hastane enfeksİyonlarinin Önemİ

Sağlık Bakanlığı Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi

Hastane Enfeksiyonlarının Önemi ve Tanımlar

Sunumu hazırlayan

Hacettepe Üniversitesi Erişkin Hastanesi İnfeksiyon Kontrol Ünitesi’ne teşekkür ederiz.

ATASAM HASTANESİ

Enfeksiyon Kontrol Hemşireliği Eğitimi


“Primum non nocere”

“The first requirement of a hospital is that it should do the sick no harm”

Sir James Simpson

Florence Nightingale


• Nosos: Hastalık

• Komein: To care for

• Nosocomium: Hastane

• Nozokomiyal: Hastane kökenli veya kaynaklı

Nazokomiyal


Hastane EnfeksiyonlarıSonuçlar

• Hastanede kalış süresinde uzama

• Morbiditede artış

• Yaşam kalitesinde bozulma

• Mortalitede artış

• İş gücü ve üretkenlik kaybı

• Maliyette artışAm J Epidemiol 1985;121;182-205.

Am J Infect Control 1985;13:97-108.


Hastane EnfeksiyonlarıMali Yük

• Amerika Birleşik Devletleri (ABD): – 1995 yılında 4,5 milyar $– 2001 yılında 7 milyar $� >88.000 ölüm/yıl (1 ölüm/6 dakika)

• İngiltere:– 100.000 ölüm /yıl,– 1 milyar £/yıl

• Türkiye:– Yatış süresinde ortalama 10 gün uzama, ortalama 1500$

maliyet, nozokomiyal infeksiyonlara bağlı mortalite %16 Emerg Infect Dis 1998;4:416-20.

J Chemother 1997;9:411-4.Lancet 2003;361:2068-77.


Institute of Medicine Report,1999

• Önlenebilir tıbbi hatalar nedeniyle ölen hasta sayısı = 44.000-98.000/yıl

• Hastaneye yatan hastaların %5-15’inde hastane enfeksiyonu gelişiyor.– Üriner sistem enfeksiyonları– Cerrahi alan enfeksiyonları– Nozokomiyal pnömoni

• YBÜ hastalarının %25-50’sinde hastane enfeksiyonu gelişiyor.


Device-Associated NIs in the ICUs of Latin America, Turkey, India, and Morocco

Findings of an International NI Control Consortium (INICC)

Rates NNIS (1992-2004)

INICC (2002-2004)

RR

VAP 5.1 28.7 (10.5- 48.0) 5.6

CVC-BSI 3.4 14.4 (5.8 – 24.5) 4.2

CA-UTI 3.3 11.0 (3.3 – 14.1) 3.3

Ann Intern Med 2006;145(8):582-91.


Device-Associated NIs in the ICUs of Latin America, Turkey, India, and Morocco

Findings of an International NI Control Consortium (INICC

Proportion (%) with resistance:

NNIS (1992-2004)

INICC (2002-2004)

RR

S.aureus/methicillin 48.1 81.6 1.7

Enterobacteriaceae/Ceftriaxone

17.4 54.8 3.1

P. aeruginosa/ fluoroquinolones

29.1 58.3 2.0

Enterococci/ Vancomycin

13.6 17.5 1.3


Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları

• Hastane enfeksiyonu (HE) hızları (hastane geneli)= %1-%8,6

Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52.

• YBÜ’lerde HE hızları yüksek:– Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8

(56,8/1000 hasta günü)Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8.

– Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hasta günü)

Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.


Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları• YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı

– Nokta prevalans çalışması– 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu– YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %49– En sık görülen enfeksiyonlar:

• Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28• Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı

enfeksiyonu: %23• Üriner sistem enfeksiyonu %16

– Etkenler: • P. aeruginosa: %21• S. aureus %18• Acinetobacter spp: %18• Klebsiella spp %16

Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.


Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları• YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı

– Nokta prevalans çalışması (17 Şubat 2004)– 43 farklı merkezden 133 YBÜ, 1030 olgu– YBÜ’de kazanılmış enfeksiyon prevalansı= %21– En sık görülen enfeksiyonlar:

• Pnömoni %45.5• Laboratuvar tarafından kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu:

%26• Üriner sistem enfeksiyonu %18

– Etkenler: • P. aeruginosa: %12.3• Acinetobacter spp: %11.6• S. aureus %7.8• C. Albicans %5.2• Non-albicans candida %4.8• Bilinmiyor %34.2


Hastane Enfeksiyonları-Kalite

• Hastane enfeksiyon (HE) hızları sağlıktaki en önemli kalite göstergelerinden biri olarak kabul edilmektedir.

