KARACİĞER HASTALIKLARINDA

BESLENMEDoç. Dr. Mustafa KAPLANSağlık Bilimleri Üniversitesi

Sultan Abdülhamid Han SUAM

SORU

KronikKaraciğerHastalığı,ödemveasit,özefagus varislerimevcut.

Ağıztatbozukluğu,iştahsızlıkveoralbeslenememe,Arasıra HE,

KaraciğerNakilsırasındabekliyor.

Ölçümler:MAMC<5th,BMI20,Sodyum:130mEq/L

A)DüşükSodyum+Protein,NormalDiyetB)Nazogastrik sondaileKh +ProteinzengindiyetC)Feeding TüpileProteinzengin+DüşüksodyumD)Düşüksodyum+yüksekproteinlioralbeslenme

SunumPlanı

1)Tarihçe2)Etiyoloji3)Malnutrisyonundeğerlendirilmesi4)Beslenmeönerileri5)Tedavi

• SirozilkolarakHipokrattarafındantanımlandı.• Temeldekötübeslenme??• Siroz JohnBrowntarafından1685yılında• Siroz Laennec (1781‐1826)• 1960’larakadarsiroz Alkolizmveyakötübeslenme• KCharabiyetinin nedeniyaygınolarakkötübeslenme

BeslenmeninKCharabiyetine bağlıolduğunundüşünülmesinde;

• BeslenmebozukluğuolantoplumdasirozveHCC’ninsıkolarakgörülmesi,

• AlkoliklerdemalnutrisyonveKCharabiyetininbirliktebulunması

• Beslenmeeksikliğioluşturulanhayvanlardadeneyselsonuçlar

• Genççocuklardaprotein‐enerjimalnutrisyonu(PEM)ilebirlikteyağlıKC’ingörülmesi

• Malnutrisyon KCsirozununyaygınbirkomplikasyonudur.• Malnutrisyon KChastalığınınşiddetiilekoreledir.• Diyetyeterliolsabileüretimmalnutrisyona nedenolabilir.• KChastalıklarıkomplikasyonlarınınçoğu(ensefalopati,sepsis,immünsupresyon)birlikteolannegatifnitrojenbalansıilebirliktedir.

• Malnutrisyonlu KChastalıklarındakomplikasyonlarınoranı%65ikenolmayanlardabuoran%12dir.

BeslenmeninKCharabiyetine bağlıolduğunundüşünülmesinde;

• Kronik karaciğer hastalığında malnutrisyon%27– 87

• Sirozun hertipinde malnutrisyon mevcut• Kompanse siroz %20• Dekompanse siroz %80– 100• Child A %46, B%84, C%95

Arq Gastroent,2006

• ChildA,malnutrisyon (+) 1yıllık mortalite %20• ChildA,malnutrisyon (‐) 1yıllık mortalite %0

Nutrition,2005

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

• Oralalımınazalması• İştahsızlık,bulantı,kusma• Hoşagitmeyendiyet• Purgasyon• Hastaneyeyatırılma

• Besinsindirimindeveemilimindebozulma• Pankreasvesafratuzeksikliği• Enteropati

• Artanenerjiihtiyacı• Komplikasyonlar(asit,infeksiyonvb.)• Alkolmetabolizmasınınenerjitüketimi

• Artanproteinkaybı• Asit• Bozukböbrekfonksiyonu• İntestinalkanama• Barsakfrajilitesi(proteinkaybettirenenteropati)

• Artanproteinyıkımı• Proteinsentezindeazalma

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

• Tatalmadeğişikliğiveazlığı• Asite bağlıerkendoygunluk• Diyettesıvı,Na veproteinkısıtlaması• Subklinik ensefalopatililerin yardımcısızgıdaalamamaları

• Kolestatik KChastalarındamalabsorbsiyon vesteatoreye bağlıyağdaeriyenvitaminlerinemilimbozukluğu

• Gastrointestinal sistemdekanama,• Mukozal konjesyon

• Yetersiz gıda alımı– Erken doyma (asit)– İştahsızlık (bulantı,kusma,şişkinlik,TNF,leptin)– Tatbozukluğu (çinko eksikliği)– Hepatik ensefalopati– Diyet sınırlamaları (tuzsuz,proteinden fakir…)– Alkolalımı– Sosyoekonomikengeller

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

• Metabolik değişiklikler– Artmış glukoneogenez– İnsulin direnci

• Malabsorbsiyon– Porto‐sistemik şant (tromboz,barsak ödemi)– Safra asidi eksikliği– İnce barsak bakteriyel aşırı çoğalma

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

Karaciğerhastalığındamalnutrisyon nedenleri;

• Villözatrofi,• Aşırıbakteriyelçoğalma,• İncebarsakemilimbozukluğu• Alkoliklerdeetanoluntoksiketkileri• ArthurJveark.Yiyecekalımınıazaltan,enerjitüketiminiarttıranLeptin’inalkoliksirozluhastalardaarttığınıtespitetmişlerdir.

