cuidados de enfermeria en el mantenimiento del donante de...

CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN EL MANTENIMIENTO DEL

DONANTE DE ORGANOS

Pedro Calvo Flores

2008

UNIVERSIDADUNIVERSIDADUNIVERSIDADUNIVERSIDAD

DEDEDEDE

SALAMANCASALAMANCASALAMANCASALAMANCA

Departamento de EnfermeríaDepartamento de EnfermeríaDepartamento de EnfermeríaDepartamento de Enfermería

E.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIA

Y FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA

EN EL MANTENIMIENTO DEL

DONANTE DE ORGANOS

Pedro Calvo Flores 2008

UNIVERSIDADUNIVERSIDADUNIVERSIDADUNIVERSIDAD

DEDEDEDE

SALAMANCASALAMANCASALAMANCASALAMANCA

Departamento de EnfermeríaDepartamento de EnfermeríaDepartamento de EnfermeríaDepartamento de Enfermería

E.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIAE.U. DE ENFERMERIA

Y FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIAY FISIOTERAPIA

Rosa González del Río, Diplomada en Enfermería, Profesora Titular de

Escuela Universitaria. Departamento de Enfermería de la Universidad de

Salamanca.

HAGO CONSTAR:

Que el estudio realizado como Trabajo de Grado titulado:

“Cuidados de enfermería en el mantenimiento del donante”

Ha sido realizado bajo mi dirección, por el Diplomado en Enfermería D. Pedro Calvo Flores, en la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia y en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Salamanca. Que a mi juicio, el mencionado trabajo, reúne los requisitos necesarios para que el autor pueda optar al grado de Diplomado por la Universidad de Salamanca. Y para que así conste, firmo la presente constancia en Salamanca a 6 de Julio de dos mil siete.

Fdo: Prof. Rosa González del Río

Mis mas sincero agradecimiento a Dª Rosa González del Río , profesora

titular del área de Enfermería y directora de este grado por su colaboración y

ofrecimiento para la realización del mismo, así como a Mª Ángeles Esteban

Montero , amiga y compañera, por su apoyo, que sin ella no habría tomado la

decisión de realizarlo y sin olvidarme de todos aquellos compañeros de la

unidad de cuidados intensivos del Hospital Virgen de la Vega, que de alguna

manera me apoyaron.

No quisiera dejar de dar las gracias a todos aquellas familias que de

una manera desinteresada y en un clima de máximo dolor, decidieron donar los

órganos de sus familiares mas queridos, para que otras personas se

beneficiaran de ellos y que sin esta actitud el proceso de donación no existiría

por lo que este grado no se podría haber realizado.

A mi familia, y con

especial cariño a Lourdes,

Alberto y Lucia

INDICE Pagina INTRODUCCIÓN................................................................................................8 PROCESO DE DONANCION DE ORGANOS Y TEJIDOS....................12 LEGISLACIÓN.............................................................................12

DETECCIÓN DE DONANTES POTENCIALES...........................14

TIPOS DE DONANTES................................................................15 EVALUACION CLINICA DEL DONANTE.....................................16 CONTRAINDICACIONES PARA LA DONACIÓN........................16 MUERTE ENCEFÁLICA...............................................................17 DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA...............................18

EXPLORACIÓN PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA...................................................19

o EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA CLINICA ...............19 o PRUEBAS INSTRUMENTALES DEDIAGNOSTICO.. 27

OBJETIVO.........................................................................................................43 MATERIAL Y METODO....................................................................................45 RESULTADOS..................................................................................................47

o DATOS EPIDEMILOGICOS...................................................................48

o CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES..........................................53

o MEDIOS DE DIAGNOSTICO ……………………………………………..56

o ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS ..............................................58

o ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTONOMO ...................................59

o ALTERACIONES HEMODINAMICAS ………………………….……….. 60

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ORGANOS

3

Pagina

o ALTERACIONES RESPIRATORIAS......................................................64

o ALTERACIONES EN EL CONTROL DE LA TEMPERATURA ..............64

o ALTERACIONES ENDOCRINAS ...........................................................67

o ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS ........................................69

o ALTERACIONES HEMATOLOGICAS ...................................................72

o ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL .........................................73

o ALTERACIONES DELTEJIDO CORNEAL.............................................74

o RIESGO DE INFECCIÓN ......................................................................75

CUIDADOS DE ENFERMERIAEN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE …………………………….…...................................... 77

o CUIDADOS GENERALES......................................................................80 o MONITORIZACIÓN DEL DONANTE......................................................81

o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LAS ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTÓNOMO...........................82


DE LA FUNCION CARDIOVASCULAR ................................................83 o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LA FUNCION RESPIRATORIA ......................................................85 o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LA TEMPERATURA CORPORAL ...................................................87 . o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LAS ALTERACIONES ENDOCRINAS ...........................................88 o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LAS ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS. ........................ 89 o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LAS ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS. ...................................89 o CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO

DE LA FUNCION RENAL .....................................................................90

Pagina


DEL TEJIDO CORNEAL......................................................................90 o CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN

DE LA INFECCIÓN .............................................................................91 o APOYO PSICOLÓGICO A LA FAMILIA..............................................92

CONCLUSIONES...........................................................................................94 BIBLIOGRAFÍA...............................................................................................96 ANEXOS

ALGORITMOS DE ACTUACION REAL DECRETO 2070/1999, DE 30 DE DICIEMBRE HOJA DE DATOS

INTRODUCCION


9

INTRODUCCION

Garantizar la vida de un ser humano gracias a la sustitución de sus

órganos o tejidos destruidos por un órgano o tejido sano extraído de otro

individuo muerto o vivo supone un avance muy importante en la ciencia

médica de nuestro siglo. Esto ha ocasionado un cambio en el concepto de

muerte, tanto a nivel médico como cultural, ya que no supone el fin en si

mismo, sino que existe un después del desenlace.

El primer trasplante renal con éxito se realizó en la década de los 50. En

los años 60 se realizó el primer trasplante hepático y pulmonar, en 1967 el

primero cardiaco. En España se comenzó con el trasplante renal en 1965 en el

hospital Clínico de Barcelona.

Desde entonces hasta los años 90 la evolución ha sido muy rápida tanto

en órganos trasplantados como en éxitos terapéuticos.

En 1980 se crea la ONT (Organización Nacional de Transplantes)

perteneciente al Ministerio de Sanidad y Consumo cuyo objetivo es facilitar la

donación y el trasplante de órganos, tejidos y células creándose por:

� La petición de los profesionales sanitarios para poder realizar

aquellas acciones necesarias para atender a las demandas de

los donantes.

� La demanda de los pacientes que se encuentran en lista de

espera de un órgano y que pedían una solución a las largas

esperas que tenían que afrontar debido a la limitada

disponibilidad de órganos para trasplantes.


10

Esta organización realmente empieza a funcionar en 1989 y gracias a

ella el modelo español de donación de órganos y trasplantes esta teniendo

un gran éxito, siendo actualmente España el país líder en donación de órganos

con una tasa de 33´8 donantes por millón de población (pmp), por delante de

la Unión Europea y Estados Unidos de América.

El pilar fundamental de la estructura del Modelo organizativo español de

trasplantes es el Coordinador Hospitalario , figura que existe en cada Hospital

autorizado para extracción y/o implante de órganos, siendo su principal misión

la detección de los donantes potenciales y la coordinación intrahospitalaria de

todas las actividades implícitas en el proceso de la donación y trasplante de

órganos y tejidos, tratando que cada una de ellas se realice adecuadamente.


11

La donación y trasplante de órganos es un proceso de gran complejidad

técnica, científica y logística beneficiándose muchos pacientes y teniendo

grandes implicaciones ético-sociales y por ello tiene que estar regulado dentro

de un marco legal.

La actividad de los trasplante se ha visto incrementada de forma

progresiva en los últimos años, sin embargo el número de pacientes en lista de

espera de un trasplante también ha ido aumentando progresivamente, quizás

debido a el envejecimiento de la población, la mejora de los resultado de los

trasplantes y el aumento de las indicaciones. Esta falta de órganos para

trasplante obliga a la utilización de todos los medios humanos y técnicos en

búsqueda de soluciones a este problema y para ello se pone en funcionamiento

el PROCESO DE DONACIÓN DE ORGANOS

En este proceso la enfermería juega un papel fundamental en la

detección y en el mantenimiento del donante de órganos, como veremos a lo

largo del trabajo.


12

PROCESO DE DONANCION DE ORGANOS Y TEJIDOS

El proceso de donación y trasplante es una actividad médico hospitalaria

más, que tiene lugar dentro de la atención medica especializada. Se trata de

una actividad multidisciplinaria, que requiere la participación directa de un buen

numero de profesionales y especialistas de todo tipo.

Es una actividad técnica que depende básicamente de las donaciones

por parte del ciudadano para hacer posible la activación del proceso.

LEGISLACION

Las disposiciones reglamentarias básicas que regulan las actividades

sobre la obtención y utilización clínica de órganos están recogidas en el Real

Decreto 426/1980 del 22 de febrero que desarrolla la Ley 30/1979 de 27 de

octubre sobre la extracción y trasplante de órganos.

El artículo 10 de dicha ley establece:

Los órganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos

sólo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida, previa comprobación

de la muerte cerebral, basada en la constatación y concurrencia, durante treinta

minutos al menos, y persistiendo seis horas después del comienzo del coma,

los siguientes signos:

1.- Ausencia de la respuesta cerebral, con pérdida absoluta de

conciencia.

2.- Ausencia de respiración espontánea

3.- Ausencia de reflejos cefálicos, con hipotonía muscular y

midriasis.

4.- Electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad

bioeléctrica cerebral.


13

Los citados signos no serán suficientes ante situaciones de hipotermia

inducida artificialmente o de administración de drogas presoras del sistema

nervioso central.

El certificado médico basado en la comprobación de la muerte cerebral

será suscrito por tres médicos, entre los cuales deberán figurar un Neurólogo o

neurocirujano y el jefe de servicio de la Unidad médica correspondiente o

sustituto. En casos en los que esté interviniendo la autoridad judicial, podrá

figurar, un médico forense designado por ella. Ninguno de los médicos a que se

refiere el artículo podrá formar parte del equipo, que vaya a proceder a la

obtención del órgano o efectuar el trasplante.

La confirmación legal de Muerte encefálica ha sido modificada por el

REAL DECRETO 2070/1999 de 30 de diciembre .

Estas modificaciones se deben a los progresos científicos teóricos y a

las limitaciones de la tecnología disponibles para el diagnóstico de la muerte

encefálica en el momento de la aprobación del anterior decreto.

Este Decreto reglamenta la obtención de órganos para el trasplante por

fallecimiento en situación de muerte encefálica, como lo hacia el anterior, pero

además también reglamenta la obtención de órganos en caso de muerte por

parada cardiorespiratoria (PCR) y también amplia la validez de otras pruebas

instrumentales diagnósticas, que evalúan la función neuronal o el flujo

sanguíneo cerebral, y no solo el electroencefalograma isoeléctrico válido

anteriormente, siendo todas ellas de igual soporte diagnóstico concluyente.

Se adjunta el anexo II del Real Decreto en el que se describen los

criterios diagnósticos de muerte encefálica incluyendo el diagnostico de muerte

por parada cardiorespiratoria (PCR)


14

DETECCIÓN DE DONANTES POTENCIALES

España es el país con mayor número de donaciones por millón de

habitantes 33.8 pero a pesar de ello se necesitan conseguir mayor número de

donaciones, tanto de órganos como de tejidos y por tanto nos obliga a realizar

una detección, evaluación y mantenimiento completo de los donantes para

evitar la pérdida de órganos, siendo en los hospitales tarea del coordinador

(figura de gran importancia en el modelo español de organización de la

actividad de donación y trasplante, que generalmente es un nefrólogo o

intensivista) junto con el resto del personal, el encargado de detectar los

posibles donantes.

La detección de donantes es un proceso complicado que involucra a un

gran numero de profesionales sanitarios, principalmente facultativos y personal

de enfermería ubicados en Unidades de críticos (Unidad de cuidados intensivos

y Reanimación) y unidades de Urgencias, que requieren formación,

conocimiento y entrenamiento para efectuar dicho proceso con eficiencia con el

fin de aprovechar al máximo las posibilidades de la donación de órganos. A

pesar de ello hay donantes potenciales que se pierden por:

- Fallos en la detección

- Contraindicaciones absolutas o relativas.

- Parada cardiorespiratoria (PCR) que no responde a

resucitación cardiopulmonar (RCP).

- Negativa familiar.


15

TIPOS DE DONANTES

La donación puede ser efectuada por un donante vivo o por un donante

cadáver.

Donantes vivos . Es generalmente realizado entre familiares y

preferentemente si están emparedados genéticamente. Se donan tejidos

regenerables como médula ósea o sangre u órganos como riñones o

segmentos hepáticos.

Donantes cadáver . Según la legislación actual se considera

donante a toda persona que no haya manifestado en vida oposición expresa a

la donación, por ello se puede valorar a todo cadáver, como posible donante de

órganos y tejidos.

La muerte puede sobrevenir por

PCR (parada cardiorrespiratoria ) definida como el cese

irrecuperable de todas las funciones cardiorrespiratorias del

individuo. Podrán donar tejidos si se encuentran en isquemia

caliente y valorarlos como donantes renales

Muerte encefálica definida como cese irreversible de todas

las funciones del tronco y hemisferios cerebrales, la interrupción

de dichas funciones conlleva la pérdida absoluta de la capacidad

respiratoria y cardiocirculatoria que son mantenidas de una forma

automática y artificial. Podrán donar riñones, corazón, pulmones y

páncreas así como diversos tejidos como piel, huesos,

ligamentos, tendones, corneas y válvulas cardíacas.

La viabilidad de los órganos y tejidos va depender de la capacidad de los

mismos para soportar la isquemia sin daño tisular

En España el 95% de los donantes reales son pacientes fallecidos por

muerte encefálica. Los donantes en asistolia representan el 3.7% y los

donantes vivos el 1.3%.


