Presentacin de PowerPoint

RAMREZ YPEZ, CSARVILLEGAS DAVIRN, SERGIOMR1 MEDICINA FSICA Y REHABILITACIN2015

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL LINFEDEMA

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS(Universidad del Per, DECANA DE AMERICA)FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDOESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA UNIDAD DE POSGRADORESIDENTADO MDICO EN MEDICINA DE REHABILITACINSede: HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGURENROTACIN: REHABILITACIN ONCOLGICAHNGAI-DPTO. DE MED.FSICA Y REHABILITACIN

1El linfedema se define como un aumento anormal de lquido rico en protenas en el espacio intersticial debido a una alteracin de la capacidad de transporte del sistema linftico, que se manifiesta por un incremento del tamao o hinchazn de una extremidad o regin del cuerpo.Una vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los sntomas y evitar la progresin y las complicaciones.DEFINICINLINFEDEMA

La linfa de la mitad derecha de cabeza y cuello (tronco yugular), hemitrax derecho (tronco broncomediastnico) y miembro superior derecho (tronco subclavio), confluyeen la gran vena linftica, que desemboca en el confluente yugulosubclavioderecho.LINFEDEMA

Los linfticos de lasextremidades inferioresy lumboarticos confluyen en la cisterna del quilo o de Pecquet, de la que sale el conducto torcico, quedesemboca en el confluente yugulosubclavioizquierdo, lugar donde tambin confluye la linfa de la mitad izquierda decabeza y cuello, hemitrax izquierdo y miembro superior izquierdo.

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMA

LINFEDEMALINFANGIONESLa contraccin activa del linfangin propulsa la linfa en sentido centrpeto. Los linfangiones se contraen entre 6 y 12 veces por minuto y el estmulo especfico para su contraccin es la distensin por el lquido en su interior, de manera que a mayor volumen, aumenta la frecuenciade las contracciones.

LinfanginLINFEDEMAComo consecuencia de la presin hidrosttica capilar, la presin negativa intersticial y la coloidosmtica intersticial, se produce una filtracinhacia el intersticio, mientras que hay una reabsorcin hacia el capilar debida a la presincoloidosmtica del plasma.

Filtracin linftica neta: 2ml/minEquilibrio de StarlingEn condiciones normales la capacidad de transporte del sistema linftico es de ms de 10 litros, pudiendo aumentar hasta 20-25 litros si la situacin lo requiere.LINFEDEMA

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LINFEDEMAEmpeora la capacidad de transporteInsuficiencia linfticaCarga linftica sobrepasa la capacidad de absorcin y compensacin del sistemalinfticoPrdida progresiva de elasticidad y formacin de un edema con alto contenido proteicoPotencial caldode cultivo para infecciones de repeticin (celulitis o linfangitis). Genera un crculo vicioso que conduce al linfedema crnico y a la fibrosis subcutneairreversibleLinfangiosarcoma.LinfedemaAumento del dimetro de los vasos Insuficiencia valvular FACTORES DE RIESGO

El riesgo de desarrollar un linfedema tras la ciruga del cncer de mama est directamente relacionado con el tratamiento quirrgico, pero aumenta cuando se asocia radioterapia a la ciruga.

Para Brorson, un tercio de las pacientes operadas de cncer de mama lo desarrollarn, mientras que Campisi encuentra una incidencia de 20-25% que aumentara al 35% al asociarse ambas tcnicas teraputicas.

Puede aparecer en cualquier momento despus de la intervencin quirrgica, tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardo, incluso aos despus.INCIDENCIALINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAEtiologa

LINFEDEMAPuede aparecer en cualquier momento despus de la intervencin quirrgica, tanto en el postoperatorio inmediato como en el tardo, incluso aos despus.

El riesgo de desarrollar un linfedema est directamente relacionado con el tratamiento quirrgico, pero aumenta cuando se asocia radioterapia a la ciruga.La etiologa ms frecuente:Tratamiento del cncer de mama:LINFEDEMA

Diagnstico y valoracin

LINFEDEMA

objetiva la velocidad de trnsito a travs de los canales linfticos. Usa Tc99. La definicin morfolgica es pobre pero presenta escasas complicaciones comparada con la linfografa convencional (la cual es el mtodo de eleccin en algunas patologas del sistema linftico aunque su uso en el linfedema es cada vez menor ya que puede agravarlo). Est indicada en linfedemas primarios sin antecedentes personales de ciruga de reseccin linftica previa.Linfogammagrafa indirecta o isotpica: Pruebas complementarias:

LINFEDEMA

Circometra

CIRCOMETRA

PROTOCOLO DIAGNSTICO

Se considera til la instauracin precoz del tratamiento rehabilitador por cuatro razones:Se obtiene una recuperacin funcional de la extremidad a corto plazo.Se instruye a los pacientes sobre las normas de prevencin del linfedema.Nos da una informacin sobre los pacientes de alto riesgo a padecerlo.En caso de que aparezca el linfedema, ste es diagnosticado en primeros estadios, obtenindose por tanto mejores resultados.

