virus chikungunya - preparación y respuesta

8/12/2019 Virus Chikungunya - Preparacin y Respuesta

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Preparacin y respuesta antela eventual introduccin del

virus chikungunya

en las Amricas

PREPARACINYRESP

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O

PS/CDC


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Preparacin y respuesta antela eventual introduccin del

virus chikungunyaen las Amricas


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Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuenteOrganizacin Panamericana de la SaludPreparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las AmricasWashington, D.C.: OPS, 2011

ISBN: 978-92-75-31632-0

I. Title

1. CONTROL DE VECTORES2. CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES3. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA4. BROTES DE ENFERMEDADES5. VIROSIS - transmisin6. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO7. AMRICAS

NLM QX 650.DA1

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La Organizacin Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonablespara verificar la informacin que figura en la presente publicacin, no obstante lo cual, el

material publicado se distribuye sin garanta de ningn tipo, ni explcita ni implcita. El lectores responsable de la interpretacin y el uso que haga de ese material, y en ningn caso laOrganizacin Panamericana de la Salud podr ser considerada responsable de dao algunocausado por su utilizacin.

Crditos de la fotografas:Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Healthand Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.

Pgina 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine.Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. etal. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean

islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E,Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011Jun;13 (3):218-28.

Pginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging andZoonotic Infectious Diseases.

Pginas 32, 42, 52 y 62: Organizacin Panamericana de la Salud.


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CONTENIDO

PRLOGO...................................................................................................v

AGRADECIMIENTOS .............................................................................viii

ABREVIATURAS Y SIGLAS..................................................................... ix

1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIN ................................................... 1

2. EPIDEMIOLOGA ................................................................................. 2

3. CLNICA ............................................................................................... 8

3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda ........................................ 9

3B. Manifestaciones atpicas .................................................................... 14

3C. Grupos de alto riesgo ........................................................................ 15

3D. Diagnstico diferencial ..................................................................... 16

3E. Enfermedad subaguda y crnica ........................................................ 19

4. LABORATORIO.................................................................................... 22

4A. ipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas .... 23

4B. Vigilancia de laboratorio .................................................................... 26

4C. Interpretacin y notificacin de los resultados ................................... 284D. Red de laboratorios para el diagnstico de CHIKV ........................... 30

5. MANEJO DE LOS CASOS.................................................................... 32

5A. ratamiento ....................................................................................... 33

5B. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes ....................... 34

5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria... 35

5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos ........................................... 39

6. VIGILANCIA Y RESPUESTA ANTE BROTES ..................................... 42

6A. Modos de vigilancia ........................................................................... 43


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iv

6B. Deteccin de casos............................................................................. 45

6C. Definicin de casos ........................................................................... 45

6D. Reporte de casos ............................................................................... 46

6E. Informes epidemiolgicos .................................................................. 47

6F. Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras ........... 48

7. VIGILANCIA Y CONTROL DE VECTORES .......................................... 52

7A. Reduccin del riesgo de CHIKV ....................................................... 57

7B. Respuesta ante la introduccin del CHIKV ....................................... 60

8. COMUNICACIN DE RIESGOS Y BROTES ......................................... 62

8A. Comunicacin de riesgos ante la introduccin o brote de CHIKV .... 63

8B. Estrategias de comunicacin del riesgo segn fase y pblico meta ...... 63

8C. Estrategias conductuales especficas para reducir el riesgo de CHIK .. 67

9. CONCLUSIN ..................................................................................... 70

10. APNDICES...................................................................................... 73

Apndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular) ........... 74Apndice B. Protocolo de la reaccin en cadena de la polimerasa-

transcriptasa inversa en tiempo real ................................... 78

Apndice C. Protocolos de las pruebas serolgicas (IgM e IgG) ............. 83

Apndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos ................ 102

Apndice E. Reporte de un evento o brote de importancia

para la salud pblica ........................................................ 104

Apndice F. Procedimientos para el control de vectores ...................... 105Apndice G. Control de vectores para la contencin del CHIKV ........ 112

Apndice H. Modelo de plan para la comunicacin de riesgos y brotes 117

Apndice I. Reunin del grupo asesor tcnico de preparacin y

respuesta ante la eventual introduccin del

virus chikungunya en las Amricas .................................. 134

11. REFERENCIAS .............................................................................. 14 1

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PRLOGO

La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida

por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya

(CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los

mosquitos Aedes aegyptiyAe. albopictus, las mismas especies involucradas en la

transmisin del dengue.

Las epidemias de CHIKV han mostrado histricamente una presentacin

cclica, con perodos interepidmicos que oscilan entre 4 y 30 aos. Desde el ao

2004, el CHIKV ha expandido su distribucin geogrfica mundial, provocando

epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y frica. Si bienalgunas zonas de Asia y frica se consideran endmicas para esta enfermedad, el

virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Ocano ndico y

en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupacin

y el inters respecto al impacto de este virus sobre la salud pblica mundial.

El control de la diseminacin de los virus transmitidos por artrpodos (arbovirus)

en las Amricas no ha sido muy exitoso. El dengue contina causando estragosen muchas reas de las Amricas, extendindose desde los Estados Unidos por el

norte hasta la Argentina por el sur. Durante el primer trimestre del ao 2010,

ocurrieron varios brotes de dengue en la Regin con una magnitud sin precedentes

para esta poca del ao, especialmente en Amrica Central y el Caribe,

El virus del Nilo Occidental, otro arbovirus recientemente introducido en las

Amricas, es ahora endmico en la Regin. Durante la ltima dcada, este virusha evolucionado epidemiolgicamente y ha expandido su rango geogrfico

desde Canad hasta Argentina; en 2007 se detectaron casos humanos y equinos


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en Argentina. Asimismo, en 2010 se reportaron tres casos confirmados por

laboratorio de un arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de San Luis.

Estos casos se presentaron en nios de 6 a 8 aos de edad en Argentina (en la

ciudad y en la provincia de Buenos Aires).

Aunque actualmente no hay transmisin autctona del CHIKV en las Amricas,

el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores

es probablemente mayor de lo que se haba pensado, especialmente en reas

tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del

CHIKV, est ampliamente distribuido. Esta amplia distribucin de vectores

competentes, sumada a la falta de exposicin al CHIKV de la poblacin

americana, pone a la Regin en riesgo de introduccin y diseminacin del virus.

Los grandes brotes resultantes podran colapsar los sistemas de atencin de salud

existentes y la infraestructura de salud pblica, y potencialmente entorpecer

algunos aspectos de la organizacin social.

Entre el ao 2006 y 2010 se detectaron 106 casos confirmados por laboratorio

o probables de CHIKV en viajeros que regresaban a los Estados Unidos, frentea slo 3 casos reportados entre 1995 y 2005. ambin ha habido nueve casos

importados de CHIK en los territorios franceses de las Amricas desde 2006-

tres en Martinica, tres en Guadalupe, y tres en Guyana. Hasta la fecha, ninguno

de los casos relacionados con viajes ocasion transmisin local, pero estos casos

documentan un riesgo continuo de introduccin y posible transmisin sostenida

del CHIKV en las Amricas.

No existe un tratamiento especfico ni una vacuna comercialmente disponible

para prevenir la infeccin por CHIKV. Hasta que se desarrolle una nueva vacuna,

el nico medio efectivo para su prevencin consiste en proteger a los individuos

contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el nico

mtodo disponible para prevenir la transmisin durante una posible epidemia de

CHIKV-es decir el control vectorial- rara vez se consigui y nunca se mantuvo.

eniendo en cuenta estos factores, la Organizacin Panamericana de la Salud

(OPS), con el apoyo de la Divisin de Enfermedades ransmitidas por Vectores


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de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados

Unidos (DVBD, CDC), form un grupo de trabajo y convoc a una reunin en

Lima, Per, los das 2123 de julio de 2010, para discutir la amenaza que este

virus representa y para examinar las medidas que podran tomarse para mitigarla.

