Mielitis transversa por herpes zóster

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  • Semergen. 2011;37(4):207210

    www.elsevier.es/semergen

    SITUACIONES CLNICAS

    Mielit

    M. Sainz nc

    a Medicina de Familia, EAP Puerta Bonita II, Centro de Salud Guayaba, rea 11 de Atencin Primaria, Madrid, Espanab Medicina de Familia, Inspectora Mdica, Sevilla, Espanac Medicina de Familia, Centro de Salud Los Rosales, rea 11 de Atencin Primaria, Madrid, Espana

    Recibido elDisponible

    PALABRHerpes zMielitis;VIH

    KEYWOHerpes zMyelitis;HIV

    Introduc

    El virus varviridae. Es

    Autor paCorreo e

    (M. Sainz-Ma

    1138-3593/$doi:10.101618 de enero de 2010; aceptado el 11 de febrero de 2010en Internet el 23 de febrero de 2011

    AS CLAVEster;

    Resumen La infeccin por el virus varicela-zster es relativamente frecuente en la poblacingeneral. Habitualmente el diagnstico clnico es sencillo y no suele precisar estudios comple-mentarios. En algunos casos, detrs de esta infeccin subyace un estado de inmunodepresin,como una diabetes, tratamientos inmunosupresores, corticoides, pacientes trasplantados,infeccin por el virus de la inmunodeciencia humana (VIH), etc.

    Presentamos un caso en el que la infeccin por el virus varicela-zster ha ido mucho ms allde las manifestaciones cutneas, desarrollando alteraciones neurolgicas severas, que sirvieroncomo gua para diagnosticar una infeccin por el VIH subyacente. 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados.

    RDSoster;

    Transverse myelitis due to herpes zoster

    Abstract Infection due to varicella-zoster virus is relatively common in the general population.The clinical diagnosis is usually straightforward and does not require complementary studies toconrm it. In some cases, there is an underlying condition behind this infection, such as an immu-nosuppressive disorder, diabetes, immunosuppressant treatments, corticoids, transplants, etc.

    We present a case in which an infection due varicella-zoster virus went further than just cuta-neous signs, developing severe neurological alterations, that served as a guide to the diagnosisan infection due to underlying HIV. 2010 Elsevier Espaa, S.L. and SEMERGEN. All rights reserved.

    cin

    icela-zster (VVZ) pertenece a la familia Herpes-responsable de una enfermedad exantemtica

    ra correspondencia.lectrnico: msaizmazaa@medynet.comza Aparicio).

    en los ninos, y del herpes zster en el adulto. Se transmitea travs de secreciones respiratorias o por contacto con lapiel.

    La forma ms frecuente de presentacin es la cutnea.En Atencin Primaria podemos encontrar el tpico exan-tema de la varicela (frecuente en la edad peditrica), olesiones cutneas a modo de exantema papulovesicular, queproducen sensaciones disestsicas y comezn. Se estimaque cerca de un 20% de la poblacin general presentar

    see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. y SEMERGEN. Todos los derechos reservados./j.semerg.2010.12.001is transversa por herpes zster

    -Maza Aparicioa,, A. Ramos Martnb y C. S hez Oteroc

  • 208 M. Sainz-Maza Aparicio et al

    alguna infeccin cutnea por herpes zster a lo largo suvida.

    Entre las complicaciones neurolgicas que puede pro-ducir este virus se encuentran la neuralgia postherptica,la meningoencefalitis herptica, la mielitis transversa1, laparlisis detornos sens

    Presentherpes zstlitis transval diagnsthumana (Vter es unainfectado p

    Caso cln

    Se trata decigarrillos/dor de drogde edad y pcreto dolorsin observa

    El paciesistencia dmomentomrica eninfeccin pcinc tpico

    Se revisy se comprres a pesarque en losde ambasizquierda y

    En la etensin artlar de 37 Cvaricela-zaparicin ede su psori

    Presentse palpabacultacin cy depresibheptico ares e inferipatentes.

