SMF ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/RSUD dr.Moh. Saleh Probolinggo

Nama Dokter Muda : Karlinawati Amala, SKed

N P M : 09700236

Dokter Penguji/Pembimbing : dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S

dr. Intan Sudarmadi, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA

Nama Pasien : Ny, C No.RM : 602066

Jenis Kelamin : Perempuan Ruangan : Flamboyan III

Umur : 53 Tahun Tgl MRS : 9/9/2015

Alamat : Probolinggo Tgl Pemeriksaan : 11/9/2015

Suku : Madura

Agama : Islam

Status Marital : Sudah Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

SUBYEKTIF (S)

DATA DASAR

HETEROANAMNESA (Dengan suami pasien)

Keluhan utama : Lengan dan tungkai kanan tidak bias digerakkan.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 9 september

2015 jam 20.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan

dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Awalnya pasien hanya

mengalami lemas tiba-tiba saat memasak 4 hari sebelumnya, namun

semakin hari lengan dan tungkai mulai tidak bisa digerakkan, mulut juga

menjadi mencong dan susah untuk bicara. Pasien juga merasakan nyeri

1

kepala, Hal tersebut dirasakan bertambah parah apabila pasien beraktivitas

dan membaik ketika dibuat istirahat. Tidak ada mual dan muntah. Pasien

tidak merasa nyeri dada. Pasien juga tidak pernah merasa nyeri pada kaki

saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +,

BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah stroke sebelum ini.

R. Diabetes Mellitus (-)

R.HT (+). Pernah minum obat hipertensi namun setelah obat habis, tidak

pernah kontrol

R.Asma (-)

R. Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit K eluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

R.Diabetes Mellitus (-)

R.HT (-)

R.Asma (-)

Riwayat pengobatan:

Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensi namun tidak dilanjutkan.

Riwayat intoksikasi:

Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.

Riwayat sosial-ekonomi:

Sehari-hari hanya di rumah sebagai Ibu Rumah Tangga .

Merokok (-)

Konsumsi alkohol (-)

OBYEKTIF (O)

STATUS INTERNA SINGKAT

2

BB : ± 80 kg

TB : ± 160 cm

Gizi : Baik

TD : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu badan : 36,7oC

Kepala : a/i/c/d: -/-/-/-

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Paru-paru : simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus (+) normal

Hati : tidak teraba (dbn)

Limpa : tidak teraba (dbn)

Extremitas : oedem (+/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan affek : normal

Pencerapan : normal

Kemauan : normal

Proses berpikir

Bentuk : realistis

Arus : koheren

Isi : waham (-)

Kecerdasan : normal

Ingatan : normal

Psikomotor : normal

STATUS NEUROLOGIK

A. Kesan Umum

- Kesadaran :

3

Kualitatif : compos mentis

Kuantitatif : GCS =E4 -V5 - M6

-Pembicaraan:

Disartri : +

Monoton : -

Scanning : -

Afasia : Motorik : +

Sensorik : -

Amnestik (anomik) : -

-Kepala :

Bentuk/besar : bulat/ normal

Asimetris : -

Sikap paksa : -

Torticolis : -

-Muka :

Mask (topeng) : -

Myopathik : -

Fullmoon :-

Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus

1. Rangsangan Selaput Otak

Kaku kuduk : (+)

Laseque : kanan = (-) kiri = (-)

Kernig : kanan = (-) kiri = (-)

Brudzinski tanda leher : (- / -)

Brudzinski tanda kontralateral : (- / -)

Brudzinski tanda pipi : (- / -)

Brudzinski tanda symphisis pubis : (- / -)

2. Saraf otak

N I kanan kiri

Anosmia

4

Tidak dievaluasi

Hiposmia

Parosmia

Halusinasi - -

N II kanan kiri

Visus > 1/60 >1/60

Yojaya penglihatan normal normal

Melihat warna

Funduskopi

N III, IV, VI kanan kiri

Kedudukan bola mata di tengah di tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal normal normal

