ONCOLOGÍA ESPECIAL Tercera parte

Ernesto Cabrera JuárezHospital General Xoco

Cáncer del Sistema Urinario

Cáncer de RiñónEs el Tumor urogenital más letal. Incidencia

máxima en la sexta década, 3% de los tumores del adulto, 2 a 3 veces más

frecuentes en el varón. De 20-30% de los pacientes tienen metástasis al momento del

diagnóstico y del 20-40% de los nefrectomizados presentarán recurrencia

(25% a distancia, 10% ganglios locales y 5% local).

Cáncer de RiñónPuede ser esporádico o hereditario (4%), este con tumores multifocales bilaterales, en edad temprana. Hay 3 tipos: El Sx. de

von Hippel-Landau, Carcinoma no papilar de células renales autosómico dominante y

el Carcinoma papilar de células renales.

Cáncer de RiñónLa UICC describe cinco subtipos; Carcinoma de

células Claras (60-75%), carcinoma papilar (13%), Carcinoma cromófobo (5%), Carcinoma

de conductos colectores (<1%) y carcinomas no clasificables (5%). Las células epiteliales de la

parte proximal del túbulo dan origen al carcinoma de células claras y al papilar, mientras

que los túbulos colectores dan origen al carcinoma cromófobo y de conductos

colectores.

Cáncer de RiñónEl carcinoma renal es de color amarillento por

contenido lipídico. El grado nuclear (clasificación de Fuhrmann) define la agresividad del tumor y junto a la clasificación del subtipo establece el

curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento.

Son factores de riesgo la dieta (alta en grasas, aceites, leche y azúcar y obesidad), la falla renal (hemodiálisis), agentes tóxicos (tabaco, plomo y

cadmio).

Cáncer de RiñónSuele ser un hallazgo incidental de una masa renal por USG o TAC (25-40%), usualmente pequeños y en etapas iniciales (no afecta la mortalidad). Los síntomas principales son

hematuria (40-60%), dolor en flanco (35-40%) y masa palpable (25-50%), que como tríada típica

se presenta en 6-10%. Hay fiebre, pérdida de peso, anemia o varicocele súbito y derecho.

Invasión a vena cava inferior con trombosis en extremidades y TEP.

Cáncer de RiñónSx. paraneoplásico en 10-40%. El Sx. de Stauffer

es una disfunción hepática que no se vincula con metástasis y que revierte al extirpar el

tumor. Otros más son HTA (38%), anemia (36%), fiebre (17%), hipercalcemia (5%), policitemia

(3%). En 20-30% el diagnóstico se establece por metástasis. No es rara la presencia de

adenopatías supraclaviculares, masa abdominal, edema de extremidades inferiores y varicocele.

Cáncer de RiñónLa TAC abdomino-pélvica confirma el

diagnóstico y valora morfología y función del riñón contralateral, la extensión

extrarrenal y la afección venosa, suprarrenal y ganglionar. Rx de tórax o TAC si hay

sospecha de metástasis. La IRM se utiliza para valorar afección de la cava. Urografía

excretora.

Cáncer de RiñónFactores pronósticos

El grado del tumor, el estadio patológico y el estado funcional son los principales factores

pronósticos. Para la supervivencia a 5 años se toma en cuenta la extensión local del tumor,

metástasis ganglionares regionales y la evidencia de enfermedad metastásica al momento del

diagnóstico. Para el estadio I es de 95%, para el II 88%, para el III 59% y 20% para el IV.

Cáncer de RiñónTratamiento

Si el tumor está localizado se realiza nefrectomía radical, en tumor resecable con metástasis solitaria es resección de ambos tumores. Se realiza en estadios I y II y hasta en el III (invasión de la vena renal o cava). En caso de sospecha puede incluir linfadenectomía que no es terapéutica, sino estadificadora. Afección de la suprarrenal en <5%. La tumorectomía se realiza en

casos especiales (riñón único, tendencia a la bilateralidad, daño del riñón contralateral, etc.)