– Ventilatör ilişkili pnömoni hızı (VİP)– Kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu hızı (Kİ-ÜSE)– Santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu hızı

(SVK-KDE)– Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) hızları

• HE hızlarının kıyaslama (benchmarking) yapmak amacıyla kullanılabilmesi için standart tanımlar ve standart bir yöntem kullanılarak sürveyans yapılmalıdır.


Her hastane enfeksiyonu bir tıbbi hata mıdır?


Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri

• Mikrobiyal faktörler

– Artmış antibiyotik kullanımı (flora değişikliği, multiple dirençli patojenler)

• Konakçı faktörleri– Kronik akciğer hastalığı, yaş, malnütrisyon,

diabetes mellitus, alkolizm, nöropati, miyopati, travma, yanık, vb.

• Tedavi yöntemleri

– Sedatif ilaçlar, paralitik ilaçlar, kortikosteroidler, antasidler, stres ülseri profilaksisi, antibiyotik tedavisi, multipl kan transfüzyonları


Hastane EnfeksiyonlarıRisk Faktörleri

• Çevresel faktörler– Cerrahi (tip, süre)– İnvaziv girişimler (kateterizasyon, entübasyon,

vb.)• Nozokomiyal pnömonilerin %83’ü mekanik ventilasyonla• Üriner sistem enfeksiyonlarının %97’si üriner kateter

kulanımı ile• Primer kan dolaşımı enfeksiyonlarının %87’si santral

kateterlerle ilişkili

• Hijyenik alışkanlıklar– El hijyeni


Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi?

• SENIC Sonuçları:

– Aktif enfeksiyon kontrol programı uygulanan hastanelerde nozokomiyal enfeksiyon hızında %32’ye varan azalma sağlamak mümkünSürveyans250 yatağa bir enfeksiyon kontrol hemşiresiHastane epidemiyoloğuGeri bildirim

Am J Epidemiol 1985;121;182-205


Hastane Enfeksiyonları Önlenebilir mi?

• Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı önlenebilir.

• Gelişmekte olan ülkelerde hastane enfeksiyonlarının >%40’ı önlenebilir.

WHO Guidelines on Hand Hygiene in Healthcare, 2005.


Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hata olarak kabul

edilmelidir.

Hastane enfeksiyonlarının çoğu kaçınılmazdır, sadece bir kısmı önlenebilir.

Institute of Medicine Report, 1999.Ann Intern Med 2002;137:665-670.


• Hastayı korumak• Sağlık çalışanlarını, ziyaretçileri ve hastane

ortamındaki diğer insanları korumak• Mümkün olan her durumda ilk iki amaca

“maliyet etkin” bir şekilde ulaşmak

Enfeksiyon Kontrol Programlarının Amaçları

Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:114-24.


Hastane Enfeksiyonları21. Yüzyıl

• Hastane enfeksiyonları kısır döngüsü: – Altta yatan ağır hastalıklar-çoğul dirençli

patojenler-yoğun antibiyotik kullanımı-dirençli mikroorganizmaların seleksiyonu-kısıtlı tedavi seçenekleri

• Çözüm: Enfeksiyon Kontrolü– El hijyeni

– Standart önlemler ve izolasyonlar

– Enfeksiyon kontrol kılavuzları– Kontrollü antibiyotik kullanımı


Hastane EnfeksiyonlarıTanım

• Hastalar hastaneye başvurduktan sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan veya hastanede gelişmesine rağmen bazen taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilen enfeksiyonlar

• Genellikle hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra ve taburcu olduktan sonra ilk 10 gün içinde

Am J Infect Control 1988;16:128-40



• Lejyonella veya su çiçeği gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir.

• Enfeksiyon hastaneye yatış sırasında var olan enfeksiyöz bir olayın komplikasyonu veya uzantısı ise nozokomiyal kabul edilmez.



