mauro linfedema

Linfedema Mauro Andrade

16/05/2003 Pgina 1 de 15 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Linfedema

Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade

Linfedema ou edema linftico so sinnimos de aumento de volume de segmentos corpreos causado por distrbios do sistema linftico. Pelo fato deste sistema possuir vrias funes importantes alm do controle dos fluidos teciduais, o edema linftico possui caractersticas que o diferem de edemas que acompanham doenas de outros rgos e sistemas. Por este motivo, deve-se considerar o linfedema como sendo apenas um dos sinais clnicos que acompanha m a insuficincia linftica, sndrome complexa que tem etiologia variada e manifestaes clnicas diversas e que, na sua forma crnica, causa profundas alteraes do membro acometido, com graves repercusses funcionais, estticas e psico-sociais para o paciente.

A alta prevalncia de distrbios linfticos torna importante o conhecimento bsico dos diferentes aspectos ligados a estas doenas. A filariose linftica atinge mais de 120 milhes de pessoas em 73 pases e mais de

20% da populao do planeta vive em reas endmicas1. Em nosso pas, a rea metropolitana do Recife e a desembocadura do rio Amazonas so as grandes reas de concentrao do problema (Figura 1).

Figura 1 - Distribuio geogrfica das reas endmicas de filariose, segundo a Organizao Mundial de Sade.

As malformaes do sistema linftico, associadas ou no a outros problemas de desenvolvimento, so uma causa importante de bitos fetais. Todavia, distrbios congnitos e malformaes do sistema




linftico so bem mais raros na prtica clnica. O linfedema congnito familiar (Doena de Milroy) ocorre em 1 para cada 6.000 nascimentos (figura 2). Nos pases ocidentais, estima-se entre 600.000 e 2.000.000 o nmero de pessoas com linfedemas congnitos.

Figura 2 - Linfedema congnito familiar (Doena de Milroy). Exemplo de duas irms acometidas, apresentando insuficincia linftica de membros inferiores em grau avanado.

H grande discusso quanto incidncia de linfedemas secundrios, particularmente do linfedema ps-mastectomia. Nos ltimos anos, vem ocorrendo um aumento da incidncia do cncer de mama. Nos anos 80, havia 112.000 novos casos a cada ano, nmeros que cresceram para 180.000 no incio da dcada de 90. Com o diagnstico mais precoce e a sobrevida mais longa destas pacientes, pode-se prever que haver um nmero crescente de pacientes com linfedema de membro superior. Dados estatsticos recentes2 demonstram que cerca de 25% das mulheres submetidas ao tratamento do cncer de mama desenvolvero linfedema secundrio do membro superior,

aps um perodo varivel de tempo e com gravidade tambm varivel (figura 3).

Figura 3 - Linfedema de membro superior secundrio a tratamento cirrgico e radioterpico de neoplasia de mama.

Se, a estes dados, acrescentarmos o enorme contingente de pacientes com insuficincia venosa crnica (figura 4), onde a participao da insuficincia linftica tem um papel reconhecidamente importante, podemos chegar a uma prevalncia aproximada de 450.000.000 de pacientes com distrbios linfticos, ou seja, 15% da populao mundial.

Figura 4 - Nos pacientes com hipertenso venosa crnica h grave disfuno do sistema linftico superficial, com possvel implicao fisiopatolgica nas repercusses cutneas da doena.




Fisiopatologia O sistema linftico normal, assim como todos os rgos, trabalha com uma reserva funcional bastante grande, significando que a capacidade total de transporte linftico bem superior s necessidades fisiolgicas. No estado de equilbrio, o dbito linftico (volume de linfa transportado por unidade de tempo) igual carga linftica, que a quantidade de lqidos e substncias de transporte linftico presente nos tecidos (figura 5). Quando aumenta a carga linftica, o dbito linftico cresce paralelamente at que seja atingido o nvel mximo de transporte. A partir deste ponto, ocorre edema (figura 5).

Figura 5 - Grfico demonstrando a relao entre carga linftica e dbito linftico em situao fisiolgica. Aumentos de carga linftica se acompanham de aumentos paralelos do dbito linftico, at o limite da capacidade total de transporte do sistema. A partir deste ponto, ocorre edema tecidual.

