Hastane infeksiyonlarında klinisyenin klinikmikrobiyoloji laboratuvarından beklentileri

Dr. Bilgin ARDADr. Bilgin ARDAEge Üniversitesi Tıp FakültesiEge Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve KlinikEnfeksiyon Hastalıkları ve KlinikMikrobiyoloji ADMikrobiyoloji AD

Mini Anket

13 Üniversite Hastanesi7 Eğitim Araştırma Hastanesi13 Üniversite Hastanesi7 Eğitim Araştırma Hastanesi

Mikrobiyoloji laboratuvarınız 24 saatkesintisiz hizmet veriyor mu?

Mikrobiyoloji sonuçlarının bildirimi nasılyapılıyor

Direkt mikroskobi ve gram boyalı yayma sonuçlarınıaynı gün içinde alabiliyor musunuz?

Kan kültüründe üreme sinyali sonrası gram boyamaile ön sonuç alabiyor musunuz?

VRE taramasında hangiyöntemi kullanıyorsunuz?

MRSA nazal taşıyıcılıkuygulamanız?

Galaktomannan ve/veya beta glukantestleri haftada kaç kez çalışılıyor?

Sepsis tanısında hızlı moleküler tanıyöntemlerini kullanıyor musunuz?

Enfeksiyon hastalıkları içinde hastanegeneline hizmet veren laboratuvarınız var mı?

Türkiye’de Hastane İnfeksiyonları

Hastane infeksiyonu (Hİ) hızları(hastane geneli)= %1-%8,6

Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52.

YBÜ’lerde Hİ hızları yüksek: Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8

(56,8/1000 hasta günü)Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8.

Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hastagünü)

Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.

Hastane infeksiyonu (Hİ) hızları(hastane geneli)= %1-%8,6

Arman D. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:144-52.

YBÜ’lerde Hİ hızları yüksek: Anestezi ve Reanimasyon YBÜ’de HE hızı= %51,8

(56,8/1000 hasta günü)Erbay H, et al. Intensive Care Med 2003;29:1482-8.

Nöroloji YBÜ’de HE hızı= %88,9 (84,2/1000 hastagünü)

Cevik MA, et al. J Hosp Infect 2005;59:324-30.

Türkiye’de Hastane Enfeksiyonları YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu YBÜ’de kazanılmış infeksiyon prevalansı= %49 En sık görülen enfeksiyonlar: Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28 Laboratuvar kanıtlı kan dolaşımı enfeksiyonu: %23 Üriner sistem enfeksiyonu %16

Etkenler: P. aeruginosa: %21 S. aureus %18 Acinetobacter spp: %18 Klebsiella spp %16

YBÜ’lerde hastane enfeksiyonlarının prevalansı Nokta prevalans çalışması 22 farklı merkezden 56 YBÜ, 236 olgu YBÜ’de kazanılmış infeksiyon prevalansı= %49 En sık görülen enfeksiyonlar: Pnömoni ve diğer alt solunum yolu enfeksiyonları: %28 Laboratuvar kanıtlı kan dolaşımı enfeksiyonu: %23 Üriner sistem enfeksiyonu %16

Etkenler: P. aeruginosa: %21 S. aureus %18 Acinetobacter spp: %18 Klebsiella spp %16

Esen S, et al. Scand J Infect Dis 2004;36:144-148.

Mikrobiyoloji laboratuvarı İnfeksiyon etkeninin saptanması

Hastane infeksiyon kontrol önlemlerineyönelik uygulamalar

İnfeksiyon etkeninin saptanması

Hastane infeksiyon kontrol önlemlerineyönelik uygulamalar

Hastane İnfeksiyonları KontrolündeMikrobiyoloji Laboratuvarının Yeri

Yakın klinik ve laboratuvar işbirliği

24 saat çalışan klinik mikrobiyoloji laboratuvarı

Uygun klinik örnek alınması

Erken ve hızlı klinik mikrobiyoloji laboratuvarı

Mikroskopi sonuçlarının hızlı bildirimi

Kültür , antibiyogram sonuçlarının hızlı bildirilmesi

Tür düzeyinde ayrım

Yakın klinik ve laboratuvar işbirliği

24 saat çalışan klinik mikrobiyoloji laboratuvarı

Uygun klinik örnek alınması

Erken ve hızlı klinik mikrobiyoloji laboratuvarı

Mikroskopi sonuçlarının hızlı bildirimi

Kültür , antibiyogram sonuçlarının hızlı bildirilmesi

Tür düzeyinde ayrım

Hastane İnfeksiyonları KontrolündeMikrobiyoloji Laboratuvarının Yeri Kolonizasyon ve etken ayrımı

