reconstrucción de pared abdominal
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Cpnferencia preparada para el Congreso 100 años del Hospital de Urgencia Asistencia Pública.Describe las técnica de reaparción y reconstrucción de pérdidas de la pared abdominal. Incluye manejo avanzado de fístulas.TRANSCRIPT
Reparación de Pared Abdominal
Estrategia Terapéutica
100 Años de Emergencia y Trauma
Dr. Jorge Villegas
WWW.cirugiaplasticayquemados.cl
¿De qué pacientes hablamos?
Literatura. No hay evidencia Nivel 1
►Sepsis de foco abdominal
►Fístulas
►Eventraciones
Secundarios a
Trauma
Complicaciones de Cirugía Digestiva
Complicaciones de cirugía de la pared
Malformaciones Congénitas
¿Consecuencias?
Mayor Morbimortalidad
Prolongación de la Estadía Hospitalaria
Aumento significativo de los costos
Deterioro de la calidad de vida
Circulo Vicioso
No se repara porque está infectado
Está Infectado porque no se repara
En el origen del problema ….
Circulo Vicioso
Necrosis
InfecciónFalla de perfusión
Persiste de Brecha Persiste de Brecha
Persiste la InflamaciónPersiste la Inflamación
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Perdida de LíquidosPerdida de Líquidos
Pérdida de ProteínasPérdida de Proteínas
DesnutriciónDesnutrición
Inmunodeficiencia SecundariaInmunodeficiencia Secundaria
InfecciónInfección
SepsisSepsis
FOMFOM
MuerteMuerte
Concepto Básico
Mientras persista tejido necrótico
Mientras la Herida permanezca abierta
Se mantendrá el proceso inflamatorio
Lesiones de Cubierta CutáneaLesiones de Cubierta Cutánea
►Cierre de la Herida. Injertos. Colgajos
►Cierre de las Fístulas.
►Espontánea.
►Retracción de Injertos.
►Colgajos
►Reconstrucción de la pared.
Secuencia terapéutica
Conceptos básicos
No es necesario cultivo negativo para reparar con injertos
No es necesario el Tejido de Granulación.
Es posible utilizar las capacidades del queratinocito para contener y/o tratar infecciones
Cierre de la herida.
Cobertura epitelial.
Temporal. Homoinjertos
Definitiva. Injertos de piel parcial expandidos
Excepcional. Colgajos.
Requerimientos exigibles.
►Lecho receptor bien perfundido
►Ausencia de Tejido necrótico
No es necesario cultivo negativo
Basta bajo Nº de Gérmenes por gramo de tejido
Reparación con injertos
Herramientas de Apoyo.
Manejo de exudado
Fijación.
►Aspiración Continua
►VAC
►Apósito atado
Abdomen abierto Complicado
Sepsis
Fístulas
1.- Manejo Conservador
2.- Manejo quirúrgico habitual
3.- Colgajo Muscular
Remanentes Tisulares viables
Cutáneos
Colgajos fasciocutáneos simples
Colgajos fasciocutáneos expandidos
Musculares
Vecindad
A distancia
Materiales aloplásticos.
Reconstrucción de la pared
Ilustrando Conceptos
Fístulas Múltiples Biliares - Digestivas
Sepsis
Falla Orgánica Múltiple
Bolsa de Bogotá
Eventración
Aseo Quirúrgico
Cobertura Temporal Homoinjerto Conservado Expandido
7º Día7º Día
Homoinjerto AdheridoHomoinjerto AdheridoInfección controladaInfección controlada
7º Día 7º Día
Autoinjerto ExpandidoAutoinjerto Expandido
Drenajes incluidosDrenajes incluidos
Cierre de la Brecha
Mejoría de la Sepsis
Fístula Localizada
Cierre de la Brecha. Mejoría del estado Cierre de la Brecha. Mejoría del estado general del pacientegeneral del paciente
Reparación de las fístulasReparación de las fístulas
Abdominoplastía inversa para mejorar la cubierta cutánea
4 años de evolución
Necrosis de Pared Abdominal
Fístula Enteral
Cubierta con Malla Marlex
Infección
Aseo Quirúrgico
Retiro de Malla
Preparado para injerto
Toma de injerto de Cuero Cabelludo
Injerto Expandido 1 x 3
10º Día
Brecha Cerrada
Zona Donante Epidermizada
Infección Necrotizante de tejidos blandos.