PREVENCINLa prevencin y enfoque precoz de la rehabilitacin del linfedema comprende los siguientes puntos:

Medidas posturales en el postoperatorio inmediato: posicin de drenaje (declive de 45) del miembro correspondiente, en el perodo postquirrgico inmediato.

2. Medidas de higiene personal y cuidados

3. Cinesiterapia (ejercicios diarios)PREVENCIN

CINESITERAPIA

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMAUna vez establecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo, por lo que los objetivos se centran en disminuir el volumen, reducir los sntomas y evitar la progresin y las complicaciones.La mayora de los estudios y guas clnicas recomiendan tratar el linfedema cuando existe una sintomatologa de pesadez, tirantez o hinchazn del miembro afectado acompaado de una diferencia de ms de 2 cm en alguno de los valores de la circometra con respecto al valor de referencia. En base a esto se define el estadio y grado del linfedema (leve, moderado y severo) que determinar el pronstico y la modalidad teraputica.TRATAMIENTO1. Reduccin y/o mantenimiento del volumen del linfedema

2. Mantener o restablecer la funcin de la extremidad y su aspecto.

3. Prevenir y tratar las complicaciones.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOConsiste en una serie de medidas que se caracterizan por ser coadyuvantes y normalmente no deben aplicarse aisladas: se compone de medidas que debe realizar el propio paciente y de terapias aplicadas por personal especializado. Si uno de estos dos pilares falla, el tratamiento fracasar, de ah la importancia de la informacin y de la insistencia que el mdico ha de hacer al paciente acerca de la participacin activa y de por vida en su problema.TERAPIA FSICA COMPLEJA

Adems de la TFC, algunos autores recomiendan complementar el tratamiento del linfedema con la aplicacin de estas terapias: Tratamiento psicolgico. Reduccin ponderal. Frmacos. Otras terapias fsicas. CirugaTRATAMIENTOEl primer mtodo de masaje linftico lo desarroll Wiwarter en 1962, pero fue Vodder quien introdujo la tcnica de DLM algo ms tarde, que luego fue retomada por Foldi y Leduc en la dcada de los setenta y que permite el vaciamiento del edema de la zona proximal a la distal.

Estos autores fundamentan su uso en la existencia de vasos linfticos mayores que puentean los ganglios. Adems, el DLM desarrolla vas de derivacin secundaria (colaterales, anastomosis linfovenosas, anastomosis linfolinfticas) y estimula la contraccin del linfangin.

Lo principal que procura esta tcnica es el descongestionamiento inicial de los cuadrantes sanos y luego permitir que el edema linftico pase a travs de colectores linfticos residuales y canales linfticos desde el miembro afectado hacia los cuadrantes vecinos.DRENAJE LINFTICO MANUALDLM

1. Flebitis o trombosis de subclavia.2. Insuficiencia cardiaca (riesgo de aumentar la carga cardiaca)3. Infecciones agudas (riesgo de propagacin linftica de la infeccin)4. Neoplasias activas5. Sndrome del seno carotdeo.6. Hipertiroidismo (evitar manipulaciones sobre el tiroides)7. Asma activo o 50 mmHg para edemas severos.PRENDAS DE CONTENCIN ELSTICADecidir una tensin mayor o menor con ms acierto depender de la evolucin y la tolerancia de la paciente, hecho que observaremos en las revisiones y nos facilitar afinar ms qu prenda es la ms idnea para cada caso. El uso que recomendamos en general es diurno.PRENDAS DE CONTENCIN ELSTICADebe llevarse como mnimo 12 horas diarias, siendo recomendable hasta 20 horas al da. Su adecuada utilizacin contrarrestar la progresin del linfedema.Generalmente est siempre indicado en los linfedemas de miembro superior, tanto si se ha aplicado drenaje linfatico manual, como si no.Deben confeccionarse a medida para cada paciente, utilizando un material hipoalergnico para evitar irritaciones en la piel. Tambin se evitarn al mximo las costuras para no provocar aumento de presiones en esas zonas.MANGUITO DE CONTENCINEn muchas ocasiones, el manguito se debe combinar con un guante, para evitar la edematizacin de la parte distal del miembro.