    En cuancorticalescin motorinferior izqracin senssensibilidadextremidadbilidad termy cerebelo

    Ante epaciente alitis transvherpes zs

    Durante el ingreso se conrmaron los hallazgos de laexploracin fsica y el paciente comenz a sufrir episodiosde incontinencia urinaria y brotes de diarrea inespeccos.

    raci

    lizaos,n-Baania

    pararealise uviraln se

    uncles (0udeonemn ensterebasticaenc5-D6s sen laucirealin del fon

    sin

    s aguor VI

    cin

    i trarmakg/8redntrovaciecit ncamiexteen n

    ltad

    primen eprodral,rpese las, cuepares craneales, la debilidad muscular y los tras-itivos, entre otras.amos un caso en el que la afectacin cutnea porer se acompan de semiologa neurolgica (mie-

    ersa), la cual supuso el signo de alarma que llevico de infeccin por el virus de inmunodecienciaIH) en el paciente. La mielitis transversa por zs-complicacin relativamente rara en el pacienteor el VIH.

    ico

    un varn de 45 anos, fumador de 10 paquetes deano, bebedor de 80 g/da de etanol, ex consumi-as por va parenteral (herona) hasta los 29 anossoriasis en placas que acudi a la consulta con dis-y comezn en regin dorsal y lumbar izquierdas,rse lesiones cutneas.nte consult de nuevo a los 15 das por per-e las molestias torcicas encontrndose en eseescasas papulovesculas de distribucin meta-territorio de la metmera D7 compatibles conor zster. Se paut tratamiento con sulfato dey valaciclovir oral. al paciente al mes del inicio de los sntomasob un aumento de las lesiones papulovesicula-del tratamiento pautado. El paciente comentabaltimos 15 das haba ido notando acorchamientopiernas, y cierta tendencia a arrastrar la piernatropezar constantemente.

    xploracin se objetiv un buen estado general,erial de 100/80mm Hg, una temperatura axi-. Lesiones multimetamricas caractersticas delster en hemitrax izquierdo, y alguna de recienten el derecho, as como signos de reagudizacinasis, de predominio palmoplantar.aba pulsos carotdeos normales, sin soplos y non adenopatas ni bocio. Trax simtrico, con aus-ardaca y pulmonar normales. Abdomen: blandole, no doloroso a la palpacin, sin masas. Borde2 cm de reborde costal. Extremidades superio-

    ores normales, sin edemas, con pulsos perifricos

    to a la exploracin neurolgica, las funcionesy los pares craneales eran normales. La explora-a evidenciaba discreta hipotona de extremidaduierda y paresia crural izquierda. En la explo-itiva se hallaba una aparente disminucin de lapropioceptiva y del tacto no en hemicuerpo yinferior izquierda, con discreta prdida de sensi-oalgsica contralateral. Sistema extrapiramidal

    normales.stas alteraciones neurolgicas, se deriv all hospital bajo la sospecha diagnstica de mie-ersa en probable relacin con infeccin viral porter.

    Explo

    Se reatotropEpsteiLeishmcomo

    SetrndocargapresiVIH.

    La pnormalorraq(Treporeaccicela z

    Prumagnen evidrior (D13 dacin edismin

    Seducci

    En e

    Impre

    Mieliticin p

    Evolu

    Se inicnes de10mg/metilpantirre

    El psu dpie ydcitde orig

    Resu

    Tras lacenteactivaunilatepor helas qu(traxones complementarias

    ron pruebas serolgicas frente a virus hepa-enterovirus, citomegalovirus (CMV), virus derr (VEB), as como Mycoplasma, Bartonella y; siendo positivas a virus de hepatitis B y C asel VIH.z un estudio inmunolgico del paciente encon-n recuento absoluto de CD4 de 42 cls./l, y lade 17.800 copias, lo que indica una inmunode-

    vera. No tena realizadas serologas previas de

    in lumbar mostr un proteinograma e ndice IgG,54). La tincin de Gram y cultivo en lquido cefa-(LCR) para microorganismos fueron negativos

    a pallidum, Toxoplasma gondii, etc). Se solicitcadena de polimerasa (PCR) frente a virus vari-en LCR, siendo el resultado positivo.de imagen: TAC craneal normal. La resonancia(RM) craneal y crvico-dorsal con gadolinio pusoia una lesin hipercaptante en regin dorsal supe-), y otra de menor tamano a nivel de D9. A losrepiti esta prueba, persistiendo la hipercapta-regin D5-D6, aunque se observaba una discretan del tamano de las lesiones.z electromiograma (EMG) con estudio de con-l nervio peroneo que fue normal.do de ojo se descartaron lesiones por CMV o VVZ.