Desta maneira, podemos distinguir duas formas principais de edema, de acordo com a participao do sistema linftico3:

Insuficincias linfticas dinmicas, onde, apesar da normalidade e do aumento compensatrio da absoro e transporte linfticos, a carga linftica ultrapassa a capacidade total de transporte, ocasionando o aparecimento de edema (figura 5). So edemas tipicamente pobres em protenas, que tm sua remoo do interstcio aumentada pelo aumento compensatrio de trabalho dos vasos linfticos, sendo exemplos tpicos o edema da insuficincia cardaca congestiva e os edemas venosos. Tambm so conhecidos como edemas por insuficincia da vlvula de segurana dos tecidos.

Insuficincias linfticas mecnicas (figura 6). Nesta situao h perda da funo normal dos linfticos e, mesmo com cargas linfticas fisiologicamente normais, h um acmulo tecidual de lqidos e macromolculas. Caracteristicamente, so edemas de alto contedo proteico e so os verdadeiros linfedemas.

Figura 6 - Reduo da capacidade de transporte linftico abaixo da carga linftica fisiolgica, caracterizando insuficincia linftica mecnica e linfedema. Observar que o tratamento pode restaurar parte da capacidade de transporte sem, no entanto, normaliz-la.

No linfedema ocorre, basicamente, acmulo tecidual de macromolculas. A quantidade associada de lqidos, ao menos na fase inicial, deve-se ao poder osmtico destas molculas. Classicamente, considera-se que a presena crnica de protenas no espao extravascular produza um processo inflamatrio crnico e fibrose, que vo ocasionar algumas das caractersticas clnicas da doena, como veremos adiante. A repercusso tecidual desta fibrose pode ser observada no corte tomogrfico demonstrado na figura 7. Recentemente, demonstrou-se que o cido hialurnico, componente essencial da matriz extracelular, apresenta acmulo marcante nos tecidos afetados4, podendo ter significado importante na fisiopatologia da doena.




Figura 7 - Corte tomogrfico de membro inferior em paciente com linfedema unilateral. Comparar o aumento de volume do membro afetado, com preservao do compartimento subfascial. Observar o espessamento da pele e o padro caracterstico (em favo de mel) do tecido subcutneo.

O volume do membro com linfedema aumenta progressivamente se no tratado, assim como aumenta a freqncia das complicaes relacionadas. Para os linfedemas de aparecimento recente, usual observar-se progresso espontnea nos cinco primeiros anos de seguimento, ocorrendo relativa estabilizao aps este perodo. O linfedema ps-mastectomia, curiosamente, apresenta uma taxa de crescimento volumtrico cerca de trs vezes maior que os linfedemas dos membros inferiores, para um dado perodo de tempo.5 O grande fator implicado na progresso no espontnea do volume dos membros com linfedema a ocorrncia de surtos de infeco, como erisipelas e celulites (figura 8). As infeces lesam adicionalmente o sistema linftico, reduzindo ainda mais a capacidade de transporte.

Figura 8 - Surto agudo de erisipela em membro superior. Notar que a hiperemia abrange toda a rea da drenagem linftica regional, incluindo a mama.

Uma complicao temvel dos linfedemas sua malignizao. Linfedemas de longa durao podem ser sede de linfangiossarcomas (figura 9) que, se so infreqentes (menos de 1% dos casos), apresentam altssima taxa de mortalidade independente do tratamento.




Figura 9 - Linfangiossarcoma em linfedema de longa durao de membro inferior. Leso vinhosa, pouco elevada, indolor. Freqentemente apresenta leses menores, satlites.

Classificao Os linfedemas so classificados de acordo com o distrbio causador da insuficincia linftica em primrios ou secundrios.

Nos linfedemas primrios h alterao congnita do desenvolvimento de vasos linfticos e linfonodos ou obstruo de linfticos de etiologia desconhecida (linfedemas idiopticos).

Nos linfedemas secundrios, a disfuno anatmica ocorre em tecido linftico previamente normal, sendo o linfedema ps-cirrgico ou ps-radioterpico seu exemplo mais comum. De especial importncia o linfedema secundrio por obstruo tumoral, nestes casos ocorre, freqentemente, o que chamamos de linfedema rizomlico, cujo aumento de volume predomina nas pores mais proximais do membro. imperativa a pesquisa da causa primria previamente ao tratamento do linfedema (figuras 10 e 11).

