidad de que sea una neoplasia maligna, ya que la incidencia de osteosarcoma es mucho más alta en esta población.Los osteocondromas aparecen en el curso de los primeros dos decenios de la vida y se originan en o cerca de las placas de crecimiento de los huesos. Las lesiones son benignas durante la juventud o la adolescencia. Los osteocondromas que aparecen después de concluir el crecimiento esquelético tienen potencial de convertirse en condrosarcomas.Los osteosarcomas en el tórax surgen de la corteza costal; son uno de los múltiples componentes del síndrome autosómico dominante conocido como exostosis múltiples hereditarias. Cuando son parte de este síndrome, los osteocondromas tienen una alta tasa de degeneración hacia condrosarcomas.

Cualquier paciente con múltiples exostosis hereditarias que desarrolle dolor nuevo en el sitio de un osteocondroma o que note crecimiento gradual de la tumoración, ha de valorarse con cuidado en busca de osteosarcoma. La extirpación local del osteocondroma benigno es suficiente para lograr la curación. Si se reconoce degeneración maligna se practica una incisión amplia que incluya un borde de 4 cm.

Granuloma eosinófilo. Los granulomas eosinófilos son anomalías osteolíticas benignas. Al principio se creía que eran lesiones destructivas que contenían un gran número de células eosinófilas. Los granulomas eosinófilos de las costillas también se pueden desarrollar como anomalías solitarias o como parte de un proceso patológico generalizado del sistema linforeticular denominado histiocitosis de células de Langerhans (LCH). En la LCH el tejido dañado sufre infiltración intensa por histiocitos (como en las células de Langerhans que se observan en piel y otros epitelios), los cuales muchas veces están organizados y forman granulomas. Se desconoce la causa. De todas las lesiones óseas de la LCH, 79% corresponde a granulomas eosinófilos solitarios, 7% a anomalías granulomatosas eosinófilas múltiples y 14% a otras modalidades de LCH de tipo sistémico.Los granulomas eosinófilos únicos se pueden presentar de manera aislada en costillas o cráneo, pelvis, mandíbula, húmero y otros sitios. Se diagnostican sobre todo en niños de cinco a 15 años de edad. Debido a que se relacionan con dolor y sensibilidad al tacto, se pueden confundir con sarcoma de Ewing o un proceso inflamatorio, como osteomielitis. Es posible la involución espontánea, pero el tratamiento ordinario es la resección quirúrgica limitada con inclusión de un borde de 2 cm.

Tumores desmoides. Éstos son neoplasias infrecuentes de tejidos blandos desarrolladas a partir de estructuras fasciales o mioaponeuróticas. Desde el punto de vista histológico, se conforman por cúmulos de células fibroblásticas de aspecto benigno, colágena abundante y mitosis escasas. Debido a ello, algunas autoridades en el tema los consideran una forma de fibrosarcoma.Hace poco se mostró que los tumores desmoides tienen alteraciones en la vía de la poliposis adenomatosa del colon/catenina-β, y se cree que la disregulación de la ciclina D1 tiene una función importante en su patogenia. Las relaciones con otras enfermedades y trastornos están bien documentadas, sobre todo aquellas con alteraciones similares en la vía de la poliposis adenomatosa del colon, como poliposis adenomatosa familiar (síndrome de Gardner). Otros trastornos con aumento en el riesgo de formación de tumores desmoides incluyen estados con concentraciones altas de estrógeno (embarazo) y traumatismo. Las incisiones quirúrgicas (abdominales y torácicas) constituyen un sitio de aparición de desmoide, ya sea en la cicatriz o cerca de ella.

Desde el punto de vista clínico se trata de sujetos que suelen encontrarse en el tercer a cuatro decenios de la vida y refieren dolor, un tumor torácico, o ambas cosas. La tumoración se halla fijada a la pared torácica, pero no a la piel suprayacente. No existen datos radiográficos característicos, aunque la MRI puede mostrar infiltración del músculo o los tejidos blandos. Tal vez no sea posible establecer el diagnóstico histológico mediante biopsia con aguja debido

a su baja celularidad. Es frecuente que se requiera una biopsia incisional abierta en lesiones mayores de 3 a 4 cm; hay que tomar en cuenta las desventajas ya mencionadas de este procedimiento (véase la sección sobre biopsia).Los tumores desmoides no proyectan metástasis, si bien tienen gran propensión a recurrir de modo local, con tasas tan elevadas como 5 a 50%, en ocasiones a pesar de la resección inicial completa con bordes negativos de acuerdo con el análisis histológico.130 Esta evolución agresiva y local se debe a infiltración microscópica de la alteración hacia músculo y tejidos blandos circundantes.La intervención quirúrgica consiste en extirpación de la lesión que incluya un borde de 2 a 4 cm, así como la valoración transoperatoria de los bordes de resección con cortes congelados. Es común extirpar una costilla arriba y otra abajo del tumor, con inclusión de un borde costal de 4 a 5 cm. Un borde menor de 1 cm casi siempre tiene como consecuencia una tasa de recurrencia local notoriamente elevada.131 Si es preciso sacrificar una estructura neurovascular de importancia, situación que supone mayor morbilidad, debe ser suficiente un margen menor de 1 cm. La supervivencia después de una resección local amplia con bordes negativos es de 90% a 10 años.