    diagnstica

    da por zster D5-D6 y D9, en paciente con infec-H en estadio B3.

    tamiento con aciclovir intravenoso para las lesio-tolgicas por herpes zster diseminado a dosish durante 2 semanas, as como 3 pulsos deisolona a dosis 500mg/bolo. Se inicia terapiairal de gran actividad (TARGA).nte mejor de forma lentamente progresiva deeurolgico, siendo capaz al alta de ponerse ennar. En el momento actual persiste un discretonsor del pie izquierdo as como un severo doloreuroptico de difcil control.

    os y discusin

    oinfeccin por el VVZ, el virus permanece quies-l ganglio dorsal, y ante distintos estmulos seuciendo las tpicas lesiones cutneas. Suele serlimitado a la regin metamrica. Las lesioneszster son ms frecuentes en aquellas zonas enlesiones por varicela fueron ms consistentes

    llo y cabeza). La reactivacin del VVZ es ms fre-

  • Mielitis transversa por herpes zster 209

    cuente en individuos con inmunodepresin: trasplantados,diabticos, pacientes sometidos a corticoterapia o inmuno-supresores, ancianos, ninos con cncer o sida, entre otras2.

    Las lesiones cutneas aparecen durante un perodo de 2o 3 das, tcostra y cucon inmunpueden pede costra e

    En el que las lesinmunodepnodeprimidembargo, lzster pueinmunode

    El riesginfeccin ppaciente stes con sidde su vida.se considerdivante.

    Solo eldr recurrindividuosnea por VVse llega atica, la maCD4/mm3.

    Las comlas dermat

    En los pminadas (ao cuyo recuel dermatocrnicas y/

    El VVZaparecer leantirretrovde los pacicausante d

    El herpevio trigmposteriormlas infecciotrigmino.plicacionesqueratitis,ellas es la rsin severadel 2-4% dpacientescuentes sola meningovasculitis eplicacionescutnea.

    La preevolucinlesiones mnodepresi

    antecedentes previos de adiccin a drogas por va paren-teral.

    La serologa VIH result positiva, y el estudio de sub-poblaciones linfocitarias y carga viral demostraron que se

    a der VIallazuiervadao en-Squcriten: aun edro,commiea inico,arialogen

    el cadife

    convcomntemie

    a sedashac

    a seacernstrataristins oiagntrars dialisisLa penulamdnicos.quete, l9, sinl moionela essery a s

    persirticomedt, eular

    a espransformndose posteriormente en pstulas conran en un plazo de 10 a 14 das. En los pacientesodeciencia severa, los brotes papulovesiculososrsistir ms all de 2 semanas, llegando a la fasen un mes o ms.mbito de atencin primaria es ms frecuenteiones por este virus aparezcan en pacientes norimidos, ya que la mayora de los pacientes inmu-os son atendidos en atencin especializada. Sina deteccin de las lesiones cutneas por herpesde ser un signo de alarma que nos haga sospecharciencia.o para un paciente seropositivo de presentaror herpes zster es 15 veces superior al de un

    eronegativo. Alrededor de un 10% de los pacien-a tendrn un episodio de herpes zster a lo largoSin embargo, la infeccin por herpes zster soloa denitoria de enfermedad sida cuando es reci-