Kantitasyon

Antibiyotik direnç paternlerinin bildirimi

Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarına yardımcı olmak

Salgın durumunda kaynak araştırma

Moleküler teknikler: PFGE

İnfeksiyon kontrolü eğitiminde görev almak

Kolonizasyon ve etken ayrımı

Kantitasyon

Antibiyotik direnç paternlerinin bildirimi

Sterilizasyon ve dezenfeksiyon uygulamalarına yardımcı olmak

Salgın durumunda kaynak araştırma

Moleküler teknikler: PFGE

İnfeksiyon kontrolü eğitiminde görev almak

Mikrobiyoloji laboratuvarı

24 saat kesintisiz hizmetKan, idrar, balgam, BOS .....

24 saat kesintisiz hizmetKan, idrar, balgam, BOS .....

İlk değerlendirme Direkt mikrosobi Boyalı yayma (Gram, Giemza....

Antijen saptama testleri İdrarda Legionella, pnömokkok..

Direkt mikrosobi Boyalı yayma (Gram, Giemza....

Antijen saptama testleri İdrarda Legionella, pnömokkok..

Olgu 65 y, erkek Manisa Yüksek ateş (15 gün) Kilo kaybı (1,5 ayda 5 kg) MR: Hepeatosplenomegali

65 y, erkek Manisa Yüksek ateş (15 gün) Kilo kaybı (1,5 ayda 5 kg) MR: Hepeatosplenomegali

Ki aspirasyonunda %2-3 atipik mononükleer hücre,makrofajlarda hafif artış, mikromegakaryositler saptandı.

Biyopsi sonucu bekleniyor

Bağışılığı baskılanmış hasta, infeksiyon odağı yok Kan kültürü Ampirik Piperasilin/tazobaktam 4x4.5 g iv

Ki aspirasyonunda %2-3 atipik mononükleer hücre,makrofajlarda hafif artış, mikromegakaryositler saptandı.

Biyopsi sonucu bekleniyor

Bağışılığı baskılanmış hasta, infeksiyon odağı yok Kan kültürü Ampirik Piperasilin/tazobaktam 4x4.5 g iv

Beyin cerrahisi ameliyatı Serebrospinal şant Bilinç değişikliği, ateş yüksekliği

BOS değerlendirmesi

Beyin cerrahisi ameliyatı Serebrospinal şant Bilinç değişikliği, ateş yüksekliği

BOS değerlendirmesi

Mikrobiyoloji sonuçları

Klasik raporlama

Telefonla bildirim Hızlı bildirim

Bilgisayar ağı

Klasik raporlama

Telefonla bildirim Hızlı bildirim

Bilgisayar ağı

Uygun antimikrobiyal tedavi Tedavi başarısı

İnfeksiyon kontrolü açısındankaynağın kontrol altına alınması

Tedavi başarısı

İnfeksiyon kontrolü açısındankaynağın kontrol altına alınması

Ağır sepsis ve septik şok 1 saat içinde uygun antibiyotik tedavisi başlamak

mortaliteyi düşürüyor 1

Başlangıç antibiyotik tedavisine dirençli patojenler ile

enfekte hastalar daha kötü prognoza sahip 2

Uygunsuz antibiyotik başlanma oranı oldukça yüksek

%32 3

1 saat içinde uygun antibiyotik tedavisi başlamak

mortaliteyi düşürüyor 1

Başlangıç antibiyotik tedavisine dirençli patojenler ile

enfekte hastalar daha kötü prognoza sahip 2

Uygunsuz antibiyotik başlanma oranı oldukça yüksek

%32 3

1.Gaeski DF et al.Impact of time o antibiotics o survival in patients with severesepsis and septic shock.Crit Care Med 2010.2.Kumar A et al.Initiation of inapproprate antimicrobial therapy results in a fivefoldReduction in survival. Chest 2009.3.Leibovici L et al.Monotherapy versus beta lactam-aminogycoside combination treatment for gr negativebacteremia.Antimicrob Agents Chemother 1999.