Tumores malignos primarios de la pared torácica

Un tumor maligno de la pared torácica es una lesión metastásica de una neoplasia primaria o un sarcoma. Aunque hay muchos tipos distintos de células en los sarcomas, las principales características que influyen en el pronóstico son el grado histológico y la propiedad de respuesta a la quimioterapia.

Los sarcomas se pueden dividir en dos grandes grupos de acuerdo con su potencial para reaccionar a la quimioterapia. La quimio- terapia preoperatoria (neoadyuvante) ofrece la posibilidad de: a) precisar la sensibilidad química de la masa según sean el grado de reducción de su tamaño y la aparición de necrosis microscópica; b) elegir los agentes quimioterápicos a los cuales es sensible la tumoración, y c) disminuir la extensión de la resección quirúrgica al reducir las dimensiones de la lesión. Los individuos cuyos tumores responden a la quimioterapia preoperatoria (de acuerdo con la reducción de las dimensiones del tumor primario o el grado de necrosis que se detecta en el estudio histológico tras la resección) tienen un pronóstico notoriamente mejor que aquellos con respuesta deficiente.

La información sobre la propensión de los tumores a responder a la quimioterapia, el estado fisiológico del paciente y su posibilidad para recibir tratamiento, así como la presencia o la ausencia de enfermedad metastásica pueden usarse para decidir el tratamiento óptimo. Los siguientes criterios, basados en el tipo de tumor, y luego de asumir el estado físico adecuado para el tratamiento, pueden usarse para dirigir el tratamiento. En virtud de la reacción potencial del tumor a la quimioterapia o la presencia de metástasis, las medidas terapéuticas iniciales pueden ser: a) quimioterapia preoperatoria (en personas con osteosarcoma, rabdomiosarcoma, tumor neuroectodérmico primitivo [PNET] o sarcoma de Ewing), seguida por resección y quimioterapia posoperatoria; b) ablación quirúrgica primaria y reconstrucción (en sujetos con

histiocitoma fibroso maligno sin metástasis, fibrosarcoma, liposarcoma o sarcoma sinovial), o c) quimioterapia neoadyuvante seguida por extirpación quirúrgica, si está indicada, en pacientes con sarcomas de tejidos blandos con metástasis.

Son posibles algunas excepciones a estos criterios en centros específicos en los cuales hay investigación sobre el efecto de la quimioterapia neo- adyuvante en el tratamiento de los sarcomas de tejidos blandos. Son muy frecuentes las excepciones en sujetos pediátricos y adultos que tienen neoplasias profundas de alto grado sin metástasis >10 cm de diámetro.

Tumores óseos malignos de la pared torácica Condrosarcoma. Los condrosarcomas son los tumores primarios malignos más habituales de la pared torácica. Al igual que los condromas, por lo general se originan en la pared anterior a nivel de las articulaciones costocondrales. Estas masas dolorosas de la pared anterior del tórax tienen crecimiento lento y pueden alcanzar proporciones masivas. Los estudios de CT demuestran lesiones radioluminiscentes que presentan con frecuencia calcificaciones granulares que son patognomónicas del condrosarcoma. También se observa destrucción de las estructuras óseas afectadas. La enfermedad metastásica hacia pulmones o huesos se debe descartar con CT y rastreo óseo.

La mayoría de los condrosarcomas experimenta un crecimiento lento y son tumores de bajo grado. Debido a estas características, cualquier alteración de la pared anterior del tórax con sospecha de ser un condroma o un condrosarcoma de bajo grado se debe tratar mediante resección amplia (4 cm). Los condrosarcomas no son sensibles a la quimioterapia ni a la radioterapia. El pronóstico depende del grado de diferenciación del tumor y la extensión de la resección. En el caso de tumores de bajo grado con resección extensa, la supervivencia del individuo a cinco a 10 años puede ser tan alta como 60 a 80%.

Osteosarcoma. Los osteosarcomas son los tumores malignos más comunes del hueso, pero conforman un cáncer poco habitual de la pared torácica, en la cual constituyen sólo 10% de los tumores malignos.132 Se presentan como masas dolorosas con crecimiento rápido. Aunque aparecen de manera predominante en adultos jóvenes, los osteosarcomas también pue- den aparecer en sujetos mayores de 40 años de edad, algunas veces en relación con radioterapia previa, enfermedad de Paget o quimioterapia.Su aspecto radiográfico típico es la presencia de formación especulada de hueso perióstico nuevo que produce un aspecto de sol radiante. Al igual que en el caso de los condrosarcomas es preciso efectuar una valoración cuidadosa del parénquima pulmonar mediante CT. Los osteosarcomas tienden a diseminarse hacia pulmones. Hasta 33% de los enfermos evidencia afección metastásica en el momento del diagnóstico.

