PATOLOGÍA DE LA PARED

ABDOMINAL

Mathey Cabrera, Lais Stephanie

CAVIDAD ABDOMINAL

Los límites de la pared abdominal son:

-Superior: apófisis xifoides del esternón junto al borde inferiorde las últimas costillas

-Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.

La piel del abdomen es laxa y no esta adherida salvo a nivelde la línea alba y del ombligo.

Incisiones previas en la pared abdominal pueden ocasionartrastornos a nivel de la vascularización.

ANATOMÍA DE PARED

ABDOMINAL1. Rectos abdominales

2. Línea alba o media

3. Línea semilunar

4. Oblicuo externo

5. Oblicuo interno

6. Transverso

1 2

3

6

45

ENFERMEDADES QUIRÚRGICAS

DE LA PARED ABDOMINAL

Definida comoseparación mayor de 2cms de los rectosanteriores.

Constituye una entidaddistinta de las hernias

No tiene anillo y laposibilidad que ocurra uneventoobstructivo, atascamientoo estrangulación es pocoprobable

Es un particular defectode la pared que producemás bien problemas detipo estéticos.

DIASTASIS DE RECTOS

HEMATOMA DE LA PARED ABDOMINAL

El HEPA es unaentidad clínica pocofrecuente

Se origina por la roturade la arteria epigástricainferior o bien depequeños vasos delmúsculo recto anteriordel abdomen.

Pacientesanticoagulados

Son neoplasias raras

Comportamiento clínico similar

Subtipos histológicos distintos

El tratamiento de elección para la mayoría deneoplasias es Qx.

La neoplasia mas común de tejidos blandos de lapared abdominal es el tumor desmoide

Neoplasias de la pared abdominal

Intraoperative pictures of surgery for abdominal wall desmoid tumor. A) Abdominal wall

with tumor. B) Macroscopic view of the tumor. C) Abdominal wall after polypropylene

mesh repair. Economou et al. Journal of Medical Case Reports 2011 5:326

doi:10.1186/1752-1947-5-326

PROTRUSIÓN O SALIDA INTERMITENTE OPERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE UNACAVIDAD A TRAVÉS DE LAS CAPAS MUSCULARES OAPONEURÓTICAS QUE FORMAN LA PARED DE DICHACAVIDAD

LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVÉS DE UN ORIFICIOO DEFECTO ANATÓMICO NATURAL O ARTIFICIAL

EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES SALENO PROTRUYEN VISCERAS y/o TEJIDOS DE DICHACAVIDAD

CONCEPTO DE HERNIA

HERNIA DE PARED ABDOMINAL

Protrusión del contenido de la cavidad abdominal através de defectos, bien sean congénitos o adquiridosde la pared abdominal.

El contenido herniado siempre se acompaña delperitoneo parietal que constituye el saco herniario.

Los elementos protruidos con mayor frecuencia son lasasas intestinales, epiplón y colon.

CLÍNICA: muy variable, desde malestar intestinalinespecífico hasta la obstrucción intestinal, comosíntoma agudo más frecuente.

Epidemiología

19 – 21 % de la población, predominio en hombres

Riesgo de presentación 27-28% poblador peruano

Tercer lugar en establecimientos del MINSA y deellas la hernia inguinal representa el 75 a 85 %

Enfermedad limitante con potencial para complicarse,por lo que se debe evitar cirugía de urgencia paradisminuir riesgos.

Cirugía de hernias parámetros válidos paraelaboración de indicadores de infección intrahospitalaria.

Factores Etiológicos

Sexo ( H. Umbilical, inguinal, crural, etc. )

Descenso de testículos ( inguinal, escrotal e inguinoescrotal )

Trastorno desarrollo pared abdominal ( Gastroquisis )

Variaciones de estructura pared abdominal ( Edad )

Perforación aponeurosis paquete vasculonervioso( Hernias epi e hipogástricas )

Factores Coadyuvantes

Edad

Enf. Cardiaca

Embarazo

Ascitis

Desnutrición

Diabetes

Oper . Anteriores

Inmunodeprimidos

Obesidad

Enf. Pulmonar

Hiperplasia Próstata

Estreñimiento Crónico

Hipertensión

Ins. Renal Crónica

Parkinson

CLASIFICACIONPOR SU PRESENTACIÓN CLÍNICA

REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se reintroduce con facilidad.

INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a salir con facilidad por el orificio de herniación.

IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse en la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias…). Se trata de un diagnóstico clínico.

INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaña de trastornodel tránsito intestinal, lo más habitual cierto grado de obstrucciónintestinal. Se debe intervenir quirúrgicamente con carácter urgente.

ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis. Habitualmente es la evolución de la hernia incarcerada, pero no siempre es así.