    1-4% de los individuos no inmunodeprimidos ten-encia por herpes zster; mientras que en loscon sida, la recurrencia tras infeccin cut-Z acontece en el 19-27% de los casos3. Cuandol diagnstico a partir de una infeccin herp-yora de los pacientes presentan entre 200-400

    plicaciones ms frecuentes del herpes zster sonolgicas, oftlmicas y neurolgicas.acientes con sida son frecuentes las lesiones dise-fectan a ms de 3 dermatomas simultneamenteento es superior a 20 lesiones no relacionadas conma afectado inicialmente), as como las lesioneso ulceradas.puede cronicarse en los pacientes con sida, ysiones resistentes al tratamiento con aciclovir yirales. La diseminacin del VVZ ocurre en un 26%entes con sida con lesiones extensas, y puede sere la muerte del paciente.s oftlmico afecta a las ramas oftlmicas del ner-ino produciendo lesiones papulovesiculosas queente se transformarn en costra. Un 10-17% denes por zster ocurren en el territorio del nervioDe estas, entre el 50 y el 89% desarrollarn com-oculares como disminucin de la agudeza visual,neuralgia postherptica, etc. La ms severa deetinitis necrosante, que se asocia a inmunodepre-(< 200 CD4). La infeccin por VVZ es responsablee todas las enfermedades neurolgicas de loscon sida. Las afecciones neurolgicas ms fre-n la leucoencefalitis multifocal, la ventriculitis,mielorradiculitis, mielitis necrosante focal, y lainfarto de arterias leptomenngeas. Estas com-pueden ocurrir incluso en ausencia de afeccin

    sencia de lesiones cutneas herpticas contrpida y aparicin progresiva de nuevas

    ultimetamricas debe hacernos sospechar inmu-n. En este caso el paciente adems tena

    tratabcin po

    El hrior izqconserdenidBrown

    Losincluyezandodel cuacia de

    LasetiologsistmsecundLa etioexpone

    Ennsticola seroversa,semeja

    Lasmximvarioslo quedada ldebe hEl diagtar y tcomo dfactore

    El ddemospruebael anlinio.de IgGla mdde ladro clcambio

    AunpacienD6 y D

    En ealteraccomopuedetiple,viral.

    Lacon cogliomadescarromuscmdulun individuo con inmunodepresin severa (infec-H en estadio B3).go de una paresia moderada en extremidad infe-da con hiperreexia, Babinski bilateral y fuerzabilateralmente, junto con un nivel sensitivoD7, dene semiolgicamente el sndrome de

    ard, y la mielitis transversa.rios diagnsticos para mielitis aguda transversaparicin de dcit motor e incontinencia, alcan-mpeoramiento mximo a las 4 semanas del inicioprdida sensitiva bilateral segmentaria y ausen-

    presin o enfermedad sistmica4.lopatas transversas subagudas pueden deberse amune5, enfermedad sistmica (lupus eritematososndrome de Sjgren, etc.), parainfecciosas6,s a radiacin, a infarto medular o idiopticas.a de las enfermedades de la mdula espinal sela tabla 1.so de este paciente, debemos pensar en el diag-rencial de enfermedades neurolgicas propias deersin VIH, que pueden asociarse a mielitis trans-o la leucoencefalopata fulminante, el sndromea esclerosis mltiple, etc.7.lopatas secundarias a isquemia alcanzan suveridad en menos de 4 h. El paciente llevabade evolucin e iba empeorando progresivamente,a improbable esta etiologa. De todas formas,veridad de este cuadro clnico, lo primero quese es derivar al paciente al servicio de urgencias.ico rpido y preciso nos puede ayudar a detec-posibles sndromes compresivos medulares, asguir las mielitis idiopticas de las secundarias a

    enfermedades previamente conocidos8.stico de mielopata transversa aguda requiereque existe inamacin de la mdula espinal. Lasgnsticas ms empleadas para el diagnstico sondel LCR tras puncin lumbar, y la RM con gado-leocitosis de LCR, o un incremento en el ttuloel mismo, son conrmatorios de inamacin enespinal. La RM muestra aumento de captacinula afectada. A la semana del inicio del cua-se repiten los estudios para valorar los posibles

    el ndice IgG en el LCR fue normal en estea RM s demostr un aumento de captacin en D5-

    afectacin del sistema nervioso central (SNC).mento en que se realiz la RM, no se detectarons compatibles con procesos autoinmunes del SNCclerosis mltiple. La mielitis aguda transversael sntoma de presentacin de la esclerosis ml-u vez, haber sido precedida de alguna infeccin

    stencia de captacin en la RM, tras tratamientoides, no descartaba un proceso expansivo de tipoular. El EMG con estudio de conduccin peronean un primer instante, afectacin perifrica neu-. En caso de duda, se debe realizar biopsia de lainal8.

