Laporan Kasus

Laporan Kasus

LOW BACK PAIN (LBP)

OlehPuga Sharaz WangiI1A009032

Pembimbingdr. Oscar Nurhadi, Sp.S

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAFFK UNLAM RSUD PENDIDIKAN ULINBANJARMASINMei, 2013

STATUS PENDERITA

I. DATA PRIBADINama: Ny. TJenis Kelamin: PerempuanUmur: 48 tahunAlamat: Teluk KelayanStatus: MenikahSuku: BanjarBangsa: IndonesiaAgama: IslamPendidikan : SDPekerjaan: Ibu Rumah TangganMRS: 14 Mei 2013No RMK : 1.004.85.39 Ruang :Seruni (Saraf)II. ANAMNESISAutoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 14 Mei 2013. KELUHAN UTAMANyeri punggung bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien mengeluh nyeri punggung yang menjalar sampai ke kaki, dan pada kaki kanan terasa lebih nyeri. Sakit terasa sejak 2 bulan terakhir. Dalam 3 hari terakhir ini, pasien tidak bisa berjalan. Sakit yang dirasakan terus-menerus, muncul perlahn, sakit seperti ditusuk-tusuk.Dua bulan yang lalu, rasa sakit yang dikeluhkan pasien berlokasi di sekitar pantat, kemudian menjalar ke kaki. Pasien juga sulit tidur dan tidak bisa berjalan. Bila aktivitas bertambah, nyerinya bertambah. Bila dibawa duduk, keluhan nyeri berkurang. Pasien mengalami riwayat jatuh atau terpeleset sekitar 2 bulan lalu, jatuh terduduk dan mulai merasa nyeri pinggang.RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi, riwayat diabetes mellitus, asma, hepatitis, gagal jantung, dan stroke disangkal. Ada riwayat maag.INTOKSIKASITidak ada riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada riwayat hipertensi, stroke, diabetes mellitus asma, dan penyakit jantung.KEADAAN PSIKOSOSIAL Penderita tinggal di rumah bersama suami dan anaknya. Rumah berukuran 7 x 9 meter dengan 3 kamar dan kamar mandi sekaligus jamban yang terletak di dalam rumah. Sumber air dari keran dan kadang dari sumur. Jarak antar rumah saling berdekatan.III. STATUS INTERNA SINGKAT Tanda Vital Tekanan Darah:120/80 mmHg Nadi:84 kali/menit Respirasi:20 kali/menit Suhu Badan:36,6o C Gizi: cukup Kepala:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher:dilatasi vena (-/-), peningkatan JVP (-/-), massa (-/-) Toraks:suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung:S1S2 tunggal, bising (-), thrill (-) Abdomen:venektasi (-), hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+) N Ekstremitas:akral hangat, edema - - , parese - + - - - +

IV. STATUS PSIKIATRI SINGKATKesadaran: jernihMood: indiferenAfek: luas, normothymBentuk pikiran: realistisIsi pikiran: normalArus pikiran: koheren Penyerapan: baikKemauan: baik Psikomotor: baik