Ke temporal atas normal normal

Ke bawah normal normal

Ke atas normal normal

Ke temporal bawah normal normal

Celah mata (ptosis) normal normal

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Lebar Ø3 mm Ø3 mm

Perbedaan lebar isokor isokor

R.cahaya langsung miosis miosis

R.cahaya konsensuil miosis miosis

R.akomodasi + +

R.konvergensi + +

N.V kanan kiri

Cabang motorik

otot masseter : kontraksi ++ kontraksi ++

5

Tidak dievaluasi

otot temporal : kontraksi ++ kontraksi ++

otot pterygoideus int / ext : normal normal

Cabang sensorik (I) : normal normal

(II) : normal normal

(III) : normal normal

Refleks kornea langsung : + +

Refleks kornea konsensuil : + +

N.VII kanan kiri

Waktu diam

kerutan dahi + +

tinggi alis asimetris

sudut mata simetris

lipatan nasolabial Tidak ada ada

sudut mulut tidak terangkat terangkat

Waktu gerak

mengerut dahi - +

menutup mata + +

bersiul TDE

memperlihatkan gigi bisa tidak bisa

pengecapan 2/3 depan lidah TDE

Hyperakusis - +

Sekresi air mata TDE

N.VIII

Vestibular kanan kiri

Vertigo - -

Nystagmus ke - -

Tinnitus aureum - -

Cochlear Kanan Kiri

Weber

Rinne

6TDE

Schwabach

Tuli konduktif TDE

Tuli perseptif

N.IX, X

Bagian motorik

Suara biasa/parau/tidak bersuara : biasa

Menelan : bisa

Kedudukan arcus pharynx : SDE

Kedudukan uvula : SDE

Pergerakan arcus pharynx/uvula : SDE

Vernet-rideau phenomenon : SDE

Detik jantung : normal

Bising usus : normal

Bagian sensorik

Refleks muntah (pharynx) : TDE

Refleks palatum molle : TDE

N.XI kanan kiri

Mengangkat bahu : TDE TDE

Memalingkan kepala : TDE TDE

N.XII

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : tengah

Waktu gerak ke : kanan

Atrofi : -

Fasikulasi/tremor : -

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi : TDE

7

3. Ekstremitas

A. Superior

Inspeksi

Atrofi otot : -

Pseudoatrofi : -

Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : padat kenyal

Perkusi

Normal : (+)

Reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan

gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto

(10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Lengan kanan

kiri

M.deltoid (abduksi lengan atas) 0 5

M. Biceps (flexi lengan bawah) 0 5

M.triceps (ekstensi lengan bawah) 0 5

Flexi sendi pergelangan tangan 0 5

Ekstensi sendi pergelangan tangan 0 5

Membuka jari-jari tangan 0 5

Menutup jari-jari tangan 0 5

Tonus otot kanan kiri

Tonus otot lengan Flasid normal

Hypotoni + -

8

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis

BPR +2 +2

TPR +2 +2

Refleks patologis

Hoffman - -

Tromner - -

Sensibilitas

Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial Normal

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan Normal

Propioseptik

Rasa getar

Rasa tekan Normal

Rasa nyeri tekan Normal

Rasa gerak dan posisi Normal

Enteroseptik

Referred pain

Rasa kombinasi

Stereognosis normal

Barognosis normal

Graphestesia normal

Sensory extinction Normal

Loss of body image Tidak ditemukan

Two point tactile discrimination Normal

B.Inferior

9

TDE

TDE

TDE

TDE

Inspeksi

Atrofi otot : -

Pseudoatrofi : -

Palpasi

Nyeri : -

Kontraktur : -

Konsistensi : padat kenyal

Perkusi

Normal : (+)

Reaksi myotonik : (-)

Motorik

Kekuatan otot

(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan

gravitasi (50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi otot

(10%), 0=tidak ada gerak sama sekali (0%))

Tungkai kanan kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas) 0 5

Extensi artic coxae (tungkai atas) 0 5

Flexi sendi lutut (tungkai bawah) 0 5

Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah) 0 5

Flexi plantar kaki 0 5

Extensi dorsal kaki 0 5

Gerakan jari-jari 0 5

Tonus otot tungkai kanan kiri

Hypotoni + -

Spastik - -

Rigid - -

Rebound phenomen - -

Refleks fisiologis

10

KPR +2 +2

APR +2 +2

Refleks patologis

Babinsky + -

Chaddox + -

Oppenheim + -

Gordon + -

Gonda + -

Schaeffer + -

Rossolimo - -

Mendel-bechterew - -

Stransky + -

Sensibilitas

Eksteroseptik

Rasa nyeri superficial normal

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan normal

Propioseptik

Rasa getar

Rasa tekan normal

Rasa nyeri tekan normal

Rasa gerak dan posisi SDE

Rasa kombinasi

Stereognosis normal

Barognosis normal

Graphestesia normal

Sensory extinction normal

Loss of body image Tidak ditemukan

Two pointtactile discrimination normal

Enteroseptik

Referred pain

11

TDE

TDE

TDE

TDE

4. Badan

Inspeksi : dalam batas normal

Palpasi

Otot perut : tidak ada nyeri tekan

Otot pinggang : sulit dievaluasi

Kedudukan diafragma : - gerak : simetris

- Istirahat : simetris

Perkusi : thorax : sonor, abdomen : timpani

Auskultasi : thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

Motorik

Gerakan cervical vertebrae

Flexi : sulit dievaluasi

Ekstensi : sulit dievaluasi

Rotasi : sulit dievaluasi

Lateral deviation : sulit dievaluasi

Gerakan dari tubuh

Membungkuk : sulit dievaluasi

Ekstensi : sulit dievaluasi

Lateral deviation : sulit dievaluasi

Refleks-refleks

Refleks dinding abdomen :