Los osteosarcomas son en potencia sensibles a la quimioterapia. Hoy en día es frecuente la aplicación de quimioterapia preoperatoria antes de la resección quirúrgica. Ulterior a la quimioterapia se lleva a cabo una resección total que incluya bordes amplios (4 cm), seguida por reconstrucción de la pared. En individuos con metástasis pulmonares susceptibles de re- sección quirúrgica, se puede aplicar quimioterapia de inducción seguida por ablación del tumor primario y las metástasis pulmonares. Luego de la eliminación quirúrgica de la enfermedad, suele recomendarse quimioterapia de sostén.

Otros tumores.

Tumores neuroectodérmicos primitivos. Los PNET se derivan de las células de las crestas neurales primordiales que migran des- de la capa que recubre la médula espinal en desarrollo. Este grupo de neoplasias incluye neuroblastomas, ganglioneuroblastomas y ganglioneuromas. Los sarcomas de Ewing y los tumores de Askin se relacionan de manera estrecha con los PNET; en conjunto se los conoce como tumores de la familia del sarcoma de Ewing y de los PNET. En 1979, Askin describió por primera vez la malformación que lleva su nombre como “un tumor maligno microcítico y de células redondas de la región toracopulmonar” y hoy en día se reconoce que pertenece a la familia sarcoma de Ewing/ PNET. Desde el punto de vista histológico, los sarcomas de Ewing y los PNET son tumores microcíticos de células redondas; ambos poseen una translocación entre los brazos largos de los cromosomas 11 y 22 en su constitución genética. También comparten un patrón uniforme de expresión de protooncogenes y se observó que expresan el producto del gen MIC.

Sarcoma de Ewing. Los sarcomas de Ewing se presentan en adolescentes y adultos jóvenes que padecen dolor progresivo de la pared torácica, sin posibilidad de detectar una masa. El malestar general y la fiebre son habituales. Las pruebas de laboratorio revelan incremento de la ESR y aumento leve del recuento leucocítico.A nivel radiográfico, muestra un aspecto característico en capas de ce- bolla, que se debe a la presencia de láminas múltiples de periostio en la formación ósea. También es habitual identificar indicios de destrucción ósea. El diagnóstico se puede establecer por medio de biopsia percutánea con aguja o biopsia incisional.

Estos tumores tienen gran propensión a diseminarse hacia pulmones y huesos. Su evolución agresiva se relaciona con tasas de supervivencia de sólo 50% o menos a tres años. El incremento del tamaño tumoral se vincula con disminución de la supervivencia. El tratamiento ha mejorado de manera significativa y consiste hoy en día en quimioterapia con agentes múltiples, radioterapia y resección. Es común tratar a los pacientes con quimioterapia preoperatoria y volver a valorar con una imagen radiográfica. Cuando se identifica enfermedad residual, se lleva a cabo resección y reconstrucción quirúrgicas, seguidas por quimioterapia de sostén.

Plasmacitoma. Los plasmacitomas solitarios de la pared torácica son muy infrecuentes y sólo se detectan 25 a 30 casos cada año en Estados

Unidos.132 La presentación típica es dolor sin masa palpable. Las radiografías muestran una lesión osteolítica. Como en otros tumores del tórax se realiza una biopsia para diagnóstico guiada por tomografía computadorizada. El estudio histológico muestra una lesión idéntica al mieloma múltiple, con células plasmáticas ordenadas en capas. Se desarrolla en sujetos con edad promedio de 55 años. La presentación clásica es aparición de dolor sin masas palpables. En la radiografía simple, semeja una lesión osteolítica. Se debe reconocer el mieloma sistémico mediante aspiración de médula ósea, valoración de las concentraciones de calcio y cuantificación de las proteínas de Bence Jones en orina. Si los resultados de estos estudios son negativos, se establece el diagnóstico de plasmacitoma solitario. Por lo general, la intervención quirúrgica se limita a la obtención de biopsia, que puede ser escisional. Las medidas terapéuticas consisten en dosis de radiación de 4 000 a 5 000 cGy. Hasta 75% de los individuos genera mieloma múltiple ulteriormente. La supervivencia a 10 años se aproxima a 20%.

Sarcomas malignos de los tejidos blandos del tóraxLos sarcomas de los tejidos blandos de la pared torácica son lesiones poco frecuentes (fig. 19-39). Éstos incluyen fibrosarcomas, liposarcomas, histiocitomas fibrosos malignos, rabdomiosarcomas, angiosarcomas y otras neoplasias en extremo inusuales. Los leiomiosarcomas y los tumores estromales GI son los más frecuentes, constituyen cerca de 65% del total. La enfermedad está localizada en 55 a 60% de los casos, el resto, cercano a de la prevalencia de la enfermedad localizada, los sarcomas de tejido blando de la pared torácica se relacionan con supervivencia mucho menor que tumores similares situados en las extremidades o en la región de la cabeza y el cuello. En el cuadro 19-25 se presentan los factores que afectan el riesgo de muerte por sarcomas de tejido blando. Los pacientes que son objeto de intervención quirúrgica tienen supervivencia general mucho mayor. La mediana de supervivencia con la resección quirúrgica es de 25 meses, comparada con ocho meses sin resección. Las variables pronósticas adicionales importantes para la supervivencia prolongada incluyen tamaño, grado y etapa del tumor, y obtención de márgenes negativos en la resección.134 Excepto por los rabdomiosarcomas, el tratamiento primario de estas lesiones es la resección quirúrgica amplia con márgenes de 4 cm y reconstrucción.135 Los rabdomiosarcomas son sensibles a la quimioterapia y a menudo se tratan con quimioterapia preoperatoria. Como con todos los sarcomas, los de tejido blando de la pared torácica tienen propensión a diseminarse a pulmones.

