glaucomul curs oftalmolbie

8/19/2019 Glaucomul Curs oftalmolbie

http://slidepdf.com/reader/full/glaucomul-curs-oftalmolbie 1/36

+Glaucomul

= grup heterogen de boli oculare caracterizate prinmodifcari specifce structurale si unctionale ale nervuluioptic (cu potential de a produce orbirea)

-a 2 a cauza de orbire la populatia intre 18-65 ani la nivelmondial (dupa cataracta) si prima cauza de orbireireversibila

-Etiologie multifactoriala pierderea celulelor

ganglionare retiniene si a axonilor acesteia modifcari morologice ale discului optic si unctionalecaracterizate prin defcit de ! (defcitele de ! suntrecvent detectate dupa pierderea a "# $ din axoni)



+l

as

i i

care

&'4

%7

7G%7'3

97'3

7G/' %/'

7G/' '7/'



+%xaminarea pacientului

- anamneza * istoric am de glaucom, 3 locala sausistemica, traumatisme oculare, istoric de boli c-v ,

medicatie antiipertensiva, antidepresive triciclice, alteboli sistemice (ce pot interera cu trat topic)

- simptome * in unctie de tipul glaucomului ( in G&' -simptomatologie acuta, evidenta, dramatica in opozitie

cu G& unde se produce o pierdere progresiva a vederiiperierice in absenta durerii sau a altor simptomevizuale)

-identifcarea actorilor de risc



+eterminarea 3'

3onometria : metoda de determinare a 3' bazata peprincipiul relatiei de biofzica dintre 3' si orta-presiunenecesara pt deormarea supraetei corneene cu oanumita valoare (&7374%3' G477 ;gold standardul in managementul glaucomului)



+%valuarea ungiului

- anatomia ungiului * linia c<albe, reteauatrabeculara, canal clemm, pintenele scleral, proceseciliare, procese iriene, vase sg

-



+Gonioscopia

: examineaza si analizeaza ungiul avand dreptscop* identifcarea corecta a ormei clinice deglaucom, clasifcarea gl, eectuarea terapiei laser inprocedurile destinate ungiului camerular, analizapostop= a ungiului

- directa > indirecta - cea indirecta, cu lentilaGoldmann cu 3 oglinzi - cea mai recventa tenicade examinare



+lasifcarea /%??%

: vizibilitatea gonioscopica a structurilor ungiului ,inunctie de care se gradeaza desciderea ungiului *

Grad # : ungi incis (contact iridocornean)

Grad 1 : ungi oarte ingust (doar linia sc<albe @>- o

parte din trabecul, incidera ungiului posibila)

Grad 2 : ungi moderat ingust(linia sc<albe @trabeculul A inciderea ungiului putin probabila)

Grad B : ungi descis ( se poate vizualiza cel putin

pintelenele scleral si nu se incide niciodata ) Grad " : ungi larg descis (se vizualizeaza banda

ciliara,caracteristic miopilor si aacilor si nu se incideniciodata)



+&erimetria- examenul ! inglaucom-un test obligatoriu in managementul pacientului cu glaucom atat ptdiagnostic cat si pt monitorizare

- ! - aria spatiala din ata ocilor in care obiectele sunt vazute aramiscarea ocilor

-tipuri de perimetrie * - perimetria cinetica Goldmann (in glaucoame

avansate)

- perimetria statica computerizata : gold-standardul in managementul modern al glaucomului



+%valuarea stratului fbrelor

nervoase retiniene (7?)a) ?otografa ? - normal: excavatie centrala ,>0#=B cu o asimtrie fziologica de pana la #=2 intrecei 2 oci , inel neuroretinian bine vascularizat ,roz,vase de sg cu intrare perpendiculara pe , apoi se

indreapta spre nazal urmand marginea excavatiei ,artcentrala a retinei () situata nazal de vena centralaa retinei (! )




nervoase retinieneb) 3omografa /%'%9%G (/3): metoda imagistica de investigatie a

stratului 7? ce permite observarea directa la nivel micronic aprogresiei neuropatiei optice glaucomatoase

&arametrii cei mai importanti in studiu glaucomului si a progresiei sale *

- grosimea medie a b nv

-aria inelului neuroretinian

-volumul inelului neuroretinian

- masurarea ormei excavatiei si deviatia topografcastandard

4odifcarile IPICE glaucomatoase * grosimea medie a RN!L, a"olumului si a ariei inelului neuroretinian




nervoase retiniene

c) 3omografa in coerenta optica (3): metoda imagistica neinvaziva, non contact ce utilizeaza luminalaser pt a crea imagini de inalta rezolutie in sectiune, ale retinei si 7

- datele urnizate sunt importante in dierentierea glaucomatos si cel normal

- analiza 7? cu aCutorul 3 ;ului permite detectarea precoce a pierderii 7? in glaucom si progresiadefcitelor 7?