Mortalite

40

15 17

24

14

37

12

41

05

1015202530354045

0. gün 1. gün 2. gün > 3gün

tedavimortalite

40

15 17

24

14

37

12

41

05

1015202530354045

0. gün 1. gün 2. gün > 3gün

tedavimortalite

134 candidemi

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

ilk 12saat

12-24saat

24-48saat

>48saat

mortalite

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

ilk 12saat

12-24saat

24-48saat

>48saat

mortalite

Morrell et al. Antimicrob Ag Chemother 2005; 49:3640-3645

MikrobiyolojiErken ve Uygun Tedavi İçin Candida tür tayini önemli MİK tayini önemli MİK ≤ 8 mg/dL başarı %67 MİK 16-32 mg/dL başarı %20 MİK ≥ 32 mg/dL başarı %0

Flukonazol / MİK > 50 başarı %74 ≤ 50 ise % 8

Candida tür tayini önemli MİK tayini önemli MİK ≤ 8 mg/dL başarı %67 MİK 16-32 mg/dL başarı %20 MİK ≥ 32 mg/dL başarı %0

Flukonazol / MİK > 50 başarı %74 ≤ 50 ise % 8

Etkenler ve direnç Hastane infeksiyon sürveyans verileri

Mikrobiyoloji laboratuvar verilerinin belirli aralıklarlabildirilmesi

Hastane infeksiyon sürveyans verileri

Mikrobiyoloji laboratuvar verilerinin belirli aralıklarlabildirilmesi

Ege Üniversitesi

0

10

20

30

40

50

60

1999 2004 2006 2007 2008 2009

S. aureusPseudomonasCandida sppAcinetobacter

0

10

20

30

40

50

60

1999 2004 2006 2007 2008 2009

S. aureusPseudomonasCandida sppAcinetobacter

Ege Üniversitesi Direnç

0102030405060708090

100

2004 2006 2007 2008 2009

MRSA %

Karbapenem RPseudomonas

KarbapenemdirençliAcinetobacter

0102030405060708090

100

2004 2006 2007 2008 2009

MRSA %

Karbapenem RPseudomonas

KarbapenemdirençliAcinetobacter

EGE ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ

YATAN HASTALARDAN İZOLE EDİLEN

BAKTERİLER VE ANTİBİYOTİK

DUYARLILIKLARI

MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİANABİLİM DALI

Genel Cerrahi Kliniğinden Gönderilen Örnekler (n=1.764)

Diğer; 72

Hemokültür;1065

Dışkı; 33

İdrar; 154

Periton sıvısı;229

Deri veyumuşak doku

örneği; 141Alt solunum yolu

örneği; 70

Genel Cerrahi Kliniğinden Gönderilen Örnekler (n=1.764)

Diğer; 72

Hemokültür;1065

Dışkı; 33

İdrar; 154

Periton sıvısı;229

Deri veyumuşak doku

örneği; 141Alt solunum yolu

örneği; 70

Hemokültürlerin Etkenlere Göre Dağılımı (n=1.065)

Diğer; 8

K. pneumoniae; 17Acinetobacter spp;25

Üreme yok; 740

KNS; 28

Maya; 59

S. aureus; 99

E. coli; 53

Enterococcus spp;36

Hemokültürlerin Etkenlere Göre Dağılımı (n=1.065)

Diğer; 8

K. pneumoniae; 17Acinetobacter spp;25

Üreme yok; 740

KNS; 28

Maya; 59

S. aureus; 99

E. coli; 53

Enterococcus spp;36

Staphylococcus aureus (88)Antibiyotik %Vankomisin 100

Teikoplanin 100

Linezolid 100

Kotrimoksazol 99Kloramfenikol 94Klindamisin 51Eritromisin 45Gentamisin 20Tetrasiklin 18Rifampisin 18Metisilin 18Levofloksasin 15Penisilin 3

