4. patologia pared abdominal
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HACE 100 AÑOS
1era causa de obstruccion intestinal: Hernias
Hoy 2013
Causas obstruccion intestinal
Bridas
Cancer
Hernias
DEFINICION (Hernia abdominal)
Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal o pelvis, anatómicamente constituido.
Patogenia.
Factores Predisponentes
Factores Desencadenantes Disnea. Tos. Constipación. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia
prostática.
Edad.Sexo.Herencia.Obesidad.
Componentes de una Hernia
Envoltura Saco Herniario
Contenido. Habitualmente las visceras más próximas y
con mayor movilidad.
Cuello.Cuerpo.Fondo.
Zonas Herniógenas
Región inguinal. Región crural. Región umbilical. Región epigástrica. Regiones laterales. Región obturatríz. Región izquiática.
Clasificación (condición).
Reductible
Irreductible
Coercibles
Incoercibles
Crónicas
Agudas Atascadas
EstranguladasDeslizadas
Clasificación. Contenido:
Epliplocele Enterocele total o parcial (de Richter). Colon. (ciego, sigmoides). Apendice. Divertículo de Meckel (de Littre).
Clínica. Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal Peritonitis
Complicaciones
Tratamiento Toda hernia debe ser tratada
quirúrgicamente. Tratamiento del saco Tratamiento del contenido. Plastica de la pared
Etiología
Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.
Edad.Sexo.Herencia.Obesidad.
Disnea. Tos. Constipación. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia
prostática
Patogenia
Herencia Persistencia del conducto peritoneovaginal. Falta de fibras de refuerzo de la pared
posterior. Inserción alta del tendón conjunto en la
vaina del recto. Amplitud de la pelvis.
Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).
La causa de las hernias inguinales es probablemente multifactorial , con uno o más factores que se aplican en cada caso en particular
J Abrahamson-1998
Hernia Inguinal. Clasificación: Corbellini(1905).
Intrainguinales (indirectas).Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal
o inguinolabial.Retroinguinal (directas).
Saculares.Lipomatosas.Viscerales.
Mixtas.
CLASIFICACION (GILBERTH) TIPO I Hernia inguinal indirecta.
Anillo profundo normal (niños). TIPO II Hernia inguinal indirecta.
Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal (adultos
jovenes). TIPO III Defectos de la pared posterior
A. Hernia inguinal directa.B. Hernia inguinal indirecta anillo
inguinal dilatado, hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.
C. Hernia crural. TIPO IV Hernias recurrentes de cualquier tipo.
Patiño J.F.: Lecciones de Cirugía 2000
Esquema Region Inguinal
N. AbdominogenitalN. Genitocrural
ANT. POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinalLig Poupart
Fasciatransversalis
Conductodeferente
Plexo venoso
A. FunicularA. Espermática
Hernia Inguinal Indirecta
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinalLig Poupart
Fasciatransversalis
Hernia Inguinal Directa
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinalLig Poupart
Conductodeferente
Plexo venoso
A. FunicularA. Deferencial
Hernia con Deslizamiento.• Hernias voluminosas de la variedad
intrainguinal.• Pared del saco está formada por la víscera.• Representan alrrededor 3 %.• Contenido: cólon, trompa y ovario.• Hernias directas: vejiga.• Mecanismo: por tracción del peritoneo
parietal.• Tipos: parasacular, intrasacular,
extrasacular.
Hernia Recidivada
Hernia que reaparece en la región inguinal operada.
Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que la primaria.
Diagnóstico intraoperatorio.
Clínica.
Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal Peritonitis COMPLICACIONES
Diagnóstico
Interrogatorio. Clínica. Examén Físico.
Exploración del paciente en su totalidad. Intraoperatorio.
Semiología. Exámen físico: desnudo, de pie y
acostado. Inspección
Localización. Forma.
Palpación Condición Maniobras
Percusión y auscultación Escaso valor.
Diagnóstico diferencial. Hernia Crural. Hernia
reductible: Varicocele. Hidrocele congenito.
Hernia irreductible: Hidrocele Hematocele Adenitis Lipomas.
Complicaciones Atascamiento
Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe descartar en primer termino la presencia de una hernia atascada.
Complicaciones Penetración asa
intestinal asa estrecha.
Congestión venosa. Compromiso
circulación arterial. Necrosis
Estrangulada
Complicaciones
Estrangulamiento Alteración irrigación de la pared del
intestino. Cuadro de ileo al que se le agrega:
Dolor por isquemia. Reacción peritoneal
No se debe intentar reducirla. Mortalidad directamente proporcional al
tiempo de evolución.