16

EVALUACION CLINICA DEL DONANTE

Se trata de una actividad compleja y multidisciplinar cuyos objetivos son:

� Descartar enfermedades transmisibles

� Valorar la funcionalidad de los órganos

La evaluación clínica incluye:

1- Determinación de la causa de la muerte.

2- Historia clínica completa del donante

3- Exploración física

4- Estudios analíticos

5- Examen anátomo-patológico

6- Examen morfológico

7- Antígenos de histocompatibilidad y grupo sanguíneo.

CONTRAINDICACIONES PARA LA DONACIÓN

Existen dos tipos de contraindicaciones

a.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

� .- Causa del fallecimiento desconocida

� .- Neoplasia maligna

� .- VIH positivo o factor de riesgo para el VIH

� .- Sepsis con fallo hemodinámico

� .- Isquemia caliente prolongada.

b.- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

� .- Edad. Sin edad para los renales y hepáticos y

50 años para los cardiacos.

� .- Infección y sépsis

� .- Hipertensión arterial

� .- Diabetes Méllitus

� .-Tratamientos con medicación nefrotóxica

o hepatotóxica

� .- Alcoholismo crónico

� .- Virus de la hepatitis B

� .- Portadores de hepatitis C


17

MUERTE ENCEFÁLICA

La muerte cerebral se define como el cese irreversible de todas las

funciones cerebrales: hemisferios cerebrales, tronco del encéfalo y cerebelo.

Esta situación clínica aparece cuando en una patología intracraneal de

cualquier origen la presión intracraneal se eleva por encima de la presión de

perfusión cerebral, dando lugar a una parada circulatoria cerebral.

El diagnóstico de muerte encefálica es de gran responsabilidad ya que

implica decisiones importantes como es la retirada de medidas de soporte

(ventilación mecánica) o realizar la extracción de órganos para trasplante.

El diagnostico de la muerte encefálica permite mantener artificialmente al

fallecido con un adecuado funcionamiento del sistema cardiocirculatorio y

respiratorio de manera que permita la obtención de los órganos viables para el

trasplante, con la finalidad de tratar a aquellas personas que padecen

enfermedades crónicas en las que se ha destruido un órgano o bien les permita

mejorar su calidad de vida.

El mantenimiento artificial innecesario y prolongado una vez que se ha

producido la muerte encefálica y en el caso que el fallecido no sea donante, no

es una práctica aconsejable, porque desde el punto de vista ético se incumplen

normas importantes como es el respeto a la dignidad de la persona; la familia

puede adquirir falsas esperanzas y supone un gasto innecesario de recursos

humanos y técnicos.

La confirmación legal de la muerte encefálica esa regida por el Real

Decreto 2070/1999 de 30 de diciembre por la que se regulan las actividades de

obtención y utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial

en materia de donación y trasplantes de órganos y tejidos.


18

DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICA

Para el diagnóstico de muerte encefálica es necesaria la concordancia

simultanea entre signos clínicos e instrumentales que demuestren las

condiciones fisiopatológicas que determinan el proceso.

Es necesario demostrar la ausencia de actividad del cerebro y del tronco

del encéfalo pudiéndose comprobar la parada circulatoria cerebral y el

descenso de la actividad metabólica cerebral.

Para realizar el diagnostico de muerte encefálica se deben excluir

aquellas causas que lo simulan, pero que son reversibles y por ello, para

realizar correctamente el diagnóstico, tienen que darse unas condiciones:

1.- Conocimiento de la causa de la lesión cerebral . La prueba

diagnóstica mas frecuentemente utilizada es el scanner craneal.

2.- Descartar la hipotermia inducida. La hipotermia provoca una

abolición progresiva de las funciones del sistema nervioso central llegando a

producir un cuadro parecido a la muerte encefálica. Se recomienda una

temperatura central mayor a 32 º C.

3.- Descartar la presencia de fármacos que producen depresión del

nivel de conciencia o alteraciones de la función motora que pueden simular un

cuadro de muerte encefálica, como barbitúricos, benzodiacepinas, anestésicos

(propofol) relajantes musculares y anticolinérgicos (atropina).

4.- Situación hemodinámica estable . La hipotensión y el shock provoca

disminución del flujo sanguíneo cerebral y por tanto puede causar coma y

alteraciones de reflejos que pueden confundir el diagnostico de muerte

encefálica. La estabilidad viene definida por una Tensión arterial sistólica > 90

mmHg durante mas de 90 min o una tensión arterial sistólica que produzca una

diuresis > 1 cc / Kg / h.

5.- Ausencia de hipoxemia severa. Una presión parcial de oxígeno

PaO2 < 20 mmHg puede provocar alteraciones neurológicas graves que son

de carácter reversibles.

6.- Osmolaridad plasmática y sodio sérico dentro de rangos

aceptables. La hipo e hipernatremia puede producir disminución del nivel de

conciencia y alteraciones de los reflejos.


19

EXPLORACIÓN PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE

ENCEFÁLICA

La exploración para realizar el diagnóstico de muerte encefálica consta

de dos partes:

1.- Exploración clínica neurológica

a.- Ausencia de funciones cerebrales

b.- Ausencia de actividad de tronco

2.- Exploración instrumental.

1.- EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA CLÍNICA

El orden de la realización de las distintas pruebas de muerte encefálica

tiene su importancia para evitar interferencias entre ellas y para facilitar su

recordatorio.

A.- AUSENCIA DE FUNCIONES CEREBRALES

En situación de muerte encefálica existe coma arreactivo sin ningún

tipo de respuesta motora o vegetativa ante un estímulo doloroso intenso a

nivel supraorbitario (territorio de nervios craneales).

No es valorable en presencia de sedación profunda o bloqueantes

neuromusculares.

La aparición de posturas de decorticación, descerebración o crisis

convulsivas excluyen la muerte encefálica.

La actividad motora de origen espinal espontánea o inducida no

invalida el diagnostico de muerte encefálica pudiendo aparecer en cualquier

momento tras establecerse la misma pero es más frecuente cuanto más tiempo

pasa. Es importante conocerla para evitar dudas en el personal sanitario no

especialista y confusión en los familiares.


20

Los reflejos más frecuentes son los cutaneoabdominales, cremastérico,

plantar flexor, reflejo de retirada y tónico – cervicales (cervico-flexor del

brazo, de la cadera o cervico-abdominal).

La aparición de contracciones tónicas de los miembros superiores

producen movimientos mas o menos complejos como “ el signo de Lázaro ”

que pueden también acompañarse con flexión del tronco.

Si, tras el diagnostico de muerte encefálica, aparece alguno de estos

movimientos debemos informar adecuadamente sobre su significado.

B.- AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL TRONCO DEL ENCÉFALO

1.- ABOLICIÓN DE REFLEJOS:

• REFLEJO FOTOMOTOR

� Modo de explorarlo: Se aplica un estimulo luminoso potente

en ambos ojos.

� Respuesta normal: Provoca contracción pupilar directa.

� En situación de muerte encefálica no hay respuesta.

Las pupilas pueden ser redondas o mas o menos discóricas y,

aunque el diámetro suele ser > a 4 mm, puede no existir midriasis.

Respuesta no valorable: En presencia de trauma ocular, cirugía

previa o administración de algún colirio anticolinérgico o de atropina

intravenosa en las horas previas.

Los bloqueantes neuromusculares no alteran la reactividad pupilar.


21

Exploración de la pupila

• REFLEJO CORNEAL

� Modo de explorarlo: Se estimulan ambas corneas con una

gasa

� Respuesta normal: Se produce contracción palpebral o

lagrimeo.


� Respuesta no valorable bajo efecto de bloqueantes

neuromusculares o existencia de edema corneal.

• REFLEJO OCULOCEFALICO

Se llama también el reflejo en “ojos de muñecas”.

� Modo de explorarlo: Se realiza manteniendo los ojos abiertos

del paciente y provocando movimientos rápidos de su cabeza

en sentido horizontal o vertical.

� Respuesta normal: Se produce una desviación de la mirada

en sentido contrario al giro de la cabeza.


22

� En situación de muerte encefálica no hay respuesta y la

mirada permanece fija.

Exploración del reflejo oculocefalico

• REFLEJO OCULOVESTIBULAR

� Modo de explorarlo: Con la cabeza del paciente elevada 30º

sobre la horizontal y con los ojos abiertos, se inyectan 50cc de

suero frío mediante una sonda a través del conducto auditivo

externo (CAE). Esperaremos al menos un minuto para ver la

aparición de respuesta y al menos cinco minutos antes de

realizarla en el otro lado.

� Respuesta normal: Se produce un nistagmo con componente

lento que desvía los ojos hacia el oído irrigado y otro rápido

que lo “aleja del frío”.


La respuesta puede no ser valorable si sospechamos sordera o

toxicidad farmacológica (tratamiento con aminoglicósidos, antidepresivos

tricíclicos, sedantes).


23

No se debe realizar en presencia de otorrea u otorragia, perforación

timpánica o fractura del peñasco. Se debe comprobar que no existe

obstrucción en conducto auditivo externo por cerumen, coagulo o cuerpo

extraño.

Exploración del reflejo oculovestivular

• REFLEJO TUSÍGENO

� Modo de explorarlo: Se estimula la traquea mediante la

introducción de una sonda para provocar la tos.

� Respuesta normal: Se desencadena la tos.


Exploración del reflejo tusígeno


24

• REFLEJO NAUSEOSO

� Modo de explorarlo: Se estimula el paladar blando, úvula y

orofaringe con una sonda.

� Respuesta normal: Se desencadena la nausea.


Exploración del reflejo nauseoso

2.- TEST DE ATROPINA:

Explora la destrucción del núcleo ambiguo.

� Modo de explorarlo: Se observa la frecuencia cardiaca (FC) del

paciente antes y después de la administración de atropina

intravenosa en bolo. Dosis: 0.04mg/kg de peso.

� Respuesta normal: Aparece un aumento de la frecuencia cardiaca

(FC) en mas del 10% de la previa.

� En situación de muerte encefálica la frecuencia cardiaca post-

atropina no debe superar el 10% de la basal.

La respuesta no es valorable si se ha administrado la atropina por la

misma vía que las catecolaminas endovenosas porque pueden ser éstas las

responsables del efecto cardioacelerador.


25

3.- TEST DE APNEA

Modo de realizarlo:

� Oxigenación previa con fracción inspiratoria de oxigeno (FIO2) de 1

durante unos 20 minutos.

� Si el paciente esta hiperventilado reajustar niveles de presión parcial

de anhídrido carbónico (PaCO2) rango normal 35 – 45 mmHg algo

mas elevado si existen antecedentes de retención crónica de CO2.

� Realizar una primera gasometría arterial de referencia en esas

condiciones.

� Desconectar al paciente del respirador y durante la prueba

administrar un aporte de oxígeno a 6 litros/ minuto a través del tubo

orotraqueal para evitar la hipoxemia grave. Con esto conseguimos

oxigenar por difusión y no ventilar.

� Con el donante destapado, vigilar la aparición de movimientos

torácicos y/o abdominales durante el tiempo de desconexión.

� Realizar una segunda gasometría arterial tras 8 –10 minutos de

desconexión, o antes si presenta hipoxia ( Saturación de oxígeno <

90% ) y reconectar al respirador.

� Para que la prueba sea valida la PaCO2 final debe ser superior a 50 –

60 mm Hg. (más si existe historia clínica previa de retención crónica

de CO2).

Test de apnea


26

Normalmente la PaCO2 aumenta de 2 – 3 mmHg / minuto. En los

niños el ascenso es más rápido.

Respuesta normal: La acumulación de CO2 es un potente estímulo para

que aparezca algún movimiento respiratorio torácico o abdominal.

En muerte encefálica no se producen movimientos respiratorios.

Esta prueba puede tener alto riesgo de parada cardiaca en situación de

hipoxia. No se deben de confundir los movimientos respiratorios con el latido

cardiaco .

Antes de realizar pruebas diagnósticas de muerte encefálica que puedan

tener efecto perjudicial sobre el cerebro es conveniente realizar aquellas que

no perjudican al mismo, por tanto el test de apnea debe ser la última prueba en

realizarse debido a que produce un aumento de la presión intracraneal (PIC).

PERIODO DE OBSERVACIÓN

El periodo de observación debe valorarse individualmente, teniendo en

cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas

instrumentales realizadas.

Siempre que el diagnóstico sea clínico, se recomienda repetir la exploración

neurológica según los siguientes periodos:

a) A las seis horas: en los casos de lesión destructiva conocida.

b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopatía anóxica.

c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias

depresoras del Sistema Nervioso Central, el periodo de

observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo a la

vida media de los fármacos o sustancias presentes y a las

condiciones biológicas generales del paciente.


27

Los periodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio

médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnostico

realizadas.

CONDICIONES QUE DIFICULTAN EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO D E MUERTE ENCEFALICA

Si no se pueden realizar todas las pruebas clínicas, o existen factores que

las afectan, debe asociarse alguna prueba instrumental diagnóstica que no se

vea interferida por esos factores. Se recomienda especialmente en:

• Pacientes con grave destrozo del macizo craneofacial o cualquier otra

circunstancia que impida la realización de los reflejos troncoencefálicos.

• Intolerancia al test de apnea.

• Hipotermia (temperatura corporal < de 32º C

• Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o

sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC.)

• Niños menores de 1 año.

• Coma de causa localizada sólo infratentorial: Muerte troncoencefálica

“aislada”

2.- PRUEBAS INSTRUMENTALES DE DIAGNÓSTICO

Además del diagnóstico clínico de muerte encefálica existe una serie de

pruebas diagnósticas instrumentales que pueden complementar o ser

imprescindibles en casos de dificultad diagnóstica según se expone en el

Anexo I del real Decreto 2070 / 1999 en las que se definen aquellas

circunstancias clínicas que obligan a utilizar el diagnóstico instrumental dejando

a criterio médico la elección del método utilizado.


