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Mantenimiento del donante de órganos
María A. Bodí
Introducción
Una vez realizado el diagnóstico de Muerte Encefálica, nos hallamos frente a un POTENCIAL DONANTE.
A partir de este momento, las prioridades cambian y el cuidado debe ir dirigido a la preservación de los
órganos potencialmente trasplantables.MANTENIMIENTO DEL DONANTE DE ÓRGANOS
Preservación cerebral
Preservación de los órganos trasplantables
Homeostasis donante
Mejorar la viabilidad órganos
Fisiopatología• Isquemia mesencéfalo → parasimpático→
bradicardia / hipotensión• Isquemia pontina → estimulación simpática →
Hipertensión (Reflejo de Cushing).• Isquemia nucleo vagal del bulbo → Liberación de
catecolaminas (Tormenta autonómica)• Desactivación simpática de la médula espinal →
pérdida del tono vasomotor
• Isquemia hipófisis → Déficit vasopresina → Diabetes insípida
• Pérdida de función del centro termorregulador del hipotálamo
• Tejido cerebral necrótico → Fc. estimulador del plaminógeno y de tromboplastina → CID
Circulation. Vol 87, Nº 1, 1993
Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo
Factor Estimulador
plasminógeno
Respuesta Inflamatoria
Edema pulmonar Atelectasias
Diabetes InsípidaHipovolemia
Vasodilatación Disfunción cardiaca
Hipotermia
Hipotensión
COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS
Fisiopatología
Órganos generados no trasplantados
1.682 donantes generados en España en
2014 : Se ofertan 24%
Riñones extraídos no trasplantados1/4
En 2014: 721/2985 (24%)
Memoria 2013 ONT
Factores pre y post-trasplante en la supervivencia del injerto
DONOR PERIOPERATIVE LESIONS
Tran
spla
ntat
ion
Pretansplantation course Posttansplantation course
Donor age
Cause of death
Impairement donor hemodynamics
Anatomic abnormalities
Surgical lesions
Cold ischemia
Ischemia-reperfusion
Rejection
Infection
CNI toxicity
Hypertensión
Diabetes, obesity
FGR
Ideal donor
Marginal donor
Audard V. Transplant Int 2008
AGRESIVE DONOR MANAGEMENTü Identificación precozü Equipo de mantenimientoü Rápida ´”resucitación”
FluidosVasopresoresTratamiento hormonal
…DI,CID, Hipotermia, edema pulmonar, arritmias…
J Trauma 2006; 61:429.
- Disminución de pérdidas por colapso cardiovascular- Aumento órganos obtenidos para trasplante
PRE• 1,9 ÓRGANOS /
DONANTE
POST• 2,6 ÓRGANOS
/DONANTE
Homeostasis donante
Mejorar la viabilidad órganos
J Hearth Lung Transplant 2004
Vasodilatación
ᴓ Tono vasomotor
Hipovolemia
Traumatismo
Resucitación inadecuada
Diabetes insípida
Diuréticos Disfunción cardiaca
Necrosis miocitos
ᴓ estimulación
cardiaca
Arritmias
↓Catecolaminas
Efecto cardiovascular (ME)
MANEJO HEMODINÁMICO
Reposición de fluidos
MonitorizacionhemodinámicaOBJETIVOS
MANEJO HEMODINÁMICO
ObjetivosJ Trauma 2011
MANEJO HEMODINÁMICO
• ECG• CVC• TA • Pulsioximetría• Diuresis• Tª central• Analítica• Rx tórax
MONITORIZACIÓN BÁSICA
Med Intensiva 2009; 33: 235
Explorar estado
HD
MONITORIZACIÓN AVANZADAEcografía
Swan-GanzPICCO ®
Reposición de fluidos
• Sueros isotónicos: Salino 0,9% - Ringer Lactato• Soluciones balanceadas• Corrección de la hipernatremia: Sueros hipotónicos (salino
0,45%)• Acidosis metabólica: Soluciones con bicarbonato
O’Connor KJ.Crit Care Nurse 2006.
??Retter A. British J Haematology 2013
Manejo hemodinámico
Wood. N Engl J Med 2004
MetilprednisolonaVasopresinaTriyodotironina
Venlateswaram- Eur Heart J 2009
Transplantation 2003
Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA
Kotloff RM. CCM 2015
Manejo hormonal
J Crit Care 2013
15 mg/Kg metilprednisolonavs
300 mg hidrocortisona
Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA
Manejo hormonalTERAPIA CORTICOIDEA
Kotloff RM. CCM 2015
Manejo hormonalDIABETES INSIPIDA
Criterios diagnósticos de la DIABETES INSÍPIDA
Poliuria > 4 ml/kg/h
Densidad urinaria < 1005
Hipernatremia ≥ 150 mmol/l
Hiperosmolaridad plasmática > 300 mosm/Kg
Hiposmolaridad urinaria < 200-300 mosm/Kg
TRATAMIENTO ü Reposición volumen (sol. hipotónicas: salino 0,45% o S. glucosado, Ringer Lactato)ü Tratamiento sustitutivo: DESMOPRESINA (2-4 µg/6-12 h)
Manejo respiratorioMANEJO RESPIRATORIO
Medidas generales Test de apnea con CPAPPosición semiincorporadaAjustar hiper-hipoventilaciónFiO2 mínimapH 7,35-7,45Vt 6-7ml/KgPEEP 8-10 cm HgPalveolar < 30
Lesión pulmonar Protocolo SDRA networkManiobras de reclutamientoDecúbito prono
Fluidoterapia PVC: 6-8 mm HgPCP 8-12 mm HgI. agua extravascular pulmonar < 10
Otras medidas Broncodilatadores, ATB, fisioterapia, MPMed Intensiva 2009
Manejo de la hipotermia
MEDIDASAumentar la Tª ambienteAdministración líquidos calientes (37ºC) y gases inspirados calientesUtilización mantas térmicas
EFECTOS DE LA HIPOTERMIA
Arritmias Cardiacas
Bradicardia sinusal (la más frecuente)T <30ºC: EV y ESV. ACxFA y arritmias ventriculares.T< 28ºC: Fibrilación ventricularT< 20-22ºC: Asistolia
Alteraciones ECG
Ondas T negativas, ↓ST y prolongación PR y QTOnda J de Osborn: deflexión entre QRS e inicio T.
