Massimiliano Andrioli

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THYROID NODULE

- 2016 UPDATE - AACE/ACE/AME

POLIAMBULATORIO MEDICO SPECIALISTICO

PRESENTAZIONE

PECULIARITA’ ENDOCRINOLOGIAOGGI

SERVIZI ENDOCRINOLOGIAOGGI

SERVIZI ENDOCRINOLOGIAOGGI

Le linee guida AACE/ACE/AME 2016 affrontano:

• epidemiologia• valutazione clinica e diagnostica

• ecografia tiroidea• agoaspirato tiroideo

• valutazione di laboratorio• radionuclidi (scintigrafia)

• gestione e terapia• nodulo tiroideo in gravidanza

• nodulo tiroideo in età pediatrica

INTRODUZIONE

Primo obiettivo escludere malignità: con ecografia e agoaspirato

Consente di individuare le principali caratteristiche morfologiche del nodulo e sulla base di queste di stratificare il rischio di malignità del nodulo.

ECOGRAFIA

Proposte tre classi di sospetto per malignità

Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%)

Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%)

Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%)

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

DEFINIZIONE

Lesione discreta all’interno del parenchima tiroideo, chiaramente distinguibile dal tessuto tiroideo circostante, sia nei piani trasversali che longitudinali (vs area pseudonodulare).

ASPETTI ECOGRAFICI DEL NODULO TIROIDEO

VALUTAZIONE ECOGRAFICA PER CIASCUN NODULO

Numero totalePosizioneRapporti con la capsula FormaContenuto internoEcogenicità

EcostrutturaCalcificazioni MarginiVascolarizzazioneDimensione(Durezza)

Lobo destroLobo sinistro

Istmo

Terzo superiore Terzo medio

Terzo inferiore

Raramente lobo piramidale.Più raramente ectopica mediana.

La localizzazione di una lesione tiroidea non ha alcuna rilevanza nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.Utile nell’identificazione e nel follow-up del nodulo.

POSIZIONE

Deformazione: capsula tiroidea è solo dislocata senza che la sua caratteristica iperecogenicità appaia interrotta. (Fig 1.1)

Infiltrazione capsulare: chiara interruzione dell’iperecogenicità capsulare a livello del nodulo. (Molto sospetto per malignità, ma non necessariamente invasione delle strutture circostanti). (Fig 1.2)

Invasione dei tessuti adiacenti: più frequentemente nel caso di tumori particolarmente invasivi (carcinoma anaplastico, linfomi tiroidei o metastasi intratiroidee, carcinoma tiroideo differenziato avanzato). (Fig 1.3)

RAPPORTI CON LA CAPSULA

Ovalare: diametro antero-posteriore inferiore al diametro trasversale (Fig 1.1)

Rotondo: diametro antero-posteriore uguale al diametro trasversale (Fig 1.4)

Taller-than-wide: diametro antero-posteriore maggiore del diametro trasversale (Fig 1.5) (altamente sospetto)

Irregolare: morfologia differente dalle precedenti (Fig 1.6) (sospetto)

FORMA

Solido: contenuto liquido minore del 10% del volume nodulo (Fig 1.7)

Misto prevalentemente solido: porzione liquida compresa fra il 10% ed il 50% del volume nodulare (Fig 1.8)

Misto prevalentemente liquido: parte liquida compresa fra il 50% ed il 90% del volume del nodulo (Fig 1.9)

Spongiforme: più della metà della lesione caratterizzata dall’aggregazione di più micro-aree liquide (< 5 mm) intervallate e separate da sottili setti di tessuto solido (Fig 1.11)

Cistico: parte liquida superiore al 90% del volume nodulare (Fig 1.10). Ulteriormente suddivisi in: cisti pure/semplici (priva di setti interni) o cisti concamerate (con uno o più setti interni). Talvolta, con deboli spots iperecogeni con moto browniano “tempesta di neve (snow falls)”.

