infección por virus chikungunya
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INFECCIÓN POR VIRUS CHIKUNGUNYA
José B. Catalán MaciánC.S. Fuensanta
CARACTERISTICAS DEL VIRUS Virus de ARN monocatenario, pertenece a la familia
Togaviridae, (Alphavirus), con 29 especies distintas, 6 afectan a seres humanos y causan enfermedades articulares.
Originalmente descrita en Tanzania 1957. Endémica en África subsahariana, India, Filipinas y el sureste de Asia. En 2005 se propagó a las islas Seychelles, Mauricio y Mayotte. En India, el brote sigue activo con millones de personas afectadas. Posteriormente han ido apareciendo casos autóctonos en Australia, Japón, Brasil, EE.UU., Europa, Canadá y el Caribe.
En España también los casos de virus Chikungunya han ido aumentando en los últimos años (98 desde enero de 2015 y 266 en 2014), todos de forma aislada (importados), hasta este verano que se ha registrado el primer caso autóctono en Gandia.
EPIDEMIOLOGÍA Durante los períodos epidémicos, el hombre es el principal
reservorio del virus, son susceptibles a la infección los individuos no infectados previamente. Una vez expuestos al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. En los períodos interepidémicos diversos vertebrados, incluyendo primates, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.
Los principales vectores del virus Chikungunya son los mosquitos hembras Aedes aegypti y Aedes albopictus (mosquito tigre) infectados, pero otras especies de Aedes y otros mosquitos, como Culex annulirostris, Mansonia uniformis y Anopheles stephensi también son trasmisores.
Los mosquitos viven en África tropical y sudeste asiático. Sin embargo, el mosquitos Aedes albopictus ha sido detectado en Europa :Albania, Bélgica, Bosnia-Herzegovina, Cerdeña, Córcega, Croacia, Eslovenia, España, Francia, Grecia, Holanda, Italia, Montenegro, Serbia y Suiza. En España, se identificó por primera vez en 2004 en San Cugat del Vallés, y está presente en la zona costera de Cataluña. También se ha detectado en algunos puntos de la Comunidad Valenciana, Baleares y Murcia.
EPIDEMIOLOGÍA No se ha demostrado transmisión directa de persona a
persona.
La transmisión vertical del virus Chikungunya si ha sido descrita, y aunque la tasa de transmisión vertical parece baja a lo largo de la gestación.
Si la infección ocurre durante el parto o poco antes, la tasa de transmisión aumenta y se aproxima al 50%.
No se ha evidenciado transmisión mediante la lactancia, pero sí a través de la exposición a sangre infectada, mediante transfusiones de sangre o hemoderivados.
CLÍNICA DE LA FORMA AGUDA Tras incubación de 3 a 7 días aparece fiebre de 39 ºC, con
artralgias intensas, dolor de espalda, mialgias incapacitantes y conjuntivitis. A los 2 ó 3 días, en la mitad de los casos, aparece un exantema maculopapular (a veces sólo macular), distribuido en tronco y extremidades.
La fiebre suele autolimitarse a 2 ó 3 días, y cede abruptamente.. Las poliartralgias y/o poliartritis, que afectan al 70-100% de los
pacientes, suele ser simétrica y afecta a pequeñas articulaciones de manos y pies, aunque ocasionalmente ataca a articulaciomnes mayores.
El 50% desarrollan un exantema maculopapular u ocasionalmente petequial, que afecta el tronco y con menos frecuencia a las extremidades, pudiendo extenderse a palmas, plantas y cara. Tiende a autolimitarse en 24 horas, aunque persiste más de 2 días en un 10% de los casos. En los niños pequeños las lesiones cutáneas pueden ser vesículas o ampollas. Un 25% de los adultos sufren estomatitis, y el 15% desarrollan úlceras orales. También pueden presentar dolor abdominal, diarrea y vómitos.