28

Son pruebas confirmatorias, sirven para acortar el período de

observación y se utilizan como apoyo diagnóstico si no se puede realizar

correctamente el diagnóstico clínico.

Se clasifican en dos grupos:

A.- Las que evalúan la función neuronal (actividad eléctrica)

B.- Las que evalúan el flujo sanguíneo cerebral

A.- EXPLORACIONES QUE EVALÚAN LA FUNCIÓN NEURONAL

1.- ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)

Es el test más frecuentemente utilizado antiguamente. El registro

EEG se efectúa en el cuero cabelludo con electrodos superficiales

cutáneos o de aguja y recoge la actividad eléctrica producida en

córtex cerebral durante 30 minutos.

En situación de muerte encefálica debe existir silencio eléctrico

durante los 30 minutos del registro.

Ventajas: Realización rápida y a pie de cama, bajo riesgo para el

enfermo y considerado culturalmente como el método confirmatorio

de muerte.

Limitaciones: Proporcionan solo información de actividad cortical. La

existencia de factores tóxicos-metabólicos (drogas, hipotermia

severa, coma mixedematoso, diabético o hipoglucémico, algunas

encefalitis y anoxia cerebral) que enmascaran la actividad del

electroencefalograma apareciendo un falso y reversible silencio

eléctrico. Las dificultades técnicas por interferencias con aparatos en

la unidad de cuidados intensivos.


29

2.- POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES

Valoran la reactividad del sistema nervioso central ante determinados

estímulos sensoriales. Para el diagnóstico de muerte encefálica se

utilizan los potenciales evocados acústicos troncoencefálicos (PAT) y los

somatosensoriales (PES) pero no los visuales (PEV) porque su

resultado es fácilmente interferido por fármacos.

PEAT: Estudian la vía auditiva desde cóclea a tálamo. En muerte

encefálica están abolidas bilateralmente las ondas III, IV y V,

persistiendo en algunos casos I y/o II.

PES: Se generan por el estímulo eléctrico de un nervio periférico

explorando la vía sensitiva desde la periferia, médula, troncoencefálica a

córtex frontoparietal. Se precisa la pérdida de los potenciales de tronco y

hemisferios cerebrales para el diagnóstico de muerte encefálica,

mientras que los espinales suelen conservarse.

Ventajas: Útiles en circunstancia como hipotermia < 35º C o barbitúricos

en las que no serviría el electroencefalograma. Pueden realizarse a pie

de cama.

Inconvenientes: Plantean problemas de realización por la depurada y

cuidadosa tecnología que necesitan aunque cada vez están más

disponibles. En caso de lesión coclear, timpánica, y nervio acústico al

realizar los PEAT puede aparecer ausencia de todas las ondas. La

presencia de politraumastimos con vendajes, escayolas o lesiones

cutáneas dificulta la realización de los PES.


30

RECUERDO ANATOMICO VASCULARIZACION INTRACEREBRAL

La vascularización de las estructuras encefálicas se realiza mediante:

.- 2 arterias carótidas internas (ACI). Cada arteria irriga el

hemisferio cerebral y el ojo correspondiente.

.- 2 arterias vertebrales (AV) que unidas, forman el tronco o arteria

basilar responsable de la fosa posterior.

ARTERIA CAROTIDA INTERNA .

Garantiza la irrigación del hemisferio cerebral y del ojo correspondiente.

La carótida interna se introduce en el cráneo a través del canal

carotideo.

Las dos arterias carótidas internas después de haber suministrado la

arteria oftálmica termina cada una de ellas en una especie de ramillete de

4 ramas divergentes.

1.- Arteria cerebral anterior. Garantiza la vascularización de la parte

interna de la cara anterior del lóbulo frontal y de la cara interna de los lóbulos

frontales y parietales así como de la parte anterior de la hipófisis y de la cabeza

del núcleo caudado.

2.- Arteria cerebral media o Silviana. Es la arteria cerebral mas

voluminosa y la responsables de la vascularización de gran parte del hemisferio

correspondiente.

3.- Arteria coroidea anterior. Se dirige a los plexos coroideos de los

ventrículos laterales.

4.- Arteria comunicante posterior. Se dirige hacia atrás para unirse con la

arteria cerebral posterior enlaza el sistema carotideo con el vertebral.


31

Polígono de Willis .

Esta situado entre la cara inferior del

cerebro y la base del cráneo. Su función es

reequilibrar las presiones cuando varían los

flujos sanguíneos por circunstancias

fisiológicas o patológicas.

Está formado por:

.- Arterias comunicantes anteriores

.- Arterias cerebrales anteriores.

.- Arterias carótidas internas.

.- Arterias comunicantes posteriores.

.- Arterias cerebrales posteriores

ARTERIAS VERTEBRALES

Son dos y forman con el tronco o arteria basilar el sistema arterial

vertebrobasilar.

Son las primeras arterias colaterales de las arterias subclavias.

Se dirigen hacia arriba y atrás para introducirse en el canal transverso

de la vértebra, cruzan por encima del atlas, perforan la duramadre, ascienden y

se introducen en el cráneo por el agujero occipital. Luego pasa por la cara

lateral del bulbo y de unen en la línea media para formar el tronco basilar.

El tronco basilar es el resultado de la unión de las dos arterias

vertebrales y termina dando lugar a las arterias cerebrales posteriores, cuyo

segmento proximal cierra el polígono de Willis.


32

B.- EVALUACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Para el estudio del flujo sanguíneo cerebral se realizan las siguientes

pruebas

1.- angiografía cerebral

1-a angiografía de los cuatro troncos

2.-b angiografía cerebral de troncos supraópticos

3.-c angiografía por sustracción digital

2.- angiografía con tomografía axial computerizada espiral

3.- angiografía cerebral isotópica

4.- doppler transcraneal

5.- angiografía cerebral con rmn.

1.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL

1a.- ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL DE LOS 4 TRONCOS

El cese completo de circulación cerebral mayor de 10 minutos es

incompatible con la vida, por lo que la angiografía convencional de los 4

troncos, ha sido considerada como la prueba más valida y de referencia para él

diagnostico de muerte encefálica.

La técnica consiste en la canalización de una arteria periférica,

habitualmente la arteria femoral. Mediante cateterización selectiva se canaliza

las arterias carótidas y las vertebrales:

.- Art. Carótidas. Con la carótida interna se valora la circulación

intracraneal y con la carótida externa la circulación extracraneal

.- Art. Vertebrales. Valoran la circulación de la fosa posterior.

Durante la prueba se inyecta contraste y el paciente debe tener una

buena tensión arterial para garantizar una óptima perfusión cerebral.


33

En situación de ME:

El cese de la circulación cerebral es progresivo. Lo más habitual es el

paro total de contraste a nivel arterial sin llenado de las venas.

.- A nivel de la arteria carótida interna

- Afilamiento progresivo de la arteria carótida.

- El contraste se detiene a nivel de la arteria

carótida interna sin pasar a la art oftálmica.

- Debe visualizarse el contraste en la arteria

carótida externa y sus ramas.

.- A nivel de las arterias vertebrales

- El contraste no debe sobrepasar la altura de la

unión occipito-atlantoidea.

Ventajas.

Es una técnica de gran seguridad diagnóstica y no está interferida

por fármacos depresores del SNC

Inconvenientes.

Desplazamiento del paciente al servicio de radiología

Se trata de una técnica invasiva y costosa

Requiere personal especializado

Riesgos de administración del contraste.

Arteriografía cerebral


34

1b.-ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL DE TRONCOS SUPRAOPTICOS

En esta técnica la punta del catéter se deja alojada a nivel de la aorta

ascendente, por donde se inyecta el contraste sin necesidad de hacer una

cateterización selectiva de los vasos arteriales cerebrales evitando de este

modo provocar cambios artificiales en las presiones intracraneales.

Esta angiografía se realiza inyectando 45 cc a ritmo de 25 cc/seg con lo

que se obtiene una replección suficiente de las arterias carótidas y vertebrales

para valorar la presencia o ausencia de circulación a nivel intracraneal.

1c.- ARTERIGRAFIA CEREBRAL POR SUSTRACICION DIGITAL

Se basa en el cálculo digital por ordenador de las exposiciones

realizadas antes y después de la administración de contraste. La manipulación

de los datos permite una intensificación de las pequeñas diferencias de

sombreado así como una ampliación de áreas concretas del estudio.

Proporciona una mejor sensibilidad de contraste.

Las radiografías aumentadas en forma digital son, menos detalladas que

las imágenes de los angiogramas convencionales pero las complicaciones son

menos frecuentes ya que no es necesario la cateterización de las arterias

carótidas y vertebrales.

Para realizar el diagnóstico de muerte encefálica con la arteriografía de

sustracción digital la inyección de contraste se puede realizar tanto por vía

arterial como venosa.

Vía arterial . A través de la arteria femoral se introduce un catéter bajo

control fluoroscópico dejando la punta a nivel de la arteria aorta ascendente, se

inyecta 25 cc de contraste a ritmo de 15 cc/seg y se obtienen series

angiográficas al menos de 20 seg en proyecciones anterioposteriores. Se

considera muerte encefálica la ausencia de flujo en la arteria carótida interna y

arterias del sistema vertebro basilar.


35

Vía venosa . En estos casos la punta de catéter se sitúa a nivel de la

cava inferior y se realiza la inyección de 40 cc de contraste a un velocidad de

15 cc/seg. Los resultados obtenidos son similares observándose una densidad

de contraste menor cuando se utiliza la vía venosa.

Ventajas con respecto a la angiografía estándar.

- Es una técnica menos costosa y mas rápida.

- No requiere personal especializado.

- No provoca cambios artificiales en las presiones intracraneales.

- Requieren menos contraste.

Inconvenientes

- La superposición de los vasos puede ocultar una patología.

- La resolución puede impedir la visualización de vasos.

- Puede aparecer la imagen borrosa por artefactos.

2.- ANGIOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTERIZADA ESPIRAL ( TAC HELICOIDAL)

La técnica consiste en:

.- Tomar imágenes desde C1 – C2

.- Inyectar 120 cc de contraste no iónico por vía endovenosa a

un ritmo de 3 cc/seg

.- A los 20 seg. realizar un TAC para valorar la circulación arterial

.- A los 54 seg se realizan otros cortes para ver la circulación

venosa.

Con la administración de contraste se obtienen imágenes

tridimensionales por reconstrucción a partir de las imágenes axiales.


36

El diagnóstico de muerte encefálica se realiza mediante confirmación de

la ausencia de contraste en la arteria basilar, pericallosa, venas profundas y

visibilidad realzada de la vena oftálmica. Existe ausencia de contraste en árbol

vascular intracraneal, persistiendo en el árbol extracraneal.

Se trata de una técnica barata, rápida y poco invasiva, disponible las 24

h pudiendo demostrar el cese de flujo sanguíneo cerebral y parada circulatoria

cerebral que acompaña a la muerte encefálica de igual forma que hasta ahora

se realizaba por arteriografía convencional siendo esta técnica mas barata,

menos invasiva y mas rápida.

El angio TAC tiene especial interés en pacientes con dificultad

diagnóstica clínica que requieren pruebas instrumentales de flujo sanguíneo ya

que sus resultados no están interferidos por alteraciones metabólicas u

oftalmológicas.

En la actualidad se pueden realizar diagnóstico de muerte encefálica

con angio TAC y estudios de perfusión cerebral mediante scanner multicorte.

Este scanner permite realizar arteriografías completas tanto de circulación

anterior como posterior con reconstrucciones tridimensionales del árbol

vascular.

Angio-TAC


37

3.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL ISOTÓPICA (TC99 - HMPAO)

Consiste en inyectar a través de un

catéter un radio fármaco (el Tc99 – NAPO) que

atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.

A continuación se obtiene una imagen por

segundo durante el primer minuto postinyección

(fase angiográfica) y a los 5 minutos se obtienen

imágenes estáticas o planares (fase parenquimatosa).

En situación de muerte encefálica.

Las células, muertas y sin actividad

metabólica no captan el radiofármaco por

lo que este no llega al cerebro.

El diagnóstico de muerte encefálica se realiza en base a dos criterios:

.- Ausencia de perfusión a través de las arterias carótidas.

.- Ausencia de captación del radiofármaco en los hemisferios

cerebrales y la fosa posterior.

Ventajas.

Es una técnica poco invasiva, en la que no interviene la

hipotermia ni los fármacos depresores de SNC, lo que la convierte en

una técnica de especial utilidad en los pacientes sometidos a tratamiento

con barbitúricos.

Inconvenientes.

Se requiere desplazar al paciente al servicios de medicina nuclear y no

está disponible en todos los hospitales.


38

4.- DOPPLER TRANSCRANEAL

El principio del doppler esta basado en la emisión de señales pulsadas a

2 Mhz de frecuencia a través de un cristal piezoeléctrico, las modificaciones de

frecuencia son recogidas y procesadas por un analizador generando un curva

de morfología típica.

La utilización de estas frecuencias permite atravesar el cráneo en áreas

donde el hueso es mas delgado, llamadas ventanas óseas.

Para estudiar el cráneo se utilizan tres ventanas.

- Ventana temporal . Situada encima del arco zigomático a nivel de la

escama temporal entre la órbita y el pabellón auricular. A través de

esta ventana se puede explorar toda la circulación anterior.

o arteria cerebral media

o Arteria cerebral anterior

o Arteria carótida interna

o Arteria comunicante anterior

o Arteria cerebral posterior

o Arteria comunicante posterior.

- Ventana orbitaria . A través de la órbita se puede sonorizar la arteria

oftálmica y el sifón carotideo.

- Ventana occipital . Situada en la zona media de la nuca y a través

del foramen magnun. Se puede explorar la circulación posterior que

incluye las arterias cerebrales y el tronco basilar.

La identificación de las arterias sonorizadas se basa en tres criterios.

1.- Profundidad a la que se encuentra el vaso

2.- Dirección del flujo sonorizado.


