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Vol. 8/No. 3/Julio-Septiembre, 1997

Rev Biomed 1997; 8:171-196.

Solicitud de sobretiros: Dra. Leticia Rodríguez Moguel, Hospital de Especialidades del CMN “Ignacio García Tellez”, IMSS, Calle 34 x 41 Nº 439 Exterrenos "El Fénix". Col. Industrial, C.P. 97150, Mérida, Yuc. México.Recibido el 18/Julio/1997. Aceptado para publicación el 30/Julio/1997.

La autopsia: la consulta final.

Coordinadora: Leticia Rodríguez-Moguel1.Mauro R. Sánchez-Mena2, Gilberto Medina-Escobedo1, Beatriz E. Vega-Ramos1, Alvaro Bolio-Solís1,Socorro Valencia-Arana3, Jorge Sosa-Muñoz4, Manuel Echeverría-Eguiluz5, José Rivero-López6.

1Departamento de Patología, 2Departamento Clínico de Terapia Intensiva, 4Departamento Clínico deMedicina Interna, 5Departamento Clínico de Neonatología, 6Unidad de Cuidados Intensivos, Hospitalde Especialidades CMN “Ignacio García Tellez”, IMSS, 3Servicio Médico Forense, Procuraduría Ge-neral de Justicia del Estado de Yucatán, Mérida, Yucatán, México.

INTRODUCCION.L Rodríguez-Moguel.

La autopsia es un procedimiento médico queemplea la disección, con el fin de obtener informa-ción anatómica sobre la causa, naturaleza, exten-sión y complicaciones de la enfermedad que sufrióen vida el sujeto autopsiado (1). Existen diversossinónimos para este procedimiento y entre éstosdestaca el de estudios postmortem; si bien la pala-bra postmortem literalmente significa “después dela muerte”, algunos autores consideran que los ejer-

cicios postmortem son aquellos que se realizandespués de cualquier acontecimiento, con el pro-pósito de evaluación y de superación personal (2).

La autopsia es considerada en algunas pu-blicaciones como la última posibilidad de consultamédica, ya que la interpretación de los hallazgospostmortem, nos permite conocer las bases ana-tómicas de los síntomas y signos, ejercicio que co-nocemos como correlación anatomoclínica. Dichode otra manera, nos muestra el status del procesopatológico en el momento de la muerte. La difu-sión formal de los resultados de la autopsia en una

Vivir ofrece una certeza: la muerte. La muerte, temacentral en la vida del hombre fue desde siempre, preocupaciónpara quien se sabe finito: para el que quiere explicar este mis-terio y, al intentarlo, construye un pensamiento mágico, míti-co, religioso. De seguro que sin la muerte el hombre no hubie-ra creado la filosofía. Y esta inquietud que primero se expresóen la poesía y en las artes todas, terminó por convertirse enobjeto de estudio para la medicina.

Federico Ortiz Quesada

Simposio

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L Rodríguez-Moguel, MR Sánchez-Mena, G Medina-Escobedo y col.

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conferencia clinicopatológica, permite la integra-ción de las ciencias básicas, con la medicina clíni-ca y brinda la oportunidad de un “juicio abierto”con todos los asistentes (3).

Pero, ¿ qué es lo que puede esperarse de unexamen postmortem del cuerpo humano? Si bien,la motivación más común para solicitar una autop-sia, es conocer la causa de la muerte, este procedi-miento hoy por hoy se realiza con objetivos muyvariados, como son: la validación de los diagnós-ticos clínicos, el control de calidad de la atenciónmédica hospitalaria, el control de calidad de laspruebas de laboratorio, la obtención de certifica-dos de defunción con mayor certeza y por lo tantocon datos epidemiológicos más confiables, la de-terminación de consejo génetico, enseñanza delpersonal médico y paramédico del hospital y deestudiantes de medicina y creación de líneas de in-vestigación, entre otros (4-7).

La posibilidad de disecar el cuerpo humanoy examinarlo después de la muerte, ha representa-do un triunfo sobre tabúes sociales a lo largo de lahistoria de la medicina. Sin embargo, este proce-dimiento ha redituado con innumerables conoci-mientos y hoy por hoy es considerado como unfactor relevante en el desarrollo de la medicinamoderna. Durante décadas, se aceptó sin dudas ala autopsia como un elemento valioso en el cuida-do del paciente y en la educación de médicos yotros especialistas de la salud, por lo que los hos-pitales universitarios de algunos países requeríande cierta tasa anual de autopsias para ser acredita-dos como centros calificados para la enseñanza (3).Sin embargo, en la década de los sesenta comen-zaron a ser comunes las publicaciones que resalta-ban la disminución en el número de autopsias enhospitales de Estados Unidos de América (8-9),que unos años más tarde incluyó a nuestro país yaque sólo algunos hospitales de la ciudad de Méxi-co habían alcanzado por corto tiempo las cifras re-comendadas en otros países (10). Como resultadode esta disminución en este procedimiento, surgie-ron numerosas publicaciones que resaltaban la uti-lidad y vigencia de la autopsia y el riesgo de no

considerarla como un procedimiento valioso de es-tudio para un paciente.

Convencidos de la utilidad y de los enormesbeneficios de la autopsia y con el objetivo de in-crementar las autopsias en nuestro medio, un gru-po de clínicos y patólogos decidimos divulgar al-gunos de los tópicos desarrollados en el TercerCurso de Patología para Clínicos (Procedimientosen Patología), del H. de Especialidades “IgnacioGarcía Téllez” del IMSS, en el que sobresale ladefensa de la autopsia y el simposio que se desa-rrolló al final del mismo, en forma de coloquiointeractivo.

El resultado final de este esfuerzo, es unaconstelación de artículos que consideran temas desumo interés como: los antecedentes históricos dela autopsia, la posición del clínico ante la muerte,la utilidad y los beneficios de la autopsia, la defini-ción de los diferentes tipos de autopsia y los obje-tivos de cada uno de ellos, un panorama de la fre-cuencia de las autopsias en nuestro país y en elCentro Médico Nacional “Ignacio García Téllez”del IMSS, la frecuencia y relevancia de las discre-pancias de diagnóstico pre y postmortem y cómorealizar una autopsia. Finalmente, médicos de di-ferentes especialidades contestan varias preguntascomo son: ¿es la autopsia un procedimiento obso-leto?; ¿es la autopsia un acierto o un error en laeduación médica?; ¿es útil la autopsia enneonatología? y ¿es útil la autopsia en medicinacrítica pediátrica?

EL CLINICO Y LA MUERTE.MR Sánchez-Mena.

La vida y la muerte son dos conceptos queaun cuando son opuestos no pueden existir unosin el otro, uno condiciona la existencia del otro.Estos dos términos han estado arraigados en to-das las culturas, que generalmente hanconceptualizado la vida como la fuerza interna,mediante la cual obra el ser que la posee. Dichafuerza proviene de Dios o los Dioses según sean


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mono o politeístas. Esto implica la existencia deuna fuerza divina y de un alma que habita el cuer-po durante el transcurso de la vida terrena, es de-cir, el tiempo transcurrido desde el nacimiento hastala muerte. En este lapso se acepta la existencia dela fusión “alma y cuerpo”, que también establecela existencia de una vida después de la muerte osea la vida eterna.

Los egipcios creían que el alma (Ká) existíamientras existiera el cuerpo y por esoembalsamaban los cadáveres; además para prote-ger esa alma y asegurar su existencia, se coloca-ban réplicas del cuerpo en la tumba y ésta se pro-tegía para evitar la destrucción. Los aborígenes deJaba lanzaban flechas al aire para que el espíritulas empleara como guía en su viaje al más allá. Paralas culturas occidentales la muerte es la separacióndel cuerpo y del alma y prevalece la creencia de lareencarnación o la resurección, por lo que preser-var el cuerpo íntegro e inhumarlo es la costumbreprevaleciente, lo que explica la poca aceptación delas mutilaciones o la incineración.

En nuestro país, la muerte es un tópico deconvivencia cotidiano. A la muerte se le componenpoesías y canciones, se le venera y se mantiene lacreencia de la resurrección y de la vida eterna.Nuestra población no está exenta de las creenciasy mitos relacionados culturalmente con la muerte.

La influencia de estas creencias o rasgos cul-turales no sólo han caracterizado la conducta delos miembros de una civilización, sino que han tras-cendido por generaciones y constituyen la base con-ceptual con la que éstas se conducen ante la muer-te tanto en el aspecto de entender la muerte, comoen sus actitudes hacia procedimientos funerarios yla aceptación de procedimientos quirúrgicosmutilantes o de la donación de órganos.

Para el médico la muerte es el cese de lasfunciones vitales y tiene dos puntos de vista. Elprimero es el término del ciclo de vida que sobre-viene como un evento natural, situación que debeidentificarse con precisión y no obstaculizar su cur-so, ya que en ciertas circunstancias prolongar lavida es también alargar la agonía. El segundo es

la interrupción de la vida como consecuencia deun proceso patológico. Ambas situaciones tienenimportancia, pues requieren de la atención médicapara aliviar o evitar el dolor o para que sean evita-dos mediante la identificación de la causa que poneen peligro la vida cuando esto sea posible.

El clínico establece con respecto al eventode la muerte una clasificación con el fin de deter-minar una postura ante este evento:

Amenaza o peligro de muerte. Cuandoexiste algún estado clínico que pone en peligro lavida del paciente y requiere de la atención del clí-nico para la identificación y corrección de los fac-tores precipitantes, o de la asistencia funcional,cuando ésta es necesaria y posible.

Muerte inminente. Evento en el que la en-fermedad se encuentra en estado terminal e irre-versible y ante el cual las medidas terapeúticas o laaplicación de recursos de apoyo funcional no mo-dificarían el curso de la enfermedad. En estos ca-sos se debe dirigir la atención al alivio del dolor,más que a la prolongación de la vida y limitar laaplicación de medidas heroicas.

Muerte cerebral. Es el cese de la funcióndel sistema nervioso central con persistencia de laactividad neurovegetativa, que es limitada y con-duce a la claudicación de la función de los órga-nos y finalmente a la falla orgánica y la muerte bio-lógica. Es reconocida por la pérdida del estado deconciencia, del automatismo respiratorio, de la pér-dida de los reflejos en ausencia de hipotermia pro-funda, efecto de sedantes o alcohol, así como enla ausencia de respuesta oculovestibular, a laatropina, nulo consumo de O

2 por el cerebro, y

registro electroencefalográfico isoeléctrico. Antesse consideraba que el cese de las funciones vitales,específicamente la respiración, cardíaca y circula-toria implicaba la muerte. Los avances tecnológi-cos han permitido el soporte funcional de estosórganos y circunstancialmente la recuperación pos-terior del paciente. Por esto, el concepto de muer-te cerebral ha tenido la aceptación médica y legalpara dictaminar la irreversibilidad del proceso demuerte.