(Ver detalles adicionales sobre esta reunin en el Apndice I). Estas guas de

preparacin son el resultado de esa colaboracin.

Estas guas fueron concebidas para ser adaptadas por cada Pas Miembro. Estn

diseadas para mejorar los conocimientos sobre esta amenaza y para brindar las

herramientas necesarias que permitan establecer las estrategias ms adecuadas

para prevenir la importacin de CHIKV a la Regin, o para su control en caso

de introduccin. Proporcionan orientacin sobre cmo detectar un brote de

la enfermedad, desarrollar las investigaciones epidemiolgicas pertinentes y

prevenir o mitigar la diseminacin de la enfermedad en la Regin.

Alentamos a las personas involucradas en la aplicacin de estas guas a tener

en cuenta todos los conocimientos disponibles y la capacidad propia de cada

pas para afrontar la eventual introduccin del CHIKV. Se deben tomar medidascuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el

impacto que este nuevo arbovirus podra tener en nuestra Regin.

Dr. Otavio Oliva

Asesor para Enfermedades Virales

Organizacin Panamericana de la Salud

Dr. Jos Luis San Martn

Asesor para Dengue

Organizacin Panamericana de la Salud

Dr. Roger S. Nasci

Jefe de la Seccin de Enfermedades ArboviralesCentros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos

de Amrica.


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AGRADECIMIENTOS

El contenido de este documento fue redactado por J. Erin Staples, Ann Powers,

Kay omashek, Robert S. Lanciotti, Elizabeth Hunsperger, Jorge Munoz, Harry

Savage, John-Paul Mutebi, Roberto Barrera, Emily Zielinski-Gutierrez, Carmen

Perez, y Roger S. Nasci de DVBD, CDC con la valiosa revisin de Otavio Oliva,

Jos Luis San Martn, Luz Mara Vilca y los miembros del Grupo Asesor cnico

que aparece en el Apndice I. Sonia Uriona colabor en el diseo de la gua y la

traduccin al espaol.

La publicacin de estas guas fue posible gracias a la financiacin de los Centros para

el Control y la Prevencin de Enfermedades de los Estados Unidos de Amrica.


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ABREVIATURAS YSIGLAS

Ae. Aedes

AINE Antiinflamatorio no esteroideo

AIR Aerosoles para interiores con efecto residualARN Acido ribonucleico

BSL-3 Nivel de bioseguridad 3a

CAREC Centro de Epidemiologa del Caribe

CC OMS Centro Colaborador de la Organizacin Mundial de la Salud

CDC Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de

los Estados Unidosa

CHIK Fiebre chikungunyaCHIKV Virus chikungunya

CIC Centro de Informacin Conjunta

CIRE Les Cellules de lInstitut de Veille Sanitaire en Rgion

CSC Conteo sanguineo completo

Ct Valor de corte

DEE N,N-Dietil-meta-toluamida

DVBD Divisin de Enfermedades ransmitidas por Vectoresa

ECP Efectos citopticos

EEE Encefalitis equina del este

EEO Encefalitis equina del oeste

EEV Encefalitis equina venezolana

EJ Encefalitis japonesa

ESL Encefalitis de San Luis

FAQ Preguntas frecuentesa

HHS U. S. Department of Health and Human Services

HI Inhibicin de la hemaglutinacina


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x

HSD/IR/D Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de

Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades

Epidmicas / Dengue

a

HSD/IR/V Vigilancia de la Salud y Prevencin y Control de

Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades

Epidmicas / Enfermedades Viralesa

IF Inmunofluorescencia

IgG Inmunoglobulina G

IgM Inmunoglobulina M

LCR Lquido cefalorraqudeo

MAC-ELISA Prueba de inmunoabsorcin enzimtica de captura de IgMa

MIV Manejo integrado de vectores

NA Prueba de amplificacin de cido nucleicoa

NMRC United States Naval Medical Research Center

NMRCD United States Naval Medical Research Center Detachment

OMS Organizacin Mundial de la Salud

ONG Organizacin no gubernamental

OPS Organizacin Panamericana de la Salud

PHEIC Emergencia de Salud Pblica de Importancia Internacionala

PIOs Oficiales de informacin pblicaa

PRN Prueba de neutralizacin por reduccin de placasa

PWR/PAN Representacin de la Organizacin Panamericana de la Salud,

Organizacin Mundial de la Salud /Panama

RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Amricas

RSI Reglamento Sanitario InternacionalR-PCR Reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversaa

SFV Virus Semliki Forest

SIG Sistema de informacin geogrfica

SMS Servicio de mensajes brevesa

HAN Notificacin de alertas sanitarias para viajerosa

I ratado con insecticida

MB etrametilbanzidina baseUfp Unidad formadora de placa

WHOPES Plan de Evaluacin de Plaguicidas de la OMSa

aPor sus siglas en ingls.


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1. ANTECEDENTES YJUSTIFICACIN

Desde el ao 2004, el virus chikungunya (CHIKV) ha causado grandes

epidemias de fiebre chikungunya (CHIK), provocando considerable morbilidad

y sufrimiento. Las epidemias atravesaron fronteras y mares, y el virus fueintroducido por lo menos en 19 pases por viajeros que retornaban de reas

afectadas. Debido a que el virus ya se ha introducido en zonas geogrficas donde

vectores competentes son endmicos, esta enfermedad tiene el potencial de

establecerse en nuevas reas de Europa y las Amricas. La posibilidad de que el

CHIKV se establezca en las Amricas ha aumentado el inters por desarrollar

directrices para la prevencin y el control de esta enfermedad en los Pases

Miembros de la OPS. Este documento pretende servir como una gua que cadapas utilice como base para sus programas de vigilancia, prevencin y control del

CHIKV.

DESTINATARIOS DE ESTAS GUAS:

Estas guas estn diseadas para ser utilizadas por trabajadores sanitarios,

funcionarios de salud pblica y especialistas en control de vectores a nivel

nacional, distrital y sub-distrital.

OBJETIVOS:

Los objetivos generales de estas guas son la prevencin, deteccin y respuesta

oportuna frente a brotes de CHIK mediante la vigilancia, deteccin de casos,

investigacin y puesta en marcha de las acciones de salud pblica pertinentes.

ANTE

CEDENTES

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EPIDEMIOLOGA

2. EPIDEMIOLOGY

El

CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la

familiaogaviridae.El nombrechikungunya deriva de una palabra en

Makonde, el idioma que habla el grupo tnico Makonde que vive en el sudeste

de anzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos aquel que

se encorva y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la

caracterstica y dolorosa artralgia.

Ya en los aos 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes

a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisl de suero humano y de mosquitos

hasta que ocurri una epidemia en anzania en 19521953.1 Posteriormenteocurrieron brotes en frica y Asia que afectaron principalmente a comunidades

pequeas o rurales. Sin embargo, en Asia se aislaron cepas de CHIKV durante

grandes brotes urbanos en Bangkok, ailandia en la dcada de 1960, y en Calcuta

y Vellore, India durante las decadas de 1960 y 1970.2, 3

Brotes recientes

Luego de la identificacin inicial del CHIKV, continuaron ocurriendo brotes

espordicos, pero se report poca actividad despus de mediados de los aos

ochenta. No obstante, en 2004, un brote originado en la costa de Kenia se

disemin durante los dos aos siguientes a Comoros, La Reunin y muchas

otras islas del Ocano ndico. Se estima que ocurrieron 500.000 casos desde la

primavera de 2004 hasta el verano de 2006.