Histiocitoma fibroso maligno. En un inicio se consideró que los histiocitomas fibrosos malignos procedían de histiocitos debido al aspecto microscópico de las células tumorales en cultivo. Con posterioridad se de- mostró que era más probable un origen fibroblástico. Por lo general, los histiocitomas fibrosos malignos constituyen el sarcoma de tejidos blandos más frecuente en la edad adulta tardía y aparecen entre los 50 y 70 años de edad; son inusuales antes de los 20 años de vida. El cuadro clínico de presentación incluye dolor, junto con el cual es posible reconocer o no una masa palpable. En la radiografía de tórax, quizá se observe una tumoración que destruye el tejido y el hueso circundantes. El tratamiento consiste en una resección amplia que incluya un borde de 4 cm o más, seguida por reconstrucción. Más de dos

terceras partes de los pacientes generan metástasis distantes o recurrencia local.

Liposarcoma. Éstos corresponden a 15% de los sarcomas de la pared torácica. La mayoría de estas anomalías es de bajo grado y es propensa a la recurrencia local debido a su naturaleza infiltrativa. Su presentación clínica más común es una masa indolora. Las medidas terapéuticas incluyen una resección amplia y reconstrucción de la pared. Los bordes de la pieza se deben valorar en el transoperatorio (como en el caso de todos los sarcomas), de tal manera que la ablación se debe extender tanto como sea necesario para obtener bordes negativos, en tanto sea posible. La recurrencia local se puede tratar con nueva resección, con la adición de radioterapia de modo ocasional.

Fibrosarcoma. En muchas ocasiones, los fibrosarcomas se manifiestan como tumoraciones grandes y dolorosas. En la radiografía de tórax se observa una masa con destrucción del tejido circundante. El tratamiento supone una resección local amplia con el análisis transoperatorio de los bordes mediante cortes congelados, seguida por reconstrucción de la pared. La recurrencia local y sistémica es frecuente. La supervivencia a cinco años varía entre 50 y 60%.

Rabdomiosarcoma. Los rabdomiosarcomas son tumores infrecuentes de la pared torácica. En el análisis microscópico, se reconocen células en huso. El diagnóstico depende algunas veces de la tinción inmunohistoquímica para detectar marcadores musculares. Los rabdomiosarcomas son sensibles a la quimioterapia. El tratamiento consiste en quimioterapia preoperatoria y resección quirúrgica subsiguiente.

Reconstrucción de la pared torácica

El estado de los márgenes después de la resección de los tumores de la pared torácica es el principal factor determinante de la ausencia prolongada de recurrencia y de la supervivencia general. Por consiguiente, deben incluirse márgenes adecuados de tejido normal en la resección en bloque. Esta última debe incluir costillas afectadas, esternón, surco superior o columna, si es necesario, y la invasión a estas estructuras no debe considerarse contraindicación para la intervención quirúrgica en un paciente por lo demás en buen estado de salud. Los principios de la cirugía para cualquier tumor maligno de la pared torácica son planear de manera estratégica la anatomía de la resección y valorar con cuidado cuáles estructuras será necesario sacrificar para obtener un margen de 4 cm. La reconstrucción en la misma intervención quirúrgica puede efectuarse con materiales prostéticos y colgajos miocutáneos. Es posible obtener un resultado estético aceptable con el uso creativo de colgajos miocutáneos, aun cuando la anomalía sea grande.

Por la alta tasa de malignidad de las neoplasias de la pared torácica, cualquier tumoración que pudiera corresponder a una neoplasia primaria debe tratarse de manera enérgica. Si se sospecha una lesión maligna, de- ben llevarse a cabo planes preliminares para la reconstrucción de la pared torácica que

permita la resección de un margen abundante de tejido normal alrededor de la neoplasia. La resección debe incluir al menos una costilla normal adyacente arriba y abajo del tumor, con todos los músculos intercostales intermedios y la pleura. Además, a menudo es necesaria la extirpación en bloque de los músculos suprayacentes de la pared torácica, como el pectoral menor o mayor, el serrato anterior o el dorsal ancho. Cuando hay afección neoplásica de la periferia pulmonar, es conveniente resecar la parte adyacente del lóbulo pulmonar en continuidad. La anomalía tumoral maligna del esternón amerita la resección total de éste con el cartílago adyacente. Hoy las técnicas para apoyo respiratorio posoperatorio son lo bastante buenas para no afectar la resección por cualquier preocupación sobre la capacidad del paciente para ventilar de manera adecuada en el periodo posoperatorio temprano.La extensión de la resección depende de la ubicación del tumor y la afección a cualquier estructura contigua. Las lesiones que se hallan en la región lateral se pueden tratar mediante resección amplia simple, que incluye cualquier tejido adyacente afectado, como pulmón, pleura, músculo o piel. Las anomalías de la región anterior del tórax situadas en continuidad con el esternón requieren esternectomía parcial. Los tumores malignos primarios del esternón tal vez necesiten una esternectomía total. Las lesiones de la región posterior que afectan las cabezas de las costillas por encima de sus articulaciones con los cuerpos vertebrales quizás ameriten, según sea la extensión de la afección costal, vertebrectomía parcial en bloque.