39

El flujo que se dirige hacia la sonda produce un aumento en la

frecuencia Doppler que se traduce en un signo positivo en la curva de

velocidad (flujo anterógrado) mientras que cuando el flujo se aleja de la sonda

se traduce en un signo negativo (flujo retrógrado)

3.- Tipo de respuesta obtenida (inversión del flujo, aumento o

disminución de las velocidades) cuando se comprimen las arterias carótidas del

cuello.

El registro obtenido mediante el doppler transcraneal en un individuo

sano muestra una onda semejante a la de la presión arterial, con un pico

sistólico, una onda dicrótica y una caída diastólica, mediante la morfología de la

onda de flujo o sonograma y la cuantificación de las velocidades sistólicas,

diastólicas y medias se pueden obtener información indirecta del flujo

sanguíneo cerebral (FSC) y del estado de autorregulación y por tanto de la

circulación intracraneal.

En el estudio de las arterias intracraneales se valoran los datos

cualitativos, como la morfología del sonograma y datos cuantitativos : pico de

velocidad sistólica (VS), velocidad diastólica (VD), amplitud pulsátil de flujo o

velocidad media VM y el índice del pulsatibilidad (IP) que es la relación entre

VS-VD / VM

El Doppler transcraneal no mide directamente el flujo sanguíneo cerebral

pero se ha demostrado que existe una buena correlación entre la velocidad de

flujo de la arteria cerebral media y el flujo sanguíneo cerebral.

En situación de muerte encefálica los patrones obtenido mediante

doppler son:

1.- Sonograma de flujo reververante. Se caracteriza por la presencia de

de puntas sistólicas de escasa amplitud, acompañadas de un flujo diastólico

invertido de forma que la velocidad neta del flujo es cero.


40

Flujo reververante

2.- Espigas sistólicas. En este tipo de patrón se registran únicamente

pequeñas ondas sistólicas cortas puntiagudas y sin obtener flujo durante el

resto de la sístole ni en diástole. Estos hallazgos se correlacionan en la

arteriografía con la detección del contraste a nivel de la arteria carótida interna

en su porción petrosa o cavernosa.

Espigas sistólicas

3.- Ausencia de sonograma. No se detecta señal alguna en el doppler.

Esta situación aparece en casos muy evolucionados de muerte encefálica.

Para aceptarlo como valido debe ser observado por el mismo explorador que

previamente haya observado flujo cerebral.

Ventajas.

- Técnica no invasiva.

- Portátil. Se realiza a pie de cama

por el médico intensivista.

- Se puede monitorizar y controlar la

evolución del paciente.

- Barato.

- No interfiere con fármacos

depresores del sistema nervioso

central. Eco doppler


41

Inconvenientes.

- Mala ventana sónica, no permite realizar exploraciones

- Dificultad de sonorizar la circulación posterior

Criterios de muerte encefálica con doppler transcra neal

- Registro de flujo oscilante en al menos dos arterias intracraneales

(una de cada lado )

- Flujo oscilante en ambas carótidas internas y vertebrales

extracraneales

- La ausencia de flujo solo se valorará cuando el mismo explorador

haya detectado previamente el flujo en la misma arteria.

- El examen debe realizarlo un explorador experto con el utillaje

adecuado

5.- ANGIOGRAFÍA CEREBRAL CON RESONANCIA MAGNETICA

Permite evaluar el flujo sanguíneo y realizar reconstrucciones en 3D del

árbol vascular verificando la existencia o no de flujo arterial y venoso

intracraneal.

En muerte encefálica no se identificará presencia de flujo en las arterial a

nivel intracraneal.

Angiografía cerebral


42

La combinación de diagnóstico clínico e instrumental garantiza la

irreversibilidad del paciente y por tanto su muerte. Es por ello, que en el

caso de que la familia rechace la opción de la donación o los órganos del

donante sean descartados por motivos clínicos, el Servicio donde se halle el

posible donante puede proceder a su desconexión ya que el paciente ha

fallecido

OBJETIVOS


44

OBJETIVOS

Con este estudio planteo la importancia que tiene el mantenimiento del

donante por parte del personal de enfermería para garantizar la viabilidad de

los órganos a trasplantar y por ello marco dos objetivos principalmente:

1. El primer objetivo es detectar aquellas alteraciones fisiopatológicas

más frecuentes e importantes que acontecen en la fase de

enclavamiento y en la muerte encefálica, siendo necesario el

conocimiento de las mismas, jugando la enfermería un papel de suma

importancia por ser el profesional que está en todo momento a pie de

cama.

2. El segundo es establecer unos cuidados en base a las alteraciones

detectadas, con la finalidad de unificar unos criterios de actuación para

garantizar la estabilidad general del donante y asegurar el buen

funcionamiento de todos los órganos que potencialmente van a ser

candidatos a trasplantar

MATERIAL Y METODO


46

MATERIAL Y METODO

Se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo basado en la revisión

bibliográfica y de historias clínicas, estructurándolo de acuerdo a las

alteraciones fisiopatológicas detectadas en el donante potencial de órganos.

El estudio se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos de Hospital

Virgen de la Vega del Complejo Universitario de Salamanca. Se trata de una

Unidad de 9 camas con carácter polivalente, en la que predominan los

pacientes neurotraumáticos

El estudio se ha realizado mediante la revisión de 70 historias clínicas de

pacientes ingresados en el servicio de Cuidados intensivos del Hospital Virgen

de la Vega perteneciente al Complejo Universitario de Salamanca, que fueron

todos ellos donantes reales de órganos, desestimándose los donantes

potenciales que no fueron reales por negativa familiar, durante el periodo

comprendido entre enero del 2000 a diciembre del 2006, así como diverso

material bibliográfico.

Para la recogida de datos he elaborado una hoja especial para este fin

que adjunto al final del estudio, recogiéndose datos demográficos, de

diagnósticos, así como de las alteraciones fisiopatológicas.

Todos los datos recogidos se encuentran en las historias clínicas de los

mismos, localizadas bien en soporte informático en una base de datos de la

unidad o en el archivo de historias clínicas del hospital.

Se ha considerado como alteraciones aquellas cuyo valor se sale del

rango de los límites normales.

RESULTADOS


48

RESULTADOS DATOS EPIDEMILOGICOS. En este periodo estudiado en la unidad ha habido un total de 311 éxitus

de los que 70 fueron donantes de órganos lo que viene a representar un

22,5 % de los éxitus, originándose una media de 10 donaciones por año

Tabla 1

Gráfico 1

Gráfico 1.2

AÑO Nº éxitus Nº donantes % donantes 2000 46 11 23,91 2001 48 8 16,67 2002 47 12 25,53 2003 38 10 26,32 2004 48 12 25 2005 39 10 25,64 2006 45 7 15,56

RELACION EXITUS / DONANTES

46 48 4738

4839 45

11 8 12

10

12

107

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Nº exitus Nº donantes

PORCENTAJE DE DONANTES

23,9

1

16,6

7

25,5

3

26,3

2

25,0

0

25,6

4

15,5

6

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

% don


49

En nuestra Unidad se han producido 70 donaciones en los 7 años de

estudio que suponen una media de 10 donaciones por año, que según la

bibliografía consultada es una media bastante elevada con respecto a los

servicios especiales de otros hospitales. En concreto en el Complejo

Universitario de Salamanca se han producido un total 86 donaciones en este

periodo, de las cuales 70 han sido en la Unidad de cuidados intensivos del

Virgen Vega, 15 en la Unidad de cuidados intensivos del hospital Clínico y una

en la unidad de cuidados intensivos de pediatría del hospital Clínico

Tabla 3

Gráfico 3

PROCEDENCIA Nº % UCI VV 70 82 UCI HC 15 17

UCI PEDIATRICA 1 1

PROCEDENCA DE LOS DONANTES

82%

17% 1%

UCI VV UCI HC UCI PEDIATRICA


50

En este periodo estudiado en la unidad de cuidados intensivos del

Virgen de la Vega, se realizaron 87 entrevistas de las que17 fueron negativas

familiares y en 70 de ellas los familiares decidieron donar los órganos. Las

negativas representaron un 19.5 % de las entrevistas realizadas que equivalen

a una media de 2,4 negativas por año, frente a un 80´5 % que se decantaron

por la donación.

Las negativas familiares en nuestra unidad están ligeramente por encima

de la media nacional que durante estos siete años es del 19´2 % si bien ésta

está bajando estando actualmente en el 15.2 %

AÑO ENTREVISTA DONANTES NEGATIVA FAMILIAR

2000 13 11 2 2001 12 8 4 2002 15 12 3 2003 10 10 0 2004 15 12 3 2005 11 10 1 2006 11 7 4

TOTAL 87 70 17

Tabla 4

43

0

3

1

4

1312

15 15

11 11

8

1112 12

10

7

10

2

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

DONANTES N FAMILIAR ENTREVIST

Gráfico 4


51

Sobre el tipo de donante nos hemos encontrado que el 81 % fueron

donantes multiorgánicos (57 sobre 70), que el 13% solo donó el hígado y que

un 4% (4 sobre 70) solo donó riñón.

AÑO MULTIORGANICA HIGADO RIÑON 2000 8 2 1 2001 7 1 0 2002 9 2 1 2003 9 1 0 2004 10 1 1 2005 9 0 1 2006 5 2 0

TOTAL 57 9 4

Tabla 5

Gráfico 5

TIPO DE EXTRACCIONES

81%

13% 6%

MULTIORGANICA HIGADO RIÑON


52

Los órganos extraídos están representados en la tabla y el gráfico 6.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 TOTAL

RIÑONES 22 13 22 18 20 16 12 123

CORAZON 5 4 3 2 3 2 2 21

HIGADO 11 7 12 9 11 8 6 64

PULMONES 5 4 0 0 1 2 4 16

Tabla 6

Gráfico 6

En estos siete años se han extraído 123 riñones de los 140 posibles que

representa una extracción del 88%, un 30% de corazones (21 sobre 70), en un

23% el pulmón (16 sobre 70) y llama la atención las extracciones de hígado (64

de 70) que supone un porcentaje del 91%

Tabla 7

Gráfico 7

Nº % RIÑONES 123 88% CORAZON 21 30% HIGADO 64 91% PULMONES 16 23%

22

1316

12

2

11

6

0 0 14

18

2022

32345

2

7 912 11

845

20

5

10

15

20

25

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

RENALES CARDIACAS HEPATICAS PULMONARES

23%

88%

91%

30%

RIÑONES

CORAZONES

HIGADO

PULMONES


53

CARACTERÍSTICAS DE LOS DONANTES 1.- EDAD

Las edades de los donantes vienen representadas en el siguiente gráfico

en los que el 35’7 % son mayores de 60 años, destacar que el donante de

menor edad fue una niña de 5 años y que el de mayor edad fue un hombre de

79 años.

EDAD AÑOS Nº % < 20 3 4,29 20 - 30 9 12,86 30 - 40 9 12,86 40 - 50 11 15,71 50 - 60 16 22,86 > 60 25 35,71

Tabla 8

Gráfico 8

EDAD DEL DONANTE

3

9 911

16

25

0

5

10

15

20

25

30

< 20 20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 > 60


54

2.- SEXO

De los 70 donantes reales de órganos el 62’8% fueron hombres y el 37’2 mujeres. Tabla 9

gráfico 9

3.- PATOLOGÍA

De los 70 donantes reales el 62% estaban diagnosticados ACV ya sea

de carácter isquémico o hemorrágicos indistintamente, y el 29% de TCE de los

que el 85% fueron consecuencia de accidentes de trafico.

Tabla 10

Gráfico 10

SEXO Nº %

HOMBRES 44 62,80%

MUJERES 26 37,20%

DIAGNOSTICO Nº % TCE 20 29 ACV 44 62 OTROS 6 9

PATOLOGIA DEL DONANTE

TCE29%

ACV62%

OTROS9%

TCE ACV OTROS

SEXO

37,20%62,80%

HOMBRES MUJERES


55

En cuanto a la relación entre la patología y sexo del donante nos

encontramos que entre los hombres hay un 39% (27 casos) con accidente

cerebrovascular agudo (ACV), un 16% (11 casos) presentaron traumatismo

craneoencefálico (TCE) y un 4 % (3 casos) otro tipo de patología. Entre las

mujeres nos encontramos con que el 24% (17 casos) fueron diagnosticadas de

accidente cerebrovascular agudo, el 13 % (9 casos) presentaron traumatismo

craneoencefálico agudo y el mismo porcentaje que a los hombres se le

diagnosticó otro tipo de patología.

Tabla 11

Gráfica 11

PATOLOGIA GENERO Nº %

ACV HOMBRE 27 39

MUJER 17 24

TCE HOMBRE 11 16

MUJER 9 13

OTROS HOMBRE 3 4

MUJER 3 4

RELACION SEXO/PATOLOGIA

3924

16 134 40

10

20

30

40

50

HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

ACV TCE OTROS


56

3.- ESTANCIA En cuanto a la estancia de los pacientes en nuestra unidad y en

situación de muerte encefálica nos encontramos que hasta que son trasladados

al quirófano para la extracción de los órganos el 60 % de ellos permanece

entre 12 y 24h, el 29% entre 24 y 48 h. y el 11%. 48 horas

Gráfico 12

MEDIOS DE DIAGNOSTICO

Para el diagnostico de muerte encefálica se utilizaron varios métodos

entre los que cabe destacar que el diagnóstico clínico se utilizó en todos los

casos y en el 96% se acompañó de un método instrumental siendo el doppler

transcraneal (DTC) el mas utilizado en 57 casos, seguido del

electroencefalograma (EEG) en 18 casos y la angiotomografia axial

computarizada (angio TAC) en 14 casos.

En solo el 4% (3 casos) se utilizó un único método diagnóstico que fue el

diagnostico clínico (DC).

En el 14% (10 casos) se utilizó el diagnóstico clínico y el

electroencefalograma y siempre durante el año 2000.