Figura 10 - Linfedema com predomnio nas regies mais proximais do membro. Linfedema suspenso ou rizomlico. Quadro clnico caracterstico de obstruo tumoral do sistema linftico.

Figura 11 - Tomografi a computadorizada de abdome demonstrando massa tumoral no msculo lio-psoas.

Outras causas importantes de linfedema secundrio so a filariose, os traumatismos (figura 12), erisipelas e celulites.




Figura 12. Linfedema ps-traumtico; destruio do sistema linftico superficial aps trauma extenso de membro inferior e enxertia livre de pele.

Nos linfedemas primrios, a diviso entre congnito, precoce e tardio feita de acordo com a idade do aparecimento do edema. Os congnitos (figura 13) surgem antes do segundo ano de vida, podendo estar associados a outras sndromes, ocorrer isoladamente (linfedema congnito simples) ou apresentar transmisso hereditria e familiar (doena de Milroy). Os linfedemas primrios precoces (figuras 14 e 15) tm incio mais comum em adolescentes do sexo feminino; se apresentarem caracterstica familiar so denominados de sndrome de Meige. Os linfedemas primrios tardios, por definio, acometem pacientes aps os 35 anos de idade e so, usualmente, mais benignos que os demais e tambm so mais freqentes no sexo feminino.

Figura 12 - Linfedema congnito associado sndrome de Turner. Algumas sndromes e anomalias cromossmicas se apresentam com malformaes do sistema linftico.

Figura 13 - Linfedema primrio precoce em mulher jovem. Quadro clnico que se iniciou durante a adolescncia, complicado de vrios surtos infecciosos. A maior parte destas pacientes apresenta hipoplasia do sistema linftico.




Figura 14 - Linfedema primrio precoce em paciente do sexo masculino. Caractersticas clnicas semelhantes ao linfedema primrio precoce observado em mulheres. Cerca de metade destes pacientes apresenta coletores linfticos hiperplsicos.

DIAGNSTICO Diagnstico diferencial A avaliao clnica de um paciente que se apresente com edema em extremidades deve incluir inicialmente o diagnstico diferencial das vrias causas de edema (Quadro 1) de membros inferiores, posto que os edemas de membro superior dificilmente traro dificuldades diagnsticas.

Quadro 1. Diagnstico diferencial de linfedema de membro inferior

Doenas sistmicas Insuficincia cardaca

Insuficincia renal Cirrose heptica Hipoproteinemia Edema cclico idioptico Angioedema hereditrio Doenas venosas Miscelnea Malformaes vasculares Lipedema Eritrocianose frgida Edema postural Quadros psiquitricos

As causas mais comuns de edema so sistmicas. Dificilmente se impem como problema diagnstico, visto que so vrios os sinais clnicos e queixas caractersticas que acompanham estas doenas. Ocasionalmente, exames laboratoriais simples podem confirmar o diagnstico. Estes edemas so tipicamente bilaterais, simtricos e com sinal de Godet pronunciado. O edema cclico idioptico, distrbio renal do metabolismo do sdio, pode ser um diagnstico diferencial difcil com linfedemas distais pequenos, mas seu aspecto cclico, e sua associao com edema de face e mos em mulheres jovens podem lembrar o diagnstico.

O angioedema hereditrio, doena autossmica dominante caracterizada por deficincia no sistema do complemento, aparece em surtos espontneos e reversveis, atingindo com freqncia o segmento ceflico.

As doenas venosas respondem pela maioria dos casos onde o edema unilateral. O diagnstico diferencial raramente problemtico, e suas alteraes caractersticas sero discutidas em outro captulo.

Ocasionalmente, ocluses venosas ilacas podem levar a um quadro clnico de edema de toda a extremidade, sem grandes alteraes cutneas, necessitando-se de estudo ultrassonogrfico ou flebogrfico para o diagnstico definitivo. Outra situao que permite dvida diagnstica so os pequenos edemas distais com doena venosa incipiente. Veremos mais adiante os sinais clnicos que permitem o diagnstico diferencial.




