COMO VALORAR UN LINFEDEMA EN ATENCIÓN

PRIMARIA

Dra. Elizabeth Quezada Mojica

Tutor: Dr. Mateo Seguí Díaz

Centro de Salud es Castell

13/09/2013

LINFEDEMA

El linfedema es un edema por acúmulo anormal de líquido en el tejido intersticial, secundario a la incapacidad del sistema linfático para depurar la linfa. Al ser el líquido linfático rico en proteínas, el acúmulo de las mismas produce: edema, inflamación crónica y fibrosis. Se trata, pues, de una enfermedad evolutiva, crónica y difícil de manejar1.

ANATOMIA

El drenaje linfático de las extremidades inferiores (EEII), el tracto gastrointestinal y el cuerpo superior izquierdo (pared torácica, espalda, hombros y tórax) entra en la circulación venosa a través del conducto torácico, que se abre en el ángulo venoso entre la vena subclavia izquierda y la vena yugular interna izquierda (fig. 1)2. El drenaje linfático del cuerpo superior derecho drena en el ángulo venoso derecho a través del conducto linfático derecho2.

En las extremidades, hay un sistema linfático superficial que drena la piel y el tejido subcutáneo y un sistema profundo que drena estructuras como el músculo y el hueso3. Los 2 sistemas de las extremidades superiores se unen en la axila y los 2 sistemas de las EEII en la pelvis.

 

 

El flujo linfático se lleva a cabo en un sistema de baja presión. La absorción del líquido intersticial empieza en los capilares linfáticos y precolectores que lindan con el espacio intersticial. En este proceso intervienen la presión arterial local, la contracción del músculo esquelético y las válvulas unidireccionales que impiden el flujo retrógrado. Los vasos linfáticos iniciales confluyen en vasos de mayor calibre formados por una capa de músculo liso que al contraerse envía el líquido linfático hacia la circulación sistémica.

 El linfedema se presenta cuando la carga linfática excede la capacidad de transporte del sistema linfático, lo que hace que el líquido se acumule en el intersticio. A diferencia de los estados edematosos generalizados, la tasa de filtración capilar es normal en pacientes con linfedema.

La incidencia de linfedema primario es del 8% de entre todos los pacientes recién diagnosticados y del 28% en pacientes con cáncer cuyo linfedema no está relacionado con la enfermedad.

Otros factores de riesgo de linfedema secundario son la edad avanzada, la obesidad, el tipo de cicatriz quirúrgica, la aparición de seromas en las cicatrices postcirugía, traumatismos, enfermedades inflamatorias como las artritis inflamatoria y psoriásica o causas infecciosas como celulitis, erisipela o infecciones cutáneas de repetición. Además de aumentar el riesgo de desarrollar linfedema, estos factores contribuyen a una mayor probabilidad de empeoramiento de los síntomas en pacientes que ya están afectados por linfedema.

LINFEDEMA PRIMARIO(ENFERMEDAD DE MILROY)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

El inicio suele ser insidioso y progresivo.

Dos tercios son unilaterales, aunque la lateralidad depende de la causa que lo produce.

Al inicio, hay edema en el miembro afecto, con piel de tacto suave y aspecto de piel de naranja.

Cuando el linfedema se hace progresivo desaparece la piel de naranja como consecuencia de la fibrosis intersticial.

El paciente referirá sensación de pesadez, tirantez, leve molestia o incluso dolor en la pierna afectada.

MANIFESTACIONES CLINICAS (2)

En las personas tratadas con linfadenectomía y/o radioterapia, el cuadro se instaurará de forma progresiva.

Con el empeoramiento del linfedema, el engrosamiento dérmico se manifiesta por fibrosis cutánea.

La piel suprayacente se convierte en hiperqueratósica, que puede evolucionar a lesiones cutáneas verrugosas y vesiculares.

 En etapas posteriores del linfedema, los pacientes pueden desarrollar una dificultad de movimiento en la extremidad afectada como consecuencia del aumento de peso.

Limitación en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

 

SEGÚN LA SOCIEDAD DE LINFOLOGÍA INTERNACIONAL

ESTADIO I

ESTADIO II

ESTADIO III

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE FISIOTERAPIA

Otra forma sencilla de clasificar la severidad del linfedema , sería mediante la valoración del aumento del perímetro de la extremidad:

Linfedema leve: aumento de 3 cm del perímetro de la extremidad.

  Linfedema moderado: aumento de 3 a 5 cm del

perímetro de la extremidad.

Linfedema severo: aumento del perímetro de la extremidad > 5 cm.

 

DIAGNÓSTICO

La orientación diagnóstica se puede llevar a cabo mediante una correcta anamnesis y exploración física.

Las exploraciones complementarias disponibles se deberían reservar para los casos en que con la anamnesis y la exploración física no se pueda llegar a un diagnóstico claro.

Ante una persona con linfedema se recomienda: Tiempo de inicio.

Área afectada.

Síntomas asociados (dolor, cambios de coloración y textura de la piel) y progresión de los mismos.

Fármacos que consume el paciente.

Antecedentes patológicos: linfedema, viajes, infecciones, cirugía, radioterapia.