• Yenidoğanda nozokomiyal enfeksiyon kriterleri karmaşıktır ve hastanede kalış süresiyle ilişkilidir.

• Annede hastaneye yatış sırasında enfeksiyon yok, ama 48-72 saat sonra doğan bebek enfekte ise bu enfeksiyon nozokomiyal kabul edilir.

• Transplasental yoldan geçen enfeksiyonlar bu kategoriye alınmaz.


Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar

• “Centers for Disease Control” (CDC) tarafından belirlenen hastane enfeksiyonu tanımları:– 1988– 1992 yılında cerrahi yara enfeksiyonları ile ilgili

revizyon– 2002 yılında nozokomiyal pnömoni tanımlarında

revizyon

Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomial infections. In: Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.


Hastane EnfeksiyonlarıTanımlar

• Enfeksiyonun var olup olmadığını belirlemek veya saptanan enfeksiyonu sınıflandırmak

• Klinik ve laboratuvar bulguları, diğer tanısal testler:– Hasta dosyası

– Laboratuvar: Klinik örneklerin mikroskopik incelemesi, kültür sonuçları ve antijen/antikor testleri, radyografiler, lökosit sayımı, vb.

• Doktorun enfeksiyon tanısı koyması


Hastane EnfeksiyonlarıCDC Tanımları

• Üriner sistem enfeksiyonu• Cerrahi alan enfeksiyonu• Pnömoni• Bakteremi• Kardiyovasküler sistem enfeksiyonları• Santral sinir sistemi enfeksiyonları• Diğer (kemik-eklem, kulak-burun-boğaz,

gastrointestinal sistem, vb.)


Nozokomiyal Üriner Sistem Enfeksiyonu

Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu:

1. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik

duyarlılık bulgularından biri olan hastada

idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması

ve en çok iki tür bakteri üremesi


2. Ateş, pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet bulgularından ikisinin ve aşağıdakilerden birinin olması:– “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve/veya nitrat için pozitif

olması,– Piyüri (>10 lökosit/ml idrar veya santrifüj edilmemiş idrarın

büyük büyütmesinde >3 lökosit),– Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında bakteri

görülmesi,– Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe >100

koloni/ml aynı üropatojenin (Gram-negatif bakteriler veya Staphylococcus saprophyticus) üremesi,

– Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir mikroorganizmanın <105 koloni/ml saf olarak üremesi,

– Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması,– Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.


3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38°C), hipotermi (<37°C), apne, bradikardi, disüri, letarji veya kusmadan birinin ve aşağıdakilerden birinin bulunması: – “Dipstick” testinin lökosit esteraz ve /veya nitrat

için pozitif olması,– Piyüri,– Santrifüj edilmemiş idrarın Gram yaymasında

bakteri görülmesi,– Miksiyon yoluyla alınmamış iki idrar kültüründe

>100 koloni/ml aynı üropatojenin üremesi,– Uygun antibiyotik alan bir hastada üropatojen bir

mikroorganizmanın <105 koloni/ml üremesi,– Doktorun üriner enfeksiyon tanısı koyması,– Doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi

başlaması.



Asemptomatik bakteriüri:• İdrar kültürü alınmadan 7 gün öncesine dek

üriner kateteri bulunan bir hastada ateş (>38°C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.



Asemptomatik bakteriüri:• İki idrar kültüründen ilki alınmadan 7 gün

öncesine dek üriner kateter bulunmayan bir hastada ateş (>38°C), pollaküri, dizüri veya suprapubik hassasiyet olmaması ve idrar kültüründe > 105 koloni/ml üreme olması ve en çok iki tür bakteri üremesi.


Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

• Yüzeyel insizyonel CAEAmeliyattan sonraki ilk 30 günİnsizyon yapılan cilt ve cilt altı dokusu

• Derin insizyonel CAEKalıcı olarak yerleştirilmiş implant yoksa

ameliyattan sonraki ilk 30 gün, implant varlığında ameliyattan sonraki ilk bir yıl

İnsizyon bölgesindeki derin yumuşak dokular (kas ve fasya tabakaları)

Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.


Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE)

• Organ/Boşluk CAEAmeliyattan sonraki ilk 30 günİnsizyon dışında ameliyatta açılan veya

manipüle edilen herhangi bir anatomik organ ya da boşluk

Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13(10):606-8.