Alteraciones hemodinámicas
Hipotensión por vasodilataciónDisminuye inotropismo y GC
Otras alteraciones
Desplaza curva de disociación de Hb a la I. Reduce liberación O2Alteraciones coagulaciónAlteraciones balance electrolítico, ↓ activdad bomba Na/KAlteración balance hormonal: hiperglicemia y cetosis ↓capacidad renal para mantener gradientes de C adecuadosEnlentece el metabolismo de todos los fármacos
OBJETIVOTª Central > 35ºC
Destrucción centro
termorregulador hipotálamo
Hipotermia
Manejo de las arritmias
ARRITMIAS
Hipotermia
Contusión cardiaca
Hipoxia acidosisHipoK
Catecolaminas
CUSHINGHTA +/- bradiarritmia
TORMENTA AUTONÓMICATaquiarritmia
UrapidiloNitroprusiato
Esmolol
ü Optimizar la ventilación y oxigenaciónü Hto > 30%ü Cuidado de la pielü Cuidado de los ojosü Prevención de la infecciónü Higiene de manosüMantener la nutriciónü …
Homeostasis donante
Mejorar la viabilidad órganos
ü Trata la depleción de volumen con fluidos (cristaloides) ± desmopresinaüMonitorización exhaustiva (± DVA) si persiste inestabilidad hemodinámica.ü Durante la tormenta autonómica: Fcos acción corta (esmolol, urapidilo)ü Ojo con la hipotermiaü Tratamiento hormonal: controversia!! ü SI corticoides (MP o HC). Donante pulmonar / Inestabilidad HDM refractariaü Profilaxis antibiótica???
ACTITUD GENERAL
Homeostasis donante
Mejorar la viabilidad órganos
Objetivos comunes?Corazón Pulmón Hígado Riñón
TAM >60 >60 >60 >60
Balance Pos Neg Pos Pos
Vasopresores Neg Pos - neg
Sodio mmol/l < 160 - < 150 -
Corticoides - pos - -
Poliuria - Pos neg pos
Viabilidad renal
An Intern Med 2010 JAMA 2009
Viabilidad hepática
Liver Transplant Surgery 1999
Viabilidad pulmonar
Angel. AJRCCM 2006
Valorar siempre donación pulmonar+
Protocolo estricto Mantenimiento
San Antonio Lung Transplant
Viabilidad pulmonar
Mascia. JAMA 2010
Viabilidad cardiaca
J Heart Lung Transplant 2003
Transplant Proceed 2007 Transplant Int 2011
Necrosis tejido cerebral Inactividad C. respiratorio Isquemia hipofisaria Isquemia tronco cerebral Isquemia hipotálamo
Factor Estimulador
plasminógeno
Respuesta Inflamatoria
Edema pulmonar Atelectasias
Diabetes InsípidaHipovolemia
Vasodilatación Disfunción cardiaca
Hipotermia
Hipotensión
COAGULOPATÍA PROBLEMAS PULMONARES INESTABILIDAD HEMODINÁMICA ARRITMIAS
• Evitar la sobrehidratación• Ventilaciónprotectora
•Volúmen corriente 6 ml/Kg• PEEP elevada
• Sistemas cerrados en el test de apnea• Valorar esteroides
(metilprednisolona 15 mg/kg)
MonitorizaciónPVC, diuresis, PA
Monitorización avanzada
Swan Ganz o PICCO
Reposición de volumenCorrección DI: desmopresinaInotrópicos dosis bajas(dopamina / noradrenalina
Aumentar dosis de inotrópicosEcocardiografía / Valorar dobutamina
Valorar tratamiento hormonal
• Triyodotironina (4 µg bolo, 3 µg /kg/h)• Metilprednisolona (15mg/kg)• Vasopresina (1 U bolo, 0,5-4 U/h)• Insulina (10U/glucosa al 50%; 1U/h para glucemia
Tratamiento del donante de órganos. Bases fisiopatológicas.
Control estricto Tª(mantener > 35ºC)
• Taquiarritmia auricularAmiodarona
• Taquiarritmia ventricularAmiodarona / Lidocaina
• BradiarritmiasIsoproterenol / Adrenalina
Viabilidad pulmonar
Eur J CardioThor Surg 2013