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La Muerte somática. Es la consideracióndel organismo como un todo e implica el cese delas funciones orgánicas incluyendo respiración, cir-culación y la actividad cerebral, así como el dete-rioro de las células, que se manifiestan con varioscambios como la frialdad, la rigidez y la lividezcadavérica.

La función del clínico es proteger la vida,prevenir la muerte y cuidar la salud. Por ello esnecesario aplicar todas las medidas de investiga-ción necesarias para identificar las alteraciones delestado de salud que ponen en peligro la vida delos pacientes, conocer la incidencia de estos tras-tornos, así como los factores relacionados conellos, a fin de poder establecer estrategias para eldiagnóstico oportuno y la planeación del tratamien-to de las alteraciones específicas. Ante la muerte,se requiere la certeza diagnóstica y la consigna-ción de la enfermedad principal para poder esta-blecer un adecuado conocimiento de las patolo-gías prevalecientes y poder desarrollar programasde atención y asignar los presupuestos y recursosnecesarios para evitar los procesos mórbidos o lamortalidad relacionada a fin de evitar el deteriorodel estado de salud ya que esto representa un cos-to social y económico para la población. Es nece-sario que al momento de consignar los diagnósti-cos en el acta de defunción se haga en forma co-rrecta la identificación de la enfermedad principalde sus complicaciones y de la causa de la muerte.Los casos en los que en vida no se haya podidodefinir la causa de la muerte, es menester recurrira los estudios posmortem para su identificaciónanatómica.

Existe otra problemática que el médico debetratar: la atención de los familiares del paciente coninminencia de muerte o cuando éste fallece. Hayque considerar que los deudos, familiares o amigossufren y habitualmente tienen rechazo o negacióna la autopsia; incluso suelen manifestar conductaso posturas inadecuadas, por lo que deben tenerselas consideraciones necesarias y proporcionar lainformación en forma ética y comprensible.

ANTECEDENTES HISTORICOS.G Medina-Escobedo, L Rodríguez-Moguel.

La autopsia es un procedimiento médico des-tinado a obtener información morfológica sobre lascausas de una enfermedad o los cambios produci-dos por ésta. Debe distinguirse de la disección,procedimiento anatómico que permite estudiar laestructura del cuerpo humano, sin fines médicos(1). La diferencia entre ambos términos no siem-pre es clara y a menudo se confunden; esta confu-sión es producto de variaciones históricas en el sig-nificado de las palabras. La autopsia tambien esconocida como examen postmortem, necropsia,necroscopía, o tanatopsia (2). Tantos sinónimossugieren que ninguno de los nombres es aceptadodel todo, o que aquello nombrado es consideradoinaceptable, desagradable o repulsivo.

La aceptación del estudio anatómico delcuerpo humano está condicionada por factores cul-turales, sociales o religiosos (1). El factor culturalestá representado por el nivel educativo y el am-biente intelectual de una sociedad. En aquellas so-ciedades donde el nivel educativo es alto y el am-biente intelectual es libre se acepta la disecciónen humanos mejor que en sociedades menos edu-cadas. Antes del Renacimiento, sólo en Grecia eItalia coincidieron ambas circunstancias. En Gre-cia, en el Museo de Alejandría durante el períodohelénico, se localizó una de las escuelas de Medi-cina más importantes de la antigüedad; allí Herófilo(335-280 a. de C.) y Erasístrato (310-250 a.de C.)realizaron disecciones en humanos. En Italia, en laUniversidad de Bolonia, durante la Baja EdadMedia (Siglo XIII), Tadeo de Alderoto (1266-1275) efectuó disecciones como parte de la ense-ñanza médica (3).

La forma de percibir la muerte es un factorsocial que facilita o dificulta la aceptación de laautopsia. La muerte puede ser tomada comodesignio divino, como un problema personal deaquel que muere, o ser causa de dolor familiar. Sise cree que la divinidad es responsable de la muertees innecesario realizar autopsias, pues la causa de


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la muerte es evidente; pero si es un problemapersonal del individuo con Dios, la autopsia puedeo no ser importante, pero no hay motivo pararechazarla; y si la muerte causa intenso dolorfamiliar es poco probable que se acepte la autopsiaen el pariente muerto (1,4). Las epidemiasrepresentan una fuente de intensa tensión social.De hecho las primeras autopsias conocidas sehicieron hacia el siglo VI durante una epidemiade plaga en Bizancio. Se sabe también que en 1286en Italia, el monje mendicante Fray Salimbeneinformó de una epidemia en gallinas, que al serexaminadas, tenían abscesos en el corazón.Cuando varias personas tambien fallecieron, unade ellas fue autopsiada y se le encontró un abscesoen el corazón; no se conoce ahora cuál pudo seraquella enfermedad (1,3). Sin embargo es claro quese pensó en una conexión entre la enfermedad delas gallinas y la muerte de los seres humanos, yeso llevó a realizar las autopsias.

El renacimiento de los estudios anatómicosse inició con autopsias y no con disecciones. Losconocimientos anatómicos establecidos por Galenose consideraban firmes y no había motivo paradudar de ellos. En cambio sí era necesarioexplicarse la muerte de algún personaje. No fuecoincidencia entonces que la Escuela de Medicinaen Bolonia hacia el siglo XIV dependiera de la másantigua Escuela de Derecho y que por causaslegales se efectuaran autopsias antes quedisecciones anatómicas. Por ejemplo, en 1302Bartolomé de Varignana realizó la autopsia de untal Azzolino, de quien se sospechaba había muertoenvenenado, pero se ignora el resultado de lanecropsia. Las autoridades civiles en algunos casosapoyaron esta actividades: Federico II, SacroEmperador Romano y Rey de Jerusalén (1194-1250) emitió la primera ley que autorizaba lasdisecciones; y en Europa, hacia 1360, la legislaciónmunicipal promovió las disecciones al igual queotras ciencias y esto se hizo con los cadáveres decriminales ejecutados en la ciudad (1,3).

El factor más importante en la aceptación dela autopsia es el religioso. La religión establece

un vínculo entre el mundo y el hombre; le permiteal ser humano comprender las fuerzas de la natu-raleza y conocer las causas de los fenómenos delmundo que lo rodea. En algunos grupos humanosla enfermedad o la muerte son causados por espí-ritus o agentes de la naturaleza externos al orga-nismo, pero visibles y aparentes a los sentidos,como los espíritus de bosques o aguas. En otrassociedades se considera que la ira de algún ser so-brenatural o dios es la causa de la muerte y es in-dispensable conocer cómo se ofendió al dios parareparar la falta. En ambos casos, el estudio delcuerpo de la víctima no proporciona datos útilespara aplacar al dios o fuerza natural responsablede la enfermedad o la muerte (5).

Las antiguas religiones no favorecieron elestudio de los cuerpos humanos. En Egipto se hi-cieron miles de evisceraciones para momificar loscadáveres, pero se aportó muy poco a la anato-mía, pues el fin era preservar el cuerpo para la in-mortalidad, no entender las causas de las enferme-dades. En Roma existió la tradición de no tocar alos muertos y en Grecia la de quemar los cadáve-res. Las religiones reveladas monoteístas tampocofavorecieron las autopsias. El judaísmo consideraque no debe tocarse un cuerpo hecho a imagen ysemejanza de Dios y que vuelve impuro a quienentra en contacto con él. El Talmud permite unaautopsia sólo si es útil para salvar la vida de unacusado de homicidio. El islamismo prohíbe dise-car o mutilar los cadáveres (3).

El cristianismo en sus primeros siglos no pro-hibió la autopsia, pero tampoco la favoreció. Ter-tuliano (160-230) y Agustín (354-430) escribieroncontra la disección, más por motivos humanita-rios o estéticos que teológicos. Vindiciano, médi-co amigo de Agustín, escribió: "Placía al antiguoanatomista examinar las vísceras de los difuntospara aprender de qué manera habían muerto, peropor humanidad nos es prohibido". El Concilio deTours en 1163 afirmó que "la iglesia aborrece lasangre", lo cual significaba que los clérigos no po-dían hacer cirugía en vivos o muertos, pero yaque la mayoría de los médicos eran clérigos, el re-

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sultado fue que no se hacían autopsias, aunque nose prohibió del todo. Más tarde, en 1299, BonifacioVIII escribió en la bula De Sepulturis: "Las per-sonas que corten los cuerpos de los muertos y bár-baramente los cuezan, para separar los huesos dela carne y transportarlos y enterrarlos en su pro-pio país, están por ese acto excomulgados". Estose hacía para llevar a casa los huesos de quienesmorían en las Cruzadas. La prohibición se referíaa cocer los cuerpos, pero se entendió como prohi-bición de cualquier disección (1,3).

Al paso de los siglos la actitud de la IglesiaCatólica fue cambiando, y se hicieron autopsiasen personajes de la Iglesia. En 1410, PietroD’Argelata realizó la autopsia del Papa AlejandroVI, pues éste murió en forma súbita y misteriosaen Bolonia. Los papas también permitieron la rea-lización de disecciones; Sixto IV (1471-1484) yClemente VII (1523-1534) autorizaron a las uni-versidades de Bolonia y Padua a realizardisecciones con fines de enseñanza médica (3).En algunas ocasiones las dudas religiosas fueronmotivo de autopsia. En 1533 Hernando deSepúlveda y Rodrigo Navarrro efectuaron en LaEspañola, ahora República Dominicana, la prime-ra autopsia del Nuevo Mundo; se trató de unosgemelos toracópagos y el problema era saber sitenían un alma o dos, y poder administrar uno odos bautizos; en la autopsia se hallaron duplicadostodos los órganos, excepto el hígado, que era unosolo, y esto justificó los dos bautizos administra-dos (6). En 1556 fue puesta a consideración deCarlos I de España la cuestión de si los católicoscometían pecado al realizar disecciones; el rey con-sultó a la Facultad de Teología de la Universidadde Salamanca, que declaró: "La disección de cuer-pos humanos sirve a un propósito útil, y es portanto permisible a cristianos de la Iglesia Católi-ca". No es extraño que se hiciera la autopsia deIgnacio de Loyola en 1566, en la cual se encontra-ron cálculos renales y vesicales (1).

La autopsia no estuvo limitada a Europa.En la Nueva España Alonso López de Hinojosahizo algunas autopsias para conocer la causa de

una epidemia de cocoliztle, sin éxito. En el sigloXVII en la autopsia del Arzobispo y Virrey FrayGarcía Guerra se halló un absceso hepático rotoy abierto al tórax. Al morir en 1700 Don Carlosde Sigüenza y Góngora se confirmó el pronósticoescrito en su testamento, donde se leía que alexaminar los riñones, uretero y vejiga "seencontraría una piedra grandísima que es la queme ha de quitar la vida" (7).