Organ/Boşluk CAE-1

• Arteriyel veya venöz infeksiyon

• Endokardit• Miyokardit veya

perikardit• Meme absesi veya

mastit• Göz (konjunktivit

dışında)

• Eklem veya bursa• Kulak, mastoid• Ağız boşluğu• Üst solunum yolları• Sinüzit• Diğer alt solunum

yolu enfeksiyonları


Organ/Boşluk CAE-2

• Osteomiyelit• Disk aralığı• Menenjit veya

ventrikülit• Spinal abse• İntrakraniyal, beyin

absesi ve dura enfeksiyonu

• Gastrointestinal sistem

• İntraabdominal• Endometrit• Vajinal “cuff”• Diğer genital

sistem enfeksiyonları


Nozokomiyal Pnömoni

• Nozokomiyal pnömoni (NP): Hasta hastaneye yattıktan 48-72 saat sonra gelişen ve başvuru anında inkübasyon döneminde olmayan pnömoni

Am J Infect Control 1988;16:128-40 .

• Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP): Trakeostomisi olan veya entübe olan ve nozokomiyal pnömoni tanısının konduğu günden önceki 48-72 saat içinde kalan dönemde solunuma destek olmak veya kontrol etmek amacıyla bir alete bağlı olan hastalarda gelişen pnömoni

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.


Epidemiyoloji

• NP, birçok merkezde en sık görülen ikinci nozokomiyal enfeksiyon

• Yüksek morbidite– NP’ye bağlı hastanede yatış süresinde ortalama 7-9

gün uzama

– Hasta başına > 40000$ ek maliyet

– Bildirimi zorunlu bir hastalık değil (tahminen 5-15 NP vakası/1000 yatış)

– Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda insidans 6-20 kat daha fazla



Epidemiyoloji

• YBÜ enfeksiyonlarının yaklaşık %25’i NP– Antibiyotiklerin %50’si NP için

• Entübe edilen hastaların %9-27’sinde VİP gelişir

• NP episodlarının %90’ı mekanik ventilatöre bağlı hastalarda gelişir

• MV süresi uzadıkça VİP insidansı artar

Crit Care Med 1999;27:887-892.


Chest 2002;122:2121.


Nozokomiyal Pnömoni –Tanısal Yaklaşım

• Öykü ve fizik inceleme• Akciğer grafisi• Arteriyel oksijen satürasyonu• Kan kültürleri (%25 duyarlılık)• Belirgin plevral effüzyonu olan hastalarda

torasentez• Pnömoni şüphesi olan hastalarda

antibiyotik tedavisi başlanmadan önce alt solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmalı

• Pnömoni şüphesi olmayan hastaların solunum yolu sekresyonlarından kültür alınmasına gerek yok.



Nozokomiyal Pnömoni

1. Fizik incelemede raller veya perküsyonda matite bulunması ve aşağıdakilerden birinin olması:– Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması

veya balgamın niteliğinde değişiklik olması,– Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,

– Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi


2. Akciğer grafisinde yeni veya progressif infiltrasyon, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral effüzyon saptanması ve aşağıdaki bulgulardan birinin olması:– Hastanın pürülan balgam çıkarmaya başlaması

veya balgamın niteliğinde değişiklik olması,– Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi,– Transtrakeal aspirat, bronşial fırçalama veya

biyopsi ile elde edilen örnekten patojen izole edilmesi,

– Solunum sekresyonlarından virüs izole edilmesi veya viral antijen saptanması,

– Patojene özgü IgM antikorların bir serumda, IgG antikorlarında dört katı artışın aralıklı iki serumda gösterilmesi,

– Histopatolojik olarak pnömoninin saptanması.


Klinik Nozokomiyal Pnömoni Tanısı için Algoritma

Radyoloji Belirti-Bulgular/Laboratuvar

Arka arkaya çekilmiş iki veya daha fazla akciğer grafisinde aşağıdakilerden en az birinin bulunması:

•Yeni veya progresif ve kalıcı infiltrasyon•Konsolidasyon•Kavitasyon•≤1 yaş altında pnömatosellerNOT: Altta yatan kardiyak

veya pulmoner hastalığı (respiratuar distres sendromu, bronkopulmoner displazi, pulmoner ödem veya kronik obstruktif akciğer hastalığı) olmayan hastalarda yukarıdaki bulgulardan birinin kesin olarak saptandığı tek akciğer grafisi yeterlidir.