La reconstrucción de una anomalía grande en la pared torácica impone el uso de algún tipo de material para prevenir la hernia pulmonar y para brindar estabilidad a la pared torácica. A menudo, el movimiento paradójico leve es tolerable, si el área de inestabilidad es relativa- mente pequeña. Algunos autores, en particular Pairolero y Arnold de la Clínica Mayo, publicaron su extensa experiencia con la reconstrucción de la pared torácica después de la extirpación de una parte considerable del tórax óseo. Se ha usado gran variedad de materiales para restablecer la estabilidad de la pared torácica, como autoinjertos costales, puntales de acero, placas de acrílico y muchas mallas sintéticas. Hoy en día se prefiere un parche de politetrafluoroetileno flexible de 2 mm o una malla de polipropileno de doble capa en emparedado con metilmetacrilato. Varias pro- piedades del politetrafluoroetileno flexible lo convierten en un material excelente para utilizarlo en la reconstrucción de la pared torácica. Es impermeable al líquido, lo cual impide que el líquido pleural ingrese a la pared torácica. Esta calidad minimiza la formación de seromas, lo cual afectaría la viabilidad del colgajo miocutáneo y brindaría un nido para la infección. Además, brinda rigidez y estabilidad excelentes cuando se asegura tenso a la estructura ósea circundante y, como resultado, proporciona una plataforma firme para la reconstrucción del colgajo miocutáneo.Salvo por lesiones pequeñas, se necesitan colgajos miocutáneos para cubrir el tejido (músculos dorsal ancho, serrato anterior, recto abdominal o pectoral mayor).El tratamiento óptimo de tumores más grandes incluye la planeación preoperatoria cuidadosa y la ejecución de la intervención quirúrgica a cargo del cirujano de tórax y un cirujano plástico experimentado para asegurar los resultados fisiológicos y estéticos óptimos.

INFECCIONES DE LA PARED TORÁCICA

Las infecciones de la pared torácica pueden producirse tras la cirugía torácica, un traumatismo torácico u otras intervenciones. El carcinoma inflamatorio de mama no es una infección, pero puede simular una infección de la pared torácica. Puede ser necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico. Tampoco es una infección la enfermedad de Mondor, que consiste en una tromboflebitis de las venas superficiales de la mama y la pared torácica anterior. Para confirmar el diagnóstico puede ser necesaria una ecografía o una biopsia. El síndrome de Tietze, o costocondritis, suele ser un trastorno autolimitado que se puede tratar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y reposo. Debido a la escasa vascularización del cartílago, las infecciones en esta zona pueden .ser difíciles de diagnosticar. Puede que haya que recurrir al desbridamiento y la reconstrucción. Tras una esternotomía media o una intervención quirúrgica cardíaca puede infectarse la herida esternal.También pueden producirse infecciones espontáneas primarias de la pared torácica de diferente tipo como consecuencia de la inmunodepresión, la presencia de microorganismos resistentes a los antibióticos (como los de la tuberculosis) o la infección por el VIH.

TRAUMATISMO DE LA PARED TORÁCICA

Los traumatismos de la pared torácica son bastante frecuentes. Se solicita una radiografía simple de tórax y una TC torácica, a menudo como parte del estudio secundario por un traumatismo de la pared torácica.En la TC se pueden identificar anomalías costales, parenquimatosas y de otro tipo. Los traumatismos contusos de la pared torácica suelen causar contusión de los tejidos de la pared torácica y del parénquima pulmonar subyacente. Está justificado el uso de medidas de apoyo.Las fracturas costales representan probablemente la lesión traumática más frecuente tras un traumatismo contuso de la pared torácica. Los síntomas consisten en dolor al inspirar y sensibilidad en un punto localizado. La radiografía simple puede confirmar el diagnóstico. Tras un traumatismo importante o un accidente a mucha velocidad puede fracturarse la primera o la segunda costilla. Debido al tamaño y el grosor de la primera costilla, se necesita una fuerza enorme para poder fracturarla. Este traumatismo puede asociarse a dehiscencia aórtica. En caso de fractura costal hay que sospechar siempre una posible contusión o lesión de las estructuras subyacentes. Puede producirse una contusión del parénquima pulmonar y/o una lesión del bazo, el hígado, el diafragma o el riñón. El tratamiento mediante analgesia y bloqueo nervioso puede resultar muy útil. En caso de fracturas costales múltiples puede producir.se un hundimiento del tórax; esto da lugar a inestabilidad de la pared torácica, con movimiento paradójico durante la respiración (p. ej. depresión durante la fase inspiratoria negativa y extrusión durante la fase espiratoria positiva). El tórax hundido se acompaña a menudo

de una contusión pulmonar subyacente y hay que aliviar el dolor, estabilizar la pared torácica o incluso iniciar la ventilación mecánica.