La evolución de la autopsia como procedi-miento médico comienza con la publicación en1507 de "De abditis non nullis ac mirandismorborum et sanationum causis" (Sobre algunascausas ocultas y milagrosas de las enfermedades ysu curación), por el médico florentino AntonioBenivieni (1443-1502). La obra fue publicadapor un hermano de Benivieni varios años despuésde su muerte, basado en los escritos dejados porél. En ella se describen 110 casos médicos, 15 deellos con autopsia; la autopsia entonces no eraexcepcional y al menos en Florencia era aceptada.De Abditis es el libro más antiguo que se conocedonde la autopsia está registrada como un proce-dimiento sistemático y valioso para completar elestudio de los pacientes. Pero las descripcionesclínicas eran muy breves, y con frecuencia se re-curría a la magia, la astrología o a desequilibrioshumorales para explicar las enfermedades. Lasautopsias se limitaban a explorar una parte delcuerpo y si los hallazgos eran suficientes y confor-me con los cambios esperados, se daba por termi-nada (3,8).

En 1543 Andres Vesalio publicó "De humanicorporis fabrica", obra en la cual revisaba los con-ceptos anatómicos de la época. El desarrollo de laanatomía está ligado en gran parte con el desarro-llo de la patología, puesto que al hacersedisecciones muchos hallazgos eran anormales, y asu vez, las autopsias aportaban conocimientossobre las características normales de los órganos.Después de Benivieni y Vesalio, siguió una épocade acumulación de conocimientos obtenidos enautopsias y disecciones, hasta la siguiente granmodificación conceptual (1,3,8).


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Esta fue dada por Juan Bautista Morgagni(1682-1772) con su obra "De sedibus et causismorborum per anatomem indagatis" (Sitios y cau-sas de enfermedad investigados por anatomía). Estemédico nacido en Forli, cerca de Bolonia, Italia,publicó su obra en 1761 a los 79 años de edad,después de medio siglo de práctica académica yprivada. Está escrita en forma epistolar, e incluye70 cartas a un colega con la descripción de más de700 autopsias, no todas suyas, pues también in-cluyó observaciones de otros médicos, en particu-lar de su maestro Antonio Valsalva. La obra secaracteriza por el detalle en la descripción de laenfermedad y sus síntomas, el énfasis en la corre-lación anatomoclínica y la búsqueda del sitio oasiento de la enfermedad; y la discusión se basa enhechos clínicos o anatómicos. Es lo que Virchowllamó el concepto anatómico: para razonar sobreun proceso patológico se le debe adjudicar una lo-calización en el cuerpo. Este cambio fue más con-ceptual que práctico en cuanto a las técnicas deautopsia, pero estableció las bases para el desa-rrollo de la medicina moderna (1,5,8).

Rodolfo Virchow (1821-1902) realizó elsiguiente cambio conceptual en la evolución de laautopsia. Nació en Schivelbein, Pomerania, en elnorte de Alemania; fue profesor de patología,antropólogo, higienista y político liberal en elparlamento alemán. En su época la autopsia eraun procedimiento que completaba las observacio-nes clínicas y con frecuencia se limitaba el estudioal examen de un órgano. Virchow logró hacer dela patología una ciencia e insistió en estudiar to-dos los órganos en forma ordenada y minuciosa,inclusive con el microscopio (1,8).

Antes de Virchow se usó muy poco el mi-croscopio, en parte porque las técnicas de fabri-cación de microscopios no permitían buena re-solución ni grandes aumentos, y por otra parteporque no se pensó en algún uso útil para el apa-rato. La publicación de "Die cellularpathologiein Ihrer Begründung auf Physiologische undPathologische Gewebe" (La patología celular ba-sada en la histología fisiológica y patológica)

en 1858 estableció como concepto moderno deenfermedad, que toda lesión afecta a la célula ylos cambios morfológicos y funcionales son expre-siones de la enfermedad, por esto el estudio mi-croscópico es parte necesaria de toda autopsia. Laautopsia, en el concepto moderno, no se limita aestudiar los cambios anatómicos, también se to-man en cuenta las modificaciones funcionales quepudieron hallarse en vida, para entender en su to-talidad el fenómeno dinámico y cambiante de laenfermedad. Esta es la mayor contribución deVirchow (1,8,9).

LA AUTOPSIA Y SUS OBJETIVOS.BE Vega-Ramos.

Por siglos el objetivo de la medicina ha sidoel mejoramiento de la salud de los enfermos, paraaliviar el dolor, ayudar al enfrentamiento con la en-fermedad, y en algunos casos para facilitar el en-cuentro con la muerte; toda esta actividad le hapermititido al médico a lo largo del tiempo, ali-mentar su espíritu. Durante siglos lo principal parael médico era que, si el paciente se sentía mejor,éste había hecho algo bueno; la cura era muy rarahasta hace aproximadamente un siglo y el médicoprácticamente se dedicaba a hablar, escuchar, pal-par y sobre todo a consolar.

Con el desarrollo de la medicina moderna enel último siglo, empezamos a entender las particu-laridades de la ciencia médica y la cura real llegóen forma de vacunas, antibióticos, hormonas y ci-rugía. Con esto, el clínico se alejó de su funcióntradicional de consolar para enfocarse hacia la na-turaleza de la enfermedad y por supuesto tuvo lanecesidad de habilitarse en la complejidad tecno-lógica del diagnóstico y de la terapeútica. Con loanteriormente mencionado, el significado del pa-ciente cambió para el médico. Este ya no era unfin ni el objeto de atención que previamente habíasido, ahora tenía una misión, proveer al clínico dealgo interesante y cada enfermedad era ideal para

La autopsia.

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el diagnóstico y el tratamiento. El clínico se sentíasatisfecho si el caso era un reto intelectual inde-pendientemente de si el paciente se sentía mejor opeor.

Cuando la disciplina de la patología se defi-nió en el siglo XIX, los cirujanos descubrieron otracosa además del cuidado del paciente y el estudiodel material quirúrgico, “la autopsia” y la valora-ron como otra forma de entender la historia natu-ral de la enfermedad. En Viena Karl Rokitansky(1804-1878) creador de la patología general notenía práctica clínica y fue de los primeros en prac-ticar la patología de tiempo completo. El y otroscomo él virtualmente escribieron los libros moder-nos de anatomía patológica. Un poco más tarde,Virchow en Berlín escribió un libro con el que na-ció la medicina científica moderna. La patologíase inició como el estudio científico e intelectual dela enfermedad y no como una profesión de con-suelo (1).

Inicialmente el objetivo y la fascinación derealizar una autopsia era aprender sobre la anato-mía y la enfermedad (2) y este objetivo probable-mente no ha variado mucho. Cuando un clínico pidela realización de la autopsia del que fue su pacien-te, su inquietud inicial es “quiero saber”. Sin em-bargo el conocimiento no es necesariamente ino-cuo y puede producir incertidumbres que se rela-cionan con tres aspectos del conocimiento: 1) in-seguridad que deriva del conocimiento actual dela medicina; 2) inseguridad de su dominio imper-fecto sobre este conocimiento y por último 3) cómodistinguir entre su propia ignorancia y el poder res-tringido de la medicina (3). Esta inseguridad sepodría subsanar si durante su formación comomédico, la autopsia lo acompañara enriqueciéndolocon sus hallazgos anatómicos.

Los objetivos actuales de la autopsia sepuden dividir en inmediatos y mediatos. Losobjetivos inmediatos satisfacen la inquietud delmédico cuando decide “saber”, ya que le permiten:1) conocer la causa de la muerte; 2) estableceruna correlación anatomoclínica y en consecuencia,3) comprender el cuadro clínico; 4) comparar los

diagnósticos clínicos y anatómicos; 5) evaluar lasdiscrepancias si es que las hubo entre losdiagnósticos pre y postmortem y 6) evaluar eltratamiento. Estos objetivos inmediatos con-tribuyen de dos maneras a mejorar la calidad dela atención hospitalaria hacia los pacientes, ya quepor un lado, eleva la certeza diagnóstica del o delos médicos que solicitan la autopsia al conocerel grado de discrepancia entre los diagnósticospre y postmortem y sus probables causas (4) ypor el otro incrementando la calidad del hospitalal mejorar la calidad del conocimiento de susmédicos (5).

Los objetivos mediatos de la autopsia son elde brindar apoyo a: a) La familia; b) la sociedad;c) estudiantes de medicina; d) a los clínicos y a lapráctica médica y por supuesto a e) los patólogosy a la práctica de la patología (1).

La autopsia ayuda a la familia de múltiplesmaneras. Una de ellas es asistiéndolos en la libe-ración de culpas y penas por la muerte del fami-liar (6), como fuente de información genética yla alerta de posibles riesgos de contagio. Auxiliaa la sociedad ya que mejora las estadísticas vita-les (7-10) y es una fuente de órganos y tejidospara trasplante. Además identifica nuevas enfer-medades ocupacionales y ambientales, detectaepidemias incipientes de enfermedades infeccio-sas, provee información para asistencia legal yjudicial (11) y asegura la calidad de los diagnós-ticos clínicos y por lo tanto de la atención hospi-talaria de la comunidad (5), entre otras.

Una de las contribuciones más importantesal estudiante de medicina es que los ayuda a acep-tar a la muerte como una parte inexorable de labiología de los organismos vivientes. A los clíni-cos y a la práctica médica les descubre nuevas en-fermedades, expresiones poco comunes de enfer-medades conocidas (12, 13) y complicaciones dela terapéutica empleada, provee material para in-vestigación y formulación de hipótesis. A lospatólogos les da la oportunidad de participar en lanueva corriente de la ciencia de las autopsias y vi-gilan que la discrepancia de los datos siempre se


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utilicen para mejorar la práctica médica ya que deacuerdo a Feinstein “deducir un diagnóstico ana-tómico es una gran proeza de virtuosismo intelec-tual".

PANORAMA DE LA FRECUENCIA DE AU-TOPSIAS EN MEXICO.L Rodríguez-Moguel, G Medina-Escobedo, BVega-Ramos.

Es indiscutible que el descenso progresivoen la realización de autopsias, que se ha observa-do particularmente en los últimos 30 años, ha oca-sionado serias consecuencias en la educación mé-dica y ha privado de sus múltiples beneficios nosólo al grupo médico, sino también a la sociedaden general. Este descenso ha sido motivo de nu-merosas publicaciones, en las que se han analiza-do las causas del mismo y las posibles solucionesque podrían revitalizarla (1-2).

De acuerdo a los informes de las Activida-des de estudios profesionales de los EUA, la tasade autopsias descendió de 41% en 1960 a 34.9%en 1972 y a 21.7% en 1975 ; en 1981 y 1983 fuede 15% (2). En 1985 la tasa global de autopsias enel mencionado país fue de 10 y 15%, incluyendolos estudios medicolegales (3). En otros paísescomo Yugoeslavia se observó un descenso de 21%en 1970 a 10% en 1984 (4).