Nas malformaes vasculares no raro o acometimento do sistema linftico, mas a distino com linfedema pode ser feita apenas pelo exame clnico. Nestes pacientes, pode haver predomnio do edema linftico sobre as alteraes dependentes dos outros componentes vasculares, especialmente na sndrome de Klippel-Trenaunay (figura 16). De especial importncia no diagnstico diferencial entre as malformaes e o linfedema o gigantismo do membro, especialmente em recm-nascidos. O gigantismo pode apresentar graus variados de hipertrofia do tecido subcutneo, mas a consistncia da pele sempre normal. O linfedema congnito pode ser uni ou bilateral, mas o gigantismo quase sempre unilateral. Adicionalmente, no gigantismo, os dedos tm aparncia normal e o aumento de volume proporcionado, enquanto que no linfedema congnito muito comum que o p apresente aumento de volume comparativamente maior que o restante do membro.

Figura 15 - Sndrome de Klippel-Trenaunay. Observa-se predomnio do componente linftico associado a varicosidades superficiais e nevus.

Uma das causas de aumento volumtrico dos membros inferiores que comumente tem o diagnstico errneo de linfedema o lipedema. A denominao lipedema imprpria. Os pacientes com esta condio no tm, na realidade, edema e sim deposio excessiva de gordura nos membros inferiores (figura 17). Este nome foi dado para salientar a semelhana entre os quadros clnicos, sendo mais adequado o termo lipodistrofia. Alm da predominncia feminina, h quase sempre histrico familiar e o relato de que os tornozelos sempre tiveram volume aumentado. Caracteristicamente, no h reduo do membro mesmo com o repouso prolongado e no h histria de celulites ou erisipelas. palpao, a consistncia tecidual elstica, no h o sinal de Godet e comum dolorimento pr-tibial. Os ps so sempre preservados.

Figura 16 - Paciente do sexo feminino com deposio anormal de gordura nos membros inferiores (lipodistrofia). Observar a simetria do quadro e o aspecto normal dos ps.

A eritrocianose frgida condio relativamente comum em mulheres jovens. A




pele fria e apresenta reas alternadas de cianose e descolorao devido lentificao da circulao cutnea. bilateral e o edema acomete os tornozelos. Novamente, os ps so poupados.

O edema postural, assim como o edema de desuso, combina estase venosa e linftica, associando caractersticas de ambas disfunes. O diagnstico simples, feito pela histria clnica.

Quadros psiquitricos ou, eventualmente, tentativas de forjar doenas para obteno de benefcios securitrios, podem levar o paciente a garrotear o membro e provocar edema. O diagnstico diferencial pode ser muito difcil. Histria clnica O tempo de evoluo dos sintomas um dado importante da anamnese. Primeiramente, a idade do paciente quando do aparecimento dos sintomas define a classificao do linfedema primrio. Linfedemas recentes, sobretudo quando predominam em regies proximais no membro, em pessoas de mais idade, devem sempre alertar para a possibilidade de neoplasias obstrutivas. A histria familiar importante nas doenas de Milroy e Meige.

Embora o linfedema possa ter aparecimento espontneo, a maioria dos pacientes consegue relacionar o aparecimento do edema com algum fator desencadeante. Celulites, entorse de tornozelo, picada de inseto, gravidez e viagem de avio so freqentemente referidos em pacientes com linfedemas primrios. Perda de peso e diarria podem tambm estar associados a linfedemas primrios, podendo sugerir linfangiectasia intestinal e perda entrica crnica de protenas. A etiologia dos linfedemas secundrios pode ser evidente aps tratamentos cirrgicos e radioterpicos. Pacientes provenientes de reas endmicas para filariose devem ser submetidos a pesquisa adicional para comprovao diagnstica. A freqncia de ataques inflamatrios/infecciosos deve ser anotada, pois trata-se de importante fator prognstico

e permite, indiretamente, supor o grau de leso tecidual do membro acometido.

Exame fsico O exame fsico geral permite o diagnstico do linfedema primrio associado a outras condies clnicas, como na sndrome de Turner. Deve-se pesquisar todos os segmentos corpreos quanto presena de edema (face, tronco, ndegas, genitlia). A palpao dos centros linfonodais parte fundamental na avaliao clnica dos linfedemas secundrios, especialmente quando se suspeita da ocorrncia de neoplasias. A presena de linfonodos regionais palpveis em pacientes com linfedemas primrios dos membros inferiores pode sugerir hipoplasia dos vasos coletores distais e de valor no prognstico destes doentes.