CLÍNICA DE LA FORMA AGUDA
Excepcionalmente pueden ocurrir formas graves de la enfermedad, con manifestaciones atípicas, entre las que destacan miocarditis, meningoencefalitis, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, shock y hemorragias graves. También se han descrito síndrome de Guillain-Barré, pérdida audición, uveítis y retinitis.
Se han publicado casos de abortos espontáneos en embarazadas infectadas. En los casos de transmisión vertical durante o inmediatamente antes del parto es habitual que el niño nazca asintomático y desarrolle los síntomas al cabo de unos días.
Los síntomas de la infección aguda dura de 5 a 7 días, (nunca más de 10) y un porcentaje variable de casos 10-60% evolucionan a la cronicidad. gene
La infección tiene una mortalidad muy baja, aunque es más elevada en mayores de 65 años y en algunas epidemias en la India y San Mauricio.
CLÍNICA DE LA FORMA SUBAGUDA Algunos enfermos, entre un 40-70% de los casos,
sufren una recidiva de los síntomas articulares 2 ó 3 meses después de la recuperación inicial, desarrollando artralgias en las articulaciones previamente afectadas, poliartritis distal y tenosinovitis subaguda en muñecas y tobillos.
También pueden desarrollar síndrome de Raynaud, depresión, astenia y debilidad.
El cuadro remite espontáneamente en menos de 3 meses desde el inicio.
CLÍNICA DE LA FORMA CRÓNICA Cuando los síntomas, fundamentalmente articulares,
persisten más de 3 meses se considera enfermedad crónica.
El porcentaje de pacientes afectados en las distintas series varia, del 10 al 60%. El nivel de viremia ,durante la fase aguda, determina patrones específicos de citoquinas pro-inflamatorias, que se asociaron con la gravedad de la enfermedad; en la fase crónica, los niveles de interleukina-6 y del factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos se encuentran asociados con artralgia persistentes, y proporcionan una posible explicación para la etiología de las artralgias .
La enfermedad crónica tiende a resolverse con el tiempo: el 90% de los pacientes persisten con síntomas al cabo de 3 meses, reduciéndose este porcentaje a 60% al cabo de 15 meses, y al 30-40% a los 2 años.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?
El diagnóstico diferencial de la infección por el virus Chikungunya incluye enfermedades infecciosas (dengue, malaria, leptospirosis, infecciones por otros alfavirus), otros cuadros viriásicos, afecciones reumáticas como la artritis reumatoide, fiebre reumática, etc., siendo fundamental el diagnóstico diferencial con el dengue y la malaria, así como la detección precoz de signos de alarma de formas graves de la enfermedad.
Dengue: parecida a la fiebre Chikungunya y tiene superposición de vectores, espacio geográfico, cuadro clínico, y ambas enfermedades pueden afectar simultáneamente al mismo paciente. El Chikungunya tiene un comienzo más abrupto; la fiebre es de menor duración dengue, y el exantema, la inyección conjuntival y las artralgias son más frecuentes que en el dengue.
Paludismo: la periodicidad de la fiebre, así como la alteración en el nivel de conciencia y las convulsiones, favorecen el diagnóstico de paludismo.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Leptospirosis: la presencia de mialgias intensas en las
pantorrillas, con hemorragia subconjuntival, acompañada o no de oliguria o ictericia en una persona que ha estado en contacto con agua, barro o roedores en una zona endémica, junto a la presencia de neutrofilia y niveles elevados de icreatinfosfocinasa ,indicarian leptospirosis.
Meningitis: la combinación de fiebre elevada con signos meníngeos o trastornos de conciencia evidencian el diagnóstico de meningitis. Durante una epidemia de Chikungunya, en todos los casos de meningoencefalitis deben sospecharse esta infección.
Fiebre reumática: es más común en los niños y se presenta como una poliartritis migratoria que afecta predominantemente las grandes articulaciones. Los criterios de Jones deberían guiar el diagnóstico.
Otras entidades con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial: artritis postinfecciosa, sarampión, rubéola, parvovirus, enterovirus, artritis reumatoide, etc.