Por lo que respecta a nuestro país, cabe se-ñalar que la práctica de autopsias en forma organi-zada, con propósitos asistenciales, académicos yde investigación, tiene una historia breve, ya quese inició alrededor de la tercera década de este si-glo, por lo que se ha considerado que ésta podríaser una de las causas por la que siempre hemosrealizado un número reducido de autopsias, a ex-cepción de algunos hospitales de la capital (5-6).La información recabada en 1973, por FloresBarroeta y cols. reveló que el porcentaje de au-topsias realizado en ese año, en algunos hospitalesdel IMSS del Distrito Federal y del Valle de Méxi-

co varió del 2% al 93% ; la cifra más baja corres-pondió a la Clínica No. 60 y la más alta al hospitalde Ginecoobstetricia No. 1. El porcentaje de au-topsias en los hospitales del CMN (hoy Siglo XXI)osciló entre 35% y 71%. Estos porcentajes corres-pondieron a los hospitales de Cardiología yNeumología y al H. General (hoy H. de Especiali-dades), respectivamente (5). En ese mismo año, elporcentaje de autopsias realizado en otros hospi-tales del Sector Salud varió del 30% al 76%; lacifra más baja correspondió al Adolfo LópezMateos del I.S.S.S.T.E. y la más alta al InstitutoNacional de Cardiología; el porcentaje del hospi-tal General de la SSA en ese mismo año fue del33%. Al reunir el total de defunciones y el totalde autopsias del DF y Valle de México en ese año,se observó que el porcentaje global de autopsiaspara esta región fue de 36. 3 (5).

En 1988, Alonso de Ruiz comunicó los da-tos obtenidos en una encuesta de las autopsias rea-lizadas en 1984 en algunos hospitales del DF y éstareveló un descenso en los porcentajes de autop-sias con respecto a 1973 en todos los hospitalesencuestados, excepto en uno. (cuadro 1). En esamisma publicación se informa que el porcentaje deautopsias realizado en 15 hospitales de diferentesestados del país en general es bajo (cuadro 2) (6).

En el Hospital de Especialidades del CMN“Ignacio García Téllez” del IMSS ( antes “El Fé-nix”) se realizaron en promedio 18 autopsias poraño de 1966 a 1985, aunque desde 1976 se realizóun descenso progresivo, que fue dramático de 1986a 1992, ya que en esta época sólo se realizabanautopsias en forma esporádica y su porcentaje enesta época varió de 0 a 1 % (cuadro 3). A partirde 1993, se inició un incremento lento hasta al-canzar la cifra actual de 6.1% (cuadro 4). El de-partamento clínico más demandante de este tipode estudios es el de neonatología, el cuál comootros servicios, ha obtenido los beneficios de lacorrelación anatomoclínica postmortem y de lacomparación de los diagnósticos clínicos con losanatómicos, lo que les ha permitido modificar cier-tas estrategias de abordaje clínico, como lo señala

La autopsia.

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Revista Biomédica

el Dr. Echeverría Eguiluz en el coloquio interactivo.Es evidente, como apunta la literatura (7-9) y loslogros alcanzados en nuestro medio, que existenmuchas razones para insistir en realizar un mayornúmero de autopsias en nuestros hospitales. Sabe-mos bien, que la autopsia permite la ratificación orectificación de los diagnósticos clínicos, inclusoaquellos obtenidos por los métodos modernos dediagnóstico. Además, este procedimiento es un va-lioso instrumento para descubrir y caracterizarnuevas entidades nosológicas y para elaborar es-tadísticas más precisas de enfermedad y mortali-dad (7, 10).

Si todo lo anterior es cierto, ¿ por qué estetipo de procedimiento ha disminuido a cifras tantrágicas, como las señaladas anteriormente? Sehan analizado numerosas causas en diversaspublicaciones, pero entre éstas destacan el

desinterés de clínicos y patólogos, la falta deinformación de la población en general y eldesinterés de las facultades de medicina para utilizareste procedimiento como un instrumento deenseñanza. El desinterés de los clínicos se haatribuido entre otras cosas a la falta de entrega delos resultados del estudio por el patológo, o a unaentrega muy tardía de éstos y por otro lado, a sunuevo y amplio armamentario de diagnóstico queincluye procedimientos imagenológicos, endos-cópicos o serológicos de diagnóstico (10). Algunosautores han añadido, como otra causa de ladisminución en este tipo de estudios, a laidentificación de errores de diagnóstico clínico quepodrían inducir una demanda legal (8). Aunque estepeligro siempre existe, porque el error médico esinevitable, esto puede solucionarse enviando losresultados de la autopsia a un comité de mortalidadhospitalaria, para que en forma interna se tomenlas medidas adecuadas. Así la autopsia cumpliríacon su función de control de calidad de la atenciónmédica e incidiría en la mejoría de ese sistema(10). Entre las causas del desinterés de lospatológos se ha señalado que éstos consideran queeste procedimiento es tedioso, prolongado, querequiere de más esfuerzo que el que consume unabiopsia o una pieza quirúrgica y que carece de“remuneración” especial. Una consecuencia de estedesinterés, es la enseñanza inadecuada de lapatología, que en los últimos años ha estadoespecialmente enfocada a la identificación delesiones, en detrimento del estudio de losmecanismos de la enfermedad, lo que haincrementado el desinterés de estos especialistaspor la autopsia (11).

Por otra parte, la dedicación del patológo aldominio de nuevas técnicas auxiliares dediagnóstico, como la inmunohistoquímica y labiología molecular que le consumen esfuerzo ytiempo, ha contribuido a que este especialistapierda interés en las autopsias.

¿Cúal es entonces, el porcentaje ideal deautopsias en un hospital de enseñanza? Es difí-cil contestar esta pregunta por las opiniones tan

Cuadro 1Porcentaje de autopsias realizadas en

hospitales del Distrito Federal, México._____________________________________________________________________HOSPITALES 1973* 1984†_______________________________________________________________________General del CMN(Siglo XXI) del IMSS 71% 22.8%Oncología del CMNSiglo XXI del IMSS 53% 23.3%Especialidades delCMN “La Raza” IMSS 18% 10.8%General de la SSA 33% 39.3%I.N.N. "Salvador Zubirán" 45% 27.5%20 de Noviembredel ISSSTE 32% 28.7%Infantil de México"F. Gómez" 43% 29.4%I. Nacional de Pediatría 70% 37.1%

*Flores Barroeta F, Aguirre García J, Diez Fernández J ycols. La utilidad de los estudios postmortem. Patología 1973;13: 17-36 (con permiso del autor).†Alonso de Ruiz P. Autopsias en los Hospitales de México.Gac Med Mex 1988; 123: 349-352 (con permiso del autor).



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Cuadro 2Porcentaje de autopsias realizadas en algunos

estados mexicanos (1984).

Hospital Porcentaje

Hospital Regional de Zona

Chihuahua, Chi 0.2%Clínica Hospital 14 IMSSVeracruz, Ver. 1.0%Hospital de EspecialidadesIMSS, Puebla 1.8%Hospial de EspecialidadesIMSS, Torreón, Coah. 4.9%Hospital Civil de León, Gto. 9.4%Clínica-Hospital ISSSTE,Gómez Palacio, Dgo. 9.8%Hospital “San José”.Monterrey N.L. 10.5%Hospital “José E. Gónzales”.Monterrey, N.L. 13.3%Hospital General de Zona.Morelia, Mich. 14.4%Hospital General.Hermosillo, Son. 17.4%Hospital UniversitarioTorreón, Coah. 22.9%Hospital de EspecialidadesIMSS. Monterrey, N.L. 28.7%Hospital Infantil deMonterrey NL. 52.8%

Alonso de Ruiz P. Autopsias en los Hospitales de Méxi-co. Gac Med Mex 1988; 123: 349-352 (Con permisodel autor).

Cuadro 3Número de autopsias del H. de Especialidades delCMN “Ignacio García Téllez (antes “El Fénix”)

(Mérida, Yucatán, México) de 1966 a 1985.

Años No.

1966-1970 331971-1975 1671975-1980 1101981-1985 52

variadas que se han publicado en la literatura,que sugieren del 20% al 100%. El Dr. AguirreGarcía acérrimo defensor de este procedimien-to en México, considera que un 30% de autop-sias en un hospital general representa un núme-ro adecuado de casos para la evaluación de laatención médica, para la educación médica con-

Cuadro 4Porcentaje de autopsias del Hospital deEspecialidades “Ignacio García Téllez"

(antes “El Fénix”)(Mérida, Yucatán, México) de 1986-1996.

Año Defunciones Autopsias Porcentaje

1986 509 1 0.19%1987 530 0 0.01988 545 1 0.18%1989 551 2 0.36%1990 552 0 0.01991 583 1 0.17%1992 584 6 1.0%1993 636 12 1.8%1994 736 50 6.7%1995 792 59 7.4%1996 832 51 6.1%

tinua y para la enseñanaza de pre y posgrado(11).

Si aceptamos la propuesta del Dr. Aguirre,surge la pregunta: ¿a quiénes debemos incluir enese porcentaje? Indudablemente que cada hos-pital debe identificar los casos que ameriten laautopsia; sin embargo la Comisión de Acredita-ción de Organizaciones para el cuidado de laSalud de los EUA sugiere 12 condiciones enlas que debe realizarse un estudio postmortem.

La autopsia.

Entre éstas destacan las siguientes: a) todas lasmuertes en las que no se pudo establecer concerteza la enfermedad principal o la causa de lamuerte; b) muertes en las que la autopsia puedaexplicar complicaciones desconocidas o imprevi-sibles; c) muertes inexplicables que ocurran du-rante un procedimiento médico o quirúrgico; d)muertes de pacientes que participaron en un pro-yecto de investigación; e) todas las muertes obs-tétricas; f) todas las muertes pediátricas yperinatales; g) muertes secundarias a enfermeda-des infecciosas de alto riesgo (12).

DISCREPANCIAS ENTRE EL DIAGNOSTI-CO CLINICO Y EL POSTMORTEM.L Rodríguez-Moguel.

Es indiscutible que los beneficios más rele-vantes de la autopsia son la correlaciónanatomoclínica y la comparación de los diagnósti-cos clínicos con los hallazgos postmortem, ya queambos aumentan la perspicacia y la certeza de diag-nóstico del clínico. La correlación anatomoclínicapermite comprender los síntomas y signos que pre-sentó el paciente en vida y la comparación de diag-nósticos clínicos y anatómicos, hace posible la eva-luación de las discrepancias pre y postmortem (1,2). En virtud de que la autopsia, permite lacontrastación de los hallazgos clínicos con losmorfológicos, algunos autores consideran que laautopsia representa el complemeto final de las in-vestigación clínica. Visto así, la autopsia no es unamedida simplemente correctiva de diagnósticosequivocados con fines estadísticos, sino una vigi-lante del procedimiento y de las técnicas de diag-nóstico y de refinamiento del conocimiento (1).Desde luego, la autopsia no es el único indicadorde la calidad de atención hospitalaria, pero sí unode los más valiosos, porque hace posible el acer-camiento a un grupo seleccionado de pacientes:los que mueren a pesar del esfuerzo del médico yde sus recursos tecnológicos y terapéuticos.