O exame da extremidade afetada pode revelar a presena de nevus e varizes da sndrome de Klippel-Trenaunay. A inspeo deve abranger o membro na sua totalidade, procura de leses cutneas. Pacientes com linfedemas de longa durao e com surtos infecciosos mltiplos eventualmente apresentam leses verrucosas, denominadas de verrucose linfosttica (figura 18), de difcil tratamento e que podem ser focos crnicos de infeco. A presena de fistulizao em qualquer regio do membro importante e, na observao da sada de fluido leitoso, faz-se o diagnstico de refluxo quiloso (figura 19). Os espaos interdigitais, sede freqente de dermatofitoses (figura 20), so rigorosamente inspecionados.




Figura 17 - Verrucose linfosttica. Leso avanada de pele em paciente com linfedema primrio e surtos infecciosos mltiplos. As fendas de pele se tornam focos permanentes de infeco.

Figura 18 - Paciente do sexo feminino com refluxo quiloso. Presena de fistulizao com sada de fluido leitoso em leses digitais.

Figura 19 - Leses fngicas no espao interdigital se constituem na principal porta de entrada para infeces em pacientes com linfedema de membro inferior.

A consistncia e textura da pele so facilmente observadas com a palpao. Estas caractersticas podem variar amplamente, desde a pele com aspecto prximo da normalidade at membros cuja palpao reflete consistncia lenhosa, revelando extensa fibrose tecidual. Neste aspecto, a pesquisa do sinal de Godet (figura 21) se reveste de importncia prognstica. A depresso obtida com a digitopresso correlaciona-se com a quantidade de lqido deslocado. Fica claro que, para uma determinada regio, quanto maior o deslocamento lqido, menor a fibrose, por dividirem o mesmo espao. Tambm, se conseguimos deslocar lqido por simples presso digital, tambm o conseguimos atravs de outras formas de tratamento. Por este raciocnio, entende-se porque a presena deste sinal relaciona-se com melhor prognstico destes pacientes.




Figura 20 - Cacifo ou sinal de Godet em linfedema de membro superior.

Um outro sinal clnico importante em pacientes com edema a pesquisa do sinal de Stemmer (figura 22). Este sinal consiste no espessamento cutneo da base do segundo artelho e obtido pelo examinador quando se tenta realizar a preenso da pele desta regio6. Em pacientes com linfedema, consegue-se perceber que existe uma infiltrao dos tecidos, impedindo uma preenso adequada da pele. Este sinal particularmente importante no diagnstico de linfedemas primrios incipientes. Nestes casos, o edema se inicia distalmente e, antes mesmo de haver aumento de volume da regio do tornozelo, o sinal de Stemmer positivo, permitindo diferenciar dos edemas de outras origens.

Figura 21 - Sinal de Stemmer. Espessamento da pele da base dos artelhos dificultando a preenso digital pelo examinador.

Linfocintilografia Usualmente, o diagnstico clnico suficiente na grande maioria dos pacientes com linfedema dos membros. Todavia, a obteno de imagens permite melhor compreenso dos fenmenos patolgicos, assim como possibilita o estabelecimento do diagnstico em determinados casos.

Na linfocintilografia, captam-se as imagens dos vasos linfticos e linfonodos com uma cmara de cintilao aps injeo subcutnea ou intradrmica de pequenas quantidades (de 0,1 a 0,5 ml) de macromolculas acopladas a material radioativo de meia vida curta, usualmente o Tecncio (Tc 99m). Partculas

menores que 10 nm no devem ser utilizadas por atravessarem livremente tanto os linfticos iniciais quanto os capilares sangneos, no demonstrando, portanto, imagens especficas dos vasos linfticos; partculas com dimetro acima de 100 nm apresentam transporte muito lento, por ser este o tamanho mximo das junes intercelulares dos linfticos iniciais, impedindo imagens de boa qualidade dos vasos coletores. As macromolculas mais comumente empregadas so os colides de trissulfeto de antimnio e o sulfrico, a albumina humana e o dextran, este ltimo muito utilizado por autores nacionais.