V. STATUS NEUROLOGISA.KESAN UMUM:Kesadaran: KomposmentisGCS: 4-5-6Pembicaraan: Disartri: (-)Monoton: (-)Scanning: (-) Afasia : Motorik: (-) Sensorik: (-) Global: (-)Kepala:Besar: NormalAsimetri: (-)Sikap paksa: (-)Tortikolis: (-)Muka:Mask/topeng : (-)Miopatik : (-)Fullmooon : (-)B. PEMERIKSAAN KHUSUS1. Rangsangan Selaput OtakKaku tengkuk: (-)Kernig: (-/-)Laseque: (-/-)Bruzinski I: (-)Bruzinski II: (-/-)2. Saraf OtakKananKiriN. OlfaktoriusHiposmia (-)(-)Parosmia (-)(-)Halusinasi (-)(-) N. OptikusKananKiriVisus 6/66/6Yojana Penglihatantidak adatidak adaFunduskopi tidak dilakukan tidak dilakukanN. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens Kanan KiriKedudukan bola mata tengah tengahPergerakan bola mata keNasal : normal normalTemporal : normal normalAtas : normal normalBawah : normal normalTemporal bawah : normal normalEksoftalmus : (-) (-)Celah mata (ptosis): (-) (-)PupilBentuk bulatbulatLebar 3 mm3 mm Perbedaan lebar isokorisokorReaksi cahaya langsung (+) (+)Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)Reaksi akomodasi (+) (+)Reaksi konvergensi (+) (+)N. TrigeminusKanan KiriCabang MotorikOtot maseternormal normalOtot temporalnormal normalOtot pterygoideus int/extnormal normalCabang SensorikI. R. Oftalmicusnormal normalII. R. Maxillarisnormal normalIII. R. Mandibularis normal normalRefleks kornea langsungnormal normalRefleks kornea konsensualnormal normalN. FacialisKananKiriWaktu DiamKerutan dahi sama tinggiTinggi alis sama tinggiSudut mata sama tinggiLipatan nasolabial simetris Waktu GerakMengerutkan dahi sama tinggiMenutup mata (+) (+) Bersiul bisa Memperlihatkan gigi bisa Pengecapan 2/3 depan lidah baikSekresi air mata tidak dilakukan Hiperakusis tidak dilakukan N. VestibulocochlearisVestibulerVertigo: (-)Nistagmus: (-)Tinnitus aureum: (-/-)Cochlearis : tidak dilakukan N. Glossopharyngeus dan N. VagusBagian Motorik:Suara: normalMenelan: normalKedudukan arcus pharynx: simetrisKedudukan uvula: simetrisPergerakan arcus pharynx: simetrisDetak jantung: normalBising usus: normalBagian Sensorik: Refleks muntah: (+)Refleks pallatum molle: (+)N. AccesoriusKananKiriMengangkat bahu normal normalMemalingkan kepala normal normalN. HypoglossusKedudukan lidah waktu istirahat : tengahKedudukan lidah waktu bergerak : tengahAtrofi: tidak adaKekuatan lidah menekan dalam pipi: baik Fasikulasi lidah: tidak ada 3. Sistem MotorikKekuatan Otot Tubuh : Otot perut: normalOtot pinggang: normalKedudukan diafragma : Gerak : normal Istirahat : normal Lengan (Kanan/Kiri)M. Deltoid: 4/4M. Biceps: 4/4M. Triceps: 5/5 Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/5 Ekstensi sendi pergelangan tangan: 5/5 Membuka jari-jari tangan: 5/5 Menutup jari-jari tangan: 5/5Tungkai (Kanan/Kiri)Fleksi artikulasio coxae : 5/5Ekstensi artikulatio coxae: 5/5Fleksi sendi lutut: 5/5 Ekstensi sendi lutut : 5/5Fleksi plantar kaki: 5/5Ekstensi dorsal kaki: 5/5Gerakan jari-jari kaki: 5/5 Besar Otot :Atrofi : -Pseudohipertrofi: -Respons terhadap perkusi: normalPalpasi Otot :Nyeri: -Kontraktur: -Konsistensi: normal Tonus Otot :LenganTungkaiKananKiriKananKiriHipotoni - -- -Spastik - -- +Rigid - - - - Rebound - - - -Gerakan InvolunterTremor :Waktu istirahat: (-/-)Waktu bergerak: (-/-)Chorea: (-/-)Atetosis: (-/-) Balismus: (-/-)Torsion spasme: (-/-)Fasikulasi: (-/-)Myokimia: (-/-)Koordinasi : N Gait dan station : N4. Sistem Sensorik Kanan/kiri Rasa Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial: normal/normal Rasa suhu: normal/normal Rasa raba ringan: normal/normalRasa Proprioseptik Rasa getar: normal/normal Rasa tekan: normal/normal Rasa nyeri tekan: normal/normal Rasa gerak posisi: normal/normalRasa Enteroseptik Referred pain: tdlRasa Kombinasi Streognosis: tdl Barognosis: tdl Grapestesia: tdl Two point tactil discrimination: tdl Sensory extimination: tdl Loose of Body Image: tdlFungsi luhur Apraxia: tidak ada Alexia: tidak ada Agraphia: tidak ada Fingerognosis: tidak ada Membedakan kanan-kiri: tidak ada Acalculia: tidak ada5. Refleks-refleksReflek kulit Refleks kulit dinding perut : normal Refleks cremaster : tdl Refleks gluteal : tdl Refleks anal : tdl

Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri): Refleks Biceps: +/+ Refleks Triceps: +/+ Refleks Patella: +/+ Refleks Achiles: +/ < Refleks Patologis :TungkaiBabinski: (-/-)Chaddock: (-/-)Oppenheim: (-/-)Rossolimo: (-/-)Gordon: (-/-)Schaffer: (-/-)LenganHoffmann-Tromner : (-/-) Refleks Primitif : Grasp : (-) Snout : (-) Sucking : (-) Palmomental : (-)6. Susunan Saraf Otonom Miksi: inkontinensi tidak ada Defekasi: konstipasi tidak ada Sekresi keringat: normal Salivasi: normal Gangguan tropik: tidak ada (kulit, rambut, kuku)7. Columna VertebralisKelainan Lokal Skoliosis : tidak ada Lordosis: tidak ada Kifosis: tidak ada Kifoskoliosis: tidak ada Gibbus: tidak ada Nyeri tekan/ketuk: tidak ada Gerakan Servikal Vertebra Fleksi: baik Ekstensi: baik Lateral deviation: baik Rotasi: baikGerak Tubuh : tdl 8. Pemeriksaan PATidak dilakukan9. Pemeriksaan radiologikX-ray:

CT-scan: tidak dilakukanMRI:tidak dilakukanCerebral Angiografi:tidak dilakukan Columna vertebraPlain X Foto:tidak dilakukanMyelografi / caudografi: tidak dilakukanCT scan: tidak dilakukanMRI: tidak dilakukan10. Pemeriksaan E.E.G.Tidak dilakukan11. Pemeriksaan dengan EchoencefalografiTidak dilakukan12. Pemeriksaan ElektrodiagnostikTidak dilakukan13. Pemeriksaan Tambahan Laboratorium Darah RutinHemoglobin: 12,6 g/dlLeukosit:6,3 /ulEritrosit: 4,84 juta/ulHematokrit:39,5 Vol%Trombosit:300.000 /ulRDW-CV:14,5%MCV:82,1 flMCH:25,1 pgMCHC:31,8%LED:tidak dilakukan Laboratorium Kimia DarahProtrombin Time:tidak dilakukanAPTT:tidak dilakukanNatrium:tidak dilakukanKalium:tidak dilakukanChlorida:tidak dilakukanSGOT:15 U/LSGPT:17 U/LGDS:103 mg/dLUreum:61 mg/dLKreatinin:1,0 mg/dL14. Diagnosis Diagnosis klinis : Ischialgia Diagnosis etiologis : LBP Diagnosis topis : L4 L515. PenatalaksanaanIVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 50 mg 2 x 1 ampInj. Ketorolac 30 mg 3 x 1 ampPO Forres 50 mg tab 3x1PO Amitriptilin 25 mg 0 0

VI. RESUMEA. ANAMNESIS : Seorang wanita, 48 tahun, mengeluh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki, dan pada kaki kanan terasa lebih nyeri. Sakit terasa sejak 2 bulan terakhir. Dalam 3 hari terakhir ini, pasien tidak bisa berjalan. Sakit yang dirasakan terus-menerus, muncul perlahn, sakit seperti ditusuk-tusuk. Dua bulan yang lalu, rasa sakit yang dikeluhkan berlokasi di sekitar pantat, kemudian menjalar ke kaki. Juga ada sulit tidur dan tidak bisa berjalan. Bila aktivitas bertambah, nyerinya bertambah. Bila dibawa duduk, keluhan nyeri berkurang. Ada mengalami riwayat jatuh atau terpeleset sekitar 2 bulan lalu, jatuh terduduk dan mulai merasa nyeri pinggang.