Cáncer de RiñónEn casos avanzados se realiza nefrectomía

en casos selectos (dolor, hematuria, Sx. paraneoplásico). El cáncer renal es quimiorresistente. Se puede usar

inmunoterapia con IFN alfa, con IL-2 a dosis altas se obtienen respuestas completas

duraderas en un número limitado de pacientes y es más tóxica que el IFN.

Cáncer de RiñónLos inhibidores de la tirocincinasa incrementan la

sobrevida libre de progresión tanto como primera o segunda línea en el cáncer

metastásico. Se usan Sorafenib, Sunitinib y Temsirolimus.

De 20-30% de los pacientes con cáncer localizado presenta recurrencia. Las metástasis pulmonares ocurren en 50-60% y se presentan

en los primeros 2 años. Se debe realizar seguimiento.

Cáncer de VejigaEs relativamente raro, 2% de todos los tumores

maligno y 7% de las neoplasias urinarias, entre la 5ª y 7ª décadas y más común en el hombre 2:1. Un 75-85% presentan enfermedad confinada a la mucosa o submucosa, 15-25% presenta invasión

muscular o ganglionar. Un 90% ocurren en la vejiga, 8% en pelvis renal y 2% en uréteres o

uretra. Son carcinomas de células transicionales en 94%, y 3% epidermoides (tercio inferior de

uretra).

Cáncer de VejigaSe relaciona con substancias aromáticas como los

ortoaminobifenoles (colorantes) con 25% en población expuesta. Tabaquismo como

antecedente en 25-60%, produce deficiencia de Vit. B6 (piridoxina) necesaria para metabolizar los

ortoaminobifenoles y productos endógenos del metabolismo del triptófano y produce un carcinógeno (4-aminobifenilo). Riesgo con ciclofosfamida, tiotepa y analgésicos con

fenacetina, radioterapia a pelvis y litiasis vesical.

Cáncer de VejigaCerca de 80% presentan hematuria macroscópica

indolora, 20% síntomas de irritación urinaria (urgencia, disuria, polaquiuria), infección urinaria en

30%. La dilatación del tracto urinario superior es signo de enfermedad avanzada y se presenta en 50%.

Debe realizarse cistoscopía con toma de biopsia de sitios adyacentes al tumor y de forma aleatoria. Se debe practicar una resección transuretral de vejiga

(RTUV) que permite remover el tumor visible y obtener muestra de capa muscular.

Cáncer de VejigaUrografía excretora permite ver defectos de llenado. El USG permite evaluar hidronefrosis, masas renales

o defectos de la vejiga. La TAC abdomino-pélvica evalúa la extensión de la enfermedad y presencia de

ganglios linfáticos > 2cm. La citología tiene una sensibilidad de 90%. El antígeno tumoral vesical (BTA), los productos de degradación de fibrina y algunos otros marcadores tumores son útiles. Recientemente se utiliza la prueba de matríz

proteínica nuclear (NMP-22) con alta sensibilidad y especificidad.

Cáncer de VejigaTratamiento

Es importante determinar la profundidad: superficial (Ta-T1), Tis, o invasor (T2 o mayor) porque el tratamiento varía desde

RTUV, quimioterapia, cistectomía radical, BCG y terapia intravesical. La radioterapia se puede intentar con intención curativa en pacientes con T2-T3, No, Mo. La braquiterapia se indica en tumores <5cm., solitarios. La quimioterapia se basa

en platino, con remisión en 40-70%, no se ha demostrado beneficio en la sobrevida en quimioterapia neoadyuvante. La sobrevida promedio en cáncer invasivo a 5 años es 40-60%.

Se debe realizar seguimiento por cistoscopía y citología urinaria cada 3 meses.

Cáncer de TestículoRepresentan 1% de cáncer, es la más frecuente entre los 15 y 35 años (seminoma entre los 25 y 45 años y no seminomatosos entre los 15 y 35 años). La forma

más común son tumores de células germinales (TCG). En 2001 hubo 1186 casos (2.5 de las neoplasias) con

299 muertes. El principal factor de riesgo es la criptorquidia (12%),

myor si es abdominal, también el testículo contralateral tiene riesgo. Otros factores son: Sx. de feminización testicular, Sx. de Klinefelter y quizá el

VIH.