Tecnicas SUTURA
DIRECTA BASSINI HALSTED MC VAY SHOULDICE
PROTESIS MALLA
LICHTENSTEIN GILBERT RUTKOW - ROBBINS NYHUS LAPAROSCOPIA
TratamientoPlástia de la pared
Técnica anatómica o Bassini. Técnica Rutkow – Robins Tecnica de Gilbert Técnica de Linchestein. Tecnica de Nyhus
ANT. POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinalLig Poupart
Fasciatransversalis
Técnica de Bassini
Técnica de Linchestein
N. AbdominogenitalN. Genitocrural
ANT. POST.
Oblicuo mayor
Oblicuo menor
Transverso
Arcada inguinalLig Poupart
Fasciatransversalis
Conductodeferente
Plexo venoso
A. FunicularA. Espermática
Hernia Crural A traves del anillo crural, por debajo del
ligamento inguinal. Sexo femenino 5:1. En segunda decada de la vida. Etiopatogenia:
Origen congenito. Favorecido por factores desencadenantes.
Diagnóstico Pequeña tumoración globulosa por
debajo de la arcada inguinal. Diagnóstico diferencial
Reductible Hernia inguinal (directa). Várices safena interna. Absceso del psoas.
Irreductible Lipoma. Adenitis.
Tratamiento Existen diversas vías de acceso para su reparación: Vía Inguinal Vía Crural Vía Preperitoneal
Complicaciones. Debido a la estrechez y riguidez del
orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente.
Se complican 10 veces más que las hernias inguinales.
Se complican en un 50%. Atascamiento. Estrangulación.
Hernia Umbilical Protruyen a través del anillo umbilical. Frecuencia 2 al 18%. Predominio femenino. Segunda década. Factores relacionados:
embarazo Obesidad Asociado a debilidad de la cicatriz
umbilical.
Aumento de la presión intraabdominal.
Hernia Umbilical Características:
Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento.
Clínica Anillo umbilical agrandado. Náuseas. Vómitos. Epigastrálgias.
Tratamiento Cirugia: Técnica de Mayo
Por tracción del epiplon.
Hernia Epigástrica.
Se producen en la línea media supraumbilical.
Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba.
Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. – 4ta. década. Factor predisponente:
Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.
Factor desencadenante: Aumento presión intraabdominal.
Hernia Epigástrica. Clínica:
Inespecifica. Característico el dolor localizado y la
sensibilidad a la presión sobre la hernia. Examen Físico: Maniobra de Litten. Raro que se compliquen. Rara la recidiva. Tratamiento
Cirugía: Imbrincación de la línea alba.
Otras Hernias.
Hernia de Spiegel. Hernias lumbares. Hernia obturatríz. Hernia izquiática. Hernias internas.
Eventración Es la protusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal.
Factores predisponentes
Dependientes del Paciente.
Dependientes del tipo de cirugía.
Dependientes de la técnica quirúrgica.
Presentacion clinica
Asintomáticas. Protusión en la zona de herida
quirúrgica. Dolor. Complicaciones Atascamiento. Estrangulación.
Tratamiento Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.
Disección y apertura del saco. Liberación de las adherencias intestinales y
restitución de las visceras a la cavidad. Resección del saco y de la piel sobrante. Cierre sin tensión de la brecha
aponeurotica.
Tratamiento
Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:
Neumoperitoneo prequirúrgico.
Colocación de malla.
DEHISCENCIA Es la apertura durante el
postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.
Completa (evisceración) Se abren todos los planos.
Incompleta Se abre solo la aponeurosis.
EVISCERACION Es la salida de las visceras de la
cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.
Puede ser de 3 grados: I) la viscera no alcanza el plano cutáneo. II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo. III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el
plano cutáneo.
Dehiscencia Y Evisceración
Diagnóstico La dehiscencia completa se diagnostica
mediante la simple inspección. Ileo. Taquicardia. Secreción serohemática en herida quirúrgica
(como lavado de carne) que no agota. A la palpación
Debilidad de la pared. Signo de la canaleta.
Dehiscencia Y Evisceración
Tratamiento Dehiscencia incompleta o evisceración
grado I Tratamiento Conservador.
Faja de Montgomery. Evisceración grado II-III o anteriores en buen
estado general Cirugía
Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.