POR SU LOCALIZACIÓN

a.- Mesentéricas

b.- Diafragmáticas1. Internas K46

1 Transepiploicas

2 Transmesocólicas

3 Transmesentéricas

4 H. hiato Winslow

5 H. duodenales : Izq.- Der.

6 H. pericecales

7 H. intersigmoideas.

8 H. Treitz

1. Hiatal ( H.del hiato esofágico )

H. por deslizamiento

H. parahiatales

H. mixtas

H. hiatal esóf. corto y

estómago torácico

2 Defectos congénitos del diafragma

3 H. lumbocostal ( Trígono de Bochdalek )

4 H. Morgagni ( der ) y H.. Larrey ( izq . ).

5 H. agujero de la vena cava.

6 H. de origen traumático.

7 Otras formas de hernia.

Mesentéricas Diafragmáticas

2. EXTERNAS K40

H . inguinales

H. umbilicales

H . crurales, femorales

H. de la línea alba (epi-

hipogástricas)

H . pararrectales ( Spiegel )

H . de Littré

H. Richter

H . de Lepetit

H . de Grynfelt

Gastroquisis

Otras formas de Hernias

Apendicitis aguda

Varón 40 años

Incisión Rocky-Davies

Eventración

Maniobra de Valsalva

Protrusión

10 x 5 cm.

3.- H. Incisionales K43.9

SÍNTOMAS

BULTO EN LA REGION

AFECTADA, QUE

AUMENTA EN

BIPEDESTACIÓN Y CON

LOS ESFUERZOS

DOLOR AL

ANDAR, PERMANECER

DE PIE O HACER

ESFUERZOS. SI HAY

ESTRAGULACIÓN EL

DOLOR ES MUY

INTENSO

COMPLICACIONES

HERNIA IRREDUCTIBLE

EL SACO NO SE REINTEGRA AL

ABDOMEN

H. INCARCERADA

SE PRODUCE SUBOCLUSIÓN

INTESTINAL

H. ESTRANGULADA

COMPROMISO DE LA

IRRIGACIÓN SANGUINEA DEL

CONTENIDO HERNIADO

EVENTRACIÓN

LLAMADA TAMBIÉN HERNIA

LAPAROTÓMICA

SE PRODUCE A NIVEL DE UNA

OPERACIÓN ABDOMINAL PREVIA

EL CONTENIDO ABDOMINAL

QUEDA SITUADO POR DEBAJO

DE LOS PLANOS CUTÁNEOS

SÍNTOMAS DE

OBSTRUCCIÓN, INCACERACIÓN

O ESTRANGULACIÓN

EVISCERACIÓN

SALÍDA DE VISCERAS

ABDOMINALES AL EXTERIOR

SUELE PRODUCIRSE ENTRE LOS

4 - 12 DÍAS DESPUÉS DE LA

OPERACIÓN POR

FALLO EN EL CIERRE

INFECCÍÓN HERIDA

TOSEDOR CRÓNICO

CUBRIR CON COMPRESAS

ESTERILES EMPAPADAS EN

SUERO SALINO

IRRIGACIÓN

ARTERIAS LUMBARES

RAMAS DE LA AORTA QUE SE

ANASTOMOSAN CON LAS

ARTERIAS EPIGÁSTRICAS

SUPERIOR E INFERIOR

INERVACIÓN

PORCIÓN

SUPRAUMBILICAL

5 ÚLTIMOS NN.

INTERCOSTALES

PORCIÓN

INFRAUMBILICAL

RAMAS DEL PRIMER

N. LUMBAR

DE LA PARED ANTERIOR

De la línea media

Umbilical

De la línea media: epigástrica, hipogástrica

De la pared lateral

De Spiegel

Inguinales Inguinales: Directa

Indirecta

Crurales

Localización: Existen muchas localizaciones y tipos de

hernias. Las más frecuentes son:

Inguinal 80 - 90 %

Crural 2 - 5 %

Umbilical 2 %

Incisional 1,5 %

Epigástrica 1 %

Otros1%

DE LA PARED POSTERIOR

Hernia de Grynfelt

Hernia de Petit

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT

El espacio de Grynfelt-Lesshaft puede sertriangular o másfrecuentemente en formade cuadrilátero

Límites: por arriba y detráspor el músculo serratoposteroinferior; por arribay delante por laduodécima costilla, pordebajo y delante por elmúsculo oblicuo menor ypor debajo y medialmentepor el músculo cuadradolumbar.

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT

La reparación clásica, descrita por Dowden 1907, o sus modificaciones, involucranla identificación del defecto fascial y elcierre primario por aproximación de susbordes, así como la aproximación delmúsculo oblicuo mayor a la fascia delmúsculo dorsal ancho. Este cierre serefuerza al llevar hacia arriba un colgajo defascia lata y aponeurosis del músculoglúteo mayor.