Refleks interskapula :

Refleks scapula :

Refleks gluteal :

Refleks cremaster :

Refleks anal :

5. Kolumna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Kifose : (-)

Kifoskoliosis : (-)

12

TDE

Gibbus : (-)

Nyeri tekan/keto lokal :

Nyeri tekan sumbu :

Nyeri tarik sumbu :

Besar otot (sebutkan otot mana)

Atrofi : (-)

Pseudoatrofi : (-)

Respons terhadap perkusi

Normal :

Reaksi myotonik :

Palpasi otot

Nyeri : (-)

Kontraktur : (-)

Konsistensi : padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunter

Tremor : (-)

Waktu istirahat : (-)

Waktu gerak : (-)

Chorea : (-)

Athetose : (-)

Myokloni : (-)

Ballismus : (-)

Torsion spasme : (-)

Fasikulasi : (-)

Myokymia : (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi

Jari tangan – jari tangan : TDE

Jari tangan-hidung : TDE

Ibu jari kaki-jari tangan : TDE

13

TDE

TDE

Tumit-lutut : TDE

Pronasi-supinasi : TDE

Tapping dg jari-jari tangan : TDE

Tapping dg jari-jari kaki : TDE

Gait station

Gait

Jalan di atas tumit : TDE

Jalan di atas jari kaki : TDE

Tandem walking : TDE

Jalan lurus lalu putar : TDE

Jalan mundur : TDE

Hopping : TDE

Berdiri dengan satu kaki : TDE

8. Fungsi luhur

Apraxia :TDE

Alexia :TDE

Agraphia :TDE

Fingeragnosia :TDE

Membedakan kanan dan kiri :TDE

Acalculia :TDE

9. Refleks-refleks primitif

Grasp refleks :

Snout refleks :

Sucking refleks :

Palmo-mental refleks :

10. Susunan Saraf Otonom

Miksi : normal

Salivasi : normal

Gangguan tropik

- Kulit : -

14

TDE

- Rambut : -

- Kuku : -

Defekasi : normal

Gangguan vasomotor : -

Sekresi keringat : normal

Orthostatik hypotensi : -

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A : TDE

Pemeriksaan radiologik

Tengkorak

- Plain X-foto : TDE

- CT-Scan : Intracerebral hemoragic di basal ganglia r/d corona

radiate (s) vol 20 cc

- Cerebral angiografi : TDE

- MRI : TDE

Columna vertebralis

- Plain X-foto : TDE

- Myelografi/caudografi : TDE

- CT scan : TDE

- MRI : TDE

Pemeriksaan EEG : TDE

Pemeriksaan dengan echoencephalografi : TDE

Pemeriksaan dengan doppler : TDE

Pemeriksaan Elektrodiagnostik

E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P : TDE

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : TDE

Pemeriksaan tambahan : Laboratorium

15

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal / SatuanAcak (Sewaktu) 90 <140 mg/dlDarah Lengkap (DL) Hemoglobin 14,1 L: 13-18, P: 12-16 g/dl Leukosit 5670 4000 – 11000 /cmm

Diff Count Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

20592910

0-8 / %0-3 / %45-70 / %16 – 46 / %4 – 11 / %

PVC (Hematokrit) 43 L:40-50, P: 35-47 % Trombosit 224.000 150.000 – 450.000 /cmm Eritrosit

LemakTrigliseridaCholesterol totalCholestrol HDLCholestrol LDL

5,0

13322050154

4,1- 5,1 juta/ ul

<= 150 / mg/dl<= 200 / mg/dl>= 35 / mg/dl<= 150 / mg/dl

Fungsi Hati (LFT) Billirubin Direct 0,36 <0,5 mg/dl Billirubin Total Alkali Phospat

0,81106

<1 mg/dl30 – 100 U/L

SGOT 8 <31 U/I SGPT 14 <31 U/I

RFT BUN 15,1 10-20 mg/dl Creatinin 1 0,5 – 1,7 mg/dl UA

ElektrolitNatrium Kalium

5,8

143.04.41

2,3 – 6,6 mg/dl

135 – 150 mmol/L3,6 – 5.5 mmol/L

KESIMPULAN

Anamnesa :

Pasien datang ke IRD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 9 september

2015 jam 20.00 WIB dengan diantar keluarganya dengan keluhan lengan

16

dan tungkai kanan tidak bisa digerakkan. Awalnya pasien hanya

mengalami lemas tiba-tiba saat memasak 4 hari sebelumnya, namun

semakin hari lengan dan tungkai mulai tidak bisa digerakkan, mulut juga

menjadi mencong dan susah untuk bicara. Pasien juga merasakan nyeri

kepala, Hal tersebut dirasakan bertambah parah apabila pasien beraktivitas

dan membaik ketika dibuat istirahat. Tidak ada mual dan muntah. Pasien

tidak merasa nyeri dada. Pasien juga tidak pernah merasa nyeri pada kaki

saat berjalan. Pasien mengatakan BAB lancar (dua hari sekali), flatus +,

BAK normal.