La comparación sistematizada de diagnósti-cos pre y postmortem data de principios de siglo.Uno de los primeros estudios de este tipo fue pu-blicado en 1912 por Cabot, médico internista dela ciudad de Boston. El analizó 3000 autopsias yobservó que algunas enfermedades eran másdificiles de diagnosticar que otras (3). Desde en-tonces, han surgido en forma periódica numerosaspublicaciones que analizan este tópico y los facto-res que ejercen influencia sobre las discrepanciasde diagnóstico pre y postmortem. Entre los traba-jos publicados, destacan aquellos que tratan deaclarar si la autopsia es un procedimiento pasadode moda, ante la mejoría que el diagnóstico clíni-co ha experimentado en los últimos años (3).

En las siguientes líneas vamos ha explorar laliteratura relacionada con la frecuencia de las dis-crepancias de diagnóstico, su relevancia y los fac-tores involucrados con éstas, así como la vigenciade la autopsia en este aspecto. Antes de realizarnuestra exploración es necesario apuntar, que losdiagnósticos concordantes, son aquellos diagnós-ticos clínicos que se confirman en la autopsia, oaquellos que no se realizan y no se encuentran enla autopsia; los discordantes corresponden a losdiagnósticos clínicos que no se confirman en laautopsia, o a las enfermedades descubiertas en laautopsia que no se sospecharon clínicamente. Porotro lado, cabe señalar que de acuerdo al grado dedivergencia entre los diagnósticos clínicos y losanatómicos, las discrepancias se clasifican en cin-co categorías: a) clase I: discrepancia de diagnós-tico de la enfermedad principal, con un efecto ad-verso en la vida del paciente; b) clase II: discre-pancia de diagnóstico de la enfermedad principalcon un efecto dudoso, pero no adverso en la vidadel paciente; c) clase III: discrepancia de diagnós-ticos secundarios no relacionados con la muerte,pero que debieron ser reconocidos; d) clase IV:discrepancia de diagnóstico secundario que nopudo ser reconocido por falta de manifestacionesclínicas y 5) clase V: no discrepancia (4).

Algunos autores consideran que el factor másrelevante en la tasa global de discrepancia (TGD)

Revista Biomédica

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entre los diagnósticos pre y postmortem es el mé-dico tratante y concluyen que la falta de conoci-miento o de alerta mental de éste parece ser la causamás común de error diagnóstico (3).

Entre otros factores asociados con la TGDdestacan el tipo y tamaño de hospital, la edad ygénero del paciente, la tasa de autopsias de un hos-pital y la enfermedad responsable de la muerte delpaciente (4,5). De todos éstos, el de mayor rele-vancia es la enfermedad responsable de la muerte ,como lo señalara Cabot a principios de siglo. Lasenfermedades que más comúnmente se asocian condiscrepancias de clase I o II incluyen a la emboliapulmonar, la peritonitis, las infecciones o hemo-rragia postoperatoria, la isquemia intestinal, el abs-ceso pulmonar y el carcinoma metastásico, entreotros (4 6). En la serie del Instituto Nacional de laNutrición se observó que el mayor número de dis-cordancias, ocurrieron en las enfermedades infec-ciosas, las gastroenterológicas y respiratorias (7).En las series comentadas anteriormente, como enalgunas otras, las discrepancias pre y postmortemcorrespondieron a errores de omisión, lo que su-giere que los diagnósticos falsos negativos son másfrecuentes que los falsos positivos (3). Estas dis-crepancias son más frecuentes en hospitales peque-ños y comunitarios que en hospitales universita-rios o grandes centros médicos (4). Las razonespara estas diferencias no son claras, pero podríanestar relacionadas con el número de autopsias (3,5). Sabemos bien que el diagnóstico clínico es másdifícil en pacientes de edad avanzada, ya que confrecuencia mueren con más de una enfermedad.Esto ocasiona que las manifestaciones clínicas dealguna de estas enfermedades se presenten en for-ma enmascarada; esta dificultad ocasiona una ma-yor tasa de discrepancia a medida que aumenta laedad (8), por lo que las autopsias deberían ser obli-gatorias en estos pacientes.

La frecuencia con que se presentan estas dis-crepancias es muy variable. Un análisis de 12 es-tudios de países principalmente anglosajones, queincluyeron 6 000 autopsias, mostró una TGD de11.7%; la mayoría de las discordancias fueron cla-

se I y II (3). Autores de otros países comoYugoeslavia y la India y una publicación de Sueciamás reciente que la reportada en el análisis previo,informaron una TGD de 29%, 31% y 25% respec-tivamente (5, 9,10). En México, el INNSZ infor-mó una TGD de 53.8% y la mayoría de las discre-pancias fueron de clase I y II (7). Llama la aten-ción que las cifras de discordancia en las series se-ñaladas son más altas de l987 a 1994 que de 1966a 1985, a pesar de que en los años más recienteslos recursos tecnológicos eran más avanzados ynumerosos. De esta observación se infiere que elimpacto de las innovaciones tecnológicas no indi-ca una mejoría notable en la TGD, aunque se haidentificado que las enfermedades discordantes hancambiado con el tiempo. Este cambio sugiere queel médico aprende de los errores que se identificanen la autopsia (11). Por cada problema de diag-nóstico que se soluciona con alta tecnología, apa-rentemente se crea uno nuevo (12), por lo quenuestros esfuerzos deben centrarse en la compren-sión de la causa de las discrepancias, en las enfer-medades involucradas, en las características de lospacientes afectados y en los procedimientos dediagnósticos que nos confundieron (3). Estos ob-jetivos, sólo pueden lograrse con la autopsia, loque mantiene vigente a este procedimiento a finesde este siglo.

¿COMO SE REALIZA UNA AUTOPSIA?¿CUALES SON SUS REQUISITOS?A Bolio-Solis, L Rodríguez-Moguel.

La realización de una autopsia es un proce-dimiento elaborado, complejo y cuidadoso que in-cluye las siguientes etapas: examen físico del ca-dáver, evisceración de los órganos, disección y aná-lisis macroscópico de los mismos, toma de foto-grafías para dejar constancia de los hallazgos másrelevantes, selección de cortes para el estudio mi-croscópico, diagnóstico histológico, y la integra-ción de los hallazgos macro y microscópicos para


La autopsia.

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Revista Biomédica

constituir los diagnósticos finales. Finalmente serealiza un informe para el médico solicitante, queidealmente debe incluir la correlación anato-moclínica. En este apartado únicamente se haránalgunos comentarios generales acerca de laevisceración.

Lo primero que se lleva a cabo en eldepartamento de Patología, para realizar unaautopsia, es la revisión de la autorización delfamiliar, del formato de solicitud del médico y delexpediente clínico-radiológico. La primera debeestar autorizada por algún familiar directo delpaciente fallecido; éstos incluyen al cónyuge, alconcubinario, a la concubina, los familiaresascendientes, los descendientes y finalmente loscolaterales (1). En la segunda se resaltan las dudasque el médico solicitante espera que le seanrespondidas por la autopsia y la información quele permita al patólogo tomar precauciones enenfermedades infectocontagiosas como hepatitisviral, SIDA, rabia o la presencia en el cadáver decápsulas radioactivas. Asimismo, en la solicituddeben señalarse los datos generales del paciente,la fecha y hora de la muerte y el tipo de autopsiaautorizada. Esta es total cuando se estudian elencéfalo y la cavidad toracoabdominal, y parcial,cuando sólo se estudian los órganos toraco-abdominales (2-3). En caso de que no exista unaautorización para el estudio postmortem no debentomarse muestras de tejido o de material biológico,ya que éste es un delito penal (2, 4). Antes de iniciarel procedimiento, es indispensable confirmar quela identificación del cadáver corresponde a la delos documentos autorizados. En condicionesideales la autopsia debe realizarse en las primeras12 horas después de la muerte, por la putrefacciónde los tejidos (2). La gran mayoría de los pacientesa quienes se les realiza una autopsia, estánpotencialmente infectados, por lo que el prosectordebe tomar las precauciones necesarias como son:ropa adecuada, guantes, lentes, cubrebocas y botasdeshechables.

Posteriormente se realiza un examen exter-no detallado, semejante al que realizan los colegas

clínicos, primero visual, buscando cicatrices, heri-das quirúrgicas, livideces, nódulos, tumores, equi-mosis, huellas de venopunción, malformacionesetc., y después se palpa el cuello, el abdomen, lasextremidades, las axilas y las ingles y se verifica elvaciamiento venoso de las extremidades inferiores(2,3). Se registran la raza, la edad aparente, la ta-lla y el peso aproximado en los casos de adultos yen los pediátricos se lleva a cabo un protocolo desomatometría y es recomendable un estudioradiológico. En las autopsias perinatales es indis-pensable el estudio de la placenta (3).

Después de esta exploración, se procede arealizar la evisceración o extracción de órganos conel cadáver en decúbito dorsal; el procedimiento seinicia con una incisión en “Y”, a partir de las arti-culaciones acromioclaviculares hasta la línea me-dia del esternón y desde aquí hasta la sínfisis delpubis. También puede realizarse una incisión en “I”desde el cartílago tiroides hasta el pubis; en ambostipos de incisión debe respetarse el ombligo. Selevantan a piel, tejido celular subcutáneo y múscu-los de la parte alta del tórax y del cuello hasta elborde inferior de la mandíbula y se seccionan losmúsculos del piso de la boca y se extraen juntocon las glándulas submaxilares; al llegar a la cavi-dad oral se tracciona la lengua y se corta el pala-dar blando en su unión con el paladar duro, la úvulay los tejidos de la orofaringe. Después se levantanla piel y el tejido celular subcutáneo del tórax, hastavisualizar los músculos intercostales y las costillas;estas últimas se seccionan con bisturí o costótomoen su unión con el cartílago. Se disecan las arti-culaciones esternoclaviculares para levantar el es-ternón y dejar al descubierto los órganos del tórax(2,3,5). Se documenta la presencia de líquido enlas cavidades pleurales y pericárdica y es ideal to-mar cultivos de ambos pulmones y del corazón,particularmente en los casos en los que se docu-mentó una infección del paciente en vida (6,7). Losórganos torácicos se exploran in situ para descar-tar anomalías congénitas y en los niños se localizael timo. Posteriormente se corta el diafragma y lapleura parietal de ambos lados, a nivel de los cuer-


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pos vertebrales y el peritoneo parietal en su por-ción más posterior (2,3). Inmediatamente despuésse procede a la extracción de los órganos tora-coabdominales, mediante tracción de todo el blo-que de órganos hacia arriba y adelante, asiéndolosde la lengua. Finalmente se corta en bloque el rec-to, la vagina y la vejiga en la mujer y el recto y lavejiga en el hombre. Idealmente el bloque de ór-ganos se diseca inmediatamente después de su ex-tracción,; si no se tiene experiencia, es mejor co-locarlos en el refrigerador en una charola de anfi-teatro, hasta que el patólogo realice la disección(2,3,5).