Cáncer de TestículoHasta 40- 50%% son seminomas, de ellos

15-20% presentará células trofoblásticas. El resto se dividen en tumores puros (seno endodérmico, carcinoma embrionario,

coriocarcinoma, teratocarcinoma o mixtos (seminoma más otro componente).

Cáncer de TestículoLa manifestación más común es una masa escrotal indolora., hidrocele en 20%, sin

adenopatías inguinales. En casos avanzados síntomas derivados de diseminación linfática y

hematógena (dolor lumbar por adenopatía retroperitoneal, dolor abdominal, náusea,

vómito y estreñimiento. Dolor torácico o tos (mediastino), disnea, tos y hemoptisis

(pulmonar). Afección hepática, al SNC u ósea poco comunes.

Cáncer de TestículoDx. y Evaluación de la extensión

USG con una o varias masas hipoecoicas a veces calcificada (seminomas) o signos

mixtos en no seminomatosos.Debe cuantificarse AFP (no seminomas), HCG

(15-20% seminomas y 10-40% de no seminomas) más si es > 1000 µg, y DHL

(refleja el volumen tumoral y tasa de crecimiento).

Cáncer de TestículoDx. definitivo por histopatología por orquiectomía

radical inguinal. Evaluación posterior con examen físico, Rx (tórax,

TAC de abdomen y pelvis contrastada, en casos selectos TAC o IRM craneal) y marcadores tumorales.

AJCC propuso clasificación incluyendo factores pronósticos como invasión vascular, ganglios,

metástasis viscerales y no viscerales.En la práctica hay sistemas más útiles como el Royal

Marsden Hospital.

Cáncer de TestículoHasta 70-80% de los pacientes con TCG se

curan con quimioterapia basada en platino, pero se requiere clasificarlos de acuerdo

con su probabilidad de cura. El International Germ Cell Cancer Collaborative Group

(IGCCCG) hace una clasificación.El tratamiento depende del estadio clínico

RMH)

Cáncer de TestículoSEMINOMA

Estadio IAún con TAC normal sin tx adyuvante hay 20% de

riesgo de metástasis ocultas en ganglios locorregionales y progresión de la enfermedad. Índice de cura de casi 100% con radio y quimio

adyuvantes, u observación y tratamiento en caso de recaída 3-4% para radio o quimio y 15-20% para observación)con curación de casi 100%

después del tratamiento.

Cáncer de TestículoEstadio II Enfermedad no voluminosa (<5cm)

El tx standard es radioterapia con supervivencia libre de enfermedad a 6 años de 89 (A) a 95% (B) a dosis

de 30 y36 Gy respectivamente.Estadio II Enfermedad voluminosa (>5cm)Tx poliquimioterapia basada en platino.

Supervivencia libre de enfermedad a 5 años >90% y supera a la radioterapia. Tres ciclos de bleomicina-

etopósido-platino (BEP) o cuatro de etopósido-platino (EP).

Cáncer de TestículoEstadios II y IV

Tienen mets pulmonares y viscerales con clasificación de IGCCCG en pronóstico bajo e intermedio y se tratan con tres ciclos de

BEP o cuatro de EP. Si al finalizar queda tumor > 3cm se agrega radioterapia.

Cáncer de TestículoNO SEMINOMA

Estadio I Tasa de curación de 99%, recaídas en 27-30%. El

principal indicador pronósticos es la invasión vascular, metástasis en 48% (14-22% sin ella). Si hay recaída la

quimioterapia es muy efectiva. Si no es posible la vigilancia dar dos ciclos de BEP. El tratamiento es

quirúrgico con disección retroperitoneal. En caso de resección incompleta dar quimioterapia. Si existe

carcinoma residual luego de quimioterapia de segunda o tercera línea el pronóstico se deteriora y la

quimioterapia postoperatoria no mejora el pronóstico.

