pat chir a pancreasului si splinei

Download Pat Chir a Pancreasului Si Splinei

Post on 08-Aug-2015

29 views

Category:

Documents

5 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUI I. - Traumatismele pancreasului II. - Pancreatita acuta III. - Tumorile pancreasului I. PANCREATITA ACUT Pancreatita acuta, rezultat al unui proces patologic de autodigestie triptic, prezinta un tablou clinic complex si o evolutie imprevizibila. Etiopatogenia, recunoaste cauze multiple, cele mai frecvent implicate fiind: 1. afectiuni biliare: I - litiaza 2. factori alimentari: alcoolul + alimente bogate in grasimi 3. traumatismele (inclusiv interventiile chirurgicale) 4. alte afeciuni: 1- HTA, obezitatea 2 - afectiuni infecto-alergice 3 - afectiuni endocrine (hiperparatiroidism), parazitare, CH, (leptospiroza), etc. (exist mai multe teorii etiopatogenice: - teoria canaliculara - teoria infectioasa - teoria vasculara: ischemica - teoria nervoasa - teoria alergica Anatomie patologica: Exista 2 forme de pancreatita acuta: - edematoasa: edem + congestie vasculara - necrotico-hemoragica caracterizat prin: - leziuni de necroza + hemoragie parenchimatoasa (pancreatic) - leziuni la distanta: - citosteatonecroza = (Marele epiploon) - leziuni hepatice + renale - leziuni ale miocardului, creierului, meninge - leziuni cutanate - afectiuni ale seroaselor: - peritoneu - pleurala (revarsate) (secundar afectiuni gastro-intestinale = ileus dinamic)

Tabloul clinic: Durere: epigastrica, supraombilicala: | - iradiat in bar hipocondru: - drept +| - stang si transfixiant coloana vertebrala este profunda de mare intensitate - CONTINUA = insotita de APARARE MUSCULARA ( tablouri clinice incomplete de: - peritonita, ocluzie) Varsaturi =alimentare - bilioase - fecaloide hemoragice (stari gravitale)? Oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze (prin ileus dinamic) Starea general alterat: - Dispnee cu polipnee (prin distensie abdominala + revarsat pleural) - Insuficien cardiocirculatorie stare de soc (enzimatic): hta + bradicardie - Insufician renal: digurie, albuminurie - Febra oscilanta (maxim 38,5) disociata de puls = bradicardie - Tulburari psihice: agitatie psiho-motorie, anxietate, confunzie Ex. obiectiv: Inspectia: - abdomen destins, meteorizat, participant la micrile respiratorii; - pata violacee periombilicala (semnul CULLEN) - echimoza dorsala (costovertebral stang): semnul Gray Turner Palparea: - abdomen: dureros, difuz cu maxim: epigastru sau: - hipocondrul drept = Cap Pancreas - hipocondrul stang = Corp/ Coada pancreasului - aparare epigastrica (- fara contractura) = foarte grava - semnul valului (poate fi pozitiv = revarsat peritoneal punctie abd.) Semnul Mayo Robson = punctual costomuscular stang dureros; Semnul Mallet Guy = punctul subcostal stang dureros Percutia: - hipersonoritate cu pastrarea matitatii hepatice;

- matitate deplasabila pe flancuri (revrsat lichidian peritoneal) Ascultatia: liniste abdominala (ileus dinamic) T. Rectal: fund de sac vezico-rectal (Douglas la femei) poate bomba si este sensibil datorit revarsatului peritoneal bogat in enzime triptice) Ex. de laborator: - Amilazemia - peste 300u.i. - Amilazuria/24h - peste 800u.i. - Lipaza crescuta (N = 1,5u) - Leucocitoza: 10 20.000/mm3 - Glicemia: crescuta (N: 0,8 1,2 g ) - VSH: crescut (N: 3 6mm/h) - Calcemie: crescuta (N: 9 11mg%) - Transaminaza: GOT, GPT = crescuta - Bilirubinemia, Fosfataza alcalin: crescuta +: EKG, Rg. Pulmonar Ecografia abdominal Rx/Rg abdominal pe gol Endoscopia Digestiv Superioar (+/- ERCP) Tomografia computerizata, RMN