McCullough AJ, Porayko MK. Nutrition and Chronic Liver Disease. J Clin Gastroenterol2002;35(5):391-397

Malnutrisyon nasıl değerlendirilir?

• BMI• Childve MELD• Genel değerlendirme

– Subjective globalassessment(SGA)• Biyoelektrik impedans analizi• Elgücü değerlendirme• Antropometrik ölçümler (kol çevresi,cilt kalınlığı)• Kemik yoğunluğu

Karaciğerhastalığındabeslenmedurumunundeğerlendirilmesi

• Antropometrik ölçümler• Kolortabölgesininçapınınölçümü• Triseps derikalınlığıölçümü

►Üstekstremite deödemdahaazolduğuiçinantropometrik ölçümlerilerlemişkaraciğerhastalığıvesıvıbirikimiolanhastalardabeslenmedurumunundeğerlendirilmesindeoldukçadeğerlidir.

►DualenerjiXrayabsorbsiyometri (DEXA)► Biyoelektrikimpedans analiz(BIA)

Karaciğerhastalığındabeslenmedurumunundeğerlendirilmesi

Karaciğerhastalığındabeslenmedurumunundeğerlendirilmesi

Malnutrisyon nasıl değerlendirilir?

• BMI:Asitvarlığı durumunda yetersiz bilgi

Yetersiz beslenme• Asit (‐); BMI<22• Hafif asit (+); BMI<23• Tensasit (+); BMI<25

Karaciğerhastalığındabeslenmedurumunundeğerlendirilmesi

• Beslenmehikayesi• Fizikmuayene• Yağveproteindepolarınındeğerlendirilmesi• Oralalımınınizlenmesi• Sıvıbirikimi,asitnedeniileağırlıkölçümüyanıltıcıolabilir.

• KCdesentezlenenalbumin,prealb.,transferrinölçümleride yanıltıcı.

Beslenme Önerileri

• Diyet uzmanlığı konsultasyonu• Karbonhidrat sınırlaması yok (hipoglisemi?)• Günlük vitamintakviyesi yapılabilir• Çinko özellikle HEolanlarda önemli• Vit Dve kalsiyum günlük takviyesi önerilir• Diğer vitaminler• Dallı zincirli aa (lösin,izolösin,valin)• Probiyotik

Tedavi

• Enerji 25– 40kcal/kg/gün

– Akut ensefalopati 35kcal/kg/gün

• Protein 1,2– 1,5gr/kg/gün

– Ensefalopati (ASPEN0,6‐0,8gr;ESPEN1‐1,5gr)

• Günlük 4‐6öğün (hipoglisemiden korunma)

• Günlük multivitamin

• Specialattentionshouldbepaidtopatientsonbeta‐blockersforpreventionofvaricealbleeding.

• Beta‐blockersincreaseproteinoxidation• (analternativemethodofproteinmetabolismwithoutenergyproduction),andmayincreaseproteinrequirement.

• Patients onpropranololshouldbeplacedonthehigherendoftheproteinintake.

Tedavi

Kawaguchi WorldJGastroenterol 2010April28

Tedavi(enteral beslenme)

• Yüksekenfeksiyonriski,• Santraldamaryolugirişininmekanikkomplikasyonları,

• Aşırısıvıyüklenmesiriskinedeniyleparenteralbeslenmeyerineenteralbeslenmetercihedilmelidir.

• Enetkiliveenemniyetliyoldur.

Cabre E,Gassull MA.Nutrition inLiver Disease.Current Opinion inClinical Nutrition and MetabolicCare.2005;8:545‐551.

Tedavi(enteral beslenme)

• Kompanse sirozlu hastalarınbeslenmeidamesinde30‐35kcal/kg/gün (İdealkilo‐ kuruvücutağırlığı)

• Dekompanse sirozlu hastalardabeslenme45kcal/kg/gün (İdealkilo‐ kuruvücutağırlığı)

• Şiddetlimalnutrisyonlu hastalarda1ayınüzerindeyaklaşık40kcal/kg/günbeslenmeileKCyetmezliğininhangievresindeolursaolsunvücutyağkitlesininarttığıgösterilmiştir.

Cabre E, Gassull MA. Nutrition in Liver Disease. Current Opinion in Clinical Nutrition andMetabolic Care.2005;8:545-551.