En el 11% de los casos (8 casos) se utilizó el diagnóstico clínico, el

electroencefalograma y el doppler transcraneal, durante los años 2000 y 2001,

dejándose de utilizar a partir de este año el electroencefalograma.

ESTANCIA

> 48 h11%

24 - 48 h29% < 24 h

60%

< 24 h

24 - 48 h

> 48 h


57

En el 50% (35 casos) se utilizó como método el diagnóstico clínico

acompañado del doppler.

En el 20 % (14 casos) la confirmación de muerte encefálica se realiza

con el diagnostico clínico, doppler y angiotomografia axial computarizada

coincidiendo todos ellos con situaciones especiales de diagnostico debido a la

presencia de fármacos depresores del sistema nervioso central.

Tabla 13

Gráfico 13

METODO DIAGNOSTICO Nº % DC (DIAGNOSTICO CLINICO) 3 4% DC + EEG 10 14% DC + EEG + DOPPLER 8 11% DC + DOPPLER 35 50% DC + TAC + DOPPLER 14 20%

DIAGNOSTICO DE MUERTE ENCEFALICA

14 11

50

204

0

10

20

30

40

50

60

DC ME

DC + EEG

DC +EEG + DOPPLER

DC + DOPPLER

DC + TAC + DOPPLER

PO

RC

EN

TA

JE


58

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS

Una vez que se produce la muerte encefálica aparecen unas

alteraciones fisiopatológicas que conducen de forma irreversible al deterioro del

funcionamiento y cese de la actividad de los distintos órganos y sistemas.

Estas alteraciones ocasionan unos acontecimientos que nos llevan de

forma irremediable a una parda cardiorespiratoria.

La etiología de estos cambios es desconocida pero sin embargo son

hechos comunes en todas las situaciones de muerte encefálica y son

consecuencia de la destrucción del troncoencéfalo y de la pérdida de la función

hipotalámica.

Con este estudio lo que se pretende es detectar las principales

alteraciones fisiopatológicas que aparecen en el paciente en situación de

muerte encefálica para poder establecer un plan de cuidados para, así

garantizar las viabilidad de los órganos a trasplantar.

En cuanto a las alteraciones fisiopatológicas nos encontramos que

todos los pacientes presentaron al menos una, siendo las mas frecuente las

alteraciones respiratorias que aparecen en todos los casos, siendo necesaria la

ventilación mecánica, le siguen las alteraciones hemodinámicas en el 97% de

los pacientes, las renales en el 96% y las alteraciones termoreguladoras que se

dan en el 94% de los casos, ya sea en forma de hipotermia o hipertermia.

Con menor frecuencia pero sin dejar de ser importantes aparecen las

alteraciones endocrinas en el 80%, las hidroelectrolíticas en el 59% y las

hematológicas en el 29% de los pacientes que presentaron muerte encefálica y

fueron donantes reales de órganos.


59

ALTERACIONES FISIOPATOGICAS Nº % ALT. RESPIRATORIAS 70 100 ALT. HEMODINAMICAS 68 97 ALT. RENALES 67 96 ALT. DE LA TEMPERATURA 66 94 ALT. ENDOCRINAS 56 80 ALT. HIDROELECTROLITICAS 41 59 ALT. HEMATOLOGICAS 20 29

Tabla 14

100

97 96 94 80

59

29

0

10

20

30

40

50

60

70

8090

100

PORCENTAJE

ALT. RESPIRATORIAS

ALT. HEMODINAMICAS

ALT. RENALES

ALT. DE LA TEMPERATURA

ALT. ENDOCRINAS

ALT. HIDROELECTROLITICAS

ALT. HEMATOLOGICA

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS

Gráfico 14

1.- ALTERACIONES DEL SISTEMA AUTONOMO

Antes de aparecer la muerte encefálica produce un aumento de la PIC

(presión intracraneal) que va a dar lugar a la herniación transtentorial y ésta


60

provoca la “tormenta simpática” por sufrimiento cerebral debido a la isquemia

cerebral, apareciendo el reflejo de CUSHING que consiste en:

� Una reacción parasimpática manifestándose clínicamente con

una bradicardia sinusal y alteraciones del ritmo que pueden

ocasionar parada cardiorespiratoria (PCR).

� Una reacción simpática provocando:

• Una liberación de catecolaminas que produce

vasoconstricción periférica con aumento de las resistencias

sistémicas. Traducido en una hipertensión arterial.

• Una disfunción ventricular con aumento de la presión

auricular izq. que puede llevar a un edema pulmonar

cardiogénico.

• Arritmias ventriculares que pueden ocasionar microinfartos

Esta alteración apareció en 27 casos, que representa el 38’5 % de los

pacientes, cursando con hipertensión y bradicardia , administrándose

solamente el tratamiento con antihipertensivos a tres de ellos, el 11%.

2. ALTERACIONES HEMODINAMICAS

La hemodinámica esta controlada y regulada por:

� El centro vasomotor que se localiza en la protuberancia y en el

bulbo. Se encarga :

o De mantener el tono de los vasos mediante la transmisión

de impulsos simpáticos ocasionando vasodilatación y

vasoconstricción.

o De regular la actividad cardiaca mediante inervación

simpática y parasimpática.


61

� Los reflejos , que están controlados por el centro vasomotor y

son:

o Reflejos de la tensión arterial

o Reflejos para el control del volumen sanguíneo

El centro vasomotor esta regulado por los centros superiores situados en

el hipotálamo y corteza cerebral.

En situación de muerte encefálica se produce una destrucción del

centro vasomotor ocasionando la pérdida de sus funciones, así como un

descenso de nivel de catecolaminas en sangre.

El conocimiento y control de los cambios hemodinámicos que se

producen tras la muerte encefálica son de gran importancia para el

mantenimiento adecuado del donante y para asegurar la viabilidad de los

órganos a trasplantar.

Tras la herniación encefálica y la instauración de la muerte encefálica

las alteraciones mas constantes que aparecen en los donantes de órganos son

por orden de frecuencia la HIPOTENSION ARTERIAL y las ARRITMIAS

Hipotensión arterial

Se produce por:

� Destrucción del centro vasomotor dando lugar a una

vasodilatación periférica progresiva y a una disminución

de las resistencias sistémicas apareciendo un cuadro de

Shock neurogénico, agravado por un descenso de nivel

de catecolaminas.

� Aparición de diabetes insípida

� Glucosurias

� Situaciones de hipotermia

� Disfunción cardiaca.


62

Arritmias

Las arritmias que aparecen durante la muerte encefálica pueden

ser de origen:

� Auricular

o Bradicardia sinusal

o Taquicardia sinusal

o Fibrilación ventricular

o Taquicardia supraventricular

o Extrasístoles supraventricuares

� Supraventriculares

o Bloqueo A-V de 1º, 2º y 3º

� Ventriculares

o Taquicardia ventricular

o Fibrilación ventricular

o Extrasístoles ventriculares

El origen de estas arritmias puede deberse:

1.- A la liberación de catecolaminas

2.- A otros factores como:

o .- Hipotermia

o .- Hipovolemia

o .- Hipotensión

o .- Alteraciones hidrielectrolíticas

o .- Uso de fármacos vasoactivos

En este periodo de estudio las complicaciones hemodinámicas

aparecieron en 68 casos (97%) siendo la mas frecuente e importante la

hipotensión arterial (en todos los casos) y las alteraciones del ritmo que se

detectaron en 8 casos representando el 11’7 % de los donantes.


63

Para el tratamiento de la hipotensión arterial fue necesario la utilización

de expansores de volumen del tipo coloides (voluven, elohes.) y cristaloides

(Ringer Lactato) en 12 casos (18%), y de expansores mas drogas vasoactivas

en el 82% de los que 34 donantes, el 50%, necesitaron solo dopamina

mientras que en 22 casos, el 32%, necesitaron dopamina asociada a otro

vasoconstrictor mas potente como la noradrenalina.

Tabla 15

Gráfico 15

Los expansores de volumen siempre se administraron por vías venosas

de gran calibre y las drogas vasoactivas por vías venosas centrales.

TRATAMIENTO Nº % VOLUMEN 12 18 VOL +DOPA 34 50 VOL + DOPA + NA 22 32

TRATAMIENTO DE LA HIPOTENSION ARTERIAL

50%

32%18%

VOLUMEN VOL +DOPAMINA VOL + DOPA. + NORADRENALINA


64

3.- ALTERACIONES RESPIRATORIAS.

La muerte encefálica implica la ausencia de respiración espontánea por

destrucción del centro respiratorio bulbar , por lo que todos los donantes

precisan de soporte ventilatorio artificial mediante ventilación mecánica

En estos casos puede aparece un EDEMA PULMONAR

NEUROGENICO debido a la descarga simpática masiva que se produce en la

fase de enclavamiento, en la llamada “tormenta simpática” dando lugar a una

hipoxia severa pudiendo poner en peligro la viabilidad de los órganos.

Es habitual la existencia de hipocapnia producida por una ventilación

terapéutica (hiperventilación), es decir, una ventilación con volumen minuto

bajo para tratar la hipertensión intracraneal.

Todos los donantes de órganos precisaron de un soporte respiratorio

artificial y fueron ventilados con ventilación mecánica, bajo la modalidad de

volumen control, modalidad que se caracteriza por la administración de un

volumen minuto pautado a una frecuencia respiratoria fija.

4.- PERDIDA DEL CONTROL DE LA TEMPERATURA

En la muerte encefálica se produce una destrucción del hipotálamo

anterior , donde se encuentra el centro termorregulador y por tanto se pierde la

función de generar calor apareciendo un hipotermia progresiva

Esta hipotermia se ve favorecida por otros factores como

� Hipotonía muscular, por falta de actividad

� Vasodilatación periférica

� Disminución del metabolismo celular


65

Se detectaron alteraciones en el control de la temperatura corporal en

66 donantes, (94%) en los que 56, (80%) presentaron hipotermia

considerándose como tal la TªC < 35´5 registrándose con termómetro rectal y

en 10 casos, el 14 % hipertermia Tª > 38 ºC

ALTERACION Nº %

HIPOTERMIA 56 80

HIPERTERMIA 10 14

NORMOTERMIA 4 6

Tabla 16

Gráfico 16

Estas alteraciones fueron tratadas de la siguiente manera:

� La hipertermia con antitérmicos en el 50 % y con medios

físicos el 30% y el 20% restante con medios físicos +

antitérmicos.

Tabla 17

HIPERTERMIA % Nº ANTITERMICOS 50 5 M. FISICOS 30 3 ANTI TER + M F 20 2

ALTERACION DE LA TEMPERATURA

80%

6%

14%

HIPOTERMIA

HIPERTERMIA

NORMOTERMIA


66

Gráfico 17

� Todas las hipotermias fueron revertidas con medios

físicos, ya sea con medios ambientales o con manta

térmica no siendo necesario en ningún caso el

calentamiento de líquidos intravenosos con microondas.

Manta térmica

50

30

20

0

10

20

30

40

50

60

ANTITERM

ICOS

M. F

ISIC

OS

ANTI TER +

M F

PO

RC

EN

TA

JE


67

5.- ALTERACIONES ENDOCRINAS

Las principales alteraciones endocrinas que aparecen tras producirse la

muerte encefálica son:

o Diabetes insípida

o Hiperglucemias

o Alteraciones del equilibrio ácido – base

Diabetes insípida neurogénica :

Es la principal y se debe al edema y necrosis de la pituitaria

localizada en el hipotálamo caracterizándose por la falta de la secreción

de hormona antidiurética (ADH).

La diabetes insípida de detecta por la aparición de poliuria

hipotónica, que consiste en:

o Diuresis > 4 cc/Kg/h

o Densidad < 1005

o Osmolaridad en sangre < 300

o Hipernatremia.

Hiperglucemia.

Es una alteración muy frecuente y su origen suele ser

multifactorial como:

o Liberación de catecolaminas en la fase de la

tormenta simpática.

o Administración de catecolaminas IV.

o Administración de líquidos glucosados

o Tratamiento con corticoides

o Hipotermia.


68

Las consecuencias de esta hiperglucemia son:

o Acidosis metabólica

o Cetoacidosis

Si ésta va asociada a glucosurias originan diuresis osmótica

contribuyendo a la deshidratación e hipovolémia.

Alteraciones del equilibrio ácido – base

Las principales alteraciones son:

o Acidosis metabólica. Se debe al metabolismo

anaeróbico por la hipoperfusión periférica.

o Alcalosis respiratoria. Debida a la

hiperventilación terapéutica.

En las alteraciones endocrinas registradas en el estudio vemos que

aparecen en 56 casos representando el 80% de los donantes y entre las mas

frecuentes están:

◊ La Diabetes Insípida neurogénica que se da en 20 casos, el 36%,

todas ellas tratadas con desmopresina,

◊ La Hiperglucemia en 12 casos (21%) tratándose todos ellos con

insulina intravenosa.

◊ La hiperglucemia con la diabetes insípida en 22 casos que

representa el 39% de los donantes.

◊ La alteración del equilibrio ácido base en 2 casos, (4%) siendo

suficiente para su tratamiento la modificación de los parámetros

respiratorios y la administración de bicarbonato 1 molar.


69

Tabla 18

Gráfico 18

6.- ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS

Los trastornos hidroelectrolíticos que aparecen tras la instauración de la

muerte encefálica son principalmente las alteraciones del sodio, potasio,

magnesio, calcio y fósforo.

La mayoría de las alteraciones hidroelectrolíticas se deben a la diabetes

insípida neurogénica.

ALTERACION Nº %

DIABETES INSIPIDA 20 36%

HIPERGLUCEMIA 12 21%

DIABETES INSÍPIDA +

HIPERGLUCEMIA 22 39%

ALT Ac -Bas 2 4%

ALTERACIONES ENDOCRINAS

ALT Ac -Bas4%

HIPERGLUCEMIA

21%

DI + HIPERGL

39%

DIABETES INSIPIDA

36%


70

Hipernatremia .

Sodio, Na > 100 mEq/l.