Herhangi bir hasta için aşağıdakilerden en az biri:•Başka bir nedene bağlanamayan ateş (> 38°C)•Lökopeni (<4000/mm3) veya lökositoz

(≥12000/mm3)•≥70 yaş için başka bir nedenle açıklanamayan

mental durum değişikliğiveAşağıdakilerden en az ikisi:•Yeni gelişen pürülan balgam veya balgam karakterinde değişiklik veya respiratuar

sekresyonlarda artma veya aspirasyon ihtiyacında artma

•Yeni başlayan veya artan öksürük, dispne veya takipne

•Fizik incelemede ral veya bronşiyal solunum sesi duyulması•Gaz değişiminde kötüleşme [oksijen

desatürasyonu (PaO2/FiO2≤240)] , oksijen ihtiyacında artma veya ventilasyon ihtiyacında artma


Klinik NP Tanısı Konulan Hastalarda Spesifik Bakteriyel

veya Fungal Etyolojiye Yönelik Kriterler:Tipik Bakteriyel veya Filamentöz Fungal Ajanlar

Aşağıdakilerden en az biri:•Başka bir odakla ilişkisi olmayan kan kültürü pozitifliği•Plevral sıvı kültüründe üreme olması•Kontaminasyon düzeyi minimal olan bir ASY spesimeninde (BAL, protected specimen brush) kantitatif kültür pozitifliği•BAL örneğinin mikroskobik incelemesinde (Gram boyası) ≥%5 hücrede intrasellüler mikroorganizma görülmesi•Histopatolojik incelemede aşağıdakilerden en az birinin bulunması:

-Abse oluşumu veya bronşlarda ve alveollerde yoğun PMN birikimi gösteren konsolidasyon odakları-Akciğer parankiminin pozitif kantitatif kültürü-Akciğer parankiminde fungal hif veya psödohif invazyonunun saptanması


Primer Kan Dolaşımı Enfeksiyonları

• Laboratuvar olarak kanıtlanmış kan dolaşımı enfeksiyonu (primer bakteremi)

• Klinik sepsis


Laboratuvar Olarak Kanıtlanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu

1. Kan kültüründen patojen olduğu bilinen bir mikroorganizmanın izole edilmesi ve bu patojenin başka bir yerdeki enfeksiyon ile ilişkili olmaması:

• Başka bir yerdeki enfeksiyonla ilişkili patojen kan kültüründe ürerse bu “sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu” olarak kabul edilmelidir.

• İntravasküler katetere bağlı bakteremi ise primer kan dolaşımı infeksiyonu olarak ele alınır.



2. Ateş, titreme veya hipotansiyondan biri ve aşağıdakilerden birinin olması:– Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın

(difteroidler, koagülaz-negatif stafilokoklar, mikrokoklar, vb.) iki farklı kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,

– Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması,

– Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,



3. 12 aylıktan küçük bebeklerde ateş (>38°C), hipotermi (<37°C), apne veya bradikardiden birinin olması ve aşağıdaki kriterlerden birinin bulunması:– Cilt flora üyesi bir mikroorganizmanın iki farklı

kan kültüründe üremesi ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması,

– Hastada intravasküler bir cihaz varsa kültürde cilt flora üyesi bir organizma üremesi ve doktorun uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması,

– Kanda patojene ait antijenin saptanması ve başka bir bölgedeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması


Klinik Sepsis

1. Başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38°C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 90 mm Hg) veya oligüriden (< 20ml/saat) birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması:– Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme

olmaması veya kanda antijen saptanmaması,

– Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması,

– Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.


Klinik Sepsis

2. 12 aylıktan küçük bebeklerde başka bir nedene bağlanamayan ateş (>38°C), hipotermi (<37°C), apne veya bradikardiden birinin ve aşağıdakilerden hepsinin olması:– Kan kültürü alınmamış olması, kültürde üreme

olmaması veya kanda antijen saptanmaması,– Başka bir bölgede enfeksiyon olmaması,

– Doktorun sepsis için uygun antimikrobiyal tedaviyi başlaması.

hastane enfeksİyonlarinin Önemİ

Business