TRATAMIENTO

HERNIA DE PETIT

Poco frecuente.

Protruye entre oblicuo pordelante, cresta ilíaca por abajo ypor el latissimus dorsi por atrás.

El oblicuo menor es el suelo deeste triangulo y para que seproduzca debe estar debilitado oausente.

HERNIAS DEL PERINÉ

Hernias perineales del triangulo anterior

Hernias perineales del triángulo posterior

Perine anterior

Perine posterior

Linea biisquiática

HERNIAS INGUINALES

INCIDENCIA

• APARECE 2 - 5% POBLACION

• HERNIA MÁS COMÚN ENTRE AMBOS SEXOS H.I.

INDIRECTA

• H / M 9 / 1

• 20% BILATERALES

• H.I.I. MAYOR INCIDENCIA 15 – 20 AÑOS

• H.I.D. MAS FRECUENTE EDAD ADULTA , RARO NIÑOS

• LAS HERNIAS LADO DERECHO MÁS FRECUENTE

ETIOLOGIA

• ORIGENES CONGENITOS MAYORIA H. INGUINALES

H.I.I FALTA DE OBLITERACION PROCESO VAGINAL

• DEFECTOS ADQUIRIDOS

• H.I.D DESARROLLO DEFICIENTE M. TRANSVERSO

TENSIONES Y ESFUERZOS DURANTE LA VIDA(ORINAR, DEFECAR, TOS, LEVANTAR PESAS)

• FACTORES BIOLOGICOS DISM. HIDROXIPROLINA

COLAGENO HERNIA DIRECTA

• OBESIDAD

• TABAQUISMO

• DESNUTRICIÓN – DEFICIENCIA VITAMINAS

• EDAD AVANZADA

• ENFERMEDADES CRÓNICAS

Componentes de una Hernia

• Envoltura

• Saco Herniario

• Contenido.– Habitualmente las vísceras más próximas y con mayor

movilidad.

Cuello.

Cuerpo.

Fondo.

Clasificación

• Contenido:– Epliplocele

– Enterocele total o parcial (de Richter).

– Colon. (ciego, sigmoides).

– Apendice.

– Divertículo de Meckel (de Littre).

Clasificación

• Etiología.

Congénitas.

Adquiridas.

Recidivadas.

CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL CANAL INGUINAL

• PIEL

• TCSC

• FASCIA CAMPER

• FASCIA SCARPA

• FASCIA OBLICUO MAYOR

• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO

• ESTRUCTURAS DEL CORDÓN ESPERMÁTICO

• FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO

• APONEUROSIS TRANSVERSO ABDOMINAL

•FASCIA TRANSVERSALIS

•TEJIDOS PREPERITONEALES

•PERITONEO

LÍMITES DEL CANAL INGUINAL:

PARED ANTEROR O EXTERNA:

OBLICUO MAYOR Y FIBRASOBLICUO MENOR.

PARED POSTERIOR O INTERNA:

FASCIA TRANSVERSALIS,GRASA PREPERITONEAL,REFORZADA TENDONCONJUNTO.

PARED SUPERIOR O TECHO:

BORDES INFERIORES MUSCULOOBLICUO MENOR YTRANSVERSO.

PARED INFERIOR O PISO:

EL LIGAMENTO INGUINAL(POUPART) Y LACUNAR(GIMBERNAT).

CORDÓN ESPERMÁTICO.

Un conducto deferente

Dos plexos venosos y linfáticos: anteriores y posteriores

Tres arterias: arteria deferencial, espermática y funicularTres nervios que son las ramas genitales de los nervios:

abdomino-genital mayor

abdomino-genital menor

genito-crural

Clasificación

• Localización.

• Condición.

• Contenido.

• Etiología.

Clasificación.

• Localización.

H. inguinal.

H. crural.

H. umbilical.

H. epigástrica.

H. Spiegel.

H. Lumbar

Clasificación (condición)

Reductible

Irreductible

Coercibles

Incoercibles

Crónicas

Agudas Atascadas

EstranguladasDeslizadas

CLASIFICACIÓN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA INGLE

TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL,(EJ.HERNIA PEDIÁTRICA)

TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADOPERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOSPROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS

TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR

A. HERNIA INGUINAL DIRECTA

B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO,MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DELTRIÁNGULO DE HESSELBACH (EJ., ESCROTAL MASIVA, DESLIZANTE, O LA HERNIAEN PANTALÓN).