CONTENUTO INTERNO

Marcatamente ipoecogeno: ipoecogena rispetto ai muscoli adiacenti (Fig 1.5)

Ipoecogeno: ipoecogena rispetto al parenchima tiroideo (Fig 1.12)

Isoecogeno: stessa ecogenicità del parenchima tiroideo (Fig 1.7)

Iperecogeno: più ecogena del parenchima tiroideo (Fig 1.13)

Anecogeno: completamente transonica (cisti fluide) (Fig 1.10)

ECOGENICITA’

Omogeneo (Fig 1.7)

Finemente disomogeneo (Fig 1.11)

Marcatamente disomogeneo (Fig 1.14)

Ecostruttura non è dirimente nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.

ECOSTRUTTURA

Foci iperecogeni, con o senza ombra posteriore, sia sparse nel parenchima tiroideo (calcificazioni parenchimali) o all’interno di noduli, benigni e maligni (calcificazioni intranodulari).

Microcalcificazioni: piccoli spots iperecogeni puntiformi (diametro <1 mm) privi di ombra acustica posteriore. (Fig 1.16) (Frequenti nei grossi tumori papillari, assenti nei piccoli PTC, ma descritte anche nei noduli benigni).

Macrocalcificazioni: grandi (diametro >1 mm), grossolane (coarse) e spesso associate ad ombra acustica posteriore. (Fig 1.17) (Sia in noduli benigni ma di “vecchia data” che in tumori tiroidei)

Calcificazioni periferiche ad anello: circondano il nodulo (ring o egg shell) (Fig 1.18) e possono essere complete od incomplete.

CALCIFICAZIONI

Ben definiti/netti: chiara demarcazione dal tessuto circostante (Fig 1.7)

Mal definiti/sfumati: assenza di chiara demarcazione dal parenchima tiroideo adiacente (Fig 1.19)

Regolari: contorni uniformi (Fig 1.11)

Irregolari: contorni eterogenei. Ulteriormente definibili: acuminati (presenza di una o più punte/spigoli sulla superficie dei margini) (Fig 1.20) o lobulati (presenza di uno o più convessità sulla sua superficie) (Fig 1.21)

I tumori più frequentemente con margini sfumati e/o irregolari (ma anche in benigni e tiroiditi). Maggior variabilità inter-operatori.

Orletto ipoecogeno periferico (halo sign): completo, incompleto, sottile regolare (Fig 1.7), spesso irregolare (Fig 1.22).

MARGINI

Flusso valutabile con colorDoppler e con powerDoppler (più adatto per sua maggior capacità di valutare il flusso nei piccoli vasi).

Assente: nessun o scarso flusso ematicoPerinodulare: nella periferia del nodulo (Fig 1.23), completa o parzialeIntranodulare: vascolarizzazione all’interno del noduloPeri-intranodulare: flusso in periferia ed all’interno del nodulo.

Può essere moderata (flusso ematico moderatamente accennato) (Fig 1.24-1.25) o incrementata (flusso ematico intenso) (1.26-1.27).

La valutazione del flusso ematico di un nodulo ha un ruolo secondario nella diagnosi differenziale del tumore tiroideo.

VASCOLARIZZAZIONE

Nodulo va misurato nei suoi tre diametri: antero-posteriore, trasversale e longitudinale.

Il rischio di malignità non cambia con la dimensione del nodulo. Inutile nella distinzione tra lesioni maligne e benigne. Utile solo nella valutazione dell’incremento dimensionale: aumento del 20% di un suo diametro (con un aumento minimo di 2 mm in due diametri) od un aumento del 50% del suo volume.

Opinione comune: neoplasie crescono più frequentemente di quelle benigne. Ma la maggior parte dei noduli tiroidei benigni può crescere nel tempo ed un PTC può presentare dimensioni stabili per anni. Se particolarmente rapido (non per aumento del liquido): neoplasia aggressiva (MTC, anaplastico o linfoma tiroideo).

DIMENSIONI

ELASTOSONOGRAFIA

Elastosonografia = palpazione elettronica. Nuova tecnica ecografica in grado di fornire informazioni (oggettive e precise) sulla durezza di un nodulo. (Fig 1.28). Video

Elastografia non sostituisce l’ecografia ma fornisce informazioni complementari (in merito alla durezza di un nodulo) soprattutto nei noduli citologicamente indeterminati (TIR3).

