litiaza caii biliare principale
TRANSCRIPT
LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE
Dr. Ionut Barsan
Etiologie
Frecventa este de circa 10% din totalul operatiilor pentru litiazaCea mai frecventa este migrarea din VB : - prin cistic relativ normal - echivalenta de fistula (cistic mult mai larg) - reala fistula bilio-biliara Litiaza coledociana autolitara prin staza datorita : - stenoza traumatica - oddita scleroasa - pancreatita cefalica cronica Foarte rar litiaza CBP este secundara unei parazitoze (echinococoza)
FiziopatologieRelatia dintre obstacolul in sine si canalul biliar care se poate comporta diferit (particularitate individuala) Numar de calculi - timp dimensiune CBP se diltata progresiv, cu cat obstacolul este mai distal presiunii intracanalare > blocare In conditiile stazei prelungite , germenii excretie hematogen sau aparuti ficat > icter
digestiv pot crea premisele aparitiei angiocolitei
Calculii migrati din VB constituie uneori nuclee pentru depunere de material pigmentar >> marire de volum CALCUL > ANGIOCOLITA > SPASM
Anatomie patologica
Calculi de tip inflamator multipli, fatetati, galbenbruni Calculi de tip metabolic - pur pigmentari (negri, mici) - pur colesterinici (mici, galbui) - bilirubinat de Ca muriformi Calculi de etiologie combinata Calculi de staza adevarati calculi autolitari friabili Pot fi liberi (flotanti) sau inclavati Numar variabil pana la impietrirea CBP In coledocul de pasaj, dupa pusee repetate de angiocolita, CBP capata un aspect arterial
Simptomatologie si forme cliniceA. Forma clinica obisnuita : - triada Chauffard : durere - febra- icter - DUREREA : - colicativa (de migrare) + sdr.dispeptic - constanta in faza constituita deja - ICTERUL : - apare la 24-48 h dupa durere - de intensitate variabila - se poate diminua sau accentua (migrare) - urini hipercrome, scaune albe, prurit - FEBRA : - expresia angiocolitei - apare dupa criza dureroasa - frison initial - crizele de angiocolita accentueaza icterul
Simptomatologie si forme cliniceB. Forma dureroasa : - este rara - fara icter si angiocolita (aparent) - asociaza sdr. dispeptic - cu posibila hipercromie urinara C. Forma icterica : - urini hipercrome, scaune decolorate, prurit - angiocolita blanda - diagnostic diferential cu - hepatita cronica - ciroza hepatica - cancer pancreas D. Forma angiocolitica anicterica : crize de angiocolita cu frison, febra, cefalee, ce se remit relativ repede, dupa transpiratie profuza Evolutie imprevizibila -------- fara icter sau durere
Simptomatologie si forme cliniceE. Forma supraacuta : - angiocolita extrema - soc toxico-septic > rasunet hemodinamic > insuficienta hepatica > insuficienta renala > sindromul de angiocolita ictero-uremigena (CAROLI) - Se impune drenaj urgent al CBPCOLEDOC de PASAJ : - Modificari morfologice si mai ales functionale, consecinta migrarii de calculi mici, care nu se regasesc in coledoc
ILEUSUL BILIAR
Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul digestiv(prin CBP sau o fistula bilio - digestiva)
Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza inileon
Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliaraprelungita - ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Bouveret - episoade subocluzive succesive Sdr.
Paraclinic: - pneumobilie- nivele hidro aerice
ILEUSUL BILIAR
ILEUSUL BILIAR
Examen Clinic
General : - icter variabil in functie de obstructie si durata - prurit intens - stare generala relativ buna Local : - durere in hipocondrul drept si epigastru - iradiere in functie de organul satelit participant - posibila hepatomegalie
Examene Paraclinice
Radiografia abdominala simpla calculi radioopaci Colangiografia intravenoasa :
Examene Paraclinice
Colangiografia endoscopica retrograda Ecografia abdominala ColangioRMN
Examene Paraclinice
Examene Paraclinice
TABLOUL BIOLOGIC : Transaminaze Bilirubina BT, BD, BI Indice de protrombina FA Colesterol
-
Evolutie. Complicatii
Evolutia este imprevizibila Factori de gravitate : - angiocolita - oddita - pancreatita acuta
Diagnostic Diferential
-
-
-
Din punct de vedere al simptomelor principale : Durere : gastro-duodenala, pancreatica, colonica Icter : - mecanic (malign/benign) - medical (hepatic) Febra si frisoane : - respirator - renal (infectii urinare) Cauze ale obstructiei : Litiaza VB Cancer cap de pancreas Chist hidatic fisurat in caile biliare Ampulom vaterian
TRATAMENT
Medical : - simptomatic - preoperator Chirurgical : Principii : - evacuarea litiazei din CBP - asigurarea vacuitatii CBP - combaterea si profilaxia infectiei Clasic sau Laparoscopic : coledocotomie (evacuare colangioscopie) drenaj biliar extern tip Kehr derivatii bilio-digestive
-
-
TRATAMENTA. Coledocotomie B. Coledocoscopie C. Extragere calcul cu pensa D. Montare drenaj biliar extern tip Kehr
A B C D
TRATAMENT
Coledocoscopie :
TRATAMENT
Coledocoscopie :
TRATAMENT
Derivatii bilio-digestive :
TUMORI MALIGNE CBP-
De la hilul hepatic la regiunea vateriana Cancerele localizate sau difuze pe CBP > obstructie completa > icter progresiv, nedureros ETIOLOGIE : - angiocolite recidivante - agenti cancerigeni in bila - degenerare maligna a t.benigne ANATOMIE PATOLOGICA : - nodular cel mai frecvent - difuz vilos - sclerozant rar - microscopic : - adenocarcinom comun - leiomiosarcom - mucoepidermoid - melanom
CLINIC
Simptome inconstante, polimorfe (dispepsie, anorexie, scadere ponderala) CARACTERISTIC : prurit instalat cu 2-4 saptamani inaintea icterului Febra si frison asociere cu angiocolita Icter constant indolor Localizarea pe CBP poate aduce simptomatologie specifica, caracteristica
PARACLINIC
Bilirubinei BT, BD, Fosfatazei alcaline Echografia Tomografia ERCP ColangioRM Scintigrafie hepatica
TRATAMENT
CHIRURGICAL : 10-15 % REZECABILE Localizare retropancreatica (joasa): - ampulectomii - duodeno-pancreatectomia cefalica - derivatii Localizari pediculare : - rezectii limitate - foraje transtumorale - derivatii bilio-digestive Localizari hilare si ale originii canalelor biliare: - derivatii pe segmente dilatate supratumoral
AMPULOM VATERIAN
Tumori intraampulare Tumori vateroduodenale Vegetante Submucoase Ulcerate Microscopic : epiteliom papilar sau glandular Evolutie lenta, metastaza rara
CLINICDIAGNOSTIC DIFICIL Icter intermitent (ondulant) HDS pasagere sau mari Dureri necaracteristice Angiocolita rara Prurit inconstant Scadere ponderala >> Clasic imbraca aspectul icterului tumoral >> Mai rar : forma pseudolitiazica
PARACLINIC
BIOLOGIC tipic pentru icter + ANEMIE Tranzit Baritat aspect de 3 inversat EDS cu imagini directe si biopsie CT ColangioRM
PARACLINIC
TRATAMENT
Medical Chirurgical : - paleativ derivatii digestive - curativ - ampulectomii - duodeno-pancreatectomi