A linfocintilografia permite avaliao funcional dos sistema pois as imagens obtidas dependero da absoro da macromolcula pelos linfticos iniciais e do seu transporte ativo pelos vasos coletores, ou seja, qualquer imagem obtida reflete a fisiopatologia do sistema, ainda que a padronizao da metodologia empregada varie bastante nos diversos servios que a realizam, dificultando a comparao de resultados publicados na literatura. Na linfocintilografia normal (Figura 23) observa-se o ponto de injeo com o acmulo do radiofrmaco e a progresso simtrica nos dois membros, contrastando os vasos coletores que acompanham a veia safena magna. O acmulo na regio inguinal corresponde aos linfonodos. Pode-se acompanhar o trajeto dos vasos linfticos da cadeia iliolombar. No exame realizado em pacientes com linfedema de membro inferior (figura 24) ocorre um retardo de absoro e/ou conduo do radiofrmaco, refletindo a estase linftica do membro. comum o aparecimento de fluxo drmico em imagens mais tardias (figura 25), ou seja, transporte extravascular da macromolcula injetada, denotando a destruio dos linfticos nesta rea. O estudo morfolgico qualitativo pode ser complementado com estudos quantitativos ou semiquantitativos da drenagem linftica,




sensibilizando a avaliao da funo do sistema linftico nestes pacientes.

Figura 22 - Exemplo de exame linfocintilogrfico normal. Aps a injeo subcutnea de pequena quantidade de macromolculas marcadas com Tc 99m em ambos os ps demonstra-se a ascenso simtrica e regular nos dois membros, com a contrastao dos vasos coletores da veia safena magna, linfonodos inguinais e coletores iliolombares.

Figura 23 - Estudo cintilogrfico em paciente com linfedema. Ntida assimetria de fluxo no membro afetado, ainda que no se demonstrem importantes alteraes anatmicas, evidenciando provvel disfuno com predominncia de distrbio absortivo.

Figura 24 - Paciente com linfedema em fase avanada. Imagem tardia, obtida cinco horas aps a injeo. No h

contrastao dos troncos coletores e se observa a difuso do radiofrmaco pela derme.

TRATAMENTO Mesmo com os avanos na compreenso da doena e com a padronizao da abordagem fisioterpica do linfedema, o tratamento continua sendo difcil e dependente de uma abordagem multidisciplinar. um tratamento custoso e que demanda tempo e empenho tanto do paciente quanto da equipe responsvel pelo tratamento. O objetivo da terapia diminuir o edema para manter ou restaurar a funo e o aspecto do membro afetado. Um dos problemas mais importantes quanto ao tratamento a dificuldade de se estabelecer protocolos comparativos entre as diferentes formas de tratamento, sendo que grande parte dos relatos da literatura se referem a sries no controladas e no randomizadas.7

A forma de tratamento com os resultados mais consistentes para a maior parte dos pacientes com linfedema dos membros a Terapia Fsica Complexa (TFC) ou suas variantes.8 A TFC deve ser empregada em conjunto com o tratamento das eventuais outras patologias asssociadas e, eventualmente, sofre modificaes na sua forma de aplicao dependendo do quadro clnico que apresenta o paciente. Os resultados da TFC dependem, fundamentalmente, do estgio em que se encontra a doena quando se inicia o tratamento, independendo do fato do linfedema ser primrio ou secundrio9. Os pr-requisitos de um tratamento bem sucedido dependem:10 (1) da presena de um mdico com conhecimento de linfologia e da fisiopatologia das doenas ligadas com os distrbios da microcirculao e que seja capaz de lidar com as doenas associadas, (2) de um fisioterapeuta apto e treinado nas tcnicas especficas para o tratamento destes pacientes, supervisionado pelo mdico responsvel, (3) da disponibilidade de material adequado para o enfaixamento e compresso elstica e (4) da aderncia completa do paciente ao tratamento.




A TFC uma ttrade composta por drenagem linftica manual, cuidados de pele, compresso e exerccios miolinfocinticos.3,10 Estes quatro componentes funcionam conjuntamente e qualquer destas formas de tratamento aplicados isoladamente tendem a produzir resultados decepcionantes.

A drenagem linftica manual feita com baixa presso em reas normais prximais regio de linfostase (figura 26) com objetivo de estimular a atividade motora dos linfngions; na regio afetada, os movimentos so aplicados com maior presso para tratar os tecidos fibrticos. A compresso por bandagens realizada com mltiplas camadas, com objetivos distintos: proteo de pele, proteo das salincias sseas, configurao de uma forma cilndrica do membro e compresso propriamente dita (Figura 27).

Figura 25 - Drenagem linftica manual. Abordagem inicial das reas sem edema clnico. Manipulao centrfuga atingindo reas mais distais somente aps reabsoro do edema proximal.