MASURAREA!RE"#AA $R%S!M!!R&' A&A!*A AU#%MA#A"%M+U#ER!*A#A A!MA$!&!!="EAMA! "%M+E#A S!%,!E"#!-AE-AUARE AE,U#UU!S!+R%$RES!E! $AU"%MUU!



+ G4 &'4 7G/' %/' (G&)

: 7%&3'% &3' 43'?3' cronica, progresivacaracterizata prin pierderea b nv ale 7, cu debut + B5 ani

@ asociaza * /3' , defcite perimetrice caracteristice, ungidescis al

- exista si orme cu 3' in limite normale (G&7) sau /3' aramodifcari perimetrice sau pierderi ale b nv ----pacientsuspect de glaucom cu risc de evolutie catre glaucomdatorita 3' crescute=



+linica*

1) 'storic (ocular si general) si anamneza

2) %xaminarea otalmologica*

-!

-reDexele pupilare

-exam 9 * cornee (edem cornean,precipitate pigmentare endotetc)

(mica, medie , adanca, uveita, iema)

iris (atrofi, sinecii, bombarea irisului, &%E lanivleul marg pupilare)

cristalin ( gl=acomorfc, acolitic)

- exam 7 * raport >: crescut , g in stratul 7? (recventinerotemp), asimetrie disc, atrofe peripapilara,, inel neuroretiniansubtiat, impingere nazala a vs sg



+%xam= paraclinice

- 3onometria ; se compara valorile 3' la masuratorirepetate

- Gonioscopia- in G& se identifca ungi descis grd B sau" ,se examineaza si insertia irisului si conturul perieric alirisului

- &aimetria -(grosimea corneei)- se aCusteaza 3' in ct degrosimea corneei centrale

- &erimetria- se eectueaza de preerat cea computerizata,dc pac nu coopereaza sau glaucom e avansat se

eectueaza perimetria Goldmann

- tudiul imagistic al 7 * /3 si>sau 3

- 94 pt morologia ungiului si a



+ 3ratamentul G&

a#medicamentos

& - 3' inainte de aparitia defcitelor vizuale care suntireversibile

'7'3'' 3'3% % 33 *

1= ci unic

2= omplianta scazuta la monitorizare

B= 3' + 26-28 mm/G la examinari repetate

"= &rogresia defcitelor perimetrice

5= &rezenta semnelor tipice de neuropatie glaucomatoasa

6= &rogresia excavatiei ciar cu perimetrie normala, prezentaactorilor de risc



+ 3ratamentul G&

lasele de medicamente olosite

- 9eta blocante (timolol,carteol)

- la 2 agonisti (iopidina,alpagan)

- 'nibitori de anidraza carbonica (trusopt,azopt)

- nalogi de prostaglandine (travatan,xalatan)

- 4iotice (pilocarpina)

e incepe cu monoterapie,prima reexaminare se ace la 2-B luni pt a vedea cum scade 3'A dc 3' nu ebine controlata se trece la bi (cosopt,xalcom=ganort etc) sau ciar triterapie=

$#trat c%irurgical

'7'3'' ;progresia rapida sub trta medicamentos

-3' tinta nu poate f atinsa cu medicatia maxim tolerata

- 3' initiala mare

&%' /' '% *

1) trabeculectomie(@>- antimetaboliti)

2) 'mplantareadipozitivelor dedrenaC (ex= sunt%xpress)



+ 3ratament cirurgical

- 3rabeculectomia

- 'mplant sisteme artifciale de drenaC (valva med,sunt %xpress)

&roceduri cirurgicale noi *

- clerectomia prounda

- !ascocanalostomia

- analoplastia cu sutura pe B6# grade

&roceduri antiglaucomatoase laser*

- 3rabeculoplastia laser rgon

- 3rabeculoplastia selectiva



+G& normotensiv

: neuropatie optica galucomatoasa cu defciteperimetrice caracteristice care aecteaza pacientii adultiin prezenta unei 3' normale(0 21 mm/g)

4ai recvent la emei,varsta medie de 6# ani



+linica si exam paraclinice

1= %xam cardio vascular(3 nocturna, eco oppler3 carotide)

2= %xaminarea reractiei (miopie)