Perforaciones intestinales
Sepsis abdominal.
FOM
Fasceitis de flancos y dorso
Aseo Quirúrgico
Retiro de malla
Injerto expandido inmediato
Soporte con aspiración continua cerrada
VAC
Aspiración continua cerrada… con colgajos
Cierre de la brecha
MasculinoMasculino12 años12 añosFalla hepática fulminanteFalla hepática fulminanteTrasplante hepático donante cadáverTrasplante hepático donante cadáver
Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Faceitis Necrotizante de pared abdominal por Rhizopus spRhizopus sp. .
Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras, Abdomen abierto complicado con exposición de vísceras,
incluyendo hígado trasplantado incluyendo hígado trasplantado
Sepsis de foco abdominalSepsis de foco abdominal
Cubierta temporal con homoinjertos para controlar infección
Adherencia al Hígado homólogo
Autoinjerto prendido.
Infección controlada.Hígado homólogo Hígado homólogo
cubiertocubierto
Soporte complementario. VACSoporte complementario. VAC
Biopsia Hepática de control
Canalización de la vía biliarCanalización de la vía biliar
Brecha cutánea abdominal cerradaBrecha cutánea abdominal cerradaCuadro Séptico superadoCuadro Séptico superadoMejoría de estado generalMejoría de estado general
Rechazo Crónico DuctopénicoInsuficiencia hepáticaFOMHernia giganteFallece 6 meses post trasplante
LeccionesOportunidad del tratamiento.Oportunidad del tratamiento.
Prevención de la Hernia.Prevención de la Hernia.
Laparotomía Contenida. Colostomía. Bolsa de Bogotá
Sepsis Abdominal
Homoinjerto
Conteniendo la Infección
Autoinjerto
Herida Cerrada
Ruptura del Circulo Vicioso
Autoinjerto directo
Sepsis Abdominal
Autoinjerto precoz
14 días14 días
Sepsis abdominal
Injerto Precoz. Apósito atado.
Sepsis Abdominal. Origen Trauma. Sección de Uretra
Reparación Diferida.Aprovechar la Retracción Espontánea.Eliminación de la malla
Plan. Invaginar el área central. Reparación Primaria con avance del recto. Saltado la etapa del injerto. Riesgo de colección infectada. Proteger con Sistema de Aspiración Continua
Trauma abdominal. Lesión por arma de fuego. Ligadura de la Cava. Sepsis. Laparotomía contenida.Fístulas distales y proximales
Injerto Prendido.
Se mantienen las fístulas
Infección Contenida
Injerto Prendido. Se mantienen las fístulas
Alimentación Parenteral Obligada
Pronóstico Dudoso
Fístula Proximal. Alto Flujo
Fístula Distal
Mejorar el Pronóstico.
Cerrar la Fístula Proximal.
Cierre de la fístula proximal. Reparación de hemi pared izquierda. Retirando el injerto
Disección del Recto abdominal izquierdoDisección del Recto abdominal izquierdo
Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Colgajo Cutáneo. Avance del recto a línea media. Cierre de la Fístula, reparación de la paredCierre de la Fístula, reparación de la pared
Avance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la paredAvance del recto hasta cerrar la fístula y reparar la pared
Avance del colgajo cutáneo hasta la línea mediaAvance del colgajo cutáneo hasta la línea media
Fístula proximal cerrada. Fístula proximal cerrada. Pared reparada. Pared reparada.
Riesgo inherente. Recidiva de la fístula
Riesgo Inherente. Seroma
Complicación? Absceso de la pared
Resultado inicial.Resultado inicial.
Resultado Resultado alejadoalejado
Reparación Diferida de Fístula Distal. Un Año
Mala calidad de la piel. ¿Daño Muscular?