Tedavi(enteral beslenme)

KlinikdurumProteindışıenerjiProteinveyaaminoasid(kcal/kg/gün)(gr/kg/gün)

Kompansesiroz25‐351‐1,2KomplikesirozMalnutrisyon35‐401,5AnsefalopatiI‐II25‐350,5‐1,5AnsefalopatiIII‐IV25‐350,5

Tedavi(enteral beslenme)

• KronikKChastalarındaortazincirliyağlar,uzunzincirliyağlaratercihedilmelidir.

• Ortazincirliyağlarkarnitin yolunauğramazveböylecedokulartarafındankullanılır.

• 0,3gr/kg/günortazincirliyağlarınpişirilengıdalaraeklenmesi

• Dahaiyiabsorbe olur.• Dallızincirliaminoasidler (lösin,izolösin,valin)antikatabolikdir veKCrejenerasyonunu uyarır.

Tedavi(enteral beslenme)• Geceaçlığınıtakibenyapılansolunumtestlerindesiroz

hastalarınınkalorilerininyaklaşık%75’niyağdankarşıladığı,• Kontrolgrubundakilerise%35olduğu• Kontrolgrubundakilerininaçlıktakiyağenerjitüketiminin

sirotiklerdeki 8‐12saatlikgeceaçlığındakideğereulaşabilmesiiçin48‐72saatlikaçlıkgerektiğitespitedilmiştir.

• Geceyatmadanöncebeslenensirotiklerin,beslenmeyenleregöredahapozitifnitrojendengesinesahipolduğuortayakonulmuştur.

• 210kalorilikdallızincirliaminoasidden zengingeceekbesin

Dudrick SJ,Kavic SM.Hepatobiliary Nutrition:History and Future.JHepatobiliary PancreatSurg.2002;9:459‐468

BCAA

• Tavuk,danaeti,somonbalığı,yumurta• 170grtavukgöğsününiçerisinde36grproteinbulunur

vebuproteininde6,6gr’ıBCAA’dır.• 170grtonbalığıda5,6grBCAAiçermektedir.• Yerfıstığıdadallızincirliaminoasitleryönündenoldukça

iyibirkaynaktır,170gr’lık birporsiyonu6,8grBCAAiçerir.

BCAAsupplementation,apossibleinsulin‐sensitizing agent

• Recently,BCAA‐enriched supplementationreduces insulin resistance inpatients with HCVinfection.

• In amulticenter,randomized,controlled trial,BCAAsupplementation led to areduction intheriskofHCCincirrhotic patients .

• This suppressive effect onhepatocarcinogenesiswas more evident inobese patients with HCVinfection.

Kawaguchi WorldJGastroenterol 2010April28

VitaminA• Retinoidmetabolizması,doku tamiri veimmunitede etkin

• Temel depo yeri hepatik stellat hücre• Alkolik sirozların %50’sindeeksiklik (+)• Yüksek dozları hepatotoksik• 100– 200 binIU/ay

VitaminD

• Aşırı düşük seviyelerde mortalite artışı• Düşük seviyeler kötü prognoz vehastalıkderecesi ile ilişkili

• Osteopeni ve osteporoz sık

• 1200‐1500 mgCa+400‐800 IUvit D/gün

VitaminE

• Alkolik sirozda belirgin düşük• Eksikliği NASH’de sık• NASH’de tedavide kullanılır

VitaminB1(Thiamine)

• Özellikle alkolik sirozda düşük• Etanol intestinalemilimini azaltır• Hepatik depolanma azalmıştır• Uygun tedavi (veya kctx)edilmiş hastalardasebat eden nöropsikiyatrik semptomlardansorumlu olabilir irreversibletalamik ve serebellar lezyonlar

VitaminB6,B9,B12• Hepatik depolanma azalmış• Folik asit (B9)replasmanı yapılmalı• Vit B12eksiklik varsa replasman• Bir çalışmada dekompanse sirozdaserumvit. B12düzeyi yüksek

Eser elementler

• Çinko– Düşük doz replasmanı klinik bozulmayı korur

• Magnezyum– Eksikliği periferik insülin direnci ile ilişkili

• Selenyum– Sirozda kan,serumve karaciğer düzeyi azalmış

• Manganez– Sirozda totalvücut miktarı artmış– Beyinde birikebilir

Zinc• Zinc plays acrucial roleinthe metabolism ofprotein,carbohydrate,lipid,

nucleic acid,and ammonia.

• Zinc supplementation improves glucose disposal inpatients with cirrhosis.

• Zinc also inhibits hepatic inflammation and hepatic fibrosis.

• More recently,zinc supplementation was shown to lower the cumulative

incidence ofHCCinpatients with HCVinfection.

• Asthe serumzinc level isdecreased inpatients with HCVinfection

supplementation ofzinc could beatherapeutic option.