Para extraer el encéfalo de un adulto, secoloca la cabeza en un ángulo de 90° del cuerpo,poniendo en el cuello un soporte o bloque demadera; se realiza una incisión de la piel cabelludade una apófisis mastoides a otra, hasta llegar alhueso, de esta manera se reflejan dos colgajoscutáneos, uno anterior y otro posterior.Posteriormente, se corta la bóveda craneana conuna sierra eléctrica en forma circular y finalmentese separa, lo que deja al descubierto el encéfalo yla duramadre. Se corta la inserción de la duramadrea nivel de la crita galli con la punta de unas tijerasromas , se separan los bulbos olfatorios, se cortanlos nervios ópticos adelante del quiasma, los parescaneales, la tienda del cerebelo y por último sesecciona la médula espinal lo más profundo posible.Posteriormente el encéfalo se sumerge suavementeen un recipiente o cubeta con formol al 10%,colgado de un hilo que pase por la arteria basilar.Finalmente se extrae la hipófisis situada en la basedel cráneo que también se coloca en formol. Envirtud de que en los neonatos, los huesos estánseparados por una membrana fibrosa y por lasdiferentes fontanelas, la incisión del cráneo sehace siguiendo estas estructuras membranosascon una tijera sin lastimar el encéfalo, y seseparan todos los huesos en forma de pétalo (2-5). La médula espinal se puede extraer por víaanterior o posterior. La anterior es másrecomendable. Este procedimiento se efectúadespués de extirpar los órganos torácicos y

abdominales. Se realiza una incisión con bisturídesde la base del cráneo hasta el sacro. Se separanlos músculos paravertebrales y la aponeurosis, delas apófisis espinosas y de las láminas. Se efectúauna laminectomía con sierra de Stryker y secompleta la separación de las apófisis espinales concincel y martillo, éstas se quitan en bloque. No sedeben de cortar las láminas de la primera vértebracervical por la estabilidad de la cabeza. Se extirpala médula espinal con la duramadre cortando losnervios espinales a los lados de ésta. Una vezextirpada la médula se abre la duramadrelongitudinalmente y se fija en formol al 10%, depreferencia evitando dobleces en la médula (2).Se toman muestras representativas de nervio peri-férico, músculo estriado, médula ósea seccionandoun fragmento de costilla y cuerpo vertebral y detejido mamario en las mujeres; en los hombres seextraen los testículos a través de ambos canalesinguinales.

Posteriormente se aspiran los líquidos de lascavidades craneana y toracoabdominal y se relle-nan con material absorbente, se suturan las inci-siones realizadas en forma continua, y se se lavala piel con agua corriente para dejarla completa-mente limpia de coágulos y de residuos. Finalmentese seca y se amortaja (2,5).

Debe tenerse en cuenta que el tiempo aproxi-mado que dura una evisceración es de tres horas,a partir de que se le entreguen al patólogo los do-cumentos señalados previamente.

LA AUTOPSIA PEDIATRICA Y PERINATAL.G Medina-Escobedo.

DEFINICION.Se entiende por autopsia pediátrica el estu-

dio médico o forense del cuerpo de un niño muer-to. Una variante especial es la autopsia perinatal,por la cual se entiende el estudio médico o forensedel cuerpo de: a) un feto mayor de 20 semanas degestación o de 500 g de peso; b) un niño nacido

La autopsia.

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Revista Biomédica

muerto; c) un niño nacido vivo y menor de 28 díasde vida extrauterina (1). Estas definiciones varíanentre diversos autores (2-4).

Las técnicas de disección, la experiencia yhabilidades necesarias para realizar una autopsiapediátrica son diferentes de las requeridas para unaautopsia perinatal, por lo que la distinción entreambas es indispensable. La autopsia pediátricapuede realizarse en cualquier departamento depatología; la realización de autopsias perinatalesdebería estar centralizada en instituciones de tercernivel con servicios de diagnóstico prenatal,obstetricia de alto riesgo y cuidado intensivoneonatal (1,2).

OBJETIVOS.Las autopsias pediátrica o perinatal tienen

los siguientes objetivos (1-4):a) Informar a la familia del niño o feto muer-

to, para dar consejo genético adecuado, o mane-jar la culpa o la pena de los familiares.

b) Informar a los clínicos que cuidan de lafamilia para la planeación de futuros embarazos.

c) Obtener información que permita el con-trol de calidad y auditoría de los procedimientosde manejo en obstetricia de rutina y de alto riesgo,diagnóstico prenatal, terapia fetal, cuidado inten-sivo neonatal o pediátrico.

d) Obtener datos epidemiológicos certerossobre causas de mortalidad perinatal o pediátrica,o para vigilancia de defectos al nacimiento.

e) Estimular la investigación.f) Precisar la responsabilidad de la muerte.g) Estudiar enfermedades raras.h) Estudiar enfermedades comunes con presentaciones raras.i) En ocasiones obtener pruebas medicolegales.

INFORMACION CLINICA.El médico responsable del paciente es quien

solicita la autopsia; se requiere su completa cola-boración con los patólogos para llevar a buentérmino la autopsia, ya que la entrevista final conlos familiares debe ser conducida por él (2). Es

ideal la comunicación personal entre el clínico yel patólogo para enfatizar que la autopsia es unaconsulta de especialista y que el patólogo formaparte del equipo médico (1). Antes de iniciar laautopsia es necesaria toda la información clínica,de gabinete o laboratorio disponible; son indispen-sables la historia obstétrica y neonatal, y los datosdel desarrollo y crecimiento postnatales (3,4).

PROCEDIMIENTO.Después de la muerte del niño hay que con-

servar en su sitio todos los catéteres y sondasinstalados, y no modificar las heridas o lesionesde cualquier tipo que presente (5). El procedi-miento de autopsia en niños varía poco respectodel adulto; la técnica mas adecuada es la de Letulle(evisceración en un solo bloque de los órganostoracoabdominales), las diferencias más importan-tes respecto del adulto son el modo para abrir elcráneo, los procedimientos para examinar el en-céfalo, y las acciones necesarias para documen-tar los defectos morfológicos congénitos (1,5).

En el examen físico inicial se registran porescrito y fotográficamente todas las anomalías con-génitas, cambios patológicos o yatrogénicos quese encuentren en el cuerpo; se toman las medidassomatométricas, pesos y medidas de los órganos yse establece la edad gestacional, el crecimiento delas partes del cuerpo y de los órganos y el estadonutricional; se registran cualquier cambio secun-dario a procedimientos médicos invasores, la si-tuación de los órganos y los cambios patológicosque éstos presenten. Se toman radiografías, cul-tivos bacteriológicos o exámenes de laboratoriosi fuesen necesarios. Es ideal contar con la cola-boración de especialistas en imagenología, micro-biología y genética, cuya opinión es invaluable paraestablecer los diagnósticos nosológicos y anató-micos. Además se conservan muestras de tejidospara estudios especiales (inmunomicroscopía,microscopía electrónica, citogenética, estudiosenzimáticos) o se archivan para estudios en elfuturo. La autopsia perinatal comprende además


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el estudio de la placenta, membranas fetales ycordón umbilical (5).

REGISTRO DE LA INFORMACION.Toda la información obtenida es evaluada,

y se escribe un protocolo de autopsia que com-prende: informe para el servicio donde falleció elniño, para el médico solicitante y para los fami-liares; diagnósticos anatómicos, correlaciónanatomoclínica, resumen de la historia clínica, re-gistro de los pesos y medidas de los órganos, des-cripción microscópica, y registro de las fotogra-fías, radiografías, cultivos bacteriológicos y es-tudios especiales realizados, con sus resultados.

USO DE LA INFORMACION.El protocolo de autopsia ya listo marca el

inicio de varias acciones: Primero, informar o darconsejo a la familia del niño; segundo, discutir elcaso en sesiones departamentales o generales paraenseñanza o auditoría de procedimientos de diag-nóstico o tratamiento; tercero, precisar los causasde mortalidad pediátrica en los informesepidemiológicos. Si estas acciones no se efectúan,el potencial educativo y de experiencia latente entoda autopsia no se aprovecha; estas acciones sonindependientes de los motivos u objetivos inicia-les presentes al solicitarse la autopsia.

LA AUTOPSIA FORENSE.M del S Valencia-Arana.

La tanatología forense es la suma deconocimientos técnicos y científicos con relacióna la muerte. Es una de la rama de la medicinaforense que trata todo lo relativo a los cadáveresdesde el punto de vista médico legal. Incluye laautopsia forense, el examen anatómico del cadáver,las transformaciones que sufre e investiga losvestigios, indicios y la evidencia física que los actosilícitos dejan en el cuerpo ( 1 ).

Está indicada en todas las muertes con vio-lencia o en aquellas que ocurran de manera sospe-chosa y es realizada por médicos designados porel Ministerio Público del fuero común (2).

Los objetivos de la autopsia forense son: 1)determinar la causa de la muerte; 2) ayudar aestablecer la forma de la muerte; 3) colaborar enla determinación de la hora de la muerte; 4) ayudara establecer la identidad del fallecido.

Para alcanzar estos objetivos se realiza lasiguiente metodología:

Investigación de la escena de la muerte. Esel trabajo multidisciplinario que con fines judicialesse realiza en el lugar en el que es hallado un cadáver.Consiste en la búsqueda meticulosa y ordenada delos signos del cuerpo y de la recolección de indiciosrelacionados con un presunto hecho delictuoso, queayude a identificar al autor y establecer suparticipación.

Preliminares de la autopsia. Antes de efec-tuar la autopsia, se examinan las prendas de vestir,se realizan fotografías de la cara limpia, de dañosen las ropas y radiografía en los casos con heridas.Se registran la temperatura del cadáver y se obtie-nen muestras del cabello y sangre de una venaperiférica.

Autopsia propiamente dicha (4): I) Examen externo. Se registran los elemen-

tos de identificación, signos de enfermedad y detraumatismos; además se establece el tiempo de lamuerte, para esto se valorarán los fenómenoscadavéricos, que son la serie de cambios sucesi-vos que el cuerpo experimenta posteriormente ala muerte hasta llegar a su completa destrucción.