Figura 26 - Enfaixamento. Realizado com faixas com baixa elasticidade aps a drenagem linftica manual, objetivando manter reduo volumtrica e servir de resistncia externa atividade fsica especfica prescrita para estes pacientes.

A prescrio de exerccios miolinfocinticos visa ativao da atividade muscular e recuperao da amplitude de movimento articular, enquanto que os cuidados de pele servem para a preveno de infeces bacterianas e micticas. A TFC um tratamento de duas fases. O objetivo da primeira fase mobilizar edema e iniciar a regresso das alteraes teciduais fibrosclerticas. Durante esta fase, o tratamento aplicado diariamente e, na maior parte dos casos, realizado ambulatorialmente.

Na segunda fase, mantm-se o membro sem edema e se obtm a regresso do tecido cicatricial. Neste perodo, fundamental a utilizao da conteno elstica adequada (figura 28) e o paciente orientado quanto aos cuidados de pele e exerccios especficos. Nesta fase, a drenagem linftica manual prescrita ocasionalmente.

Figura 27 - Meia elstica utilizada na fase de manuteno da TFC. A conteno elstica s prescrita quando no h mais edema mobilizvel no membro acometido.




A utilizao de bombas pneumticas seqenciais (Figura 29) ainda bastante popular para o tratamento de linfedema dos membros em determinados centros e uma grande variedade delas disponvel no mercado. As bombas com vrias cmaras inflam a partir da extremidade distal do membro, produzindo uma onda ascendente de presso. Presume-se que seu funcionamento se baseia no transporte de fluido para reas proximais onde haja vasos linfticos funcionais. Todavia, no existem regras claras de sua utilizao quanto ao nmero e freqncia de sesses, presso empregada e indicaes clnicas,7 Alguns autores consideram o uso deste equipamento como sendo inefetivo e mesmo perigoso.5,11

Figura 28 - Aparelho de pressoterapia com cmaras seqenciais.

A utilizao de medicamentos considerada como adjuvante ao tratamento do linfedema. A cumarina e a diosmina tm sido empregada nestes pacientes. Demontrou-se que as benzopironas estimulam a protelise tecidual pelos macrfagos e aumentam seu nmero na extremidade afetada12 e um estudo clnico confirmou seu efeito com uso prolongado.13 Dois trabalhos recentes com a utilizao

destas drogas em linfedema ps-mastectomia demonstraram resultados controversos.14,15 No h consenso quanto utilizao profiltica de antibiticos, particularmente a penicilina benzatina, mas a aplicao tpica de antifngicos na regio interdigital parece justificada frente alta incidncia de dermatofitoses neste grupo de pacientes.16

O tratamento cirrgico reservado a uma pequena parcela dos pacientes e pode ser dividido em dois grandes grupos: as operaes de resseco e as operaes de derivao. As resseces objetivam reduzir o volume do membro, restaurando parcialmente sua funcionalidade. Como exemplos temos a operao de Charles (remoo de todo o tecido afetado e enxertia livre de pele) e todas suas variantes e as dermolipectomias simples, que visam retirada de excessos de pele e subcutneo, especialmente aps reduo volumtrica aps tratamento fisioterpico. As operaes de derivao objetivam restaurar o fluxo linftico, atravs de anastomoses microcirrgicas linfovenosas ou linfolinfticas. Existem inmeras variantes. As indicaes do tratamento cirrgico variam conforme os diversos centros que as praticam, no existindo consenso quanto ao melhor protocolo a ser aplicado neste grupo de pacientes.8

CONSIDERAES FINAIS Mesmo com os avanos na compreenso da doena e com a padronizao da abordagem fisioterpica do linfedema, o tratamento continua sendo difcil e dependente de uma abordagem multidisciplinar.

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Verso prvia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.

Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da ltima modificao: 13 de outubro de 2002.

Como citar este captulo: Andrade MFC. Linfedema. In: Pitta GBB,

Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003.

Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre o autor: Mauro Figueiredo Carvalho de Andrade

Doutor em Clnica Cirrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Responsvel pela Unidade de Linfedema da Disciplina

de Cirurgia Vascular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

So Paulo, Brasil.

Endereo para correspondncia: Rua Teodoro Sampaio 312/134

05406-000 So Paulo, SP Fone+ 11 3068 8142

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