Cáncer de TestículoEn estadios IIA y IIB la tasa de cura de TCG no

seminoma es cercana a 98%.En estadios IIC, III y IV enfermedad avanzada se clasifican de acuerdo con el IGCCCCG con “buen

pronóstico” dar quimioterapia tres ciclos con BEP o cuatro con EP. En “pronóstico intermedio” hay

sobrevida a 5 años de 80% con cuatro ciclos de BEP. En pacientes con “pobre pronóstico” dar cuatro ciclos de BEP, si hay complicaciones dar ciclos cortos a dosis

baja y al mejorar el estado general dar dosis completas.

Cáncer de TestículoEn estadios IIC, III y IV enfermedad

avanzadaEn pacientes con “buen pronóstico” Se dan tres dosis de BEP. En pronóstico intermedio duatro ciclos de BEP, y con pronóstico pobre

cuatro ciclos de BEP.

Cáncer Óseo y de Tejidos Blandos

OteosarcomaEs el segundo tumor óseo más frecuente,

después del mieloma. Forma hueso u osteoide, con gran variedad de lesiones que

difieren en clínica, radiología, histología y evolución. Es un tumor raro. Aparece entre los 10 y 20 años, y afecta 2 veces más a hombres. Se desconoce la causa (primarios) en algunos

llamados secundarios hay factores como radiación, profesional, etc., y son más tardíos.

OteosarcomaTambién se origina de neoplasias

preexistentes como displasia fibrosa o tumor de células gigantes o de enfermedad

ósea subyacente como osteogénesis imperfecta, enfermedad de Paget, etc.

Raramente es familiar.

OteosarcomaLocalización

Puede afectar a cualquier hueso, preferentemente metáfisis de huesos largos, principalmente en rodilla: extremo distal del

fémur (40%), extremo proximal de tibia (15%), o extremo proximal del fémur y

húmero (14%) (zonas de máximo crecimiento óseo). Cráneo (10%) y pelvis (10%) ambos

generalmente condroblásticos.

OteosarcomaEl principal síntoma es el dolor regional que

irradia a las articulaciones próximas, de inicio insidioso que va aumentando, luego aparece un bulto palpable que crece rápidamente en meses e invade ocasionando problemas de la

marcha hasta el bloqueo articular en un promedio de 6 meses. En casos avanzados hay

adenopatía. Las fracturas en terreno patológico son inusuales y en lesiones grandes.

OteosarcomaEn casos avanzados hay afección

extracompartimental, estasis venosa o compromiso vásculo-nervioso y red venosa

colateral, factores de mal pronóstico.

OteosarcomaEl diagnóstico se hace con el cuadro clínico,

elevación de la FA y DHL por actividad osteoblástica y estudios de imagen con

destrucción del hueso cortical y medular con reacción perióstica agresiva, masa en partes blandas y hueso tumoral dentro de lesiones destructivas o en la periferia con

patrón especulado o de sol radiante.

OteosarcomaLas lesiones pueden presentarse como puramente

escleróticas, osteolíticas o en combinación con márgenes irregulares y ancha zona de transición. Reacción perióstica en sol radiante o triángulo de Codman. La TAC es muy valiosa sobre todo para

determinar el grado de extensión tumoral en médula ósea, al igual que la IMR que además identifica componentes como el condral, la

respuesta a quimioterapia neoadyuvante y evalúa el paquete neurovascular.

OteosarcomaEs útil el gammagrama óseo y la PET-TAC.La biopsia es definitiva, puede ser guiada

por TAC o biopsia incisional.

OteosarcomaLos osteosarcomas se dividen en primarios y

secundarios.Hay muchos subtipos de osteosarcomas. Entre los

primarios el convencional representa el 85%, le siguen el telangiectásico, y el yuxtacortical (5%

cada uno,), el de partes blandas extraesquelético (4%) y el de abundantes células gigantes (3%). En

los secundarios se encuentran el sarcoma de Paget, los secundarios a radioterapia y el

secundario a lesiones benignas.