II) Examen interno. El diagnóstico de la cau-sa de muerte, se basa en los hallazgosmacroscópicos como presencia de líquidos en lascavidades, heridas punzocortantes y trayectos deproyectiles de armas de fuego.

III) Recoleción de muestras. Histológicas,toxicológicas (sangre venosa periférica, orina ycontenido gástrico) y bacteriológicas.

En conclusión el fin principal de la autopsiaforense, es proporcionar al juez las pruebas cientí-

La autopsia.

ficas para sentenciar al culpable y exonerar de cul-pa al inocente.

¿ES LA AUTOPSIA UN PROCEDIMIENTOOBSOLETO?G Medina-Escobedo.

La autopsia es un procedimiento médico muyantiguo, pero la antigüedad de una técnica o unobjeto no limita su valor funcional, lo que importaes el valor actual de esa función en el ejercicio dela disciplina donde se usa esa técnica o donde seemplea el objeto. Entonces debemos conocer cuáles el valor de la autopsia en la medicina moderna.Este valor lo podemos calcular con base en las pro-piedades que distinguen a la autopsia de otros pro-cedimientos médicos.

1. Totalidad.En la autopsia tenemos la suma definitiva de

cambios morfológicos en un sujeto, se tiene el re-gistro de todos los signos y síntomas, y se cono-cen los resultados de todos los exámenes de labo-ratorio y gabinete que se hubieren efectuado. Esobvio que durante la vida de un paciente, todo es-tudio o examen sólo muestra un segmento de lasdimensiones espaciotemporales del mismo.

2. Síntesis.En vida de un paciente deben atenderse nu-

merosos problemas, cuya importancia reside en elriesgo de muerte o lesión que imponen al sujeto.Al final de la vida, lo que importa y se busca esaquella enfermedad que determinó la muerte delpaciente y si hubo otras enfermedades, éstas seconsideran coadyuvantes pero no condicionantesde muerte. Esta simplificación tiene por objetivofacilitar el análisis de mortalidad por enfermedad,facilitar la correlación anatomoclínica y la compre-sión de la patogenia; la justificación está basadaen el principio filosófico de que la explicación másprobablemente verdadera de un fenómeno es laexplicación más sencilla, y es fácil ver que si con-sideramos como una sola causa las relaciones en-tre los problemas clínicos son a menudo más sen-

cillos de entender. Esta justificación filosófica tie-ne además sólidas bases lógicas y fisiopatológicas.La autopsia nos permite reconocer cuál es la en-fermedad principal, cuáles problemas clínicos fue-ron complicaciones de ella, y cuáles otras enfer-medades contribuyeron pero no condicionaron lamuerte del sujeto.

3. Enseñanza.Otros procedimientos médicos pretenden

conocer la causa de una enfermedad, reconocer uncambio morfológico o funcional, modificar el de-sarrollo de un cambio anormal, siempre con el finde restaurar la forma o función normales, preser-var la vida o rehabilitar lesiones. La autopsia tieneobjetivos diferentes, pues se ejecuta después de ha-ber cesado la vida. La información obtenida ya noes útil para el paciente, y ese conocimiento sólopuede usarse para aprender o educar. Los objeti-vos de la autopsia son informativos y pueden serdirigidos a la familia del sujeto examinado, losmédicos que lo atendieron o la institución dondese efectuó el procedimiento. En otras palabras,antes de la muerte los procedimientos médicos tie-nen propósitos curativos o de rehabilitación, y des-pués de la muerte, la autopsia tiene propósitos deenseñanza.

4. Homologación.Cuando se usa un procedimiento, un méto-

do o una técnica, debe saberse en qué medida serelaciona con el objeto o el sujeto sobre el cual seaplica. Esto es, cual es su grado de verdad. En me-dicina, los procedimientos de gabinete o labo-ratorio suelen tener grados variables de sensibili-dad o especificidad y su valor predictivo es tam-bién diverso. En general, la forma o estructura deun fenómeno es más fácil de medir que la funcióndel mismo, de aquí se deduce que es más objetivoel estudio de la morfología celular u orgánica quela fisiología, y por ende, la sensibilidad y especifidadde procedimientos morfológicos son mayores quelos de procedimientos fisiológicos. El procedimien-to morfológico por excelencia es la autopsia, puesse tiene completo e in situ el objeto del estudio.

Este mayor grado de verdad permite que en

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muchos casos, la información obtenida en la au-topsia de validez a la información obtenida en otrosprocedimientos, métodos o técnicas médicas.

Estas cuatro propiedades: totalidad, síntesis,enseñanza y homologación, son intemporales, nodependen de la época, la moda, o el estado delconocimiento médico. No puede decirse que laautopsia sea anticuada.

¿Pero es acaso inadecuada para lascircunstancias actuales? Ante todo, ¿cuáles son lascircunstancias actuales? La carencia de suministrosmédicos por deficiencias presupuestales dificultarealizar un procedimiento caro, lento y cuyautilidad tarda en apreciarse. La arrogancia generadapor confianza excesiva en las técnicas másmodernas lleva a despreciar una técnica sencilla aprimera vista, simple en apariencia. El rechazosocial y a veces médico al estudio postmortenimpide realizar las necropsias en algunas ocasiones.Estas circunstancias se compensan por otras másimportantes. La mayor es la necesidad deenseñanza; las posibilidades de aprender y educarpresentes para estudiantes de medicina, residentesy médicos graduados; la posibilidad de reflexionarsobre aciertos y errores; la posibilidad de mejorarla calidad de la atención médica, son suficientespara entender que la enseñanza por sí sola justificaque se realicen autopsias en las circunstanciasactuales.

Por último, ¿es la autopsia un procedimientoen desuso? Sí. El número de autopsias hadisminuido radicalmente en los últimos años, y ensólo este sentido puede decirse que la autopsia esun procedimiento obsoleto. El porqué se hacenmenos autopsias ahora que hace veinte o treintaaños es objeto de discusión desde hace más de unadécada. Como patólogo no tengo relación con losfamiliares o personas que puedan autorizar laautopsia y sólo puedo esperar que mis colegasclínicos hagan de la autopsia, de nuevo, unprocedimiento médico valioso, por el muy simple,y a la vez muy difícil, método de solicitar másautopsias.

¿ES LA AUTOPSIA UN ACIERTO O UNERROR EN LA EDUCACION MEDICA?J Sosa-Muñoz.

Hasta hace algunos años ciertas zonas delorganismo escapaban a nuestros sentidos y laacuciosidad del clínico sólo le permitía suponer queestaban afectadas por alguna enfermedad. Con losavances de la tecnología el sistema nervioso cen-tral, el corazón o el retroperitoneo, antes inaccesi-bles, quedaron expuestos ante nuestros ojos. Otrosórganos son vistos de manera directa porendoscopía, que nos permite explorar los conduc-tos naturales y otras cavidades del cuerpo. Todoesto nos permite realizar diagnósticos más preci-sos con métodos menos invasores y cruentos.

No obstante, las nuevas técnicas de diagnós-tico tienen una carga variable de subjetividad quedepende de la habilidad, experiencia y bagaje deconocimientos de quien los emplea, realiza o in-terpreta. Por lo tanto, sigue siendo necesario te-ner la mente abierta y el espíritu inquisitivo, parautilizar esos recursos en forma racional, y con baseen los datos clínicos obtener el diagnóstico, sin de-jarse deslumbrar por la parafernalia de estas he-rramientas.

En la actualidad es imposible dominar todaslas disciplinas médicas, cada vez más numerosasy especializadas, por lo que es preciso jerarquizarlos conocimientos, aprender a discernir entre lovalioso que perdura y el paso de la moda que sediluye como niebla científica.

Las destrezas no deben ser sólo mecánicas.El médico tiene que aprender a desarrollar la des-treza más importante, la de su mente, para inda-gar de acuerdo a las pistas que el paciente nos brin-da. Debe utilizar como herramientas de trabajo elacervo científico y el apoyo racional de la tecnolo-gía, para tratar de encajar las piezas del rompeca-bezas anatómico-funcional que es el paciente, sinperder de vista sus facetas biológica, psicológica,social y cultural.

Aun el clínico más sagaz, "clínico del sabery la experiencia en cuyas manos se prolongan las


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La autopsia.

más bellas tradiciones y descansan la confianza yla seguridad de los enfermos", como expresara elmaestro Ignacio Chavez, aun ese clínico, sabe delresabio amargo que nos deja el haber perdido unabatalla en la que comprometimos nuestros cono-cimientos siempre limitados y todo nuestro empe-ño honesto para tratar de resolver el enigma de laenfermedad de un hermano en desgracia.

En medicina fallar no es igual a equivocarse.Se equivoca quien no reconoce en qué falla; sola-mente el necio con su carga de soberbia no analizay critica su método, para establecer en qué falló,modificar su conducta y en consecuencia, evitarrepetir los mismos errores.

Las enfermedades no son universales, exis-ten variaciones regionales, incluso nosocomial, en-tre las enfermedades, condicionadas por factoresgenéticos, ambientales y socioculturales.

En los países industrializados, las causas demortalidad son distintas de las encontradas en lospaíses subdesarrollados; donde las enfermedadesde la pobreza aún ocupan un vergonzoso lugar pre-ponderante. Por ejemplo, el SIDA es una enfer-medad universal, y en los países desarrollados lasneoplasias son la causa más frecuente de muerte,pero en los países poco o nada industrializados latuberculosis con elevada frecuencia es responsa-ble del desenlace fatal. Han resurgido enfermeda-des como la tuberculosis cutánea, confinada hastahace poco a viejos libros franceses de patología;han aparecido nuevas cepas de micobacterias re-sistentes al tratamiento convencional; y aún más,microorganismos saprofíticos como el Estafiloco-co epidermidis y algunos hongos, se han tornadopatógenos agresivos por el uso indiscriminado deantibióticos, la inmunosupresión condicionada porla enfermedad misma o por quimioterapia.

Todo lo anterior, y lo que nos falta por apren-der en esta medicina que se reescribe día a día,sólo se logra manteniendo ese espíritu abierto einquieto del investigador quien con humildad tratade corregir sus errores. "El sol ilumine tus éxitos yla tierra cubra tus errores", decía un amigo en planchocarrero. De ninguna manera, quien se precie

de médico no debe cerrar los ojos a sus errores,sino investigarlos hasta su último término. Y esteúltimo término para el clínico debe ser la necrop-sia. La necropsia nos proporcionará datosinvaluables, que conjuntados con los datos clíni-cos, de laboratorio y gabinete, nos permitirán con-vertir estos errores en futuros aciertos.