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4

La epidemia se propag desde las islas del Ocano ndico hasta la India, donde

ocurrieron grandes brotes en 2006. Una vez introducido, el CHIKV se disemin

a 17 de los 28 estados de la India, infectando a ms de 1,39 millones de personas

antes de que terminara el ao. El brote en la India continu hasta 2010, con

la aparicin de nuevos casos en reas no afectadas durante la fase inicial de

la epidemia. Los brotes tambin se diseminaron desde la India hasta las islas

Andamn y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a

travs de viajeros que se encontraban en la fase virmica. La preocupacin por

la propagacin del CHIKV alcanz su punto mximo en el ao 2007, cuando

se detect que el virus se estaba diseminando de forma autctona (humano-

mosquito-humano) en el norte de Italia, luego de ser introducido por un viajero

virmico que regresaba de la India.4 Las tasas de ataque en las comunidades

afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%63% y en muchos de

estos pases se siguen reportando casos, aunque a niveles reducidos. Durante

el ao 2010, el virus continu causando enfermedad en la India, Indonesia,

Myanmar, ailandia, las Maldivas y resurgi en la isla de La Reunin. En 2010

tambin se identificaron casos importados en aiwn, Francia y los Estados

Unidos. Estos casos se presentaron en viajeros virmicos que retornaban deIndonesia, La Reunin y la India, respectivamente.

Durante los brotes recientes, se encontraron individuos virmicos con CHIKV

en el Caribe (Martinica), los Estados Unidos y la Guayana Francesa.5odos

estos casos haban regresado de reas con transmisin endmica o epidmica de

CHIKV, por tanto, no se produjeron por transmisin autctona. Sin embargo,

estas reas tienen mosquitos que son vectores competentes, as como huspedessusceptibles no expuestos previamente; por consiguiente, pudieron haber

mantenido la transmisin endmica del CHIKV en las Amricas. Dados estos

factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger, reemerger y diseminarse

rpidamente en nuevas reas geogrficas y por lo tanto, es prioritario mejorar la

vigilancia y la preparacin frente esta enfermedad.

EPIDEMIOLOGA


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EPIDEMIOLOGA

Dinmica de l a t r ansmis in

VectoresExisten dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus.

Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y

Ae. albopictus tambin est presente en latitudes ms templadas. Dada la amplia

distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a la

invasin y la diseminacin del virus.

Reservorios

Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los perodos

epidmicos. En los perodos interepidmicos, diversos vertebrados han sido

implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos,

roedores, aves y algunos mamferos pequeos.

Perodos de incubacin

Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de

un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz

de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En

los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad

aparecen generalmente despus de un perodo de incubacin intrnseca de tres a

siete das (rango: 112 das) (Figura 1).


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EPIDEMIOLOGA

Resumen de la seccin de epidemiologa

El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gneroAlfavirusde la

familiaTogaviridae.

Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las

epidemias recientes oscilaron entre 38%63%.

Los dos vectores principales del CHIKV son Ae. aegypti y Ae.

albopictus; ambos mosquitos estn ampliamente distribuidos en

los trpicos yAe. albopictusest presente tambin en latitudes

ms templadas. No se ha reportado circulacin de CHIKV en las Amricas. Sin

embargo, el riesgo de introduccin es alto debido a importacin

por viajes, presencia de vectores competentes (los mismos

vectores del dengue) y poblacin susceptible.


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3. CLINICAL

3A. Presentacin clnica de la enfermedad aguda

Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora delos individuos presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a

siete das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los individuos infectados

desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de

las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomticas.67

Los individuos con infeccin aguda por CHIKV con manifestaciones clnicas

o asintomticos, pueden contribuir a la diseminacin de la enfermedad si los

vectores que transmiten el virus estn presentes y activos en la misma zona.

El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crnica. La enfermedad

aguda generalmente se caracteriza por inicio sbito de fiebre alta (tpicamente

superior a 39C [102F]) y dolor articular severo.810Otros signos y sntomas

pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos,

poliartritis, rash y conjuntivitis (abla 1).11La fase aguda dura entre 3 y 10 das.

CLNICA


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Tabla 1. Frecuencia de los sntomas de infeccin aguda por CHIKV.a

Sntoma o signo Rango de Frecuencia(% de pacientes sintomticos)

Fiebre 76100

Poliartralgias 71100

Cefalea 1774

Mialgias 4672

Dolor de espalda 3450

Nuseas 5069

Vmitos 459

Rash 2877

Poliartritis 1232

Conjuntivitis 356

aTabla compilada a partir de diversos estudios.8, 9, 12-17

CLNICA


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11

La fiebre generalmente dura entre unos das y una semana. Puede ser continua

o intermitente, pero una disminucin de la temperatura no se asocia a em-

peoramiento de los sntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompaarse de

bradicardia relativa.

Los sntomas articulares generalmente son simtricos y ocurren con ms fre-

cuencia en manos y pies, pero tambin pueden afectar articulaciones ms proxi-

males. ambin se puede observar tumefaccin, asociada con frecuencia a teno-

sinovitis. A menudo los pacientes estn gravemente incapacitados por el dolor,

la sensibilidad, la inflamacin y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar

sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia estn confinados al

lecho debido a estos sntomas.

El rash aparece generalmente entre dos a cinco das despus del inicio de la

fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es tpicamente maculo-

papular e incluye tronco y extremidades, aunque tambin puede afectar palmas,

plantas y rostro. El rash tambin puede presentarse como un eritema difuso que

palidece con la presin. En los nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son

las manifestaciones cutneas ms comunes.

No se observan hallazgos hematolgicos patognomnicos significativos en las in-

fecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir lige-

ra trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de funcin heptica

elevadas. La velocidad de sedimentacin globular y la protena C reactiva estn

generalmente elevadas.

En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con

manifestaciones atpicas (ver Seccin 3B). Se considera que las muertesrelacionadas con infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se report un

aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 20042008

en la India y Mauricio.18, 19

CLNICA


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Presentacin clnica. Enfermedad aguda.

A. Rash y edema en rostro B. Poliartritis edematosa en manos

C. Eritema difuso que palidececon la presin

D. Hinchazn periarticular y derramearticular en rodillas

E. Rash maculopapular en tronco y

extremidades

F. Rash maculopapular en extremidades,

incluyendo palmas

G. Lesiones bullosas en la piernade un lactante

H. Lactante con rash maculopapular,petequias y eritema asociado a edema enmiembros superiores e inferiores


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I. Etapa nal de la enfermedad aguda.

Tumefaccin en manos y descamacin na

K. Tenosinovitis en manos

M. Higroma en codo N. Paciente de 55 aos de edadinfectado 5 aos atrs. Hinchazn

y rigidez en manos

J. Hiperpigmentacin

L. Tenosinovitis en tobillo

(A), (N)Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfer-medades infecciosas y medicina tropical. HospitalMilitar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado pre-viamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-

Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection.Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-28.

(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enferme-

dades infecciosas y medicina tropical. Hospital Mili-tar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previa-mente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: anemerging rheumatism among travelers returned fromIndian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine

(Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.

(C), (D), (I), (K), (L), (M)Pr. Fabrice Simon. Departa-

mento de enfermedades infecciosas y medicina tropi-cal. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.

(E), (G), (J) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite.Dermatlogos. Socit Runionnaise de Dermatolo-gie Groupe Nord. France. Publicado previamenteen: Lamey B, Fite S. Fivre de Chikungunya : formescliniques et manifestations dermatologiques. Nouv.Dermatol. 2007;26 :66-74.

(F) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatlo-gos. Socit Runionnaise de Dermatologie. GroupeNord. Francia.

(H) Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, Servi-cio de Pediatra, CHR Flix Guyon, Saint-Denis de

La Runion.

Crditos:

Presentacin clnica. Enfermedad subaguda y crnica.


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3B. Manifestaciones atpicas

Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre

y artralgias, tambin pueden ocurrir manifestaciones atpicas (abla 2). Estas

manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta

inmunolgica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.

Tabla 2. Manifestaciones atpicas de la infeccin por CHIKV.