Las lesiones esternales son poco frecuentes y pueden deberse a traumatismos contusos en la pared anterior, generalmente por una lesión causada por el volante durante un accidente de tráfico. Hay que considerar siempre la posibilidad de una lesión cardíaca subyacente, como dehiscencia aórtica, contusión cardíaca, derrame pericárdico o arritmia. Para descartar estas lesiones hay que monitorizar el ritmo cardíaco, realizar observaciones cardíacas seriadas con técnicas como la electrocardiografía y la determinación de enzimas cardíacas, y utilizar la ecocardiografía. Las fracturas claviculares pueden asociarse a lesiones de los grandes vasos o el plexo braquial. Se recomienda la prescripción de medidas de apoyo y la inmovilización.

SÍNDROME DE LA ABERTURA TORÁCICA SUPERIOR

El síndrome de la abertura torácica superior (SATS) se define como la compresión de los vasos subclavios y los nervios del plexo braquial en la región de la abertura torácica. Los síntomas suelen deberse al compromiso neural; no obstante, se han observado también síntomas vasculares y neurovasculares.’ ’ El grupo más afectado por el SATS es el de las mujeres de mediana edad. Los vasos subclavios y el plexo braquial pueden quedar comprimidos en diferentes puntos entre la abertura torácica y las extremidades superiores. De medial a lateral, estas regiones anatómicas son el triángulo interescaleno (arteria y nervios), el espacio costoclavicular (vena) y la zona subcoracoidea (arteria, vena, nervios)

DiagnósticoLos síntomas asociados al SATS varían dependiendo de la estructura anatómica que resulte comprimida. En más del 90% de los casos se observan manifestaciones neurógenas. Los síntomas de compresión de la arteria subclavia consisten en fatiga, debilidad, frialdad, claudicación de la extremidad superior, trombosis y parestesias. En contadas ocasiones puede producirse trombosis con embolia distal, que causa síntomas vasomotores (fenómeno de Raynaud) en la mano o cambios isquémicos. La compresión venosa produce edema, distensión venosa, desarrollo de colaterales y cianosis de la extremidad afectada. El SATS venoso puede caracterizarse por edema de la extremidad superior, distensión venosa o trombosis de esfuerzo, también conocido como síndrome de Paget-Schrocttcr.

El diagnóstico inicial del SATS neurógeno suele ser clínico. La evaluación del SATS incluye radiografías del tórax y la columna cervical. Puede observarse una costilla cervical o cambios degenerativos óseos en la columna cervical, y la RM o la mielografía cervical permiten a veces descartar un estrechamiento de los agujeros intervertebrales o una patología discal cervical. Puede estar indicada una ecografía Doppler o un estudio de imagen vascular (p. ej., angiografía, venografía) si no se puede determinar clínicamente el alcance del problema vascular o si se sospecha la existencia da un aneurisma o una trombosis venosa.

El SATS neurógeno debe confirmarse mediante estudios de conducción nerviosa para localizar la zona de ralentización de la conducción nerviosa y descartar otros síndromes compresivos, como el síndrome del túnel del carpo. La electromiografía o los estudios de conducción nerviosa pueden ayudarnos a descartar este último. Los pacientes con ralentización moderada o marcada de la conducción nerviosa suelen responder al tratamiento conservador. El SATS vascular debe confirmarse con estudios objetivos

Pruebas diagnósticasLas maniobras clínicas que se realizan para evaluar a un paciente con un posible SATS sirven para identificar la pérdida o la disminución del pulso radial o para reproducir sus síntomas neurológicos. Se necesita una definición de SATS clara, objetiva y validada. Las pruebas de evocación pueden emplearse para deducir los síntomas del paciente. Entre ellas se cuentan las que se exponen a continuación

Prueba de Adson (escalenos) El paciente inspira tanto como puede y retiene la respiración mientras se extiende totalmente su cuello y se gira la cabeza hacia el lado afectado. Esta maniobra reduce el espacio entre los músculos escaleno anterior y medio, que comprimen la arteria subclavia y el plexo braquial. Una disminución o pérdida del pulso radial ipsolateral es indicio de compresión-.

Prueba de Halsted (costoclavicular) Se pide al paciente que se cuadre en posición militar (desplazando los hombros hacia atrás y hacia abajo) para estrechar el espacio costoclavicular entre la primera costilla y la clavícula, y comprimiendo de ese modo el paquete neurovascular la reproducción de los síntomas neurológicos o la disminución o pérdida del pulso radial ipsolateral son indicio de compresión.

Prueba de Wright (hiperabducción) Se hiperabduce 180° el brazo del paciente, lo que hace que el tendón del pectoral, la cabeza del húmero o la apófisis coracoides compriman las estructuras neurovasculares en la región subcoracoidea. La disminución o pérdida del pulso radial ipsolateral es indicio de compresión.

Prueba de Roes El paciente abduce 90° el brazo afectado, con rotación externa del hombro. Manteniendo el cuerpo en esta posición, se realiza la prueba de Roos modificada abriendo y cerrando la mano rápidamente durante 3 min para intentar reproducir los síntomas. También se puede detectar un posible compromi.so neurógeno utilizando pruebas de provocación como la percusión del nervio (signo de Tinel) o la flexión del codo o la muñeca (signo de Phalen).

