oxigenación tisular
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Dr. Rodrigo Fernández Meza
Programa especialización Medicina Interna, Universidad de la Frontera.
La importancia de la respiración, y su consecuencia final, la oxigenación a nivel celular es observado por la humanidad desde tiempos inmemoriales.
introducción
“Dios hizo a adan de polvo y soplo en su nariz para darle aliento de vida…”
introducción
introducción
Conjunto de reacciones químicas mediantes las
cuales se obtiene energía a partir de la degradación de sustancias orgánicas
Esta puede ser:
AEROBICA
ANAEROBICA
Respiración celular
Aeróbica:
Mas eficiente (38 ATP)
Necesita Oxigeno
Glucosa+ 6 O2 6 CO2 + 6 H2O + 38 ATP
Ciclo de Krebs
Respiración celular
Respiración tisular
Respiración celular
Respiración Celular Anaeróbica:
Reacciones a través de las cuales se degrada glucosa sin la utilización de oxígeno (Glucólisis).
Glucosa se transforma en 2 Ac. Pirúvicos y 2 ATP
Respiración tisular
Se puede calcular matematicamente:
Donde:
Gasto cardiaco= volumen sistólico x frecuencia cardiaca
Contenido arterial O2= O2 unido a Hgb + O2 en plasma
Aporte oxigeno tisular
Donde: Contenido arterial O2= O2 unido a Hgb + O2 en
plasma
Contenido venoso O2= (1,39 x hemoglobina x saturación venosa mixta de oxígeno) + (presión venosa de oxígeno x 0,003)
Esto requiere Cateter arteria pulmonar
Consumo de oxigeno tisular
Nichols D, Nielsen ND. Oxigen delivery and consumption: a macrocirculatory perspective. Crit Care Clin2010; 26: 239-253.
En presencia de niveles disminuidos de tensión de
oxígeno a nivel celular, se dan mecanismos adaptativos dirigidos a restringir el uso del ATP sólo a procesos de sostenimiento de la vida.
Son puestos en marcha como consecuencia de un sistema de sensores de oxígeno aun no bien dilucidados, ubicados en todas las células con núcleo del cuerpo humano.
Mecanismo compensatorios
Semenza GL. Oxygen sensing, homeostasis, and disease. N Engl J Med 2011; 365: 537-47.
Factor inducible por hipoxia tipo 1 (HIF1)
En presencia de O2 es hidrolizado
En caso de hipoxia celular el HIF1 se acumula lo que trae 4 consecuencias importantes:
1- producción de EPO
2- producción de VEFG
3- producción factor angiogénico que estimula la formación de vasos sanguíneos (PDK1)
4- enzima piruvato deshidrogenasa tipo 1 (inhibe la conversión de piruvato en acetil CoA)
Mecanismo compensatorio
Semenza GL. Oxygen sensing, homeostasis, and disease. N Engl J Med 2011; 365: 537-47.
Barorreceptores: sensan perfusión de tejidos.
Respuesta adrenergico
Mecanismos compensatorios
vasoconstricción redistribución del flujo cronotropismo e inotroprismo SRAA
Acumulación de CO2 acido carbonico
Aumento de 2,3 bifosfoglicerato
Mecanismo compensatorio
Como poder evaluar clínicamente oxigenación
tisular?
Los signos vitales tienen baja sensibilidad para el diagnóstico de hipoperfusión temprana, a pesar de que la hipotensión sigue siendo la base del dg de shock.
Dueñas CC, Mendoza FR, Álvarez GM, Ortiz RG. Perfusión tisular en el paciente crítico. Acta colombiana de cuidado intensivo. 2012; 12(2): 11-127
El lactato se forma por la reducción del piruvato por vía
de la enzima lactato deshidrogenasa en condiciones de anaerobiosis.
El lactato, si bien es muy útil como parámetro de monitoreo de la perfusión tisular, posee varias limitaciones, entre ellas una débil especificidad y una sensibilidad relativamente baja incluso cuando el estado de shock es muy pronunciado
Concepto de tejido en hibernación
lactato
James JH, Luchette FA, McCarter FD, Fischer JE. Lactate is an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet 1999; 354: 505-508.
Jorge MA, Tavella M, Irrazabal CL, et al. Interrelationship between oxygen- related variables in patients with acute myocardial infarction: an interpretative review. Clin Physiol Funct Imaging 2010; 30: 381-388.
Es más sensible para identificar hipoperfusión que el
pH y el bicarbonato.
En trauma se ha demostrado su utilidad como indicador pronóstico, para reanimación con líquidos, uso de vasoactivos, necesidad de transfusión y como marcador pronóstico.
Su resultado puede ser afectado por la ingesta previa del alcohol
Déficit o exceso de base
El catéter de Swan-Ganz dirigido por el flujo hacia la
arteria pulmonar es capaz de medir resistencias vasculares sistémicas y pulmonares, VO2, DO2, EO2.
No hay diferencia en lo que respecta a mortalidad entre aquellos pacientes en quienes se utilizó un catéter de Swan-Ganz y en quienes no.
Saturación venosa de oxígeno
Chatterjee K. The Swan-Ganz catheters: past, present, andfuture A Viewpoint. Circulation 2009; 119: 147-15.
técnica relativamente poco invasiva para valorar la
perfusión y oxigenación gastrointestinales mediante la detección de acidosis de la pared
La tonometría ha sido validada en modelos de reducción progresiva del flujo y se ha constatado como un indicador precoz de oxigenación intestinal inadecuada
Tonometría gástrica
Baigorri F, Calvet X, Joseph D. Gastric intramucosal pHmeasurement. Crit Care. 1997;1:61-4.
El monitoreo de la tensión tisular de oxígeno puede
proveer un indicador adecuado del aporte local de oxígeno PtO2.
-Polarografía: mide el oxígeno plasmático con electrodos de platino. Es el gold estándar
-Fosforescencia/Luminiscencia.
Buena correlación de PtO2 en tejidos perifericos(musculo, vejiga) con organos centrales.
Métodos para medir la tensión tisular de oxígeno
Tissue oxygen tension monitoring: will it fi l the void? AlexDyson and Mervyn Singer Current Opinion in Critical Care2011, 17: 281-289.
A pesar de existir técnicas de evaluación tisular de
oxigenación, no existen estudios que midan las valores de sensibilidad-especificidad- y valores predictivos, y deben ser utilizados evaluando la necesidad y condiciones de cada paciente
Los parámetros clínicos siguen siendo por el momento la mejor forma de evaluar indirectamente la oxigenación a nivel tisular
conclusiones