La necropsia nos permite conocer cuál es elverdadero potencial de la nueva tecnología alcorrelacionarla con el sustrato clínico ehistopatológico; conocer el impacto que la enfer-medad causó en los diversos órganos de la econo-mía y que llevaron a la claudicación del todo. Asíaprendimos cuáles son los órganos que sufren ma-yor daño en la CID; y si hay enfermedades congé-nitas evidentes nos permite conocer anomalías aso-ciadas, muchas veces subclínicas, que no se expre-saron en el horizonte clínico por la enfermedadsubyacente, como ocurre con las infecciones o lacardiopatía en el hipotiroidismo congénito.

La necropsia nos permite identificar nuevasenfermedades, como sucedió con el SIDA, que sesospechó al encontrar una frecuencia creciente deuna neoplasia rara como el sarcoma de Kaposi. Nospermite identificar nuevas máscaras de viejas en-fermedades como la tuberculosis. Nos permite re-conocer como nocivos agentes patógenos que an-tes eran inocentes. Nos permite conocer cómonuestra terapeútica va cambiando la historia natu-ral de un padecimiento como el lupus eritemato-so, la leucemia, etc. y en consecuencia cómo de-bemos modificar nuestras estrategias. La necrop-sia con los avances de la biotecnología nos permi-te reconocer las mutaciones que ocurren en unaneoplasia, el efecto oncogénico de ciertos agentesfísicos (radiación, polución, aflatoxinas), o bioló-gicos (virus, H. pylori) y tratar de resolver proble-mas tan elusivos como la enfermedad residual mí-nima.

Así, y según Sir William Osler: "Conocer lapatología es conocer la medicina".

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¿ES UTIL LA AUTOPSIA EN PERI-NATOLOGIA?M Echeverría-Eguiluz.

Existe acuerdo nacional e internacional so-bre los beneficios que aporta la autopsia a la fami-lia, al clínico, al hospital, al proceso educativo y ala investigación. A pesar de éstos se ha observadoen los últimos decenios, disminución en el interésdel clínico por solicitar estos estudios; entre lascausas que se han reportado para explicar este des-censo, destaca el pensamiento de que la mayoríade las principales causas de defunción se handiagnosticado mediante modernos y sofisticadosmétodos de laboratorio y gabinete. Sin embargoexisten varios informes en la literatura que refie-ren discrepancias hasta de un 30% entre los diag-nósticos de la causa de la muerte y lo que se en-contró en el estudio de autopsia. No obstante, es-tablecer el diagnóstico de la causa de la muerte essólo el principio del porqué es importante la au-topsia. Es importante ya que en alrededor de 20%de los casos, los hallazgos secundarios son de in-terés para la familia, el clínico o de beneficio di-recto para otros pacientes.

Entre los beneficios del examen de autopsiaen perinatología sobresalen: establecer el diagnós-tico correcto en el caso de alguna defunción deembrión, feto o recién nacido, ya que el diagnósti-co clínico de estos pacientes suele ser difícil o enocasiones imposible. Los hallazgos postmortem tie-nen un gran impacto ya que en algunos casos, és-tos corresponden a enfermedades genéticas y enotros, estas enfermedades se encuentran en formaincidental. Esta información es de importancia vi-tal para los padres del niño afectado, ya que confrecuencia todavía están en edad reproductiva.

Otro de los beneficios de las necropsias,cuando se lleva a cabo de forma competente y seinterpreta de manera inteligente, es ayudar a ali-viar el número elevado de ideas falsas y de apren-sión de la familia acerca del niño que acaba demorir. En la vida moderna los padres y familiarespreguntan a los médicos acerca de las decisiones

que éstos toman. El patólogo a veces está en posi-ción de validar imparcialmente las decisiones. Lafamilia también puede disminuir su angustia cuan-do sabe que el estudio postmortem puede ayudaral clínico al manejo de situaciones similares en otrospacientes, ya que la información del estudiopostmortem le permitirá ratificar o modificar algu-nas conductas terapéuticas, como las realizadas ennuestro departamento. La autopsia facilita la dis-ponibilidad de órganos para trasplante.

La autopsia es importante para contestar lacausa de la muerte, cuando ésta es repentina o noera esperada, ya que ayuda a elucidar casos de sos-pecha hacia el personal encargado de cuidar a losniños, o del médico tratante.

Con la aparición de los métodos de diagnós-tico prenatal, ha resultado posible el diagnósticode enfermedades en embriones y fetos y por ellose requiere más del estudio de autopsia para vali-dar estos hallazgos prenatales y las decisiones quese pueden tomar en el futuro para la familia y parael clínico.

Solicitar una autopsia nunca es agradable ocómodo para el médico o la familia. ¿Qué puedenhacer los neonatólogos? La Dra. Beverly Dahmspediatra del Centro Médico de Cornell recomien-da que el estudio postmortem de embriones, fetosy neonatos deben llevarse a cabo por personas par-ticularmente interesadas, entrenadas y con expe-riencia en este campo.

Según Diggs y cols. “Si la muerte es el capí-tulo final de la vida, entonces la relación del médi-co tratante con los padres del niño muerto no debeterminar hasta que se celebre una reunión entreellos semanas o meses después".

Al solicitarse una autopsia deben tenerse encuenta los siguientes puntos: 1) estar seguro deque la autopsia ayudará a alguien; 2) solicitar a lospadres el estudio de autopsia de una manera cui-dadosa y de un modo sensible. No anticipar resis-tencia de los familiares, muchas familias van a otor-gar el permiso; con otras familias será necesarioconversar, discutir y aclarar muchas dudas; 3) co-municarse con el patólogo antes de que se realice


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La autopsia.

la autopsia, indicándole el motivo de la solicitud ylas preguntas que los neonatólogos no ha podidocontestar en vida del paciente; 4) asistir al momentode que se realiza el estudio; 5) cuando se tenganlos resultados finales comunicarlos a los padres enuna reunión especialmente para ellos.

La pediatría es una disciplina joven y lo esmás aún la patología pediátrica como sub-especialidad; sin embargo ésta ha evolucionado yha pasado a ser una disciplina indispensable paralos departamentos de pediatría y perinatología. Losresultados de la autopsia constituyen el punto inicialde una conversación sobre la enfermedad y elfallecimiento del menor, las respuestas yafrontamiento del estrés de los padres y laoportunidad de ayudar a que las familias encuentrenalgún sentido a una de las mayores crisis de la viday la superen.

¿ES UTIL LA AUTOPSIA EN MEDICINACRITICA PEDIATRICA?J E Rivero-López.

El estudio postmortem tiene gran relevanciaen la unidad de cuidados intensivos de pediatría(UCIP), no sólo para los clínicos que con ello con-firman sus diagnósticos, aprenden clínica y valo-ran los efectos del tratamiento sino también por lainformación que este procedimiento puede brin-darle a la familia y al medio hospitalario donde sepractique.

El estudio postmortem no es obsoleto comose pretende en algunas publicaciones recientes (1).El médico puede caer en el error al pensar que tie-ne los diagnósticos finales correctos por el apoyode equipos de alta tecnología y no sentir la necesi-dad del estudio postmortem. Investigaciones re-cientes indican que este criterio es falso, pues exis-ten trabajos que señalan hasta un 49% de nuevoshallazgos patológicos (2) y otro en niños gravesque señalan un 10% de errores en la enfermedadprincipal, que de haberse conocido en vida, hubie-

sen producido sobrevida o curación (3).A continuación se enumeran las recomenda-

ciones del Dr. B. Beckwith (4) patólogo pediatrade un hospital de Denver Colorado, para justificarla necesidad de un estudio post-mortem en las uni-dades pediátricas de cuidado intensivo:

1.- La autopsia enseña al clínico que puedenexistir otros diagnósticos que estén en relación conla causa de muerte o bien diagnósticos de menorimportancia, que aunque no tengan relación con lamuerte, debieron haber recibido tratamiento, o elcaso más grave, un error en el diagnóstico principal.

2.- Las enfermedades infantiles son enigmá-ticas y mal definidas y pueden pasar inadvertidas,ya sean comunes o poco frecuentes como la enfer-medad degenerativa de la infancia.

3.- Los estudios de fetos y embriones ayu-dan a conocer la patología del desarrollo, lo quepermite mejorar los criterios de decisiones clínicasdurante la gestación o después de ella.

4.- Es importante aclarar a los familiares sila enfermedad que ocasionó la muerte del pacien-te se trata de una enfermedad genética o no y siexiste la posibilidad de transmisión a otros hijos.A veces aparece como un hallazgo insospechado.

5.- La autopsia también ayuda a disminuirlos sentimientos de culpa de algunos de los fami-liares del paciente muerto, sobre todo del encar-gado del cuidado del niño, elimina falsas ideas dela muerte y evita el rechazo de otros familiares.

6.- Responde a muchas interrogantes de losfamiliares, sobre todo cuando se tomaron decisio-nes terapeúticas médicas o quirúrgicas que no tu-vieron el efecto esperado o autorización del fami-liar para suspender el tratamiento por muerte ce-rebral.

7.- También puede servir para aliviar la an-gustia de la muerte y hasta causar gratitud cuandolos familiares se enteran que el estudio ha servidopara fines científicos que ayuden a otros niños obien cuando se donan los órganos para trasplante.

8.- La autopsia es una arma para considera-ciones de orden legal, aclara malos entendidos en-tre los familires y el manejo hospitalario y aunque

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pudieran encontrarse errores médicos, el númerode quejas legales contra los médicos es bajo. Laaclaración de quejas contra las instituciones a tra-vés de la autopsia conserva el buen prestigio delhospital ante la comunidad.

9.- Finalmente la autopsia es útil para la vi-gilancia epidemiológica y ambiental, pues revelasituaciones repetitivas anormales en corto tiempo,que bien pueden ser el aviso de un brote de infec-ciones hospitalarias no sospechadas o detectayatrogenias que pueden ser corregidas.

CONCLUSION.L Rodríguez-Moguel.

El abordaje moderno de la enfermedad conlas innovaciones tecnológicas ha ampliado el cam-po de la patología y por lo tanto el de la autopsia.Este procedimiento aún no ha sido reemplazado.Sólo la estabilidad de los cambios morfológicospuede controlar la teoría abstracta y frenar elempirismo de la charlatanería (1).

Hemos observado a lo largo del simposio,que la autopsia sólo beneficia a la sociedad y almédico y que hoy por hoy, hay suficientes razo-nes para realizarla, ya que ratifica o devuelve laconfianza perdida y resguarda la verdad y la inte-gridad de la profesión, al mostrarla y ser capaz deautocriticarla (2)

Como señalan Hill y Anderson: “La muertey el acto de morir son catastróficos, sin embargolas autopsias permiten el análisis de lasenfermedades que llevaron a la muerte a algúnpaciente y precisamente, a través de estos ejerciciosde evaluación, puede salvarse el conocimiento,posponer la muerte y hacer la vida más valiosa parafuturos enfermos” (3).

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la autopsia: la consulta final. - cirbiomedicas.uady.mx · vol. 8/no. 3/julio-septiembre, 1997 173...

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