Antecedentes familiares.  Tratamientos previos realizados.

EN LA EXPLORACIÓN FÍSICA TENER EN CUENTA:

Perímetro de la extremidad.  Suavidad de la piel.  Presencia de fóvea a la palpación.  Palpación de adenomegalias.

Valoración del sistema vascular.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Si es de inicio agudo, pensaremos en una trombosis venosa profunda o crónico por insuficiencia venosa crónica.

puede ser unilateral o bilateral, existe empastamiento muscular blando y suele mejorar o ceder con el decúbito, dependiendo de la cronicidad.

 Si en cambio, el inicio es de inicio agudo o crónico, es bilateral, de consistencia blanda (deja fóvea) y cede parcialmente con el decúbito, deberíamos pensar en una causa sistémica.

  El linfedema es siempre unilateral, crónico,

duro y no cede con el decúbito.

COMPLICACIONES

LINFANGITIS ERISIPELA

COMPLICACIONES PSICOLOGICAS LINFANGIOSARCOMA

TRATAMIENTO:

Los principales objetivos del tratamiento son los siguientes:

• Conseguir reducción de volumen.

• Mejoría de las condiciones dermatológicas.

• Recuperación funcional.

• Desaparición del dolor.

MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS

PÉRDIDA DE PESO EVITAR PICADURAS

PREVENCION DE HERIDAS

EVITAR SEDESTACION PROLONGADA

ELEVACION DE LAS PIERNAS

DRENAJE LINFATICO MANUAL

• Son las medidas terapéuticas de elección y la base del tratamiento.

• El objetivo es inducir presión (entre 20 y 60 mmHg) mediante el vendaje para estimular el músculo liso de los vasos linfáticos y así aumentar el flujo linfático.

• Los vendajes compresivos se deben realizar de distal a proximal, con movimientos en espiral y de forma oblicua y sin superar los 2/3 de la extremidad afecta.

• Es importante asegurarse de que la presión ejercida no sea excesiva, y deben reemplazarse cuando pierdan elasticidad

VENDAJE COMPRESIVO

Es el recomendado en el linfaedema grado III

VENDAJE EN ESPIGA

Realizar ejercicios de compresión adaptados a cada individuo con presiones diferentes.

No deben exceder los 30 40 mmHg.

Aumentan la presión del intersticio celular y activan el drenaje linfático.

COMPRESION NEUMATICA INTERMITENTE

• Liposucción: resultados modestos como la reducción del volumen de la extremidad, aumento de la actividad y mejoría de la calidad de vida.

•  Diuréticos: ofrecen un escaso beneficio en el caso del linfedema crónico.

•  Láser: actualmente se encuentra en fases de estudio, pero los ensayos clínicos a doble ciego parecen indicar que existen buenos resultados en mujeres intervenidas de cáncer de

•  Antiparasitarios: en el caso de filariasis se recomienda tratamiento con dietilcarbamacina o ivermectina.

•  El futuro: existen ensayos con buenos resultados donde se ha realizado el trasplante autólogo de tejido linfático en pacientes con linfedema unilateral

CONCLUSIONES• El linfedema es un edema

por acúmulo anormal de líquido en el tejido intersticial, secundario a la incapacidad del sistema linfático para depurar la linfa.

•  Se trata de una enfermedad evolutiva y crónica.

• El diagnóstico es fundamentalmente clínico.

• Clínicamente, se manifiesta por edema, inflamación crónica y fibrosis.

 

•  La etiología fundamental es secundaria; en países desarrollados se debe mayoritariamente a neoplasias, y en los países en vías de desarrollo, la principal causa es la filariasis.

•  Para clasificar el linfedema, se utilizan los criterios de la Sociedad Internacional de Linfología que tienen en cuenta 2 criterios: la suavidad o firmeza de la extremidad que refleja la fibrosis del tejido y la respuesta a la elevación de la extremidad.

CONCLUSIONES:

• Puede clasificarse según los criterios de la Sociedad Americana de Fisioterapia, que son más sencillos y se basan en la diferencia de la circunferencia del miembro afectado y no afectado

•  El diagnóstico diferencial debe hacerse con la trombosis venosa profunda, síndrome postrombótico, insuficiencia venosa crónica, hipertrofia de las extremidades, edema periférico por enfermedades sistémicas y edema secundario a fármacos.

•  La complicaciones del linfedema pueden ser infecciones cutáneas como erisipela, celulitis, linfangitis, linfagiosarcoma y empeoramiento de la calidad de vida de las personas que lo padecen.

• El tratamiento se basa sobre todo en pérdida de peso, elevación de la extremidad y compresión.

 

 

BIBLIOGRAFIA

• FMC. Formación médica continuada en atención primaria

Vol. 20. Núm. 07. Agosto - Septiembre 2013.

• Vázquez MJ, De la Varga A, Conejo M, Navarrete P. Linfedema crecimiento anormal de miembros, tratamiento y prevención. 2003.

•  Lawenda BD, Mondry TE, Johnstone PA. Lymphedema: a primer on the identification and management of a chronic condition in oncologic treatment. CA Cancer J Clin.