DIAGNÓSTICO El hemograma presenta leucocitopenia. La trombocitopenia suele
estar ausente o ser solo muy ligera (>100.000 plaquetas/mm3). A diferencia de otras viriasis, los reactantes de fase aguda, como VSG y la proteína C reactiva, están elevados. Puede dar aumento de las transaminasas.
El diagnóstico de confirmación se da por métodos directos o indirectos.
Métodos directos: El virus puede aislarse en la sangre en los primeros días de la infección mediante procedimientos moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el cultivo del virus.
Métodos indirectos: Detección de anticuerpos específicos contra el virus Chikungunya, mediante la inmunoadsorción enzimática (ELISA), ya sean estos de tipo IgM o IgG. Los anticuerpos de tipo IgM no alcanzan un título demostrable antes de transcurridas 1-2 semanas desde la infección, y persisten unos 2 meses. En el caso de los anticuerpos IgG, será preciso demostrar una elevación de al menos 3 veces los valores basales al cabo de 2 ó 3 semanas para confirmar la infección aguda.
Tabla 1. Pruebas diagnósticas en la infección por virus Chikungunya.
PruebaTiempo después
del inicio de síntomas
Tipo de muestra*
PCRCultivo de virus
Fase aguda, primeros 7 días
Una muestra de suero
Detección de IgM e IgG
Seroconversión
Fase de convalecencia, a
partir de los 7 días
Dos muestras de suero separadas
por 15 días
* En casos con presencia de síntomas neurológicos realizar los estudios en LCR y suero.
¿CÓMO SE TRATA?
La mayoría de los casos de infección por virus Chikungunya pueden ser manejados desde atención primaria mediante tratamiento sintomático y medidas de soporte, valorando la derivación al hospital ante la aparición o riesgo de complicaciones. No se dispone de ningún tratamiento antiviral efectivo, lo que reduce las medidas terapéuticas a la administración de analgésicos no salicílicos (paracetamol) y antiinflamatorios no esteroideos. Durante la etapa aguda de la enfermedad, generalmente, los corticoides no están indicados debido a los efectos adversos. Debe evitarse la aspirina debido al riesgo de hemorragia o síndrome de Reye.
Aunque se ha demostrado un efecto sinérgico entre el interferón y la ribavirina sobre el virus Chikungunya, no existen pruebas clínicas que avalen el uso de esta combinación. La cloroquina no parece tener eficacia para el tratamiento de las artralgias.
¿CÓMO SE PREVIENE?
No se dispone de ninguna vacuna eficaz, aunque los últimos estudios albergan resultados esperanzadores (Chang, 2014; Ramsauer K, 2015; Cassone A, 2015).
La prevención se basa en evitar las picaduras de mosquito, estando las medidas de salud pública dirigidas a (OPS, 2011; OMS, 2015; ECDC, 2015):
Identificar precozmente los casos: la infección por virus Chikungunya es una enfermedad de declaración obligatoria .
Criterios de definición y clasificación de casos para la declaración de la infección por virus Chikungunya (OPS, 2011).
• Todo caso de Chikungunya debe comunicarse a las autoridades de salud pública según el procedimiento
establecido en cada comunidad autónoma.
Definición de caso:Criterios clínicos: aparición aguda de fiebre mayor de 38,5 ºC, y
artralgia grave no explicados por otros diagnósticos clínicos.• Criterio epidemiológico: residir o haber visitado áreas endémicas en
los 15 días anteriores a la aparición de los síntomas. O bien, la infección ha tenido lugar al mismo tiempo y en la misma zona donde
se han producido otros casos confirmados de fiebre Chikungunya.•
Clasificación de caso:Caso sospechoso: persona que cumple los criterios clínicos.
• Caso probable: persona que cumple los criterios clínicos y algún criterio epidemiológico.
• Caso confirmado: persona que cumple los criterios clínicos, con o sin criterios epidemiológicos y que cumple algún criterio de confirmación
de laboratorio.