Nodulo a basso rischio (rischio atteso di malignità 1%):- prevalentemente cistici (> 50%) non associati a segni ecografici di sospetto.- spongiformi isoecogeni, confluenti o con alone regolare.Nodulo a rischio intermedio (rischio atteso di malignità 5-15%):- modicamente ipoecogeni o isoecogeni, ovalare/rotondo, margini lisci o mal definiti.- vascolarizzazione intranodulare, elevata rigidità elastosonografica,

macrocalcificazioni o calcificazioni ad anello completo (egg shell), spots iperecogeni di incerto significato.

Nodulo ad alto rischio (rischio atteso di malignità 50-90%):Noduli con almeno uno dei seguenti caratteri:- marcata ipoecogenicità.- margini spiculati o microlobulati.- microcalcificazioni.- forma taller-than-wide.- evidenza di estensione extratiroidea o metastasi linfonodali.

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO

ANAMNESI E CLINICA

AGOASPIRATO

AGOASPIRATO

Noduli con diametro < 5 mm:Non eseguire FNC (basso rischio clinico), anche se ecograficamente sospetti. Monitoraggio ecografico.

Noduli con diametro tra 5 e 10 mm:Nei noduli tiroidei ad alto rischio di malignità valutare se FNC o stretto follow-up ecografico in base al contesto clinico ed alla preferenza del paziente. FNC consigliato se: lesioni sottocapsulari o paratracheali, linfonodi sospetti, sospetta diffusione extratiroidea, familiarità positiva per K tiroideo, sospetto clinico (es. disfonia).

Noduli tiroidei ad alto rischio di malignità: FNC se diametro > 10 mm Noduli tiroidei a rischio intermedio di malignità: FNC se diametro > 20 mm Noduli a basso rischio di malignità: FNC se di dimensioni > 20 mm ed in progressivo aumento dimensionale/sospetto clinico.

AGOASPIRATO

• No FNC nodulo caldo se ecograficamente non sospetto (con l’eccezione dei bambini).

• Non FNC di più di 2 noduli nello stesso paziente.

• Dosaggio di Tg o CT nel liquido di lavaggio (in casi selezionati).

• FNC componente solida nel nodulo misto.

• FNC consigliato in noduli PET-captanti.

REFERTO ECOGRAFIA

NODULI MISTI

DEFORMAZIONE CAPSULA

SUPERAMENTO CAPSULA PTC

PTC

PTC

TALLER THAN WIDE

PTC

VIDEO PTC + N

NODULO MISTO SPOTS IPERECOGENI

NODULO BENIGNO PTC

NODULO ISOECOGENO OMOGENEO

IPOECOGENO

NODULO MARCATAMENTE IPOECOGENO

NODULO IPERECOGENO

MARGINI SFUMATI

METASTASI LINFONODALE - PTC

MTC

ANAPLASTICO

MACROCALCIFICAZIONI

EGG SHELL

ARIA PERIESOFAGEA

ORLETTO ISPESSITO

PERINODULARE

PERI-INTRANODULARE

PERI-INTRANODULARE MARCATA

LINFOMA

TERMOABLAZIONE LASER

TERMOABLAZIONE LASER

PEI

ASPIRAZIONE CISTI

CISTI PARATIROIDEA

PARATIROIDE

BI-FLOW

SWANNOMA

METASTASI RCC

NODULO RETROSTERNALE

LIPOMA RETROSTERNALE

PTC

TIR 3 - PTC

NODULO INVARIATO - PTC

NODULO INVARIATO - PTC

FNC - RESIDUO TIMICO

FNC - NODULI TIROIDITE

REFERTI ECOGRAFIE

TAKE HOME MESSAGE

Ecografie della tiroide se ne fano tante, forse troppe..

Non vi accontentate, fatele fare dallo specialista..

GRAZIE PER L’ATTENZIONE