Es la alteración más frecuente y de consecuencias mas graves.

Las causas son:

• Diabetes insípida neurogénica

• El uso de diuréticos

• La restricción hídrica previa a la ME.

Hipocalemia o hipopotasemia

Potasio, K < 3.5 mEq/l.

Es frecuente y puede producir alteraciones del ritmo cardiaco e

incluso asistolia si no se corrige.

Hipocalcemia .

Es una alteración poco frecuente y suele estar asociada a la

sobrecarga de volumen.

Hipomagnesemia .

Se asocia a la hipopotasemia debido a la pérdida de potasio por

vía renal y al uso de diuréticos.

Hipofosfatemia .

Produce depresión cardiaca y se asocia a la expansión de

volumen, hiperventilación, diuréticos y glucocorticoides


71

Aparecen alteraciones hidroeletrolíticas en 41 donantes, es decir, en el

59%. Entre las que destaca como la más frecuente la hipernatremia en 21

casos, (51%) teniendo especial relación con el tratamiento hiperosmolar de la

hipertensión endocraneal, seguido de la hipopotasemia en 10 donantes (11%).

Cabe destacar también la aparición de otras alteraciones en menor frecuencia

como son la hipercalcemia en 7 casos (17%) y la hipermagnasemia en tan solo

3 casos (7%).

Tabla 19

Gráfico 19

Todas estas alteraciones son tratadas etiologicamente y con tratamiento

intravenoso.

ALTERACION Nº %

HIPER Na 21 51%

HIPO K 10 24%

HIPO Ca 7 17%

HIPO Mg 3 3%

51%

7%

17%

24%

HIPER Na

HIPO K

HIPO Ca

HIPO Mg


72

7.- ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

Las alteraciones hematológicas que pueden aparecer en los donantes

de órganos tras establecerse la muerte encefálica son:

a.- Las coagulopatias . Se originan por la liberación de tromboplastina

procedente del tejido lesionado.

Las coagulopatias mas frecuentes son:

� Coagulación intravascular diseminada CID

� Coagulopatia por consumo.

b.- Las anemias. Se relacionan con el sangrado por la coagulopatias y

por la hemodilución.

Estas alteraciones se ven favorecidas por las politrasfusiones y la

hemodilución, agravándose por la hipotermia.

Generalmente estas alteraciones aparecen en los casos en los que la

muerte encefálica ha sido consecuencia de un traumatismo craneoencefálico

(TCE) y más si ha estado acompañado de un traumatismo torácico, abdominal

u ortopédico.

En cuanto a las alteraciones hematológicas encontradas vemos que

éstas aparecieron en 20 casos, (29%) y las mas frecuentes fueron las

coagulopatias en 14 casos, representando un 70% de los donantes, estando la

mayoría asociadas a pacientes con traumatismos craneoencefálico y las

anemias en 6 donantes (30%) asociadas a sangrados.

ALTERACIÓN Nº %

COAGULOPATIAS 14 70

ANEMIAS 6 30

Tabla 20


73

Gráfico 20

8.- ALTERACIONES DE LA FUNCION RENAL

Las alteraciones de la función renal que pueden aparecer son:

� Poliuria . Diuresis > 200 cc/h.

Puede dar lugar a una situación de hipovolemia.

La causa mas frecuente es:

Diuresis osmótica por hiperglucemia y diabetes

insípida neurogénica.

� Oliguria . Diuresis < 50 cc/h.

A pesar de mantener una presión arterial (PA) y una

presión venosa central (PVC) adecuada que garantice la

presión de perfusión renal y una volemia correcta.

Nos hemos encontrado este tipo de alteraciones en 67 donantes de los

70 estudiados, representando un 96% y entre las alteraciones vemos que

aparece poliuria en 60 casos (90%) y oliguria en 7 (10%).

ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

70%

30%

COAGULOPATIAS ANEMIAS


74

Tabla 21

Gráfico 21

Las oligurias fueron tratadas en el 80% de los casos con diuréticos tipo

seguril y el 10% restante con expansión.

Las poliurias, que fueron mas frecuentes, estaban asociadas a la

aparición de diabetes insípida en el 87% de los casos y el 13% a la

expansión de volumen, utilizado para en el tratamiento.

9.- ALTERACIONES DEL TEJIDO CORNEAL

Esta alteración se produce como consecuencia de la imposibilidad de

cerrar los párpados, ocasionando sequedad de la conjuntiva corneal y

apareciendo úlceras corneales.

ALT RENAL Nº %

POLIURIA 60 90%

OLIGURA 7 10%

ALTERACIONES RENALES

90%

10%

POLIURIAOLIGURA


75

Tan solo en dos casos, que representan un 2’8% de los pacientes

estudiados presentaron alteraciones cornéales de tipo ulceroso y fueron

tratadas con pomada epitelinizante, ambos casos presentaban traumatismo

facial.

10.- RIESGO DE INFECCIÓN

Los pacientes que se encuentran en muerte encefálica presentan

múltiples factores que pueden determinar la aparición de infección o sepsis

Estos focos susceptibles de producir infección son:

� Ventilación mecánica con riesgo de broncoaspiración.

� Traumatismos.

� Riesgo potencia de úlcera por presión.

� Inserción de catéteres y sondas.

Por todo ello algunos centros utilizan de forma sistémica la antibioterapia

profiláctica, pero no existen datos que demuestren su eficacia.

El método más eficaz para combatir la infección seria la profilaxis de los

factores de riesgo.

Revisando todos los donantes reales de órganos que entraron en el

estudio hemos encontrado que en 23 casos, es decir, en el 33% se les añadió

al tratamiento antibioterapia sin determinar si era con carácter terapéutico o

profiláctico.

Tratando adecuadamente todas las alteraciones descritas, que son

características del donante potencial de órganos en situación de muerte

encefálica conseguiremos el objetivo final del proceso de donación- trasplante

que es conseguir un ENFERMO CON ORGANO TRASPLANTADO

FUNCIONANTE.


76

ALTERACIONES FISIOPATOLOGICAS DEL DONANTE

ALTERACION FISIOLOGICA ETIOLOGÍA OBJETIVO TERAPEUTICO TRATAMIENTO

HIPOTENSION Hipovolemia, colapso vasomotor, disfunción miocárdica

PAS ≥ 100 mmHg PVC 8 – 10 mmHg

Aporte de líquidos Inotrópicos dopamina o Noradrenalina

CARDIOVASCULAR

ARRTITMIAS Alteración hidroelectrolitica, hipotermia, aumento de catecolaminas

Profilaxis Tratamiento etiológico. Bradiarritmias con dopa o isoproterrenol, NO ATROPINA

RESPIRATORIA HIPOXEMIA

Hipovolemia, EAP PaO2 ≥ 100 mmHg FiO2 y PEEP

RENAL POLIURIA

Diabetes insípida. Utilización de agentes osmótico para el Tto de HIC, hiperglucemia

Diuresis 1-2 cc/Kg/h Desmopresina Corregir la hiperglucemia

ACIDO-BASE ACIDOSIS Hipovolemia Ph 7’35 –7’45 Suprimir la hiperventilación Bicarbonato si ph < 7’2

HIPERNATREMIA Diabetes insípida Na < 160 mEq/l Aporte basal con SG y SF Agua destilada por SNG

MEDIO INTERNO HIPOKALEMIA

Poliuria K > 3’5 mEq/l ClK

TEMPERATURA HIPOTERMIA Disfunción hipotalámica Central > 35 ºC Abrigar al donante Reposición de suero tibio Temperatura ambiente

COAGULOPATIA Liberación de tromboplastina TP > 60 % Reposición con plasma fresco, protomplex

PLAQUETOPENIA

Sangrado, hemodilución PLT > 20000 / mm3 Reposición de plaquetas HEMATOLOGICA

ANEMIA Sangrado, hemodilución Hb ≥10 gr Hto 30 – 35 % Reposición con concentrados

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONANTE

DE ORGANOS


78

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL MANTENIMIENTO DEL DONA NTE

Una vez confirmado el diagnostico de muerte encefálica el paciente deja de

serlo y nos encontramos ante un cadáver cuyo soporte orgánico es exclusivamente

externo por lo que tenemos que centrar nuestros esfuerzos y cuidados en conseguir

la viabilidad de los órganos que vayan a ser trasplantados.

Esto supone realizar un gran esfuerzo a nivel asistencial y emocional.

Los cuidados de enfermería que se realizan en un donante de órganos son

primordiales para el mantenimiento del mismo y para la posterior utilización de los

órganos destinados a trasplante en las mejores condiciones posibles

La importancia de realizar un correcto mantenimiento del donante radica en

dos puntos fundamentales:

� Evitar la pérdida del donante por parada cardiorespiratoria PCR

antes de la extracción, no apareciendo ningún caso en nuestra

unidad durante el periodo de estudio.

� La estrecha relación que existe entre el mantenimiento realizado

y la función primaria del trasplante.


79

Los cuidados pueden ser estructurados en base a seis de las catorce

necesidades del modelo de Virginia Henderson, cinco orientados al donante potencial

(respiración, eliminación, temperatura, alimentación e hidratación y seguridad) y una

sexta orientada hacia la familia del donante (creencias).

� Respiración . Vigilancia de la alteración en el intercambio

gaseoso y permeabilidad de las vías aéreas.

� Eliminación . Controlar las alteraciones en la eliminación urinaria

y cuidados de la misma. Diuresis.

� Mantenimiento de la temperatura corporal . Control de la

hipotermia y la hipertermia. Administración de antitérmicos y

medidas productoras de calor.

� Necesidad de alimentación e hidratación . Debemos controlar el

déficit de volumen de líquidos y las alteraciones de la perfusión

tisular. Sondajes, presión venosa central (PVC).

� Necesidades de seguridad e infección . Vigilar la integridad de

la piel, manipulación de catéteres.

� Necesidades de creencias . Dirigidas a la familia. Debemos

controlar el duelo disfuncional y el sufrimiento

En general los cuidados y precauciones no son diferentes de los que precisa

un paciente ingresado en cuidados intensivos (UCI)

A continuación se describen los diferentes cuidados que se aplican y que son

necesarios, para el mantenimiento del donante. Estos cuidados se realizan en base a

las alteraciones fisiopatológicas encontradas en los pacientes en situación de muerte

encefálica.


80

1.- CUIDADOS GENERALES

Los cuidados generales van encaminados a cubrir las necesidades

fisiológicas. Las psicológicas se centrarán en la familia.

El donante recibirá los mismos cuidados que un paciente de cuidados

intensivos.

A.- HIGIENE GENERAL

Se realizará la higiene corporal del donante, aseo general, higiene

bucal, higiene ocular, cuidados e hidratación de la piel.

B.- CUIDADOS DE LA PIEL

Se tratará como un paciente mas de UVI, se realizarán los cuidados

necesarios con el objetivo de que no aparezca la lesión cutánea para evitar así

posibles infecciones.

Los cuidados van dirigidos a la prevención y a la curación.

� Para la prevención utilizaremos medidas preventivas con son:

o Hidratación de la piel

o Protección de puntos de apoyo

o Utilización de colchones especiales

para el manejo de la presión.

o Cambos posturales si están indicados

� La curación . Se realizarán según el protocolo

de la Unidad y con los diferentes medios de los

que disponemos según se trate de una ulcera

por presión de 1º, 2º o 3º grado.

En general en estos pacientes la incidencia de úlceras por presión es

muy baja, casi nula, debido a que la estancia media en la unidad es muy

corta, aunque se dan factores de alto riesgo como son la baja perfusión tisular

por el deterioro hemodinámico y el uso de drogas vasoactivas que producen

vasoconstricción periférica.


81

2.- MONITORIZACIÓN DEL DONANTE.

Para poder llevar a cabo un correcto mantenimiento, es imprescindible

conocer las constates vitales del donante. El registro de las mismas debe ser

frecuente, al menos horario . Las constantes a registrar serán las siguientes:

� Frecuencia cardiaca (FC)

� Tensión arterial (TA)

� Presión venosa central PVC

� Saturación de Oxigeno Sat O2

� Parámetros del respirador

� Diuresis horaria

� Temperatura central

� Swan-ganz. En caso de difícil manejo hemodinámico

El objetivo de la monitorización es conseguir unos parámetros que nos

aseguren una buena perfusión tisular y una adecuada oxigenación y para ellos lo que

pretenderemos es conseguir los siguientes valores:

� Frecuencia cardiaca. FC ≥ 100 latidos por minuto.

� Tensión arterial sistólica TAS ≥ 100 mmHg

� Tensión arterial media. TAM ≥80 mmHg

� Presión venosa central. PVC entre 8 – 10 mmHg

� Presión de enclavamiento pulmonar PCP 8 – 14 mmHg

� Diuresis > 1 cc/Kg /h, entre 50 – 100 cc / h

� Temperatura > 35 ºC

� Hematocrito > 30 %

� Gasometría arterial

o PO2 ≥100 mmHg

o PCO2 35 –45 mmHg

o Ph 7’35 – 7’45


82

3.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONE S DEL SISTEMA

AUTÓNOMO.

En la fase de enclavamiento cuando se origina la “Tormenta simpática” o

reflejo de Cushing debemos prestar especial interés al electrocardiograma y la

tensión arterial

El reflejo de cushing cursa con hipertensión y bradiarritmias transitorias que

no suelen producir un gran deterioro hemodinámico.

Manejo de la Tormenta Simpática .

Ante esta situación podemos actuar de dos formas:

� No tratándola debido a la escasa afectación hemodinámica.

� Realizando tratamiento.

o Hipertensión arterial. El tratamiento se realiza con

antihipertensivos de acción corta como son el nitroprusiato y

los Betabloqueantes. Se administrarán según el protocolo de

la unidad, siempre por vía intravenosa y con el paciente

monitorizado para poder cesar la administración de los

mismos en el momento que queramos. Hay que tener

especial cuidado con el nitroprusiato cuya acción es muy

rápida pudiendo ocasionar efectos indeseables como es la

hipotensión arterial.

o Taquiarritmias . Generalmente se controlan con los

Betabloqueantes. En caso de no controlarse se añadirá

antiarrítmicos de corta duración.