OteosarcomaLos osteosarcomas se dividen en primarios y

secundarios.Hay muchos subtipos de osteosarcomas. Entre los

primarios el convencional representa el 85%, le siguen el telangiectásico, y el yuxtacortical (5%

cada uno,), el de partes blandas extraesquelético (4%) y el de abundantes células gigantes (3%). En

los secundarios se encuentran el sarcoma de Paget, los secundarios a radioterapia y el

secundario a lesiones benignas.

OteosarcomaTratamiento

Se determina la etapa clínica con la clasificación de Enneking que es pronóstico-

diagnóstica y divide a las lesiones en benignas y malignas. Las malignas son tipo I lesión de bajo grado; II de alto grado con A

intracompartimental y B extracompartimental; III también A y B y

son metastásicas.

OteosarcomaEl tratamiento es con quimioterapia: neoadyuvante (antes de la cirugía),

adyuvante (posterior a la cirugía) y paliativa (con metástasis a distancia). Los

medicamentos más efectivos son la doxorrubicina, cisplatino, ifosfamida y dosis

altas de metotrexate con rescate de leuvocorín. Hay dos esquemas uno de

Estados Unidos y el otro Europeo.

OteosarcomaHay relación directa entre el grado de

necrosis y la supervivencia libre de enfermedad que llega a 55-75% con

supervivencia global de 80%, con salvamente de la extremidad en 80%. El

manejo quirúrgico va desde la amputación o desarticulación hasta rescate de la extremidad con reemplazo articular.

OteosarcomaCirugía

Hay varios tipos: manejo radical con amputaciones y desarticulaciones, rescates de extremidad con artrodesis, osteosíntesis

o con sistemas globales modulares de reemplazo articular.

Sarcoma de Tejidos BlandosLos sarcomas fueron descritos por Galeno y

deriva de sarkwma, carnoso. Grupo heterogéneo de tumores de origen

mesodérmico. Hay más de 50 subtipos entre sarcomas de tejidos blandos (STB) con 80%, sarcomas óseos (20%) y otros. Algunos incluyen a los tumores neuroectodérmicos

por su comportamiento y respuesta al tratamiento.

Sarcoma de Tejidos BlandosRepresentan el 0.89% de los cánceres del

adulto y 10.7% en niños. En México (2003) fueron el 1.64% y el 0.8% del total de

muertes por cáncer. Son el noveno cáncer en hombres y undécimo en mujeres, siendo el liposarcoma el más frecuente. En adultos entre la 4ª y 6ª década, sin predilección por

sexo y sobrevida global a 5 años de 50%.

Sarcoma de Tejidos BlandosFactores predisponentes: Sx hereditarios, mutaciones, radioterapia, quimioterapia,

carcinógenos químicos, linfedema crónico, HIV, VPH 8 (Sarcoma de Kaposi). Mutación de hCHK2 se asocia a 25 veces mayor riesgo de sarcomas

de tejidos blandos o hueso, Ca de mama y otros antes de los 50 años. Asociación con el NF-1 con

tumores del nervio periférico, neurofibrosarcoma, schwannoma y

rabdomiosarcoma.

Sarcoma de Tejidos BlandosLa mayoría recuerdan el tejido de origen. El dx histopatológico se basa en la morfología

y la inmunohistoquímica y en caso necesario genética molecular y citogenética.

La diferenciación tumoral se divide en G1 bien diferenciado, G2 moderadamente

diferenciado y G3 pobremente o indiferenciado según su morfología celular y

nuclear, número de mitosis y necrosis.

Sarcoma de Tejidos BlandosLos tipos más frecuentes son: histiocitoma fibroso maligno (28%, liposarcoma (15%), leiomiosarcoma (12%), sarcoma sinovial

(10%), tumor maligno de la vaina nerviosa periférica (6%) y rabdomiosarcoma (5%).

Su localización más frecuente es en extremidades (59%), tronco (18%),

retroperitoneo (13%) y cabeza y cuello (9%).