El manguito ejerce una presin sobre el tejido edematoso y contrarresta la presin hidrosttica de los capilares.MANGUITO DE CONTENCIN

MANGUITO DE CONTENCIN

1. Infecciones2. Abscesos3. Insuficiencia cardiaca descompensada4. Fallo renal.CONTRAINDICACIONESSon aparatos que crean un gradiente de presin en sentido distal a proximal con un mecanismo de accin externa similar a las medidas de compresin (vendajes y mangas). Los aparatos pueden ser uni o multicompartimentales, logrando estos ltimos una compresin en ciclos y secuencias a lo largo de la extremidad.La SERMEF sugiere su aplicacin unas 2-3 semanas, aunque no especifica si se refiere al uso aislado en linfedemas leves o dentro de la TFC, pues si se usa en el marco de la TFC se puede estimar que la duracin vendr determinada por las sesiones de DLM, ya que se deber aplicar a continuacin de ste. Presoterapia Neumtica Secuencial Intermitente (PNSI)

1. Infeccin activa2. Trombosis venosa profunda del miembro afecto3. Tratamiento anticoagulanteCONTRAINDICACIONESSon escasos. Unos actan sobre la vasomotricidad y otros modificando la presin de filtracin efectiva del capilar y alterando la capacidad de presin coloidosmtica.

a) Diurticos: habitualmente se desaconseja su uso en estos pacientes porque aunque favorecen la prdida de lquido, las protenas permanecen en el tejido celular subcutneo y esto favorece la fibrosis y el aumento en la consistencia del linfedema.LINFOFRMACOSb) Benzopironas: estimulan la protelisis por los macrfagos. Los tratamientos son prolongados y requieren determinacin peridica de las enzimas hepticas por su riesgo de hepatotoxicidad. El tratamiento con 5,6-benzo-alfapirona se debe continuar durante 6 meses a 2 aos para que se aprecie algn beneficio.

No obstante, y a pesar de que hay estudios que los recomiendan, las ltimas revisiones sealan una falta de evidencia que apoye su uso.

LINFOFRMACOSNatacin o bao en el mar o en aguas salinas HidromasajeBao en piscina Baos de contraste o Distrmicos

Con estas tcnicas se puede mejorar el tono muscular, reducir la inflamacin y favorecer la dinmica venosa. Tambin, desde un punto de vista funcional, se experimentar mejora, pues al disminuir el edema, la fibrosis y el endurecimiento cutneo disminuir igualmente la sensacin subjetiva de pesadez del miembro afecto, lo cual permitir al paciente realizar ms fcilmente sus actividades diarias. Se recomienda nadar o realizar algn tipo de gimnasia acutica.HIDROTERAPIAUltrasonido

Consiste en utilizar el efecto del ultrasonido que provoca un calor y un efecto antiinflamatorio en zonas edematizadas y con fibrosis. El tiempo de uso depende de la zona a tratar.

Electroterapia

Se basa en la contraccin muscular. Un msculo al contraerse realiza movimientos sobre los vasos linfticos. El tiempo de tratamiento vara entre 25-45 minutos.OTRAS TCNICAS DE APOYOLaserterapia

Algunos estudios han mostrado beneficios del uso de laserterapia de bajo nivel en conjuncin con el tratamiento estndar en linfedemas posmastectoma.

Los beneficios encontrados incluyen: reduccin en la circunferencia de la extremidad, dolor, aumneto en ROMA y mobilidad de la cicatriz. .

OTRAS TCNICAS DE APOYO

Acupuntura en linfedema

Ondas de choque en linfedemaSe realizo el procedimiento de ondas de choque consecutivamente en 4 oportunidades durante 2 semanas en un grupo de 7 pacientes diagnosticados de linfedema estadio III. Se midi la circunferencia del brazo, grosor de piel y volumen del brazo. El volumen del brazo afectado disminuyo significativamente luego de ser sometida al procedimiento. Casi todos los pacientes estuvieron satisfechos con los resultados.Las ondas de choque son una modalidad de tratamiento efectiva para pacientes con linfedema producto del tratamiento de cncer de mama.