Antibiyotik %

Netilmisin 53

Sefoperazon/sulbaktam 45

Amikasin 41

Acinetobacter sppAnestesteziyoloji Genel Cerrahi(52) İç Hastalıkları

KARBAPENEMLER

Antibiyotik %

Sefoperazon/sulbaktam 78

Netilmisin 60

Amikasin 49

Antibiyotik %

Netilmisin 62

Amikasin 60

Sefoperazon/sulbaktam 57

Karbapenem 31Kotrimoksazol 15

Sefepim 11

Sulbaktam/ampisilin 9

Piperasilin/tazobaktam 6

Siprofloksasin 5

Seftazidim 3

Aztreonam 0

Karbapenem 16Kotrimoksazol 16

Sefepim 11

Sulbaktam/ampisilin 11

Siprofloksasin 7

Piperasilin/tazobaktam 5

Seftazidim 2

Aztreonam 2

Karbapenem 50Sefepim 28

Kotrimoksazol 20

Sulbaktam/ampisilin 11

Siprofloksasin 10

Piperasilin/tazobaktam 8

Seftazidim 6

Aztreonam 2

Pseudomonas aeruginosaGenel Cerrahi(32) Nöroloji Göğüs Hastalıkları

KARBAPENEMLER

Antibiyotik %

Netilmisin 64

Sefepim 61

Amikasin 58

Antibiyotik %

Netilmisin 70

Amikasin 68

Siprofloksasin 63

Antibiyotik %

Netilmisin 100

Amikasin 97

Karbapenem 61Seftazidim 49

Piperasilin/tazobaktam 48

Karbapenem 43Aztreonam 33

Siprofloksasin 29

Siprofloksasin 63

Karbapenem 62Seftazidim 53

Sefepim 53

Piperasilin/tazobaktam 51

Aztreonam 41

Karbapenem 61Siprofloksasin 64

Sefepim 47

Seftazidim 41

Piperasilin/tazobaktam 41

Aztreonam 32

Enfeksiyon Hastalıkları Üroloji GastroenterolojiE. coli K. pneumoniae P. aeruginosa

KİNOLONLAR

Antibiyotik %

Karbapenem 100

Netilmisin 100

Amikasin 77

Antibiyotik %

Amikasin 85

Karbapenem 80

Netilmisin 71

Antibiyotik %

Karbapenem 100

Gentamisin 69

Amikasin 66Amikasin 77

Gentamisin 73

Sefepim 68

Sefotaksim 67

Piperasilin/tazobaktam 63

Aztreonam 63

Sefuroksim 52

Siprofloksasin 50

Sefalotin 50

Amoksisilin/klavulanat 45

Kotrimoksazol 32

Ampisilin 23

Netilmisin 71

Sefepim 48

Seftazidim 44

Siprofloksasin 33

Piperasilin/tazobaktam 25

Aztreonam 21

Amikasin 66

Netilmisin 63

Piperasilin/tazobaktam 58

Siprofloksasin 53

Kotrimoksazol 53

Sefepim 50

Sefotaksim 50

Aztreonam 47

Sefuroksim 43

Amoksisilin/klavulanat 34

Sefalotin 34

Ampisilin 0

Kalp Damar Cerrahisi Nöroşirurji Ortopedi

KLORAMFENİKOL VE KOTRİMOKSAZOL

Staphylococcus aureus

Antibiyotik %

Vankomisin 100

Teikoplanin 100

Linezolid 100

Kotrimoksazol 100

Antibiyotik %

Vankomisin 100

Teikoplanin 100

Linezolid 100

Kloramfenikol 100

Antibiyotik %

Vankomisin 100

Teikoplanin 100

Linezolid 100

Kotrimoksazol 100

Kloramfenikol 98Kloramfenikol 100Klindamisin 74

Levofloksasin 65

Eritromisin 59

Metisilin 55

Rifampisin 53

Gentamisin 50

Tetrasiklin 39

Penisilin 2

Kotrimoksazol 98Klindamisin 70

Eritromisin 50

Levofloksasin 42

Rifampisin 41

Metisilin 41

Tetrasiklin 38

Gentamisin 34

Penisilin 5

Kloramfenikol 98Metisilin 68

Klindamisin 68

Eritromisin 75

Tetrasiklin 64

Gentamisin 64

Levofloksasin 55

Rifampisin 55

Penisilin 13

Kültür sonuçları ÇİD kökenlerde ek antibiyotik çalışılabilmesi

MİK belirlenebilmesi

Gerektiğinde sinerji testleri

Salgın analizi için etkenlerin stoklanması

ÇİD kökenlerde ek antibiyotik çalışılabilmesi

MİK belirlenebilmesi

Gerektiğinde sinerji testleri

Salgın analizi için etkenlerin stoklanması

Hastanın çevresindeki cansızyüzeyler patojenler için kaynakolabilir

MRSA, VRE, C.difficile ve GN basil izole edildiğibildirilen çevresel yüzeyler

Hastanın çevresindekicansız yüzeyler patojenleriçin kaynak olabilir

Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75

Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197

Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002

Walther et al. Biol Review, 2004:849-869

Hastanın çevresindekicansız yüzeyler patojenleriçin kaynak olabilirMRSA, VRE, C.diff ve GN basil izole edildiği

bildirilen çevresel yüzeyler

Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75

Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197

Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002

Walther et al. Biol Review, 2004:849-869

Ege Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesi

2006 Aralık ayında üstüste 5 olguda hemodiyalizsonrasında Rhizobium radiobacter (Gram olumsuz, non-fermentatif, aerop, hareketli basil) septisemisi