¿Infección?
Disección y avance de colgajos
1.-Avanzar el Músculo
2.- Retirar el Injerto
Evaluando Cierre y cobertura Evaluando Cierre y cobertura muscular para la Fístulamuscular para la Fístula
Unión Recto Contra lateral
Cierre de la fístula.
Puntos en U Transfixiantes al músculo
Resultado InicialDiez Días*
Diagnósticos de Ingreso: TEC cerrado Politraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto Voltaje
CuelloTóraxEE.SSAbdomen
43 añosAntecedente
Caída de altura. Torre de Alta tensión
EvisceraciónEvisceraciónNecrosis Necrosis intestinalintestinal
DiagnósticosDiagnósticos de Ingreso: de Ingreso:TEC cerradoTEC cerradoPolitraumatizadoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto VoltajeCuelloTóraxEE.SSAbdomen
07.54
08.59
Diagnósticos de Ingreso:Diagnósticos de Ingreso: TEC cerradoTEC cerrado PolitraumatizadoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Quemadura eléctrica. Alto VoltajeAlto Voltaje
CuelloCuelloTóraxTóraxEE.SSEE.SSAbdomenAbdomen
EvisceraciónEvisceraciónNecrosis y perforación Necrosis y perforación intestinalintestinal
Contexto.
Paciente Crítico. ComplejoPaciente Crítico. Complejo
Ventilación Mecánica.Ventilación Mecánica.
Rabdomiolisis en evolución.Rabdomiolisis en evolución.
Etapa de reanimación Inicial.Etapa de reanimación Inicial.
Alto riesgo de Complicaciones.Alto riesgo de Complicaciones.
IRA.IRA.
Peritonitis.Peritonitis.
NAV.NAV.
Infección de Quemadura.Infección de Quemadura.
09.13
Diagnósticos de Ingreso:TEC cerradoPolitraumatizado
Quemadura eléctrica. Alto Voltaje
CuelloTóraxEE.SSAbdomen
EvisceraciónNecrosis y perforación intestinal
Quemadura de pared anterior de vejiga
Resección intestinal Resección intestinal (2) (2) en ìleon distalen ìleon distalAnastomosis T-T (2)Anastomosis T-T (2)
http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
Avance de rectos abdominales a la línea mediaAvance de rectos abdominales a la línea media
Aspiración continuaAspiración continua
5º Día
Escarectomía en cuello
Revisión de la musculatura abdominal
Heteroinjerto porcino irradiado criopreservado
Aspiración Continua
9º día
Autoinjerto Expandido
http://www.slideshare.net/docvillegas/abdomen-abierto-3865269
.
Planificando Expansores cutáneos
Onfalocele. Tratamiento tradicional complicado.Exposición de malla de Goretex
Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso
Fasceítis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
15º Día
Brecha cerrada
Injerto Expandido 1 x 3
Fístula Localizada
35º Día
Cierre Espontáneo
1 Año
Hernias Remanentes
Hernias Remanentes
Hernias Reducidas
Identificación de las herniasIdentificación de las hernias
Resección del InjertoResección del Injerto
Preparación de ColgajosPreparación de Colgajos
Reparación con malla Reparación con malla de Goretexde Goretex
Resultado Inmediato
Resultado a seis meses
Desafío.
De reparar a reconstruir
Un camino …
Indicadores de Resultado Prospectivos
Sobrevida
Contención de la Infección local
Superación del cuadro Séptico
Mejoría del estado General
Cierre de la brecha cutánea
Cierre de las fístulas
La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del La estrategia: Anticiparse al deterioro irreversible del paciente. paciente.
Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está Evitando caer en el círculo vicioso “No se repara porque está infectado, está infectado porque no se repara”infectado, está infectado porque no se repara”
Usar nuestra capacidad instalada.Usar nuestra capacidad instalada.
Las potencialidades del queratinocitoLas potencialidades del queratinocito
Síntesis
Muchas gracias por la oportunidad de compartir la experiencia.
www.cirugiaplasticayquemados.cl