  • 210 M. Sainz-Maza Aparicio et al

    Tabla 1 Trastornos tratables de la mdula espinal.

    Por compresin- Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares- Absceso epidural- Hemorragia epidural- Espondilosis cervical- Hernia discal- Compresin postraumtica por fractura o

    desplazamiento de vrtebras o hemorragia

    Origen vascular- Malfor- Sndro

    hiperc

    Causas in- Escler- Neuro- Mieliti- Sarcoi- Vascul

    Origen inf- Virus:

    virus- Bacter

    otros- Mycop- Parsi

    Factores p- Siringo- Menin- Sndro

    Metabolop- Decie

    subag- Decie

    Fuente: HaMxico DF:

    Ya que lla infeccidescartar e

    Existeninfecciosomeningismtmica coninfeccin gvesculas cetc.8.

    El perohasta la intis infeccio

    mielitis parainfecciosas es de 9 6 das. Se estima en 10 daspara la infeccin por Mycoplasma, y 12 para la infeccin porVHZ4.

    El diagnstico de mielitis transversa infecciosa requieredemostrar la presencia de infeccin en la mdula espi-nal: presencia del virus en LCR, o positividad de laPCR4.

    Nuestro paciente no presenta un ndice IgG signicativo,quizs por la propia inmunodepresin que presentaba, perola PCR en LCR demostr la presencia del VVZ en la mdulaespinal.

    La presencia de focalidad neurolgica, y ms an condenrta,anteprotesogo,udioia.nfecrutindec.).os pmacin arteriovenosame antifosfolpidos y otros estados deoagulacin

    amatoriasosis mltiplemielitis pticas transversadosisitis

    ecciosovaricela zster, herpes simple, citomegalovirus,linfotropico de clulas T humano, etc.

    anteceen aleimportrar elpacienneurlzar estprimar

    La isis detravster, ettodos lias y micobacterias: Borrelia, Listeria, slis y

    lasma pneumoniaetos: esquistosomiasis, toxoplasmosis

    ropios del desarrollomielia

    gomieloceleme de compresin medular

    atasncia de vitamina B12 (degeneracin combinadauda)ncia de cobre

    rrison. Principios de Medicina Interna. 17.a edicin.McGRAW-HILL, 2009.

    a mielitis transversa guarda relacin temporal conn herptica, antes de realizar biopsia, convienel origen infeccioso de la misma.algunos rasgos clnicos que sugieren el origende la mielitis transversa aguda como ebre,o, presencia de exantema cutneo, infeccin sis-currente (neumona o diarrea), inmunosupresin,enital recurrente, dolor toracorradicular con o sinompatible con radiculitis por zster, adenopatas,

    do de tiempo que transcurre desde la infeccinstauracin de la mielitis es similar en la mieli-sa y la post-infecciosa. El intervalo medio de las

    con conducabordaje ppropias de

    Bibliogra

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    nstico9. Debemos remitir a muchos de estospara ser evaluados de manera urgente por unpara denir bien el cuadro neurolgico y reali-s complementarios no disponibles desde atencin

    cin por VIH generalmente se detecta ante anli-a, pero an hay casos en las que se diagnostica aotros cuadros infecciosos (neumona, les, zs-Debemos ofrecer el cribado de la infeccin a

    acientes que lo soliciten, as como a los pacientestas de riesgo actuales o previas, para intentar elrecoz de la infeccin y evitar las complicacionessta.

    fa

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    Mielitis transversa por herpes zsterIntroduccinCaso clinicoExploraciones complementariasImpresin diagnsticaEvolucin

    Resultados y discusinBibliografa

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