C. HERNIA FEMORAL

TIPO IV: HERNIA RECURRENTE

A. DIRECTA

B. INDIRECTA

C. FEMORAL

D. COMBINADA

HERNIA INGUINAL

INDIRECTA

HERNIA INGUINAL

DIRECTA

ACCESO AL CONDUCTO

INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL

PROFUNDO

PARED POST. DEL

CONDUCTO (Triángulo de

Hesselbach)

SALIDA DEL

CONDUCTO INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL

SUPERFICIAL

ENFERMEDAD

INGUINAL SUPERFICIAL

LLEGADA A ESCROTO FACILMENTE RARAMENTE

ESTRANGULACIÓN MAS FRECUENTE RARAMENTE, PERO

RECIDIVA

SITUACIÓN CON

RESPECTO A VASOS

EPIGÁSTRICOS

LATERAL

(OBLICUA EXTERNA)

MEDIAL

PATOGENIA GENERALMENTE

CONGÉNITOS

DEBILIDAD EN PARED

MUSCULAR FASCIA

TRANSVERSALIS

CUADRO COMPARATIVO

Hernia Directa

Hernia indirecta

DIAGNÓSTICO

SINTOMAS

Sensación de masa

Dolorabilidad región inguinal

Masa que se autoreduce

SINT. EN

COMPLICACIONES

Masa dolorosa

Cambios de color en piel

Síntomas de Obstrucción

Intestinal

SIGNOS

Masa (reductible)

Dura: víscera sólida

Blanda: v. Hueca

Irregular: epiplon

SIGNOS EN

COMPLICACIONES

Masa dolorosa

Dolor abdominal

Cambio de coloración

en piel

CIERRE COMPLETO DEL CONDUCTO

CELOMICOCIERRE INCOMPLETO DEL CONDUCTO

HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADAHERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA

( SUSPENDIDA )

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN LA INGLE

HERNIA FEMORAL

ADENITIS INGUINAL

TESTICULOS ECTOPICOS

LIPOMA

VARICOCELE

HEMATOMA

ABSCESO DEL PSOAS

ADENITIS FEMORAL

HIDROCELE

LINFOMA

TUBERCULOSIS

NEOPLASIA METASTASICA

EPIDIDIMITIS

TORSION TESTICULAR

ANEURISM O PSEUDOANEURISMA FEMORAL

QUISTE SEBACEO

HIDRADENITIS DE GLANDULAS APOCRINAS INGUINALES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Convencional

Sin malla

Con malla

Laparoscópico

Implante de la malla de marlex

Laparoscópica

1982 Ger Cierre simple de hernias.

1990 Schultz Uso tapón de mallas

1992 Gozayerly Cierre simple con sutura.

1993 Malla intraperitoneal (IPOM)

1993 Preperitoneal (TAPP)

1993 Extraperitoneal (TAEP)

Materiales protésicos

Homoinjertos

Heteroinjertos

Auto injertos : Fascia , tendón , piel.

Metálicos : Acero , tantalio, plata.

Sintéticos

Nylon, Orlón, teflon.

Poliester : Dacrón , Mersilene

Polypropilene : Prolene, Atrim, Marlex

Polytetrafluroetilene : Borlex, Goretex

MANEJO QUIRÚRGICO DE LAS HERNIAS INGUINALES

1. REPARACIÓN ANTERIOR:

• T. BASSINI

• T. MACVAY (LIGAMENTO DE COOPER)

• T. SHOULDICE

2. REPARACIÓN POSTERIOR:

• T. NYHUS

• T. STOPPA

3. REPARACIÓN CON MALLA SIN TENSIÓN:

• T. LICHTENSTEIN

• T. RUTKOW

4. REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA:

• REPARACIÓN PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL (TAPP)

• ABORDAJE TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (TEPA)

TRATAMIENTO

QX

LAPAROSCOPICO

CONVENCIONAL

SIN MALLA

CON MALLA

Bassini

Mc Vay

Shouldice

Nyhus

Mesh Plug

Libre tensión

Rutkow-

RobbinsTEP

TAAP

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

INMEDIATAS MEDIATAS TARDIAS

Hemorragia Hemorragia /

Seroma

Recurrencia

Retención

urinaria

Infección Rechazo

material

Dehiscencia Atrofia

testicular

Hidrocele

Clasificación de Gilbert y Rutkow

TIPO I : Anillo Inguinal apretado. Indirecta.

TIPO II : Anillo no mayor de 4 cms. Indirecta.

TIPO III : Anillo mayor de 4cms. Indirecta.

TIPO IV : Todo el piso del conducto. Directa.

TIPO V : Defec. divert. suprapúbico Directa.

TIPO VI : Defec. anillo profundo y piso. Mixta.

TIPO VII : Hernia: Femoral / Crural.