Sistema Manifestaciones clnicas

Neurolgico

Meningoencefalitis, encefalopata,

convulsiones, sndrome de Guillain-Barr,

sndrome cerebeloso, paresia, parlisis,

neuropata

OcularNeuritis ptica, iridociclitis, epiescleritis,

retinitis, uveitis

Cardiovascular

Miocarditis, pericarditis, insuciencia

cardaca, arritmias, inestabilidad

hemodinmica

Dermatolgico

Hiperpigmentacin fotosensible, lceras

intertriginosas similares a lceras aftosas,

dermatosis vesiculobulosas

Renal Nefritis, insuciencia renal aguda

Otros

Discrasias sangrantes, neumona,

insuciencia respiratoria, hepatitis,

pancreatitis, sndrome de secrecin

inadecuada de hormona antidiurtica

(SIADH), hipoadrenalismo

Adaptado de Rajapakse et al. 20

CLNICA


26/159

15

Determinadas manifestaciones atpicas son ms comunes en ciertos grupos. Por

ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se observan con

ms frecuencia en nios y lactantes, respectivamente.21, 22

3C. Grupos de alto riesgo

El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo,

se considera que la presentacin clnica vara con la edad, siendo los individuos

muy jvenes (neonatos) y los ancianos, ms propensos a desarrollar formasms graves.23-26Adems de la edad, se han identificado las comorbilidades

(enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolucin

desfavorable.8, 23, 24, 27

En la mayora de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo

el virus no se transmite al feto.25, 28Sin embargo, existen reportes puntuales de

abortos espontneos despus de una infeccin por CHIKV en la madre.26 El

riesgo ms alto de transmisin parece producirse cuando la mujer est infectada

en el perodo intraparto,29 momento en el que la tasa de transmisin vertical

puede alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen asintomticos y luego

desarrollan fiebre, dolor, rash y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el

perodo intraparto tambin pueden desarrollar enfermedad neurolgica (por ej.,

meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia

intracraneana), sntomas hemorrgicos y enfermedad del miocardio.30 Los

hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin heptica

elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminucin de los niveles

de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurolgica generalmente

desarrollan discapacidades a largo plazo.31No hay evidencia de que el virus se

transmita a travs de la leche materna.25

Los adultos mayores son ms propensos a experimentar enfermedad atpica grave

y muerte. Los individuos >65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50 vecesmayor a la de los adultos ms jvenes (


27/159

16

qu los adultos mayores tienen ms riesgo de enfermedad grave, puede deberse a

que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o

respuesta inmunolgica disminuida.2

3D. Diagnstico diferencial

La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras

enfermedades. La CHIK puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con

otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades aser consideradas en el diagnstico diferencial pueden varar en relacin a algunas

caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia,

antecedentes de viajes y exposicin (abla 3).

Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnsticodiferencial de CHIK.

Enfermedad o agente Presentacin

Malaria Periodicidad de la ebre y alteracin

de la conciencia

Dengue

Fiebre y dos o ms de los siguientes

signos o sntomas: dolor retro-orbital u

ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,leucopenia o manifestaciones hemorrgicas.

Ver la seccin y la tabla siguiente para ms

informacin sobre el dengue

Leptospirosis

Mialgia severa localizada en los msculos

de la pantorrilla y congestin conjuntival/ o

hemorragia subconjuntival con o sin ictericia

u oliguria. Considerar antecedentes de

contacto con agua contaminada

CLNICA

(Contina)


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17

Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnsticodiferencial de CHIK.

Enfermedad o agente Presentacin

Infecciones por alfavirus

(virus Mayaro, Ross River,

Barmah Forest, Onyong

nyong y Sindbis)

Presentacin clnica similar a CHIK; recurrir a

antecedentes de viajes y reas conocidas de

Mayaro en las Amricas

Artritis post-infeccin

(incluyendo ebre

reumtica)

Artritis en una o ms articulaciones,generalmente grandes, debido a enfermedad

infecciosa como clamidia, shigella y

gonorrea. La ebre reumtica se presenta

ms comnmente en nios como poliartritis

migratoria que afecta sobre todo a

articulaciones grandes. Considerar ttulo de

antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes dedolor de garganta junto con los criterios de

Jones para el diagnstico de ebre reumtica

Artritis reumatoidea

juvenil

Comienzo abrupto de ebre y compromiso

articular subsecuente en nios

Superpos ic in y confus in con e l Dengue :

Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolucin ms

trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir

al mismo tiempo en un mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes

previos en ailandia y la India, revelan las caractersticas principales que distinguen

la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa;

el inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la CHIK

el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue (abla 4). Sibien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso,

el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la

CHIK que en el dengue.

CLNICA

(Cont.)


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18

Tabla 4. Comparacin entre las caractersticas clnicas y de laboratorio

de las infecciones por virus chikungunya y dengue.a

Caractersticas clnicas

y de laboratorio

Infeccin por virus

chikungunya

Infeccin por virus

del dengue

Fiebre (>39C o 102F) +++ ++

Mialgias + ++

Artralgias +++ +/-

Cefalea ++ ++b

Rash ++ +

Discracias sangrantes +/- ++

Shock - +

Leucopenia ++ +++

Neutropenia + +++

Linfopenia +++ ++

Hematocrito elevado - ++

Trombocitopenia + +++

a Frecuencia media de los sntomas a partir de estudios donde las dos

enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron

atencin sanitaria; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%;

+/- =


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19

3E. Enfermedad subaguda y crnica

Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora

en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente

puede ocurrir una reaparicin de los sntomas y algunos pacientes pueden

presentar sntomas reumticos como poliartritis distal, exacerbacin del dolor

en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrfica

subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son ms comunes dos o tres

meses despus del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes tambin pueden

desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el sndromede Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los pacientes sufrir

sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.13

La enfermedad crnica se caracteriza por la persistencia de sntomas por ms de

tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes

vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio

de los sntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan que12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta

2 a 3 aos despus.35, 36 En estudios ms recientes de la India, la proporcin

de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.37 Datos de

La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentar

sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta

proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos38, 39(F. Simone,

Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina ropical, Hospital MilitarLaveran, Marsella, Francia, comunicacin personal).

CLNICA


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33/159

22


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23

4. LABORATORY

4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles ymuestras requeridas

Para el diagnstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas:

aislamiento viral, reaccin en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa

(R-PCR) y serologa. Las muestras tomadas durante la primera semana del

inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos serolgicos (ELISA para

la deteccin de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos (R-PCR

y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos

neurolgicos con caractersticas meningoenceflicas tambin se puede obtenerlquido cefalorraqudeo (LCR). Se dispone de poca informacin sobre la

deteccin del virus por aislamiento o R-PCR a partir de tejidos u rganos.

Ante la sospecha, en casos fatales, se puede intentar la deteccin del virus en las

muestras disponibles.

La eleccin de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el origen de la muestra

(humano o mosquitos recogidos en campo) y en el momento de recoleccin dela muestra con relacin al comienzo de los sntomas (en el caso de muestras de

origen humano).

Ais lamien to v i r a l

El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en

campo o muestras de suero de la fase aguda (8 das). El suero obtenido de la

sangre total extrada durante la primera semana de la enfermedad y transportadaal laboratorio en fro (entre 28C o hielo seco) lo ms rpidamente posible (48

horas) se puede inocular en una lnea celular susceptible o en ratn lactante. El

LABORATORIO


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24

CHIKV producir los efectos citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das

posteriores a su inoculacin en una variedad de lneas celulares, que incluyen

clulas Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en

frascos de cultivo -25 o viales shell (ver Apndice A). Datos recientes sugieren

que el aislamiento en viales shell es ms sensible y produce ECP antes que el

aislamiento convencional en frascos de cultivo.42El aislamiento del CHIKV debe

confirmarse ya sea por inmunofluorescencia (IF) usando antisuero especfico para

CHIKV, o por R-PCR del sobrenadante del cultivo o suspensin de cerebro de

ratn. El aislamiento del virus slo debe realizarse en laboratorios con nivel de

bioseguridad 3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisin viral.