La intervencin quirrgica est quedando en desuso y se emplea muy raras veces (1 de los casos), slo ante linfedemas muy graves y que no responden a tratamientos conservadores, como en el caso de las elefantiasis. CIRUGA1.-Tcnicas excisionales o de reduccin: se basan en la extirpacin de piel y tejido celular subcutneo. La ciruga de exresis podra an encontrarse indicada en casos muy extremos como coadyuvante del tratamiento conservador o quirrgico de drenaje. En casos excepcionales, la tcnica de reseccin o exresis se impone como profilaxis de la degeneracin neoplsica (linfangiosarcoma de Stewart-Treves).

2.-Tcnicas fisiolgicas o de drenaje: reconstruccin linftica con colgajos locales o distales o mediante tcnicas microvasculares.

CIRUGAEn la fase de tratamiento ambulatorio (de ataque) para los linfedemas leves (grado I y estadio I) aplicamos inicialmente la PNSI y seguimos los controles habituales esperando un resultado eficaz, si bien en caso de ineficacia pasaramos a iniciar la TFC habitual. Para el resto de linfedemas (grado II o mayores, y estadio II o mayores) utilizamos la PNSI tras la aplicacin del DLM, esto es, enmarcada dentro de la TFC como se ha descrito.TFCNo hay consenso en cuanto a la frecuencia y duracin de esta fase de tratamiento, pero en la prctica diaria los facultativos nos vemos obligados a establecer una pauta.

Las pautas varan segn los autores y segn la disponibilidad del servicio desde una sesin diaria de DLM de 40 durante 3-4 semanas (15-20 sesiones), a 10-20 sesiones de 1 hora sin nmero fijo.

TFCUna vez completado el DLM y aplicadas las medidas de contencin que deber realizar el paciente a largo plazo.

Si la situacin es estable, no precisar seguimiento especializado y ser remitido a control por su mdico de cabecera.

SEGUIMIENTOSi se observa un empeoramiento de al menos 2 cm con respecto a la ltima valoracin, podr precisar una nueva pauta de DLM ambulatorio, siempre y cuando el tiempo desde la ltima pauta aplicada haya sido lo suficientemente amplio como para considerar eficaz el primero y est justificado repetirlo.

Si la recidiva es muy precoz habr que plantearse las opciones teraputicas, pues puede no estar justificado el DLM y habr que asegurarse que se estn cumpliendo las medidas de mantenimiento.

SEGUIMIENTOLas siguientes situaciones contraindican la aplicacin de la Terapia Fsica Compleja o alguno de sus componentes:Insuficiencia cardiaca congestivaTrombosis Venosa ProfundaErisipela o Linfangitis aguda o infeccin.Recidiva o persistencia neoplsica locorregional aislada o enfermedad diseminadaEmbarazoCiruga abdominal recienteAneurisma artico.CONTRAINDICACIONES

PROTOCOLO TERAPUTICO

El mejor tratamiento es la prevencin.

La modalidad teraputica con la que se obtienen los mejores resultados son la TFC y las prendas de compresin.

La eficacia del tratamiento se mide en porcentajes de reduccin del volumen, segn recomienda la SERMEF. El mejor resultado en la reduccin del volumen est en relacin inversa al grado y estadio evolutivo. EFICACIA DEL TRATAMIETNOEl linfedema supone un dficit en la calidad de vida de los pacientes tratados de cncer de mama. El dficit en la calidad de vida aumenta con el tiempo, aunque el paciente aprende a vivir con l.La evaluacin de la calidad de vida se puede establecer con cuestionarios de salud como el SF-36, las actividades de la vida diaria (como el FIM) o mediante escalas funcionales como la QuickDASH.CALIDAD DE VIDALas terapias fsicas slo han demostrado un efecto moderado o dbil sobre la reduccin del linfedema. Las prendas de compresin son probablemente el tratamiento ms eficaz y deben mantenerse a largo plazo.

La elevacin del brazo y los ejercicios pueden producir una pequea mejora cuando se combinan con otras tcnicas. No son un tratamiento vlido de forma aislada.

La utilizacin de un vendaje multicapa previamente a la adaptacin de la prenda de compresin puede aumentar la reduccin del volumen del brazo (datos procedentes de un nico ensayo clnico).CONCLUSIONESLos tratamientos deben ser prescritas por el facultativo responsable, quien adaptar las estrategias teraputicas disponibles a cada paciente en funcin de sus necesidades, huyendo de tratamientos inefectivos y siempre en funcin de la evidencia cientfica actual.

CONCLUSIONESGRACIAS!