N = 16 - 32 uw% N = 32 - 64 uw%

Diagnosticul diferential (al abdomenului acut chirurgical): - ocluzia intestinal - peritonita acuta diverse etiologii - colecistita acuta - apendicita acuta - infarct intero-mezenteric - infarct de miocard - sindroame retroperitoniale acute - colica hepatica, renala, saturnina, etc. Evolutie 1. grava spre deces: (24h = forma medico-legal) 2. vindecare prin tratament medical + regim alimentar + expectativa chirurgical 3. evolutie trenant cu remiteri tranzitorii:

- cronicizare - complicatii: - pseudochistul pancreatic (post necrotic) - abcesul pancreatic - fistula pancreatica - sechestrul pancreatic - hemoragiile Pseudochistul de pancreas Apare ca o complicatie a traumatismelor pancreasului sau pancreatitei acute (se formeaza in cursul fazei de rezolutie a puseului de pancreatita acuta). Se dezvolta intrapancreatic sau mai frecvent juxta pancreatic. Nu are perete propriu - peretele fiind reprezentat de tesut sclero-inflmator reactiv in jurul focarului de necroza. Continutul este fluid, alcalin. Clinic: Triada Shafer: - Durere epigastrica iradiere in umar stang (Sindromul Kehr) - Sindrom dispeptic - Tumora palpabila: - bine individualizata - consisten renitent elastic - Semne de compresiune a organelor din jur - vizibile imagistic Evolutie: - rezolutie spontana - complicatii: - hemoragia intra-chistica - supuratia chistului - ruptura chistului Tratament: - I. medical: 6 saptamani sub control ecografic (pentru maturarea peretelui pseudochistului) - II. chirurgical: a) Drenajul: - drenaj intern: - pseudochisto - gastroanastomoza - pseudochisto - duodenoanastomoza (Ombredane) - pseudochist0 jejunoanastomoza (Hahn 1927) - papilosfincterotomia endiscopic sau chirurgical b) Ablatia chistului = rar posibila

c) Pancreatectomia: - splenopancreatectomia stanga - Mallet Guy - duodenopancreatectomia cephalic (Child/Whipple) Tratamentul pancreatitei acute -(este Medico-chirurgical) 1. Aspiratia naso-gastrica 2. Perfuzie: - solutie h-e, plasma, sange - antienzime: Trasilol 200.000- 800.000 ?/zi - anticolinergice: atropina, scobutil, (antisecretorii, IAC = Acetozolamida = 200 mg X 2/zi) - cortizon =HHC 1g/zi - ABT: Tienam, Cefalosporine, - Antialgice 3. Sustinerea functiilor vitale = respirator, cardiovascular, hepatorenal; 4. Chirurgical: - Infiltratii (xilina) peripancreatica - Capsulotomia de detensionare Necrectomia (n formele necrotice) - Colecistectomia - Drenaj multiplu - in extremis PANCREATECTOMIA:

II. TRAUMATISMELE PANCREASULUI Ocup 1-2% din traumatismele viscerelor abdominale ns sunt caracterizate printr-o gravitate deosebit atat datorit coexistenei leziunilor de vecintate (ci biliare, duoden, jejun, splin), cat i posibilitatea mare de evoluie spre complicaii (pancreatit acut). Clasificare: - contuzii pancreatice: striviri intre agentul contuziv (epigastru) coloana vertebrala. - plagi pancreatice : - arma alba - arma de foc - pancreas operat MFP: (exista 4 grade): Grad I: Contuzie + dilacerare - fara leziune ductala T: (pancreatorafie, drenaj biliar extern Kehr)