B. PEMERIKSAAN FISIKInternaKesadaran : kompos mentis (GCS 4-5-6)Tekanan darah : 120/80 mmHgNadi : 84 kali/menitRespirasi : 20 kali/menitSuhu : 36,3o C Kepala/Leher : tidak ada kelainanThorax : tidak ada kelainanAbdomen : tidak ada kelainanEkstremitas : tidak ada kelainan Status psikiatri : tidak ada kelainan

Status Neurologis Kesadaran : komposmentis (GCS 4-5-6) Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), gerak mata normal Rangsang meningeal (-) Tonus lengan dan tungkai normal Sensorik lengan dan tungkai normal Refleks fisiologis normal Refleks patologis: tidak ada Susunan saraf otonom: tidak ada kelainan Columna vertebralis: tidak ada kelainan

C. DIAGNOSISDiagnosis Klinis : ischialgiaDiagnosis Etiologis: LBP Diagnosis Topis:L4-L5

D. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpmInj. Ranitidin 50 mg 2 x 1 ampInj. Ketorolac 30 mg 3 x 1 ampPO Forres 50 mg tab 3x1PO Amitriptilin 25 mg 0 0 VII. PEMBAHASANTelah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 48 tahun dengan diagnosis klinis ischalgia dan diagnosis etiologis adalah LBP. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama pasien adalh nyeri pinggang yang menjalar sampai ke kaki, dan pada kaki kanan terasa lebih nyeri. Sakit terasa sejak 2 bulan terakhir. Dalam 3 hari terakhir ini, pasien tidak bisa berjalan. Sakit yang dirasakan terus-menerus, muncul perlahn, sakit seperti ditusuk-tusuk. Dua bulan yang lalu, rasa sakit yang dikeluhkan pasien berlokasi di sekitar pantat, kemudian menjalar ke kaki. Pasien juga sulit tidur dan tidak bisa berjalan. Bila aktivitas bertambah, nyerinya bertambah. Bila dibawa duduk, keluhan nyeri berkurang. Pasien mengalami riwayat jatuh atau terpeleset sekitar 2 bulan lalu, jatuh terduduk dan mulai merasa nyeri pinggang. Pasien memiliki riwayat maag.LBP (low back pain) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri lokal maupun maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah, sering disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. LBP yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Faktor risiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artrtis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.Penatalaksanaannya secara konservatif dan rehabilitatif. Penatalaksanaan konservatif adalah menghilangkan nyeri dan melakukan restorasi fungsional. Harus diberikan penerangan yang jela tentang perjalanan penyakitnya, tes-tes diagnostik , cara pencegahan, sehingga pasien dapat menilai keadaan dirinya dan mengerti tindakan yang diambil oleh dokter dengan konsekuensi dari terapi yang dipilih. Dalam penanganan umum penderita diberikan informasi dan edukasi tentang hal-hal seperti sikap badan, tirah baring dan mobilisasi. Medikamentosa diberikan terutama untuk mengurangi nyeri dengan analgetika. Untuk LBP secara fakta didapatkan bahwa tidak terdapat NSAID spesifik yang lebih efektif terhadap yang lainnya. Medikasi yang lain yang dapat diberikan sebagai tambahan adalah relaksan otot, antidepresan trisiklik dan antiepileptika seperti fenitoin, karbamazepin, gapapentin dan topiromat. Dari segi rehabilitatif, modalitas penanganan penderita LBP tegantung dari stadium dampak dari penyakit tersebut, yaitu: (1) stadium impairment, fisioterapi; (2) stadium disabilitas, latihan penggunaan otot; (3) stadium handicap, analisis sifat pekerjaan dan diikuti penyesuaian cara bekerja/alih kerja.Modalitas yang dapat diberikan pada LBP adalah:1. Traksi Lumbal2. Terapi termal (panas atau dingin)3. Hidroterapi4. Masase5. TENS (Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation)6. Latihan7. Korset (back braces/corset)

Untuk prognosisnya, perbaikan motoris biasanya lebih cepat daripada sensoris.

1