Debemos recordar que la atropina no tiene efecto sobre las

bradiarritmias debido a la abolición del tono vagal por la isquemia cerebral

producida durante la fase de enclavamiento.

Esta fase de hiperactividad simpática es de corta duración. Los niveles

de catecolaminas séricos descienden notablemente en pocos minutos y son

normales o inferiores a los basales a los pocas horas.


83

4.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION CARD IOVASCULAR

Los objetivos del mantenimiento vienen fijados para conseguir:

� Frecuencia cardiaca < 100 latidos por minutos

� PAS ≥ 100 mmHg

� PVC 10 – 12 mmHg

� Diuresis > 1 ml / Kg /h que indica un GC adecuado

A medida que el deterioro de la función cerebral avanza y se completa la

herniación cerebral se afectan los centros reguladores troncoencefálicos de la

circulación y se produce un deterioro de la hemodinámica.

Las principales alteraciones hemodinámicas son la hipotensión y las

arritmias en las que actuaremos de la siguiente manera.

A.- Hipotensión arterial.

Esta se produce por destrucción del centro vasomotor.

Los cuidados irán encaminados al aporte de líquidos que dependerá de:

� Las pérdidas que las controlamos por la diuresis,

sudoración, débitos de drenajes y por el cálculos de las

pérdidas insensibles.

� Del ionograma y de los valores del hematocrito y de la

hemoglobina que se monitoriza con analíticas realizadas

cada 4 horas.

Inicialmente el aporte de líquidos se realizará con cristaloides, coloides y se

usará plasma o sangre si el hematocrito es < 30 % o hemoglobina < 10 g o si

existen alteraciones en la coagulación.

La expansión de volumen se realizará siempre bajo el control de la presión

venosa central PVC ya que el exceso en volumen y en velocidad de administración

de líquidos administrados puede ocasionar un edema agudo de pulmón (EAP)


84

A parte de las mediciones de la presión venosa central para determinar las

necesidades de líquidos se tendrán en cuenta otros signos clínicos como la

sequedad de piel y mucosas y el signo del pliegue cutáneo.

Para la expansión rápida se utilizarán vías de gran calibre 14 – 16 G o

periféricas que son las idóneas para dicho fin.

Si la hipotensión persiste tras la expansión y la presión venosa central está en

10 –12 mHg se pasará al tratamiento con inotrópicos, drogas vasoactivas , de la

siguiente manera:

� Dopamina. Es la droga de primera elección. La dosis no debe

sobrepasar los 10 µgr/Kg/min. Tiene un efecto alfa y beta

adrenérgico y presenta un efecto beneficioso sobre el flujo renal.

� Noradrenalina. Se utiliza solo cuando la dopamina no es efectiva,

su efecto es más alfaadrenergico, es decir produce más

vasoconstricción. Generalmente se usa asociada a la dopamina a

dosis bajas para proteger el flujo renal, y tiene como desventaja la

producción de vasoconstricción arterial, por lo que empeora la

perfusión-oxigenación de hígado, páncreas y riñones.

Las drogas vasoactivas siempre se administrarán

� Por vías venosas centrales y vigilando la permeabilidad de las

mismas debido a que la extravasación de estas podría ocasionar

necrosis tisular.

� En perfusión continua, así podremos controlar en todo momento

su acción a través de la monitorización pudiendo modificar en

todo momento la dosis.

� Las diluciones de las drogas se realizarán según los protocolos

establecidos en la unidad.


85

B.- Arritmias .

Es la otra gran afectación hemodinámica que aparece.

Estas arritmias se tratarán actuando sobre los factores de riesgo que

las producen: hipovolemia, hipotermia y alteraciones hidroelectrolíticas y si

persisten se tratarán con los antiarrítmicos habituales.

Las causas mas frecuentes son las alteraciones hidroelectrolíticas y por

ello se e realizará balance hídrico cada 6 horas así como controles analíticos

de iones en sangre cada 4 horas.

El control del balance hídrico es importante porque un exceso de

volumen puede conducir a una sobrehidratación y un defecto favorecer el fallo

renal.

En caso de bradicardia hay que saber que la atropina no es efectiva

por haberse destruido el núcleo ambiguo desapareciendo el tono vagal

durante la fase de la tormenta simpática siendo por ello la dopamina y el

isoproterrenol las drogas de elección.

5.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION RESP IRATORIA

En la muerte encefálica se produce la destrucción del centro respiratorio

bulbar por lo que la ausencia de respiración espontánea es denominador común en

todos los donantes de órganos siendo necesario en todos, la ventilación mecánica

para mantener la oxigenación y la ventilación.

El objetivo es mantener los siguientes parámetros respiratorios

� Ph 7,35 – 7,45

� PaO2 ≥ 100 mmHg

� PaCO2 35 – 45 mmHg

� Sat O2 95 – 100 %


86

Se ventilará al paciente con una fracción inspiración de oxígeno FiO2 < 60%

y un volumen corriente de 10 – 12 ml / Kg

La hipoxia se corrige aumentando la FiO2 o con presión espiratoria final

positiva, (PEEP) pero no es aconsejable una PEEP > de 5 cmH2O por la repercusión

hemodinámica que tiene por disminuir el retorno venoso y por el deterioro del

parénquima pulmonar que produce.

Cuidados de enfermería

� Asegurar la oxigenación y la ventilación mediante el control de los

parámetros del respirador y vigilando la monitorización respiratoria

como la saturación de oxígeno, capnografía y gasometría arterial.

� Garantizar la permeabilidad de la vía aérea evitando:

o La obstrucción del tubo o cánula de traqueostomía.

o Acodamiento de las tubuladuras

o Acodamientos de los drenajes pleurales si los tiene.

� Aspiración de secreciones traqueobronquiales con una técnica aséptica

para evitar atelectasias e infecciones (cuya presencia impedirá realizar

trasplantes pulmonares) valorando la cantidad y aspectos de las

mismas. Se aspirarán secreciones como mínimo cada 6 h y siempre

que sea necesario.

� Vigilar la presión del neumotaponamiento con el esfingomanómetro

cuyo valor de estar entre 10 – 20 mmHg para evitar fugas aéreas y

posibles broncoaspiraciones.

� Elevar la cabecera 30º para evitar broncoaspiraciones.

� Fisioterapia respiratoria. Clapping, siempre que esté indicada.


87

� Colocar nariz artificial entre el paciente y el respirador para humidificar,

calentar y purificar, realizando también una función bactericida. Este

filtro se debe cambiar cada 24 h.

� 20 minutos antes de trasladar al donante al quirófano para realizar la

extracción se hiperoxigenará con una FiO2 al 100 %

6.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

En situación de muerte encefálica se produce una destrucción del centro

regulador y por tanto aparece la hipotermia TªC < 35 ºC.

La hipotermia puede ocasionar graves trastornos como:

� Alteración en el funcionamiento cardiaco

o Trastornos del ritmo

o Disminución de la contractilidad cardiaca.

� Alteraciones renales. Falta de concentración de la orina

� Alteraciones en la coagulación

� Alteraciones en la glucemia (Hiperglucemia)

El objetivo para el mantenimiento de la temperatura corporal es el de

conseguir una temperatura > 35 ºC siendo la ideal la de 37ºC.

Los cuidados que se realizan para conseguir el objetivo pueden ser:

� Preventivos

o Mantener la temperatura ambiente entre 22 –24 ºC

o Control horario de la temperatura mediante termómetros

centrales (rectal)


88

� Paliativos

o Mantas térmicas

o Mantas de aluminio

o Soluciones endovenosas calientes

Manta de aluminio Manta térmica

7.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONE S ENDOCRINAS

Las alteraciones mas frecuentes son la aparición de la diabetes insípida

neurogénica y la Hiperglucemia .

Las actuaciones para abordar dichas alteraciones serán alas siguientes.

� Diabetes insípida. (Por déficit de hormona antidiuretica, ADH)

o Control horario de la diuresis. Alarma cuando es < 50 cc /h

ó > de 200 cc/h

o Reposición de la diuresis con líquidos

o Administración de desmopresina para conseguir diuresis

entre 100 cc/h – 200 cc/h

o Vigilar cambios electrocardiográficos

o Monitorización exhaustiva de iones en sangre.


89

� Hiperglucemia .

El objetivo es mantener la glucemia < 150 mg/dl

o Glucemias pautadas c/4h

o Administración de la pauta de insulina

o La hiperglucemia se controla con insulina rápida (Actrapid)

según la pauta establecida en perfusión continua o bolos.

8.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONE S

HIDROELECTROLITICAS.

Las alteraciones hidroelectrolíticas que aparecen son consecuencia de alguna

alteración fisipatológica (diabetes insípida neurogénica, Hiperglucemia) que se

produce en los pacientes en muerte encefálica.

Las actuaciones para corregirlas consisten en:

� Realizar ionogramas cada 4 h.

� Reposición hidroelectrolítica por vía endovenosa.

� El tratamiento tras la reposición hidroelectrolítica es tratar la causa que

lo ha desencadenado.

9.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LAS ALTERACIONE S

HEMATOLOGICAS

Las actuaciones frente a las coagulopatias que aparecen en situación de

muerte encefálica son:

� Monitorización de la coagulación

� Vigilar puntos de sangrado

� Se administrará el producto deficitario, hematíes, plasma,

plaqueas, fibrinógeno..

� Previamente a la extracción de órganos se trasfundirán hematíes

si el hematocrito es < 35 % y palquetas si son < de 50.000

/mm3

� Verificación del grupo sanguíneo.


90

10.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DE LA FUNCION REN AL

El objetivo es mantener una diuresis horaria entre 60 – 100 cc, o de

1 a 3 cc/Kg/h.

Las actuaciones frente a estas alteraciones serán:

� Sondaje vesical y los cuidados del mismo

� Control horario de la diuresis

� Notificar las situaciones de oliguria y poliuria

� Administración de diuréticos Sistema de diuresis horaria

11.- CUIDADOS EN EL MANTENIMIENTO DEL TEJIDO CORNEA L

Las corneas es un tejido que se extrae en la mayoría de los casos.

El objetivo es que no se lesionen las corneas por sequedad de las mismas y

aparezcan ulceras cornéales.

Las actividades a realizar serán:

� Lavado ocular con suero fisiológico

� Mantener cerrados los párpados con apósitos húmedos

� Lubricación de las corneas mediante colirios o soluciones

lubricantes como las lagrimas artificiales.

� Aplicación de pomada epitelinizante si existiera lesión corneal.

Suero fisiológico y colirio humectante Oclusión ocular


91

12.- CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN

En la situación de muerte encefálica existen muchos factores que predisponen

la aparición de infección, para evitar que surgan éstas se realizan una serie de

actividades como:

� Higiene diaria del paciente

� Cuidados de catéteres venosos y arteriales

o Se realizará la manipulación de los mismos con técnicas

asépticas para evitar infecciones.

o Se pautarán las curas y cambio de sistemas de perfusión

según protocolo hospitalario, normalmente cada 48 h.

o Se utilizarán los de gran calibre para la expansión de

líquidos y se retirarán aquellos que son innecesarios

o Utilizaremos los catéteres centrales para la perfusión de

drogas vasoactivas.

o Los catéteres arteriales para la medición de la TA y toma

de muestras se colocarán preferiblemente en las

extremidades superiores ya que en las inferiores se

pierden durante la extracción debido al camplaje de la

aorta abdominal.

� Cuidados de sondas y tubos

� Cura de heridas

� Aspiración de secreciones

� SNG para el vaciamiento gástrico

� Cuidados para evitar la broncoaspiración

o Cama elevada

o Neumotaponamiento

o Sonda nasogástrica a bolsa o aspiración

� Cuidados de drenajes urinarios

o Sistema cerrado

o Evitar desconexiones

� Administración de medicamentos


92

� Prevención de la aparición de úlceras por presión.

o Cuidados de la piel.

o Protección de puntos de apoyo.

o Cambios posturales pautados.

� Toma de cultivos siempre que exista sospecha de infección

o Hemocultivos

o Cultivo de secreciones. BAS

o Urinoculltivo

o Cultivo de catéteres

o Cultivo de líquidos corporales

En definitiva realizar todas las manipulaciones del donante con una técnica lo

mas aséptica posible.

13.- APOYO PSICOLÓGICO A LA FAMILIA

El soporte psicológico del donante va dirigido al apoyo familiar y lo podemos

estructurar en los siguientes puntos:

� Transmitir información honesta clara y directa identificando y aceptando

los sentimientos y comportamientos del familiar con el fin de estimular

un proceso de duelo adaptativo.

� Disminuir el impacto y daño potencial de la muerte directa.

� Posibilitar una pérdida realista. Animarle, si se considera conveniente, a

que vea al ser querido y se despida de él. La realidad es más

manejable que la fantasía y libera de imágenes extrañas y

desesperantes.

� Ayudar a que tome sus decisiones para que recupere las habilidades

para afrontar la crisis.


93

� Dar información detallada, sólo si tiene claro que el familiar quiere oirla

en aquel momento. El enfermero estará preparado para responder a las

preguntas que se le formulen.

� Asegurarse que el familiar más directo es capaz de verbalizar sus

deseos. A veces se sienten cohibidos ante una atmósfera extraña como

la de cuidados intensivos llena de aparataje.

El papel de ayuda permite que el familiar haga frente a la muerte, saliendo del

shock inicial. Los profesionales de enfermería se comportarán con TACTO,

RESPETO, EMPATÍA, usando un lenguaje sencillo, claro y directo. Los familiares

necesitan sentir que estamos ahí verbalizando las necesidades que ellos no pueden

expresar. Ello les permitirá manifestar su duelo. Si la familia decidiera no donar,

respetar su opinión y continuar el apoyo emocional.

La protocolización de los Cuidados del Donante es la base para:

� La obtención de una mayor calidad asistencial.