RT-PCR

Se han publicado diversas pruebas diagnsticas de R-PCR para la deteccin del

ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado

debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.

El laboratorio de diagnostico de arbovirus de la DVBD, CDC, utiliza de rutina

la prueba publicada en el Apndice B,43que ha demostrado una sensibilidad de

menos de 1 unidad formadora de placa (ufp) 50 copias genmicas. Se utiliza

suero obtenido de sangre total, tanto para la PCR como para el aislamiento viral.

Pruebas sero lg icas

Para el diagnstico serolgico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la

prueba de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) y en la prueba de neutralizacin

por reduccin de placas (PRN). La muestra de suero (o sangre) debe sertransportada a 28C, sin congelar. El diagnstico serolgico puede hacerse por

demostracin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV o por un aumento

de cuatro veces en el ttulo de PRN entre muestras de fase aguda y fase

convaleciente. La determinacin de anticuerpos IgM especficos para CHIKV se

realiza mediante ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC-ELISA),44 seguido

de PRN (el Apndice C muestra los protocolos detallados de ELISA IgM e

IgG). Hasta el ao 2010, no haban ELISAs IgM validados por la OrganizacinMundial de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se requiere PRN

para confirmar los resultados de MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad

cruzada en MAC-ELISA con algunos miembros del serogrupo del virus Semliki

LABORATORIO


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25

Forest (SFV). La prueba de PRN, ya sea usada para confirmar el MAC-

ELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/

convalecientes, deber incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej.,

virus Mayaro) para validar la especificidad de la reactividad. En situaciones en las

que no se dispone de PRN, se pueden utilizar otras pruebas serolgicas (por ej.,

inhibicin de la hemaglutinacin [HI]) para identificar una infeccin reciente

por un alfavirus; sin embargo, se requiere PRN para confirmar una infeccin

reciente por CHIKV.

Se debe recolectar suero de la fase aguda inmediatamente despus del inicio de la

enfermedad y suero de la fase convaleciente 1014 das despus. Generalmente

se desarrolla la IgM especfica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia

el final de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar

definitivamente el diagnstico, se deben obtener muestras de la fase convaleciente

en pacientes cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.

Reco lecc in , a lmacenamiento y t ransporte de muestras

La recoleccin, el procesamiento, el almacenamiento y el transporte adecuado de

las muestras son aspectos esenciales para el diagnstico de laboratorio.

Recoleccin de muestras para serologa, aislamiento viral y diagnstico molecular

Muestra:Suero

Momento de recoleccin: Fase aguda: durante los primeros ocho das de

la enfermedad; fase convaleciente: 1014 das despus de la recoleccin de la

muestra de la fase aguda.

Para la recoleccin del suero:

Recoger de forma asptica 45 ml de sangre venosa en un tubo o vial.

Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente, centrifugar a 2.000

rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco.

Todas las muestras clnicas deben estar acompaadas de informacin clnica y

epidemiolgica.

LABORATORIO


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26

Otros tipos de muestras para examen de laboratorio

Muestras:

LCR en caso de meningoencefalitis. Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.

Material de autopsia suero o tejidos disponibles.

[Nota: Los mosquitos recogidos en campo tambin se manipularn usando las

mismas tcnicas descritas aqu]

Transporte de muestras:

Transportar las muestras al laboratorio a 28C (refrigerador porttil) lo msrpidamente posible.

No congelar la sangre total, ya que la hemlisis puede interferir con los

resultados de las pruebas serolgicas.

Si se prev una demora mayor a 24 horas para el envo de las muestras al

laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado.

Las muestras de suero para aislamiento viral y diagnstico molecular se deben

conservar congeladas (a 20C para almacenamiento a corto plazo o a 70C

para almacenamiento a largo plazo).

4B. Vigilancia de laboratorio

Antes de la identificacin de CHIKV en un pas, se debe llevar a cabo vigilancia

de laboratorio en tres grupos de muestras: 1) muestras negativas para dengue de

pacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedad

clnica compatible en reas geogrficas sin circulacin activa de dengue; 3)

conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave. La

siguiente tabla (abla 5) describe las pruebas idneas para diversos contextos

epidemiolgicos.

LABORATORIO


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27

Tabla 5.Vigilancia de laboratorio del CHIKVsegnel escenario epidemiolgico.

Escenario

epidemiolgico

Pruebas a

realizarMuestras a evaluar

Sin evidencia de

transmisin

IgM ELISA, IgG

ELISA

Todas las muestras de

pacientes que presentan

enfermedad clnicamente

compatible

Sospecha de

enfermedad por

CHIKV

IgM ELISA, IgG

ELISA, RT-PCR

en tiempo real,

aislamiento viral,

PRNT

Todas las muestras de

pacientes que presentan

enfermedad clnicamente

compatible

Transmisin

continua

IgM ELISA, IgG

ELISA, RT-PCR

en tiempo real;

aislamiento viral

limitado

Subgrupo de muestras de

casos tpicos de CHIK, deacuerdo a la capacidad del

laboratorio y a la situacin

epidemiolgica;

Se deben analizar las

muestras de todos los casos

atpicos o graves

Brotes peridicos(una vez que se

haya detectado

CHIKV en un rea)

o vigilancia activa

en reas cercanas

a la transmisin de

CHIKV

IgM ELISA, IgG

ELISA, RT-PCR

en tiempo real;

aislamiento viral

limitado

Subgrupo de muestras decasos tpicos de CHIK, de

acuerdo a la capacidad del

laboratorio y a la situacin

epidemiolgica;

Se deben analizar las

muestras de todos los casos

atpicos o graves

LABORATORIO


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28

Durante la introduccin inicial del CHIKV en una nueva regin, se deben

realizar pruebas exhaustivas para confirmar que el CHIKV es el agente etiolgico.

Una vez identificado el CHIKV se puede considerar limitar las pruebas (no

analizar todas las muestras o realizar menos tipos de pruebas) dependiendo de la

capacidad del laboratorio y de la situacin epidemiolgica.

4C. Interpretacin y notificacin de los resultados

La Figura 2 muestra la tpica viremia y respuesta inmune en humanos, y la abla6 describe los resultados caractersticos de las muestras analizadas en diferentes

momentos.

Figura 2.Viremia y respuesta inmune despus de la infeccinpor chikungunya.

DAS DESDE EL INICIO DE LA ENFERMEDAD

109876543210

20

-14 to

CHIKviremia

Ac. IgGNeutralizantes

IgM

106ufp/ml ELISA

P/N

2

-2

LABORATORIO


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29

Tabla 6.Resultados tpicos de las muestras analizadas en distintos

momentos despus de la infeccin.

Das desde el inicio

de la enfermedadPruebas virolgicas Pruebas serolgicas

Da 1-3RT-PCR = Positivo

Aislamiento = Positivo

IgM = Negativo

PRNT = Negativo

Da 4-8RT-PCR = Positivo

Aislamiento = Negativo

IgM = Positivo

PRNT = Negativo

>Da 8 RT-PCR = Negativo

Aislamiento = Negativo

IgM = Positivo

PRNT = Positivo

Los siguientes resultados confirmaran una infeccin reciente por CHIKV:

Aislamiento de CHIKV, incluyendo identificacin confirmatoria (ya sea porinmunofluorescencia, R-PCR, o secuenciacin).

Deteccin de ARN del CHIKV mediante R-PCR en tiempo real.

Identificacin de un resultado positivo de IgM en un paciente con sntomas

agudos de CHIK, seguido por la demostracin del anticuerpo especfico para

CHIKV por PRN con virus del serogrupo SFV.

Demostracin de seroconversin o incremento de cuatro veces en los ttulos dePRN, HI o ELISA (nuevamente usando otros virus del serogrupo SFV) entre

las muestras obtenidas en fase aguda y convaleciente.

Los casos autctonos deben ser reportados a la OMS, con la colaboracin de un

epidemilogo, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (ver

seccin 6F).