Sarcoma de Tejidos BlandosLos sarcomas se diseminan siguiendo fibras

musculares, fascias, nervios y vasos sanguíneos. La diseminación linfática es rara, pero es

ominosa. La diseminación hematógena es común, afectando pulmón (35%), hígado (25%),

hueso (22%) y cerebro (5%). Los de cabeza y cuello y retroperitoneo casi no metastatizan pero invaden localmente. El principal sitio de recaída es el lecho tumoral o el peritoneo.

Sarcoma de Tejidos BlandosPara estadificarlos se utiliza el sistema de

AJCC/UICC edición 2010 que incluye el grado, tamaño y profundidad de la lesión y presencia de metástasis ganglionares o a distancia. Hay sarcomas que no pueden

clasificarse por este sistema como el sarcoma de Kaposi, tumor desmoide, etc. La fascia define a un tumor como superficial o

profundo.

Sarcoma de Tejidos BlandosLos principales factores pronósticos son el

tipo y grado histológico, tamaño, profundidad y márgenes de resección. La presencia de metástasis al momento del

diagnóstico es de muy mal pronóstico. Los tumores menores de 5cm tienen

porcentaje de control cercano al 100%, la supervivencia global a 5 años es de 50%.

Sarcoma de Tejidos BlandosManifestaciones clínicas

Son heterogéneas debido a la localización variable. Con cualquiera de estas cuatro

características se debe considerar maligno: 1) Aumento de tamaño, 2) tamaño >5cm, 3)

invasión de la fascia, y 4) dolor asociado. Lo más común es tumor indoloro de crecimiento progresivo. En muslo y retroperitoneo puede

haber tumores de 10 a 15cm sin notarse.

Sarcoma de Tejidos BlandosPuede haber pérdida de peso, náuseas y

vómito, compresión de raíces nerviosas. Los tumores muy voluminosos y poco

diferenciados pueden producir substancias semejantes a insulina.

Sarcoma de Tejidos BlandosDiagnóstico

Historia clínica, estudios de laboratorio. Rx de poco valor. Debe realizarse TAC

(sarcomas retroperitoneales, tórax y abdomen) o IRM (cabeza, cuello,

extremidades, pélvicos) permiten localizar el tumor y definir sus relaciones

anatómicas.

Sarcoma de Tejidos BlandosLa TEP ayuda a descubrir metástasis ocultas. Es indispensable la biopsia. Ante sospecha de metástasis óseas se indica centellografía ósea o TAC de cráneo. La biopsia puede ser

por BAAF, con tru-cut, incisional o excisional.

Sarcoma de Tejidos BlandosTratamiento

Es la resección con margen tridimensional negativo. La resección intralesional o marginal

dejan enfermedad residual microscópica. Resección amplia deja buen margen, pero so se

reseca la estructura que le dio origen, podría dejar tumor residual. La resección radical extirpa

el tumor y la estructura que le dio origen, la disección sobrepasa la fascia limítrofe, no deja

tumor residual.

Sarcoma de Tejidos BlandosLos dos últimos dan mejor control local, pero

dejan secuelas funcionales o estéticas severas o no son posibles por la proximidad con

estructuras vitales.La radioterapia es importante, sobre todo en

tumores de extremidades, ya sea como teleterapia o braquiterapia (iridio 192 o yodo 12 insertados localmente). Puede ser preoperatoria,

intraoperatoria o postoperatoria.

Sarcoma de Tejidos BlandosLa quimioterapia

La quimioterapia neoadyuvante es útil en el sarcoma de Ewing. En otros casos debe usarse en pacientes seleccionados, con

adecuada justificación, para investigación o con fines paliativos.

Sarcoma de Tejidos BlandosRecaídas

Las locales ocurren en los primeros 2 años en 80% de los casos y 100% antes de tres años. Tienen

menor sobrevida y mayor frecuencia de recaídas sistémicas.

Las recaídas sistémicas se presentan en 40% de los pacientes con tumores de alto grado y representan la causa de muerte más común. La mayoría ocurren

en los primeros 2 años del tratamiento inicial y ocurren en pulmón, hueso, hígado y cerebro.