Grad II: Amputatie distala (sau dilacerare) cu leziune ductala T: ( Pancreatectomie distal Splenectomie) Grad III: Amputatie proximala (sau dilacerare) cu leziune ductala T: Rezectia parcelara a tesutului pancreatic lezat Sutura C. Wirsung + papilosfincterotomie/Kehr WirsungoJejuno-stomie pe ansa Y (Roux) sau DPC Grad IV: Leziuni combinate: pancreatice + duoden - cu ampula intacta: T. Diverticulizare duodenala SUMMER - cu distrugere ampular + leziuni vasculare = DPC (Whipple/Child)Obs: Op. Summer: - sutura plagilor duodenale (+/- fistul dirijat) - vagotomie + antrectomie cu gastrojejunoanastomoz terminolateral (R-P sau H-F)

Clinic: Marca Triada epigastrica o declanseaza: Local: durere epigastrica = de intensitate mare = constanta = rebela la tratament antalgic + aparare (contractura epigastrica) + varsaturi + ileus dinamic General: Bolnav: - palid, agitat, anxios, nelinistit (nu-si gsete poziia) - febra ~ - tahicardie - hta (colaps circulator): soc pancreatic: Paraclinic: Biologic: - hiperleucocitoza - hiperglicemie - cresterea amilazelor: - serice - urinare - (scade calcemia) - cresterea amilazelor in lichidul peritoneal (punctie, drenaj) - Imagistic: - Ecografia: - relatii directe + - revarsate - Radiologia: - revarsat: - peritoneal - pleural

- nivele hidroaerice = ocluzie dinamic - Relatii de mare precizie: - CT - RMN Evolutie: Complicatii: 1. Pancreatita acut posttraumatic 2. Pseudochistul pancreatic - postnecrotic 3. Abcesul pancreatic 4. Fistula pancreatic posttraumatic Prognostic = rezervat Tratament: - medical: = combaterea starii de soc pancreatice: - combaterea durerii = antalgice - reechilibrare h-e, a-b: - sol. hidroelectrolitice, ser bicarbonatat, etc. - reechilibrare volemica: - Dextran, Plasma, Snge - sustinerea functiilor vitale: - Respirator: analeptice resp, Oxigenoterapie - Cardio-vascular: HHC, trat. af. cardiace Hepatorenal: Hepatoprotect, asig.diurezei - chirurgical: I. operatii reconstructive: - sutura parenchimului +: drenaj biliar Kehr, drenaj gastric - sutura canal Wirsung + papilosfincterotomie, drenaj perit II. operatii de rezectie:- splenopancreatectomie caudal, drenaj al cavitii peritoneale - duodenopancreatectomie cefalica, drenaj al cavitii peritoneale

III. TUMORILE PANCREASULUI A. Tumorile pancreasului exocrin CANCERUL PANCREASULUI Este cu o frecven in cretere; se caracterizeaz printr-o gravitate mare avnd in vedere ca: - diagnosticul este tardiv = organ profound - retroperitoneal - supravietuirea la 5 ani = foarte mic: 0-15%

Etiopatogenie: - neclar; creste incidenta cancerului pancreatic la bolnavii: - fumatori - diabet zaharat insulino-dependent - consumul crescut de grsimi (proteine) animale MFP: - localizare: I - capul pancreasului: 50-75%; II- corporeo caudal: - microscopic: adenocarcinoame = exist forma particular: chistadenocarcinomul: - prezinta perete subtire - continut mucinos - vegetatii (excrescente) in lumen celule neoplazice Extensie: - local: - duoden, stomac - colon transvers - splina - rinichi, suprarenala - metastaze: I - ficat, rinichi + peritoneu + glandele suprarenale + ganglionare Clinica: (semne clinice srace mult timp = evoluie clandestin= intarzie diagnosticul) 1. Durerea epigastrica (50%) = continu, de mic intensitate, inapetena crescut 2. Anorexia + scaderea ponderal; 3. Sindrom anemic; 4. Astenie: - fizica i intelectual 5. Greturi, varsaturi, intoleranta la grasimi = sdr. dispeptic 6. tulburari de tra