TratamientoEl tratamiento del SAI S proporciona resultados variables ya que, al margen del diagnóstico clínico, no existen unos criterios objetivos establecidos para el diagnóstico de este síndrome. El tratamiento inicial del SATS es de tipo médico. El paciente necesita fisioterapia. Hay que eliminar el traumatismo muscular y reducir el trabajo mecánico repetitivo de la extremidad superior. La

cirugía está indicada cuando fracasa el tratamiento conservador, cuando progresan los síntomas neurológicos, cuando se miden unas velocidades de conducción prolongadas en los nervios cubital o mediano, en caso de estrechamiento u oclusión de la arteria subclavia, o cuando se trombosan las venas axilar o subclavia. Se necesita un consenso objetivo en relación con los estudios clínicos y las mediciones de los resultados para poder comparar los resultados de la cirugía y el tratamiento médico en el SATS."" Los porcentajes de éxito de la cirugía se acercan únicamente al 70% a los 5 años. La recidiva de los síntomas puede justificar la cirugía hasta en un tercio de los pacientes

TORACOTOMIAS

Definición. Se da el nombre de toracotomías a las incisiones quirúrgicas de la pared torácica con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.

Clasificación. Son toracotomías puras aquellas que no sobrepasan los límites del tórax y ampliadas aquellas que sí lo hacen (cervicotoracotomía, toracofrenotomía y toracofrenolaparotomía).Según su extensión, la toracotomía puede ser mínima (1cm), mediana o amplia.Si bien en el pasado las toracotomías mínimas estaban limitadas a maniobrasMenores (drenajes), en la actualidad son las vías por donde de realiza la cirugíaToracoendoscópica asistida por video y compiten con las amplias en un númeroImportante de patologías, sobre todo las pleurales.

Toracotomías ampliasLas toracotomías amplias están previstas para realizar maniobras mayores endotorácicas. Se describen las más utilizadas.

Posterolateral (TPL) Permite efectuar múltiples procedimientos, tales como resecciones pulmonares, decorticaciones, traqueoplastias, broncoplastias, cirugía del mediastino, cirugía del esófago, algunas operaciones cardíacas, reparación de hernia diafragmática, etc., se la denomina también "toracotomía universal".

Posición. Se coloca al paciente en decúbito lateral opuesto, con el miembro inferior que esté en contacto con la camilla flexionada y el otro extendido. Se debe acolchar entre ambas piernas para evitar lesiones de decúbito.Ambos miembros superiores se dirigen hacia adelante en forma perpendicular y apoyados en una tabla apoyabrazos sujetándolos para evitar su desplazamiento. La cadera se fija con tela adhesiva en forma de cincha a la camilla pasando por un punto equidistante entre el trocánter mayor y el reborde del coxal. Para evitar la rotación del tronco, se colocan dos bretes uno anterior y otro posterior, cuidando de ubicarlos lo más cefálico posible. Previamente se

coloca un rollo por debajo de la axila en forma perpendicular a efectos de ampliar el espacio intercostal por incidir. La plancha de electrobisturí se ubica por debajo del punto de apoyo de la cadera a la camilla. Las planchas autoadhesivas se fijan a la pierna.

Técnica. La incisión comienza en un punto equidistante entre la mitad del omóplato y la columna, baja en forma curva y pasa a 4 cm de la punta de la escápula; luego sigue hacia adelante hasta la línea axilar anterior y pasa a 5 cm por debajo de la tetilla en el hombre o el pliegue submamario en la mujer.Se secciona el músculo dorsal ancho, para lo cual es conveniente separarlo previamente por disección roma del plano del serrato. Este se corta a la altura del espacio elegido para el abordaje al tórax.En el extremo posterior de este plano se encuentra el músculo trapecio, que se secciona parcialmente y queda al descubierto el romboide mayor, el cual se reclina hacia atrás. Luego se secciona con electrobisturí el periostio y se pasa una legra corta sobre el borde superior de la costilla para exponer la superficie pleural. Una vez abierta la pleura, se coloca un separador ancho para entreabrir el espacio e introducir luego un retractor costal de Finochietto, con lo cual se consigue la abertura deseada de acuerdo con las maniobras endotorácicas previstas. Completada la operación, se insertan los drenajes pleurales para el manejo del postoperatorio

Para el cierre del plano costal se colocan 4 o 5 puntos pericostales fuertes; se retira el rodillo, se acercan las costillas con un aproximador costal y se procede a anudar los puntos.Los músculos se cierran con material reabsorbible respetando su anatomía. Se completa el cierre con la síntesis del celular subcutáneo y la piel por planos separados.