LABORATORIO


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30

4D. Red de laboratorios para el diagnostico de CHIKV

Actualmente la DVBD, CDC, puede proveer de pruebas diagnsticas para la

deteccin de infeccin por CHIKV. Los CDC y la Agencia de Salud Pblica

de Canad pueden ofrecer reactivos y asesoramiento. Dependiendo de la

disponibilidad de recursos y de la situacin epidemiolgica, la OPS y el CDC

trabajarn en el futuro inmediato de manera conjunta para mejorar la deteccin

del CHIKV en la Regin, brindando capacitacin y reactivos a los laboratorios

de la red de dengue (RELDA) y otros arbovirus existentes en las Amricas.

Asimismo, estn previstas pruebas de proficiencia para garantizar la calidad de laspruebas diagnsticas en la Regin. Se desarrollar un plan de contingencia para

garantizar que todos los laboratorios de las Amricas con capacidad para realizar

las pruebas tengan el suministro de reactivos y los protocolos adecuados.

Resumen de la seccin de laboratorio

Se dispone de tcnicas moleculares y serolgicas para el

diagnstico de laboratorio de la infeccin por CHIKV.

Durante un brote, los laboratorios debern desarrollar, junto

con otros colaboradores de la salud pblica, planes de triaje de

muestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.

Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia de

la introduccin y diseminacin del CHIKV; es necesaria la

capacitacin continua de los laboratorios para la deteccin del

CHIKV en toda la Regin.

Es importante la colaboracin para que los laboratorios asociados

de la red (laboratorios de salud pblica) puedan compartir los

materiales.

Los laboratorios de referencia de la Regin tendrn un rol

importante en la produccin de reactivos y en la conrmacin de

laboratorio de los casos sospechosos de CHIK.

LABORATORIO


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43/159

32


44/159

33

5. CASE MANAGEMENT

5A. Tratamiento

No existe un tratamiento farmacolgico antiviral especfico para la CHIK. Se

recomienda el tratamiento sintomtico luego de excluir enfermedades ms graves

tales como malaria, dengue e infecciones bacterianas.

Enfermedad aguda

El tratamiento sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofn

o paracetamol para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otroagente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrtico

de la enfermedad. No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado

en un nmero reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar sndrome de Reye

en nios menores de 12 aos de edad. En pacientes con dolor articular grave que

no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgsicos narcticos (por ej., morfina)

o corticoesteroides a corto plazo despus de hacer una evaluacin riesgo-beneficio

de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidadesde lquidos para reponer el lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y otras

prdidas insensibles.

MANEJODE

LOSCASOS


45/159

34

Enfermedad subaguda y c rn ica

Si bien la recuperacin es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede

ser prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el dolor articular persistentepuede requerir tratamiento analgsico, incluyendo terapia antiinflamatoria

prolongada. Aunque un estudio previo sugera que el fosfato de cloroquina

ofreca algn beneficio,45un ensayo clnico aleatorizado, doble ciego y controlado

con placebo no encontr un beneficio real para los sntomas articulares con este

tratamiento.46La artritis perifrica incapacitante que tiene tendencia a persistir

por meses, si es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los

corticoesteroides a corto plazo.38Para limitar el uso de corticoesteroides orales sepueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de corticoesteroides o terapia

tpica con AINEs. En pacientes con sntomas articulares refractarios se pueden

evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Adems de la farmacoterapia,

los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con

un programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado

tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede

exacerbar los sntomas.

5B. Recomendaciones para el aislamientode los pacientes

Para evitar la infeccin de otras personas en la vivienda, la comunidad o el

hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitosAe. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virmica, que generalmente es la

primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante el da,

desde el amanecer hasta el crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay luz

artificial, es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con

insecticida (I) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Adems, los

mdicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV

deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos yusando mangas y pantalones largos.

MANEJODE

LOSCASOS


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35

Se ha identificado una infeccin por CHIK relacionada con el medio hospitalario

en un profesional sanitario que se pinch accidentalmente con la aguja de un

paciente con CHIK.47Varios trabajadores de laboratorio tambin contrajeron

la infeccin por CHIKV despus de manipular sangre infectada.48 Estas

exposiciones indican que puede ocurrir transmisin por contacto directo. Sin

embargo, no se han documentado otras formas de transmisin, como a travs de

microgotas o partculas respiratorias.

5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta

inmediata hospitalaria

En el punto mximo de un brote reciente, se identificaron 47.000 casos

sospechosos en una sola semana en una poblacin de 766.000.27 ambin puede

presentarse una acumulacin de pacientes sintomticos que buscan atencin a

ms largo plazo. Con tal volumen potencial de casos por semana, es posible que

se impongan grandes demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria durante

los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible

brote de CHIK y durante el mismo, debern considerar una serie de pasos

similares a los de la preparacin para la influenza pandmica. Se debern tomar

en cuenta los sistemas de triaje para cada nivel de atencin sanitaria para facilitar

el flujo de pacientes durante un brote.

Antes de la introduccin del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado

del Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y el Departamento de Salud y

Servicios Humanos de los Estados Unidos de Amrica (HHS)49, 50):

Desarrollar e implementar mtodos para identificar e investigar la eventual in-

troduccin del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej.,

los sistemas de vigilancia para el dengue).

Informar a los proveedores de atencin sanitaria y a los funcionarios de salud

pblica sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles ca-

pacitacin sobre la presentacin clnica, el diagnstico y el tratamiento de casos

en los centros de salud.

MANEJODE

LOSCASOS


47/159

36

Desarrollar estructuras de planificacin y toma de decisiones en los centros de

salud para responder a un probable brote.

Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, lacomunicacin a nivel hospitalario, la educacin y capacitacin, el triaje y evalu-

acin clnica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de

respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y

el acceso al inventario crtico de necesidades.

Despus de la introduccin del CHIKV en un rea determinada, los centros de

salud deben:

Activar planes institucionales en colaboracin con el Ministerio de Salud.

Garantizar la comunicacin rpida y frecuente entre los centros sanitarios, y

entre los centros sanitarios y los departamentos de salud.

Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden

la dotacin de personal, el nmero de camas disponibles, los productos consu-

mibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios mdicos esenciales(para ms detalles, ver seccin sobre planificacin de la atencin de salud en el

Plan para la Influenza Pandmica de la OPS y del HHS 49, 50).

Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atencin sanitaria pueden

ayudar a disminuir la carga que un eventual brote de CHIK podra tener sobre el

sistema de atencin sanitaria. Independientemente del nivel de atencin mdica

disponible en el lugar del triaje, una medida clave que debe considerarse en todos

los niveles, es la instauracin de medidas adecuadas para el control del mosquitoen las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infeccin aguda

por CHIKV pueden servir como fuente de infeccin para otros pacientes y para

los trabajadores sanitarios a travs de la picadura del mosquito. Adems, se debe

considerar el establecimiento de reas de atencin y, en caso necesario, internacin

para pacientes con sospecha de infeccin por CHIK (por ej., establecer salas de

atencin para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras). Finalmente,

se debe prestar atencin a la seguridad de los trabajadores sanitarios. Duranteun brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron,

recargando an ms los ya sobrecargados y dilatados recursos.9

MANEJODE

LOSCASOS


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49/159

38

Evaluar el estado de hidratacin del paciente y administrar la terapia de rehi-

dratacin adecuada segn sea necesario.

Evaluar el estado hemodinmico. Estabilizar y derivar inmediatamente a lospacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensin, oliguria,

alteracin del sensorio o manifestaciones hemorrgicas.

ratar los sntomas (paracetamol/acetaminofen).

En aquellas personas con dolor articular prolongado (despus de tres das de

tratamiento sintomtico) considerar un tratamiento del dolor ms agresivo,

como morfina y corticoesteroides a corto plazo.