Kawaguchi WorldJGastroenterol 2010April

ESPEN

Clin Nutrition,2006;25:285‐94

Tedavi(Parenteral beslenme)• Şiddetlianoreksisi olanhastalarda veenteralbeslenmeilemalabsorbsiyonu olanhastalardaönerilir.

• Standard aminoasid infüzyonu (%16‐53dallızincirliaminoasid içeren)serumdallıaminoasid seviyesindehızlıvekalıcıdüzelmeoluşturur.

• KronikKChastalarındaparenteral yağdesteğiiçinidealyağortaveuzunzincirlitrigliseritleri içeren(%50=%50)lipid emulsiyonudur.

• Parenteral beslenmedeproteindışıkalorinin%50‐65’iglikozdan,%35‐50’siyağdansağlanır.

Matos C,Porayko MKNutrition and Chronic Liver Disease.JClin Gastroenterol 2002;35(5):391‐397

Tedavi(Parenteral beslenme)

• Uzunsürelitotalparenteralbeslenmenin(TPB)ciddiKCdisfonksiyonunanedenolacağıdüşünülürken,2,5yılveyadahaüzerindeTPBileklinikolarakKCyetmezliğininnadirolduğubelirtilmektedir.

• SirozvefibrozissadeceTPB’yebağlanmamalıdiğerfaktörlerdegözönünealınmalıdır.

• Parenteralbeslenmeyebağlıkolestazgelişimindeursodeoksikolikasid kullanımıklinikdüzelmesağlayabilir.

Gopalan S,SaranS,Sengupta R.Practicalities ofNutrition Support inChronic Liver Disease.Current Opinion inClinical Nutrition and Metabolic Care 2000;3:227‐229.

GENERALNUTRITIONALGUIDELINESFORHEPATITISANDLIVERDISEASE

•Noalcohol•Noproteinrestriction•Caloric intake•Saltrestriction•Late bed‐timemeal•Avoidance ofprocessed food.•Consumption offresh organic fruits and vegetables.•Avoidance ofsmoking.•Avoidance ofexcessive caffeine•VitaminDand calcium supplement.

Sonuçolarak;

• Sondönemkaraciğerhastalığıkatastrofik birkatabolizmavesarkopeninin eşlikettiği,proinflamatuvar birkaşeksidir.

• Butablonunağırlaşmasındarestriktif diyetler,gereksizproteinkısıtlamasıvetetkiknedeniyleaçbırakmagibiiyatrojenik nedenlerazımsanmayacakkadarsıkgörülür.

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• Kahvaltı• 1subardağı(200cc)süt+1tatlıkaşığışekerVeya1kibritkutusupeynirveya1yumurta(süt,peynirveyumurtaaynıgündetüketilirsegünlükproteinmiktarıartar)

• 3dilimekmek5adetzeytinveya2tanecevizveya1tatlıkaşığıtereyağı

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• Kuşluk• 1porsiyonmeyve(1ortaboyelma,armut,portakal,şeftali,2küçükmandalina,15adetüzüm,3adettazekayısı,4adetkurukayısı,1kuruincir,1yemekkaşığıkuruüzüm,biryerlimuzveya1ithalmuzunyarısıvb.)

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• Öğleyemeği• 1kaseçorba2yumurtabüyüklüğündeet2dilimekmekveya4yemekkaşığımakarna,pirinçveyabulgurpilavı6yemekkaşığı(tanelikısmından)sebzeyemeği(suyuhesaplamadışıdır)1çaybardağıyoğurt1adetmeyve

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• İkindi• 1subardağımeyvesuyu+2bisküvi(birkibritkutusukekveyabörek)Veya1kasesütlütatlı(sütgünlükproteinmiktarınıartırır,budurumdapeynirveya1öğünyoğurtveyasütazaltılır)

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• Akşam• Ölçüveçeşitolaraköğleyemeğininaynısı

Kronik Karaciğer Hastasına Günlük Beslenme Örneği 

(2200 kalori, 73 gram protein)

• Gece• 1subardağısüt+1tatlıkaşığışeker+2bisküvi

SORU

KronikKaraciğerHastalığı,ödemveasit,özefagus varislerimevcut. Ağız

tatbozukluğu,iştahsızlıkveoralbeslenememe,Arasıra HE,

KaraciğerNakilsırasındabekliyor.

Ölçümler:MAMC<5th,BMI20,Sodyum:130mEq/L

A)DüşükSodyum+Protein,NormalDiyetB)Nazogastrik sondaileKh +ProteinzengindiyetC)Feeding TüpileProteinzengin+DüşüksodyumD)Düşüksodyum+yüksekproteinlioralbeslenme

Cevap:C

Sabrınıziçinteşekkürler…