Toracotomía axilar vertical amplia (TAVA)

Esta toracotomía ha ganado adeptos en la Argentina y el extranjero, a partir de la década del 70. Tiene las mismas indicaciones y exposición que la TPL, lo cual la convirtió para muchos en la toracotomía de elección. Se la puede catalogar como un abordaje funcional de la cavidad torácica. La TAVA cumple con los requisitos básicos de permitir encarar los procedimientos quirúrgicos intratorácicas mayores. Ofrece sencillez en su ejecución, menor agresividad, rápida recuperación funcional muscular y respiratoria, y se sigue de menos dolor en el postoperatorio. Con el propósito de resolver patologías en distintas regiones del tórax, existen tres variantes de TAVA: I (abordaje medio o convencional), II (superior) y III (inferior) (Hurtado Hoyo E, 1984).

Posición. Es similar a la utilizada en la TPL, pero a diferencia de ésta, el miembro superior homolateral se coloca hacia arriba en un ángulo de 90° fijándolo a un arco en L invertido ubicado en el lateral cefálico de la mesa de operaciones.

Técnica. Se realiza una incisión longitudinal vertical que abarca desde el 2a al 11a espacio intercostal, en la línea axilar media (fig. 27-13). La longitud resultante de la misma dependerá del hábito del paciente. Una vez incidido el celular subcutáneo, se diseca el espacio avascular existente entre el músculo serrato mayor y el dorsal ancho, que se reclina hacia atrás cargándolo con una valva tipo Doyen. Por delante se labra un colgajo reclinando al músculo pectoral mayor. Una vez hecho esto, se divulsiona el serrato en el sentido de sus fibras respetando la inervación en las variantes I y II. Cuando se realiza la variante III, el músculo es llevado hacia arriba seccionando sólo algunas fibras inferiores en sus inserciones anteriores. Elegido el espacio más conveniente, se comienza el acceso en la zona más expuesta, que es la lateral. También se secciona el periostio con electrobisturí y se legra la costilla en su borde superior. Una vez entreabierto el espacio, se coloca un separador de Finochietto, al cual se lo abre en forma suave y progresiva, cuidando de no forzarlo para no fracturar alguna costilla de apoyo. Luego se completa la apertura en las regiones extremas del espacio intercostal con electrobisturí, hasta llegar por detrás a visualizar las fibras nacaradas del músculo dorsal largo y por delante hasta el cartílago costal. Se completa la apertura del separador de Finochietto y luego se coloca otro separador, pero tipo Balfour, en sentido transversal para reemplazar a las valvas de Doyen. Completado el tiempo endotorácico, se procede al cierre de la incisión. En el plano costal se procede como en la TPL.Posteriormente se realiza un surjet en el plano del serrato, donde se deja un drenaje de polietileno fino que se saca por contrabertura y se conecta a un apirofusor.Tiene como finalidad evitar que se produzca un seroma, que es una de las eventualidades posibles este tipo de incisión.Una vez colocado el drenaje, se afróntala aponeurosis Pectorodorsal y el tejidoCelular subcutáneo con sutura continúa y se cierra la piel.

Esternotomía mediana Esta incisión brinda una buena exposición del corazón y los grandes vasos, por lo cual es ampliamente utilizada en cirugía cardíaca. Es ideal para el tratamiento de los tumores malignos del mediastino anterior y permite el abordaje simultáneo de las dos cavidades pleurales, de manera que está indicada para la cirugía pulmonar bilateral. Su ventaja reside además en la rapidez de su ejecución. Tiene limitaciones, como la exposición del esófago torácico y de la tráquea inferior.

Posición. Decúbito dorsal con los miembros superiores abiertos a los lados; un rodillo longitudinal en el dorso.

Técnica. La incisión se extiende desde el hueco supraclavicular hasta por debajo del apéndice xifoides Se la profundiza con electrobisturí hasta llegar al periostio, si consiguiendo siempre la línea media. Se diseca el manubrio esternal en su borde superior, cuidando de no lesionar las estructuras venosas que se hallan en la zona. En el extremo inferior se secciona la aponeurosis media y se despega la cara posterior del xifoides con maniobras romas. La

disección con ambos dedos índices, por debajo y por arriba, despega el pericardio del esternón. De este modo queda ya preparado el espacio para colocar la sierra esternal, que se acciona de cefálico a caudal.Una vez completada la sección esternal, se coloca un separador autoestático y se hace hemostasia de los puntos sangrantes en el periostio. La hemorragia de la médula ósea se controla con cera de hueso.

Abordaje para cirugía asistida por video Si bien los accesos se hacen por toracotomías mínimas, el método permite realizar procedimientos mayores. Una endocámara conectada a un televisor se introduce por una incisión de 10 mm. Una segunda incisión, de 5 mm permite el uso de pinzas para tracción o de separadores especiales. Una tercera incisión de 5 o 10 mm, es necesaria para la introducción de instrumentos de diéresis (tijeras, ganchos) y de síntesis (endosuturas mecánicas) (fig. 27-15). Cuando la pieza por extraer es mayor que estas incisiones, o cuando se practican maniobras en el hilio pulmonar (lobectomías), se realiza una toracotomía "complementaria" no mayor de 6 a 8 cm que facilita las maniobras. Tiene indicación precisa en: neumotórax, empiema pleural, derrames pleurales neoplásicos, derrames pericárdicos, tumores mediastínicos benignos, resecciones parciales pulmonares, etc. Se cuestiona su utilidad en el cáncer de pulmón, excepto en pacientes con alto riesgo y lesiones nodulares.