Considerar la derivacin de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (per-

sonas mayores de 60 aos, con enfermedades crnicas, mujeres embarazadas y

nios pequeos).

Triaje en el nivel de atencin secundaria (hospital distrital o local)

ratar los sntomas (segn lo mencionado anteriormente).

Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y

sntomas neurolgicos, insuficiencia heptica, enfermedad cardaca, tromboci-

topenia y malaria.

Evaluar el estado hemodinmico y valorar la presencia de deshidratacin; ad-

ministrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratacin segn

corresponda.

Considerar la puncin lumbar si se sospecha meningitis.

omar muestras de sangre para realizar las pruebas serolgicas para CHIK y

otras enfermedades consideradas en el diagnostico diferencial (por ej., dengue).

Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene

signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar trata-

miento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada

hora durante la fase crtica.

MANEJODE

LOSCASOS


50/159

39

Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de

las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensin refractaria,

sangrado clnico significativo, alteracin del sensorio, meningoencefalitis, fiebre

persistente de ms de una semana de duracin y signos de descompensacin de

enfermedades subyacentes.

Triaje en el nivel de atencin terciaria (centros de atencin especializada o

centros con especialistas en enfermedades infecciosas)

Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados

anteriormente y que haya un equipo mdico integral para asistir en el manejo

de los pacientes con enfermedad grave o atpica.

omar muestras de sangre para serologa y/o R-PCR (ver seccin de laborato-

rio para datos ms especficos sobre pruebas para CHIK).

Considerar otras enfermedades reumticas (por ej., artritis reumatoide, gota,

fiebre reumtica) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).

ratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornoshemorrgicos o dilisis para la insuficiencia renal aguda).

Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitacin.

Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la

CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicolgica y

se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo

del dolor crnico. Se debe considerar la autopsia con intervencin del patlogo

en todos los pacientes fallecidos.

MANEJODE

LOSCASOS


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5D. Seguridad de la sangre, rganos y tejidos

Es posible la transmisin del virus a travs de la sangre. Hay casos documentados

de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre

infectada y de un trabajador sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47,

48Estos casos apoyan la hiptesis de que es posible la transmisin del CHIKV a

travs de hemoderivados.

Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre

se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre(puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clnico en los

receptores que contraigan la infeccin; 3) la disponibilidad de medidas para

reducir la transmisin por transfusiones (por ej., pruebas de amplificacin de

cido nucleico (NA) o tratamiento fotoqumico para la inactivacin de agentes

patgenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de reas

no afectadas); y 5) el costo econmico que representara adoptar estas medidas.52

Adems de solicitar a la comunidad sanitaria local que promueva el uso ptimode los componentes sanguneos, las consideraciones para la seguridad de la sangre

en reas donde el CHIKV ha sido introducido podran incluir:53

Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la

incidencia o la prevalencia de infeccin en la comunidad sea inaceptable.a

Evaluar la sintomatologa de los donantes de sangre antes de la donacin.

Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente

despus de la donacin, mientras se retienen las donaciones de sangre por algu-

nos das (2 a 5) antes de disponer de ellas.

Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el rea donde se

sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguneos de

reas no infectadas.

MANEJODE

LOSCASOS

a A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pblica

del rea.


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Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NA). Esto

requerir de una plataforma preexistente y una autorizacin reglamentaria, y es

poco probable que est disponible en la mayora de las reas.

Se deben considerar medidas similares para el trasplante de rganos y tejidos

(injertos).

Resumen de la seccin de manejo de casos

El tratamiento para la CHIK es de soporte e incluye el uso deantipirticos, analgsicos adecuados y lquidos.

Los pacientes con infeccin aguda necesitan proteccin contra

las picaduras de mosquito para evitar una mayor diseminacin

de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el centro de salud.

Debido a que la eventual introduccin del CHIKV supondra una

gran carga para la comunidad en todos los niveles del sistema

sanitario, es necesario desarrollar con anterioridad protocolos y

planes bien establecidos para favorecer el triaje, la atencin y la

rehabilitacin de los pacientes.

MANEJODE

LOSCASOS

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6. SURVEILLANCE ANDOUTBREAK RESPONSE

El principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna

casos de CHIK en las Amricas. La deteccin temprana permitir

una respuesta y caracterizacin adecuadas del brote y la identificacinde las cepas virales circulantes.

6A. Modos de vigilancia

Se pueden considerar mltiples modelos de vigilancia para detectar la

introduccin de CHIK en un rea, rastrear la enfermedad una vez introducida ohacer el seguimiento de la enfermedad cuando sta se ha establecido.

1. Fase de preparac i n

Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del sndrome febril,

para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK

en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que

presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiologa desconocida (por

ej., pruebas negativas para malaria o dengue) (ver Seccin 4 para ms detalles

sobre las pruebas de laboratorio propuestas para vigilancia). Para garantizar que

se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de

vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para

realizar las pruebas y la eventual distribucin de suministros.

VIG

ILANCIA

YRE

SPUESTA


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44

2. Fase de respues ta

IntroduccinUna vez detectado un caso autctono de CHIK, se debe llevar a cabo una

investigacin epidemiolgica exhaustiva para:

Rastrear la diseminacin del virus.

Monitorear la posible introduccin del virus en las reas circundantes.

Describir las caractersticas epidemiolgicas y clnicas clave.

Evaluar la severidad clnica y el impacto sobre la sociedad (por ej., das de aus-

encia al trabajo, cierre de escuelas, etc.).

Identificar los factores de riesgo de infeccin o enfermedad severa.

Identificar los linajes de CHIKV circulantes.

Estos esfuerzos sern la base para desarrollar medidas de control efectivas.

Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y

monitorear indicadores tales como: incidencia, ndice de diseminacin, ndice

de hospitalizacin (por infecciones), proporcin de enfermedad grave, ratios de

mortalidad y tasas de incapacidad.

Transmisin sostenida

Una vez introducido el virus en un pas, se puede considerar disminuir

progresivamente el nmero de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacerlas pruebas slo en una fraccin de los casos sospechosos o hacer las pruebas

slo en casos graves o atpicos, recin nacidos, casos identificados en regiones

nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin

embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios

epidemiolgicos o ecolgicos de la transmisin del CHIKV. odo cambio

observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rpidamente comunicado

a los dems responsables de la vigilancia y la prevencin, como por ejemplo losespecialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de

los datos recogidos.

VIGILANCIA

YRESPU

ESTA


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6B. Deteccin de casos

Los mdicos deben considerar la CHIK en el diagnstico diferencial de individuos

que presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiologa o que tienen

una presentacin atpica, por ej., una presentacin atpica de dengue con dolor

articular intenso o conjuntivitis. El ndice de sospecha debe ser mayor en viajeros

o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un rea

que presenta infecciones por CHIKV (para obtener informacin actualizada

sobre la ubicacin de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/

index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).

El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporcin

de muestras seropositivas para una etiologa que tenga una presentacin clnica

similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de lquido sinovial

estriles en el cultivo bacteriano.

Se debe alertar a las autoridades de salud pblica sobre pequeos conglomeradosde enfermos (fiebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de

un rea endmica de CHIK, o un aumento en el nmero de visitas al hospital

debido a fiebre y artralgias o artritis que ocurren en un rea localizada en un corto

perodo de tiempo.

6C. Definicin de caso

Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C (101,3F) y artralgia severa o

artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones mdicas, y

que reside o ha visitado reas epidmicas o endmicas durante las dos semanas

anteriores al inicio de los sntomas.

VIGILANCIA

YRESPUESTA


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Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas

especficas para CHIK:

Aislamiento viral.

Deteccin de ARN viral por R-PCR.

Deteccin de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda

o convaleciente).

Aumento de cuatro veces en el ttulo de anticuerpos especficos para CHIKV

(muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).

Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas

confirmatorias enumeradas anteriormente. El vnculo epidemiolgico puede ser suficiente.