Diyaliz sıvılarında aynı etken

2006 Aralık ayında üstüste 5 olguda hemodiyalizsonrasında Rhizobium radiobacter (Gram olumsuz, non-fermentatif, aerop, hareketli basil) septisemisi

Diyaliz sıvılarında aynı etken

Prostat biyopsi TRPB sonrasında gelişen infeksiyonlarda artış 1 hasta ESBL(+) E. coli sepsisi ex TRPB durduruldu İlgili kliniklerle toplantı Retrospektif olarak son 6 ayda yapılan biyopsiler ve

sonrasında gelişen infeksiyonlar radyoloji, üroloji,mikrobiyoloji kayıtları incelenerek değerlendirildi.

TRPB sonrasında gelişen infeksiyonlarda artış 1 hasta ESBL(+) E. coli sepsisi ex TRPB durduruldu İlgili kliniklerle toplantı Retrospektif olarak son 6 ayda yapılan biyopsiler ve

sonrasında gelişen infeksiyonlar radyoloji, üroloji,mikrobiyoloji kayıtları incelenerek değerlendirildi.

Arda B, Kısmalı E, Aydemir Ş, Şimşir A, Sipahi OR, Tamsel S, Ulusoy S, Özyurt C,Özinel MA, Hastane İnfeksiyonları Kongresi 2008

Değerlendirme Son 6 ayda infeksiyon hızı:24/294=%8.16

Biyopsi odası ve ortam değerlendirildi

Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulamasında sorun yok

Antibiyotik profilaksisi Steril olmayan jel Barsak temizliği

Son 6 ayda infeksiyon hızı:24/294=%8.16

Biyopsi odası ve ortam değerlendirildi

Yüksek düzey dezenfeksiyon uygulamasında sorun yok

Antibiyotik profilaksisi Steril olmayan jel Barsak temizliği

Değişiklik Profilaksi: 5 günlük profilaksi tek dozSiprofloksasin 2X500mg + Ornidazol 2X1 gBiyopsiden 2 gün önce başlanarak toplam 5 gün vebiyopsiden 2 saat önce Amikasin500 mg İVSiprofloksasin 500mg + Ornidazol 1 gbiyopsiden 2 saat önce

Steril jel Barsak temizliği (bir gece önce)

Profilaksi: 5 günlük profilaksi tek dozSiprofloksasin 2X500mg + Ornidazol 2X1 gBiyopsiden 2 gün önce başlanarak toplam 5 gün vebiyopsiden 2 saat önce Amikasin500 mg İVSiprofloksasin 500mg + Ornidazol 1 gbiyopsiden 2 saat önce

Steril jel Barsak temizliği (bir gece önce)

SonuçlarDönem Sayı Mikrobiyolojik

kanıtlıinfeksiyon

Klinikinfeksiyon

Toplam

Değişikliköncesi

294 17 (%5.78) 7 (%2.38) 24 (%8.16)

Değişikliksonrası

186 5 (2.68) 2 (%1.07) 7 (%3.76)

• Beyin Cerrahisi YBÜ (16 yatak)• S. aureus tarama• Mupirosin• İzolasyon• S.aureus bakteremi (0.41-0.2/1000 HG)• Genel MRSA inf• S.aureus menenjit değişiklik yok

Effect of search&destroy policy on Staphylococcus aureus bacteremia and overall methicillin-resistant S. aureus (MRSA) rates: Experience from neurosurgery clinic of a tertiary-care

educational university hospital with endemic MRSA.Sipahi OR, Arda B, Bayram A, Aydemir Ş, Çilli F, Turhan T, Sipahi H, Ulusoy S

• Beyin Cerrahisi YBÜ (16 yatak)• S. aureus tarama• Mupirosin• İzolasyon• S.aureus bakteremi (0.41-0.2/1000 HG)• Genel MRSA inf• S.aureus menenjit değişiklik yok

Klinik/laboratuvar iletişimi Hasta bilgileri Ön tanılar

Laboratuvar da yeni çalışılan yöntemlerin kliniğeduyurulması Hangi test? hangi gün? Uygun örnek

Hasta bilgileri Ön tanılar

Laboratuvar da yeni çalışılan yöntemlerin kliniğeduyurulması Hangi test? hangi gün? Uygun örnek