Makan minum pasien baik

Pasien tidak pernah stroke sebelumnya

R. Diabetes Mellitus (-)

R.HT (+) tidak terkontrol

R. Asma (-)

R. Alergi obat (-)

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit seperti ini.

Pasien pernah menkonsumsi obat anti hipertensi

Tidak pernah keracunan, tidak ada alergi makanan.

Sehari-hari hanya di rumah sebagai ibu rumah tangga

Merokok (-)

Konsumsi alkohol (-)

STATUS INTERNA SINGKAT

BB : ± 80 kg

TB : ± 160 cm

Gizi : Baik

TD kanan-kiri : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu badan : 36,7oC

Kepala : a/i/c/d: -/-/-/-

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

17

Paru-paru : simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : nyeri tekan (-), meteorismus(-), bising usus (+) normal

Hati : tidak teraba (dbn)

Limpa : tidak teraba (dbn)

Extremitas : oedem (+/-), akral hangat (+/+), spastik (-/-)

STATUS NEUROLOGI SINGKAT

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4 - V5 - M6

Meningeal sign : Kaku Kuduk +

Nervus kranialis:

N.VII kanan kiri

Waktu diam

kerutan dahi - +

tinggi alis asimetris

sudut mata asimetris

lipatan nasolabial Tidak ada ada

sudut mulut Tidak terangkat terangkat

Waktu gerak

mengerut dahi - +

menutup mata - +

bersiul TDE

memperlihatkan gigi Tidak bisa bisa

pengecapan 2/3 depan lidah TDE

Hyperakusis TDE

Sekresi air mata TDE

N.XII

Kedudukan lidah

Waktu istirahat ke : tengah

Waktu gerak ke : kanan

18

Atrofi : -

Fasikulasi/tremor : -

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi : SDE

Kekuatan motorik : kanan kiri

Ekstremitas superior 0 5

Ekstremitas inferior 0 5

Reflek fisiologis:

BPR : +3/+2

TPR : +3/+2

KPR : +3/+2

APR : +3/+2

Reflek patologis: Kanan Kiri

Babinsky + -

Chaddox + -

Oppenheim + -

Gordon + -

Gonda + -

Schaeffer + -

Rossolimo - -

Mendel-bechterew - -

Stransky + -

DIAGNOSA BANDING :

Stroke Hemoragik (ICH)

Stroke Hemoragik (SAH)

Stroke Infark

ASSESMENT (A)

Dx klinis : - Nyeri kepala

- Hipertensi

- Parese N.VII tipe perifer (D)

19

- Parese N. XII tipe central (D)

- Hemiplegi Dekstra

Dx Etiologi : Stroke hemoragik (ICH)

Dx topical : hemisphere Sinistra Kortikal

PLANNING (P)

TERAPI UMUM (Tx) :

- Mengatasi kegawatdaruratan medis (5B)

- Hindari 5 No pada 5 hari pertama

- Keseimbangan cairan dan elektrolit

- Rehabilitasi medis

- Hindari kateter tetap

TERAPI KHUSUS (Tx) :

- Infus NaCl 0,9 % 14 tpm

- Infus Sanmol 3x1

- Inj. Citicholin 2x1

- Inj. Omeprazole 2x1

- inj. Mecobalamin 2x1

DIAGNOSA (DX)

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x

tekanan diastolik) – (3 x atheroma) – 12 = (2,5 x 0) + (2x0) + (2x1) +

(0,1 x 90) – (3 x 0) – 12 = (0) + (0) + (2) + (9) – (0) – 12 = - 1 (infark)

Gajah Mada Score Algoritma

Penurunan kesadaran (-)

Nyeri kepala (+) Hemoragik

Refleks Babinski (+)

20

EDUKASI (EX) :

Motivasi pasien agar tetap semangat dan tidak putus asa

Menghindari faktor resiko dari stroke

Rutin minum obat terutama mengontrol tekanan darah

Tetap merubah posisi agar mencegah dekubitus

Harus selalu dalam pendampingan oleh keluarga agar tidak jatuh.

MONITORING :

Kesadaran

Vital sign

Kemampuan motorik

Gangguan Nervus kranialisnya

PROGNOSIS :

Dubia ad bonam.

21