Durante un brote masivo de esta enfermedad se realiz una evaluacin de la

sensibilidad y la especificidad de los criterios clnicos de infeccin por CHIKV.54

La combinacin de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad

con un 84% y 89%, respectivamente, y permiti la clasificacin correcta del 87%

de los individuos con infeccin por CHIKV confirmada por serologa.

6D. Reporte de casos

La CHIK no es una enfermedad de declaracin obligatoria en la mayora de los

pases. Sin embargo, dependiendo de la situacin epidemiolgica, cada pas debe

determinar en forma independiente cundo CHIK debe ser una enfermedad

de declaracin obligatoria. La aparicin de casos sospechosos podra indicar un

brote y, por lo tanto, debera ser reportada inmediatamente a las autoridades

sanitarias ms cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introduccin

de la CHIK en un rea, los mdicos deben informar a los funcionarios locales

de salud pblica sobre cualquier caso sospechoso o confirmado relacionado con

viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a

nivel nacional, donde se debe resumir y compartir la informacin con los otros

interlocutores clave (Figura 3). Adems, se debe notificar a otros interlocutores

clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.

VIGILANCIA

YRESPU

ESTA


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Figura 3. Esquema para la notifcacin de una sospecha de brote de CHIK.

6E. Informes epidemiolgicos

Idealmente, el informe epidemiolgico debe establecerse a nivel nacional, con

el apoyo de los funcionarios de salud pblica locales y regionales. El tipo y la

cantidad de informes epidemiolgicos probablemente evolucionarn en el

transcurso de un brote, reflejando las diferentes estrategias de vigilancia que se

realicen en cada rea.

Luego de la introduccin de CHIK en un rea, se debe preparar y actualizar

diariamente un listado de casos sospechosos y confirmados por laboratorio.

El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado

disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables

adicionales segn sea necesario. Rpidamente se debe desarrollar y compartir con

los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de

casos, que incluya informacin demogrfica, epidemiolgica y de laboratorio, parafacilitar la recopilacin de informacin (ver ejemplo en el Apndice D). A nivel

nacional debe haber puntos de corte claramente definidos para la presentacin y

cierre de datos diarios. Adems del recuento de casos por localizacin y fecha, el

VIGILANCIA

YRESPUESTA

Casosospechoso

Laboratorio Noticacin

Negativo PositivoFunciona-rio localde salud Ocina

Nacionalde Salud

Alertar acontrol devectores

Excluir y considerarotras etiologas

Casoconrmado

Conrmar brote,investigar y controlar


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reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalizacin, mortalidad), el nmero

de camas de hospital ocupadas por da y la tendencia de los casos basada en la

vigilancia sindrmica, podran tambin considerarse en la presentacin de los

datos. Los datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos

donde se recopilaron, as como a la prensa y a otros organismos de salud pblica

y organismos asociados que participen en las tareas de control (ver Seccin 8,

Comunicacin de riesgos y brotes para ms detalles). Una vez que un pas

ha confirmado la transmisin autctona dentro de sus fronteras, debe activar

su centro de operaciones de emergencia (sala de situacin) para que funcione

como fuente de comunicacin rpida y toma de decisiones.

6F. Reglamento Sanitario Internacional ymedidas en las fronteras

Reg lamento San i t a r io In te rnac iona l

Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Amricas no

constituye necesariamente una emergencia de salud pblica de importanciainternacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55si bien este caso debe ser investigado

exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el pas. Sin

embargo, la sospecha de una transmisin autctona de CHIKV en las Amricas

cumplira con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver

ejemplo en el Apndice E). Dicho evento tendra un serio impacto sobre la salud

pblica debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque

en una poblacin inmunolgicamente virgen, y debido a que los vectores son losuficientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del

virus y su transmisin durante todo el ao. El evento tambin sera inusual para las

Amricas, ya que indicara la presencia de un agente patgeno previamente ausente,

y un riesgo significativo de diseminacin internacional, dada la cantidad de viajes

entre los pases de la Regin. Aunque el CHIKV no presenta un elevado ndice de

mortalidad, tiene elevados ndices de morbilidad asociados a artralgias persistentes

que pueden causar incapacidad y reduccin de la productividad. El establecimiento

de CHIKV en un Pas Miembro tambin afectara a otras fuentes importantes de

ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la isla de La Reunin observ una

disminucin del turismo del 60% despus de un brote de CHIKV.56

VIGILANCIA

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Cada Pas Miembro debe garantizar la investigacin exhaustiva de todo caso

sospechoso de CHIK sin vnculo epidemiolgico con viajes a otro pas, para

descartar la transmisin autctona de CHIKV. La OPS recomienda que los

Pases Miembro consideren el establecimiento del reporte obligatorio de CHIK

para permitir y promover una respuesta oportuna.

Med idas en l a s f ron te ras

Sera contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos

de CHIKV y la OMS no lo recomienda. ampoco es consecuente con el RSI,

que enfatiza la deteccin y la contencin en la nueva fuente de transmisin,en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la

deteccin sistemtica de CHIK en los puertos de entrada no compensan los

beneficios puesto que esta medida no sera suficientemente sensible y especfica,

y resultara demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevencin para

la introduccin y diseminacin del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros

que llegan de reas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los sntomas son

inespecficos y la deteccin tendra un valor predictivo positivo bajo. La experiencia

reportada por aiwn en deteccin sistemtica de CHIKV en el punto de entrada

lo certifica. Durante el ao 2006, ms de 11,7 millones de pasajeros llegaron a

aiwn. De estos pasajeros, se identificaron 6.084 que tenan fiebre usando

cmaras infrarrojas trmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros

detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso

de fiebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de

Enfermedades, Ministerio de Salud, aiwn, comunicacin personal, 2007).

Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementacin,

es improbable que las actividades de deteccin sistemtica en el puerto de entrada

prevengan o demoren la importacin de CHIKV. No hay evidencias que sustenten

que se pueda prevenir efectivamente la introduccin y diseminacin de CHIKV

en las Amricas requiriendo que el piloto o capitn de la embarcacin complete

declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios

para la deteccin sistemtica, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo

otras modalidades de deteccin en el puerto de entrada. Los Pases Miembros

deben usar sus escasos recursos de salud pblica en actividades que tengan ms

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probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementacin

de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimizacin de la vigilancia

sindrmica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educacin pblica y

considerar la colaboracin a los Pases Miembros afectados. Por razones similares,

no se recomienda la deteccin sistemtica en el puerto de salida si los Pases

Miembro de las Amricas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.

Algunas jurisdicciones fuera de las Amricas han instituido actividades para

la reduccin del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con

adulticidas en las cabinas de pasajeros de vuelos internacionales entrantes como

parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importacin de dengue. Sin embargo,los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se

consideran fuentes significativas en la mayora de las importaciones arbovirales. Para

los arbovirus con un ciclo de transmisin humano-mosquito-humano, la fuente

ms importante de importacin viral es el viajero en fase virmica. En una regin

como las Amricas, donde vectores competentes estn presentes en la mayora de

los pases, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados

principalmente en los aeropuertos y puertos martimos internacionales para lareduccin del nmero de mosquitos y la vigilancia del vector, con el fin de prevenir

la importacin del CHIKV, pero estas medidas no son recomendadas por la OPS.

La excepcin sera si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto martimo

internacional, o si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus

alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores

conforme al Artculo 22 del RSI, que requiere la eliminacin de vectores en las

instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no estn

destinadas a ser el medio principal de prevencin de la importacin del CHIKV.

De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisin local del virus, no

hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las

mercancas, y/o las encomiendas ms all de las prcticas habituales; esto evitar

interferencias innecesarias con el trfico internacional en ausencia de un claro

beneficio para la salud pblica. Sin embargo, se recomienda establecer vas de

comunicacin entre las autoridades de salud pblica y los operadores de los mediosde transporte (por mar

virus chikungunya - preparación y respuesta

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