Objetivos básicos:

Perfusión TisularOxigenación

Dr. Aldo Álvarez Rodríguez UCI del CIMEQ

Mantenimiento del donante en muerte encefálica.

Monitorización constante

ECG

PVC

Pulsioximetría

TA

Diuresis

Temperatura

Monitorización de parámetros sanguíneos.

Electrólitos

Glicemia y Urea

Hb y Hto.

Creatinina

Gasometría

Osmolaridad

Balance hidromineral

Problemas más comunes del donante.

Hipotensión arterial Hipertensión arterial Arritmias cardíacas Trastornos hidroelectrolíticos Hipotermia Alteraciones endocrinas Trastornos de la coagulación Trastornos de la función renal Trastornos de la ventilación

Hipotensión arterial. Causas más frecuentes.

Deshidratación

Diuresis osmótica por hiperglicemia

Disfunción miocárdica por contusión

Lesión del centro vasomotor pontino

Microinfartos por aumento metabolismo anaerobio

Shock medular en C1 por herniación

amigdalar

¿Qué importancia reviste mantener una buena TA en el donante?.

El estado de perfusión tisular es crucial para el funcionamiento del órgano trasplantado.

Aparecerá NTA en el riñón trasplantado si la TA sistólica del donante estuvo entre 80-

90 mmHg.Una TA < 80 determina falla hepática porisquemia en el hígado trasplantado.La TA debe optimizarse entre 100-120 mmHg.

Tratamiento de la hipotensión arterial.

Volumen: Debe expandirse el espacio intravascular con cristaloides y coloides en una proporción de 65/25 %.Mantener PVC entre 10-12 cm de aguaCon esto se logra: Moderada hemodiluciónmejoría de la microcirculación y oxigenación hística y disminución de microembolismos.Debemos lograr Hto 30 % y Hb 100 g/l

¿ Que líquidos administrar ? ¿ Coloides-Cristaloides ?

Tratamiento (Continuación)

Catecolaminas:

Dopamina 3 - 12 mcg/kg/minDobutamina 5 - 20 mcg/kg/minNorepinefrina 0.05 - 5 mcg/kg/minEpinefrina 0.1 mcg/min (mejora

flujo sanguíneo hepático)Cuando se utilizan por largos períodos y altas dosis se compromete la calidad de los órganos.

Hipertensión

Aparece en las primeras horas de la muerte encefálica

determinada por:- aumento en la actividad simpática- exceso catecolaminas circulantes- microinfartos cardíacosEsta respuesta hipertensiva determina bradicardia, taquicardia, arritmias, cambios en el segmento ST e hipertermia.

Debe ser resuelta de inmediato pues unido a los microinfartos determina falla cardíaca en el corazón trasplantado.

Tto: Beta Bloqueadores (Esmolol)

Arritmias cardíacas

Bradicardia: Se deben a falta de trasmisión de estímulos simpáticos. La destrucción del núcleo ambiguo del tronco cerebral produce abolición del tono vagal por lo cual la Atropina NO resuelve, el tratamiento se realiza con:

Dopamina 10 mcg/kg/min ó Isoprenalina

(amp 0.2 mg) 1-3 mcg/min ó adrenalina

Arritmias cardíacas

Arritmias ventriculares cuya causa más

común es la Hipotermia.

Tosilato de Bretilio (amp 100 mg) 5-10

mg en bolo en forma repetidas.

Arritmias supra se tratarán con

Amiodarona a dosis habituales

Trastornos hidroelectrolíticos

K, Na, Mg, Ca, P

Hipopotasemia

Hiperpotasemia

Hiponatremia

Hipernatremia

Hipotermia

Se observa en el 86% de los pacientes.

Provoca: vasoconstricción, depresión miocárdica, arritmias graves, alteraciones de la coagulación, desviación a la izquierda de la curva de disociación de la Hb con disminución de las liberación de O2. Por

debajo de 30ºC aparece fibrilación ventricular.

El tratamiento radica en calentar con manta eléctrica, mantener la temperatura de la habitación entre 24 y 25 grados y perfundir los líquidos y la sangre calientes.

Trastornos endocrinos

Existen controversias

Conservación de la adenohipófisis (TSH,

prolactina)?

Disminución de T3 y aumento de rT3 y

conservación de T4, SEE ?

Otros problemas

Diabetes insípida

Hiperglicemia

Trastornos de la coagulación

Soporte ventilatorio

Mantenimiento de la función renal

Conservación de las córneas

Diabetes insípida

Se ha observado disminución de la liberación deADH a nivel del lóbulo posterior de lahipófisis.Poliuria: 4ml/kg con densidad – 1005Hipernatremia, Osmolaridad plasmática +300

mOsl/l, Disminución sérica de Mg, K, Ca y PTratamiento – Volumen - Vasopresina(desmopresina) EV 0.5-2 mcg c/12 h ó 0.2 mlnasal.

Ventilación

Es necesario una correcta ventilación

que permita mantener pCO2 de 35-45 y una pO2 > 100.

NO PEEP (a no ser que sea imprescindible)

Función renal del donante

Es necesario mantener diuresis horaria

de 1 ml/kg/hora

Si poliuria (> 3-4ml/kg/hora) pensar en

hiperglicemia ó diabetes insípida.

Si oliguria (< 0.5ml/kg/hora) con TA y PVC

normales utilizar diuréticos (furosemida-

manitol).

Córneas

Mantener correcta oclusión

Fomentos fríos cubriendo los párpados

Colirios (lágrimas artificiales)