� La unificación de criterios y cuidados de los pacientes que evolucionan

a muerte encefálica, mejorando el estado de los órganos en el momento

del trasplante.

CONCLUSIONES


95

CONCLUSIONES

1. En la actualidad y en todos los casos para la realización del diagnóstico de

muerte encefálica se realiza una exploración clínica neurológica, siempre

acompañado de un método de diagnóstico instrumental, que en nuestra

unidad normalmente es el eco-doppler o la angiografía con tomografía axial

computarizada.

2. El perfil del donante estudiado es de un hombre de 60 años diagnosticado de

accidente cerebrovascular agudo y que se encuentra ingresado en la unidad

de cuidados intensivos durante un periodo inferior a 24 horas donando mas de

un órgano.

3. El órgano mas donado en porcentaje es el hígado, seguido del riñon, debido a

que la donación de estos órganos no está limitada por la edad.

4. Las alteraciones detectadas en los donantes de nuestra unidad coinciden con

las detectadas en otros hospitales según la bibliografía consultada, siendo las

mas frecuentes las alteraciones respiratorias seguidas de las hemodinámicas,

concretamente la hipotensión arterial.

5. La enfermería juega un papel importantísimo en el mantenimiento del donante

gracias a su capacidad para establecer unos cuidados y afrontar las diversas

alteraciones fisiopatológicas que aparecen; que son detectadas gracias al

conocimiento de las mismas y a una rigurosa vigilancia y monitorización,

siendo las mas importantes las hemodinámicas por su brusca aparición y por

el riesgo vital que conllevan, precisando una actuación rápida para su

reestablecimiento, garantizando así la viabilidad de los órganos a trasplantar y

asegurando la perfusión de los mismos.

BIBLIOGRAFÍA


97

BIBLIOGRAFIA

1. Adriana Belloso. Corina Puppo. Mantenimiento del donante. Coordinación de

Transplantes. Banco Nacional de Órganos y Tejidos. Facultad de Medicina

.Universidad de la República de Chile. Marzo de 2003

2. Arroja-Fuentes. Manual de muerte encefálica y donación de órganos Complejo

Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña 2001

3. Arturo Zabalegui Pérez. Evaluación clínica del donante de órganos y tejidos.

VIII curso sobre proceso de donación y trasplantes. Libro de ponencias.

Coordinación autonómica de trasplantes Gerencia regional de salud de

Castilla y León. Marzo 2007.

4. Costa Sierra E, Ortiz YI, Lardies Poza F. Cuidados de enfermería en el

donante potencial de órganos. Enfermería Clínica 1997 pag. 112-118.

5. Curso “Aproximación al proceso de donación y trasplante de órganos” Hospital

Universitario de Salamanca. Febrero de 2007.

6. Escalante JL, Escudero D. Muerte encefálica, criterios diagnósticos, Tratado

de cuidados intensivos pediátricos. Ed. Norman Capiltel. Madrid 2002. pag

2069 – 2079.

7. Escudero Augusto. Métodos diagnósticos instrumentales que evalúan el flujo

sanguíneo cerebral. VIII curso sobre proceso de donación y trasplantes. Libro

de ponencias. Coordinación autonómica de trasplantes Gerencia regional de

salud de Castilla y León. Marzo 2007.


98

8. Escudero D, Otero J. Mantenimiento del donante multiorgánico. Ed. Matesanz

R, Miranda B. Coordinación y trasplantes. El modelo español. Madrid: Grupo

Aula Médica; 1995. pag. 35-47.

9. Legislación española. Real decreto 2070/1999 de 30 de diciembre. BOE

3/2000 del 4/1/2000 pag 179 - 190

10. Legislación española. Real decreto 426/1980 de 22 de febrero. BOE

27/10/1979 pag 145 –1157

11. Manuel Alonso . (et al). Manual de Donación de órganos para profesionales

sanitarios. Coordinación. Purificación Gómez Marinero. Consejo de enfermería

de la Comunidad Valenciana. 2004.

12. Martínez Sesma A, Zabalza Ollo M. Cuidados de enfermería en el

mantenimiento del donante potencial de órganos en muerte encefálica.

Enfermería Intensiva 2001; Nº12 pag 10-20.

13. Ostabal Artigas. La muerte encefálica y el mantenimiento del donante.

14. Protocolo del mantenimiento del donante.Unidad de cuidados intensivos.

Hospital de La Línea de la Concepción. Cádiz. 2003

15. Todd R. Olson. Atlas de anatomía humana. Ed Masson. España. 1997.

pag 343

16. Universidad de Alicante, Departamento de Enfermería. Donación y

transplante de órganos. Web del equipo de coordinación de transplantes.

http://donacion.organos.ua.es/info_sanitaria/proceso.manteni.htm

ANEXOS

ALGORITMOS DE ACTUACION

MANEJO DE LA POLIURIA

POLIURIA > 3 ml/Kg/h

HIPERGLUCEMIA GLUCOSURIA

DENSIDAD DE ORINA BAJA OSMOLARIDAD SERICA ALTA OSMOLARIDA EN ORINA BAJA

NORMOGLUCEMIA EDEMAS PVC > 12 CM h2o PAS > 100 mmHg

INSULINA DIABETES INSIPIDA

SOBRECARGA HIDRICA

DESMOPRESINA VIGILAR Y CONTRO

MANEJO DE LA OLIGURIA

OLIGURIA < 1 cc/Kg/h

PAS <100 mmHg PAS > 100 mmHg

MEJORAR PA

PVC < 12 cmH2O

PVC > 12 cmH2O

VOLUMEN DIURETICOS

CONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

TAS < 100 mmHg

PVC > 10 mmHg PCP > 14 mmHg

PVC > 10 mmHg PCP < 14 mmHg

DOPA < 12 µ/Kg/min

NO

INICIAR NORADRENALINA Y DOPA < 5 mmHg

COLOIDES Y

CRISTALOIDES

GASES ARTERIALES Y

EQUILIBRIO ACIDO – BASE

GASES ARTERIALES

HIPOXIA HIPOCAPNEA ALCALOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS METABOLICA

AUMENTAR FiO2 Y PEEP

DISMINUIR VOLUMEN MINUTO

TRATAR LA CAUSA CO3H

- SI Ph < 7’2 y/o CO3 H SERICO < 15

Anexo I Protocolos de diagnóstico y certificación de la muerte para la extracción de órganos de donantes fallecidos Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre (2) 1. Diagnóstico y certificación de muerte El diagnóstico y certificación de muerte de una persona se basará en la confirmación del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte por parada cardiorrespiratoria) o de las funciones encefálicas (muerte encefálica) conforme establece el artículo 10 del presente Real Decreto. 2. Criterios diagnósticos de muerte encefálica 1. Condiciones diagnósticas. Coma de etiología conocida y de carácter irreversible. Debe haber evidencia clínica o por neuroimagen de lesión destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situación de muerte encefálica. 2. Exploración clínica neurológica.

1.º El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la realización de una exploración neurológica que debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa. 2.º Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta:

a) Estabilidad hemodinámica. b) Oxigenación y ventilación adecuadas. c) Temperatura corporal superior a 32 °C. d) Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. e) Ausencia de bloqueantes neuromusculares.

3.º Los tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes: a) Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación. b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejo: fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares: nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardíaca a la perfusión intravenosa de 0,04 mg/kg de sulfato de atropina (test de atropina). c) Apnea, demostrada mediante el test de apnea: comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PaCO2 en sangre arterial sea superior a 60 mmHg.

4.º La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica. 5.º Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálica. Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar o complicar el diagnóstico clínico de muerte encefálica al impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:

a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.

b) Intolerancia al test de la apnea. b) Hipotermia (temperatura central inferior a 32 °C). d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central. e) Niños menores de un año de edad.

3. Período de observación. El período de observación debe valorarse individualmente, teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico se recomienda repetir la exploración neurológica según los siguientes períodos:

a) A las 6 h: en los casos de lesión destructiva conocida. b) A las 24 h: en los casos de encefalopatía anóxica. c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central el período de observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo a la vida media de los fármacos o sustancias presentes y a las condiciones biológicas generales del paciente. Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas (ver apartado 4).

4. Pruebas instrumentales de soporte diagnóstico. Desde un punto de vista científico no son obligatorias excluyendo las siguientes situaciones:

1. Las referidas en el apartado 2.5.º 2. Ausencia de lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen. 3. Cuando la lesión causal sea primariamente infratentorial. Sin embargo, con el fin de complementar el diagnóstico y acortar el período de observación, sería recomendable la realización de alguna prueba instrumental. En el caso particular de que la etiología causante del coma sea de localización infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de lesión irreversible de los hemisferios cerebrales electroencefalograma o prueba de flujo sanguíneo cerebral).

1.º El número y tipo de tests diagnósticos instrumentales a utilizar debe valorarse de forma individual, atendiendo a las características particulares de cada caso y a las aportaciones diagnósticas de las técnicas empleadas. Las pruebas instrumentales diagnósticas son de dos tipos:

a) Pruebas que evalúan la función neuronal: 1.ª Electroencefalografía. 2.ª Potenciales evocados.

b) Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral: 1.ª Arteriografía cerebral de los 4 vasos. 2.ª Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa). 3.ª Angiogammagrafia cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta. 4.ª Sonografía Doppler transcraneal. En un futuro, podrán añadirse aquellas pruebas instrumentales de soporte diagnóstico que acrediten absoluta garantía diagnóstica:

2.º Diagnóstico de muerte encefálica no complicado. Ante un coma de causa conocida y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran dificultar el diagnóstico clínico (apartado 2.5.º), un paciente que presente una exploración clínica de muerte encefálica y una prueba instrumental de soporte diagnóstico concluyente puede ser diagnosticado de muerte encefálica sin ser preciso esperar el período de observación a que hace referencia el apartado 3. 3.º Diagnóstico de muerte encefálica en situaciones especiales. En aquellas condiciones clínicas en las que existen circunstancias que dificultan o complican el diagnóstico clínico (apartado 2.5.º), cuando no haya lesión destructiva cerebral demostrable por evidencia clínica o por neuroimagen y cuando exista una lesión causal que sea primariamente infratentorial, además de la exploración neurológica deberá realizarse, al menos una prueba instrumental de soporte diagnóstico confirmatoria. 4.º Recién nacidos, lactantes y niños:

a) El diagnóstico clínico de muerte encefálica en recién nacidos, lactantes y niños se basa en los mismos criterios que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploración neurológica en neonatos y lactantes pequeños debe incluir los reflejos de succión y bús- queda. En neonatos, especialmente los pretérmino, la exploración clínica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden no haberse desarrollado o ser de incipiente aparición, lo que hace a estos reflejos muy vulnerables.

b) El período de observación varía con la edad y con las pruebas instrumentales realizadas:

1.ª Neonatos pretérmino: aunque no existen recomendaciones internacionalmente aceptadas, deben realizarse 2 exploraciones clínicas y 2

electroencefalogramas separados por al menos 48 h. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

2.ª Recién nacidos a término hasta 2 meses: 2 exploraciones clínicas y 2 lectroencefalogramas separados por al menos 48 h. Este período de observación puede reducirse si se realiza una prueba diagnóstica que muestre ausencia de flujo sanguíneo cerebral.

3.ª Desde 2 meses a 1 año: 2 exploraciones clínicas y 2 electroencefalogramas separados por al menos 24 h. La segunda exploración clínica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra por medio de una prueba diagnóstica la ausencia de flujo sanguíneo cerebral. 4.ª Entre 1 y 2 años: 2 exploraciones clínicas separadas por 12 h (en presencia de lesión destructiva) o 24 h (cuando la causa del coma es encefalopatía anóxica isquémica). Estos períodos de observación pueden reducirse si disponemos de una prueba diagnóstica adicional.

3. Diagnóstico de muerte por parada cardiorrespirat oria 1. Diagnóstico.

1.º El diagnóstico de muerte por criterios cardiorrespiratorios se basará en la constatación de forma inequívoca de ausencia de latido cardíaco demostrado por la ausencia de pulso central o por trazado electrocardiográfico, y de ausencia de respiración espontánea, ambas cosas durante un período no inferior a 5 min.

2.º La irreversibilidad del cese de las funciones cardiorrespiratorias deberá constatarse tras el adecuado período de aplicación de maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Este período así como las maniobras a aplicar se ajustará dependiendo de la edad y circunstancias que provocaron la parada cardiorrespiratoria. En todo momento deberán seguirse los pasos especificados en los protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada que periódicamente publican las sociedades científicas competentes. 3.º En los casos de temperatura corporal inferior a 32 °C deberá recale ntarse el cuerpo antes de poder establecer la irreversibilidad de la parada y, por lo tanto, el diagnóstico de muerte. 2. Maniobras de mantenimiento de viabilidad y preservación. El equipo encargado del procedimiento de preservación o extracción sólo iniciará sus actuaciones cuando el equipo médico responsable del proceso de reanimación cardiopulmonar haya dejado constancia escrita de la muerte, especificando la hora del fallecimiento. En los casos que sea necesaria la autorización judicial según lo especificado en el artículo 10 del presente Real Decreto, se procederá como sigue: a) Se podrán reanudar las maniobras de mantenimiento de flujo sanguíneo a los órganos y se realizará la oportuna comunicación al Juzgado de Instrucción sobre la existencia de un potencial donante. b) Tras la respuesta positiva del Juzgado o bien transcurridos 15 min sin respuesta negativa del mismo podrá procederse a la extracción de una muestra de sangre de 20 ml y si fuera posible de 20 ml de orina y 20 ml de jugos gástricos (según el protocolo adjunto de cadena de custodia), que quedarán a disposición del Juzgado de Instrucción. Posteriormente se procederáa iniciar las maniobras de preservación. c) Una vez obtenida la correspondiente autorización judicial, según lo establecido en el artículo 10 de este Real Decreto, podrá procederse a la extracción de órganos.

cuidados de enfermeria en el mantenimiento del donante de...

Documents