Si el caso es autóctono, sin antecedente de viaje a zonas donde circula el virus, se considera una alerta de salud pública
y debe ser comunicado de forma urgente.
¿CÓMO SE PREVIENE?
Reducir al mínimo el contacto de vector-paciente: Protección individual frente a la picadura de
mosquitos a través de repelentes eficaces. Uso de mosquiteras en puertas y ventanas y si es
necesario en la cama. El paciente, así como otros miembros del hogar, han
de llevar manga larga para cubrir las extremidades. El uso de aire acondicionado y los repelentes de
mosquitos eléctricos también pueden ayudar a reducir el contacto.
¿ CÓMO SE PREVIENE? En las zonas en donde el vector está presente se recomiendan
medidas de control orientadas hacia la reducción de la densidad de mosquitos: Reducir o tratar con insecticidas los depósitos de agua naturales o artificiales (los mosquitos podrían reproducirse y crecer en recipientes para almacenamiento de agua de casas o jardines, charcos, etc.).
Evitar conservar el agua en los recipientes en el exterior (macetas y sus platos, botellas, envases que puedan acumular agua) para evitar que se conviertan en criaderos de mosquitos.
Tapar los tanques o depósitos de agua de uso doméstico para que no entre el mosquito.
Evitar acumular basura, y tirarla en bolsas plásticas cerradas y mantener en cubos cerrados.
Destapar los desagües que pueden dejar el agua estancada y en caso necesario desecarlos y limpiarlos.
Utilizar mallas/mosquiteros en ventanas y puertas. Fumigación.
¿CÓMO SE PREVIENE? Para personas que viajen a zonas endémicas se
recomienda aplicar insecticidas como permetrina directamente sobre la ropa. Este insecticida tiene un largo efecto residual, resistiendo de 4 a 5 lavados.
También pueden emplearse repelentes de uso tópico que contengan N, N dietil-m-toluamida en concentraciones entre 30 y 35%. Los repelentes deben aplicarse directamente sobre la piel expuesta, procurando evitar el contacto con la conjuntiva y otras mucosas debido a su toxicidad.
En niños >2 años y en embarazadas se pueden utilizar a concentraciones <10%.
¿CÓMO SE PREVIENE? El Comité Científico de Seguridad Transfusional ha
regulado las principales recomendaciones en relación a las donaciones de sangre de personas que han visitado áreas afectadas, así como de los residentes en las mismas. La mayoría de zonas en las que se detecta el virus Chikungunya son al mismo tiempo zonas endémicas de paludismo por lo que quedarían excluidas de la donación al quedar incluidas dentro de los criterios de exclusión del paludismo. Además, las personas provenientes de zonas en las que existe el virus, pero no paludismo, como es el caso de las Islas Reunión, Mauricio y Seychelles entre otras, serán excluidas durante 4 semanas (28 días) desde su regreso, y si han presentado o se ha sospechado fiebre de Chikungunya durante su estancia en la zona, o a su regreso, se excluirán durante 6 meses.
BIBLIOGRAFIA1- Centers for Disease Control and Prevention; Organización Panamericana de la Salud. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Washington, D. C.: OPS; 2011. Texto completo.2-European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment. Chikungunya case in Spain without travel history to endemic areas. Stockholm; 21 August 2015. Texto completo.3-Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Evaluación rápida del riesgo de transmisión de fiebre por virus de Chikungunya en España. Agosto 2015. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/docs/ERR_Chikungunya_27.08.2015.pdf.4-European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Rapid risk assessment Chikungunya case in Spain without travel history to endemic areas. 21 August 2015 Stockholm. Disponible en: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/chikungunya-rapid-risk-assessment.pdf.5-Velasco E, Cimas M, Díaz O. Enfermedad por virus Chikungunya en España. Boletin epidemiológico semanal [Internet]. 2014;22:219-35 [acceso 14/9/2015]. Disponible en: http://revista.isciii.es/index.php/bes/article/view/914/1106
Gracias por vuestra atención