B= %xam 9 (cornee-se exclud pp Feratice-semn de

uveita,etcAiris-se exclude gl=pigmentar Acristalinul ;dgdierintial cu inciderea intermitenta a ungiuluidator prezentei galucomDecFen-prin epis anter decrestere a 3')

"= &aimetria

5= Gonioscopia : ungi descis,aspect normal

6= 3onometrie



+linica si exam paraclinice

= ?-de obicei de diametru mai mare ,atrofiperipapilare, inel neuroretinian subtire, calibru vasculardiminuat in aria peripapilara ,g ale ,agioscleroza vsretiniene

8= &erimetria-defcite ocale revent,mai aproape defxatie

H= socieri clinice Asdr raInaud,migrena,vasospasmperieric,boli ',boli vasc= istemice(arterioscleroza,insu

circulatorie cerebrovasc),3 nocturna



+iagnostic dierential *

G&', sau inciderea intermitenta a ungiului

Glaucom pigmentar

Glaucom medicamnetos

G&

Glaucom uveitic

7evrita optica

7'

dr &ossner clossman

arcoidoza

olobom nerv optic



+ 3ratament

) 4%'4%73 ; ipotensor ocular(timolol,latanoprost,bimatoprost)

9) /'G' ; trabeculoplastie laser,trabeculectomie

47'3'.% * 6 7' evaluare 3',?,!,3 denerv optic si comparare cu datele initiale



+G4 &'4 7G/''7/'(G&')

7G/' '7/' : exista contact irido-trabecular care survine prin 2mecanisme

1= pozitie (incidere apozitionala)

2= incecii perierice anterioare

%xista 2 orme de incidere a ungiului ; atacul de glaucom(incidere acuta aungiului)

- glaucom malign

'7/'%% &'4 a ungiului:contact irido-trabecular ce apare de obiceila ocii cu dimensiuni mai mici ale segm anterior, in absenta cauzelor desinecii perierice anterioare( uveita, traumatisme, neovase, cirintraoculare)

'7/'%% %7 7G/'' : poate f sineciala sauapozitioanala(prin impingerea anter a irisului si cristalinului de dierite

cauze* cataracta, ulei de silicon, emotalmus masiv etc)



+tacul acut de glaucom

: inc%iderea completa a ungiului cu apozitia pe B6# grade airisului pe reteaua trabeculara,ceea ce duce la cresterea marcatasi rapida a 3',si care poate f reversibila prin interventieterapeutica

'4&343G'% (acuta,dramatica )

caderea !, alouri in Curul surselor de lumina

ureri oculo-orbitare intense

ealee rontala omolaterala

Greata,varsaturi

ritmii cardiace

ureri abdominale



+biectiv*

1= restere marcata a 3'(+5# mm/g)

2= caderea marcata a !

B= %dem cornean epitelial( sau cair total)

"= L ingusta sau absenta

5= 'risul perieric in contact cu linia c<albe

6= ontact irido trabeculare detectabil la gonio ,pe B6# grade

= &upila in semimidriaza areDexiva

8= ongestie periFeratica

H= ? - edem al ,dilatarea sistemului venos,excavatiegalucomatoasa prezenta sau absenta

1#= Gonio la ociul congener : ungi ingust (cu risc de incidere)MMMM



+ 3ratament

- tratament medicamentos

1=genti iperosmotici : 47'3 iv 25# ml in B#-"# min

2=cetazolamida p=o=: 1 tb xB >zi @spacardin (1 tb xB>zi)

B=9etablocant sau ala agonist topic (1 pic x2 >zi)

"='7 (ex=dicloenac,nuroen -1 tb x2-B>zi) @ protectorgastric(ranitidina,dicarbocalm )

-trat& laser :iridotomie laser NG dupa reducereaedemului cornean, scaderea inDamatiei

e recomanda si la ociul congener in scop proflactic

-trat& c%ir al atacului de glaucom : extractia cristalinului



+Glaucomul congenital

1= G4 7G &'4 &%% : ("#$) 3' crescuta din

viata intrauterina, se maniesta la nastere pana la varsta de 1an

2= Glaucom inantil (55$) : se maniesta inainte de B ani

B= Glaucom Cuvenil(5$) : se maniesta intre B si 16 ani

: aectarea drenaCului datorita unui deect de dezvoltare aungiului neasociat cu alte anomalii oculare(39%'G%7%.' '.3 ; insertia inalta a irisului

direct pe trabeculA 4embrana 9arFan-impiedica drenaCul ,ea acopera structurile ungiului dar istopatologic nu s-a pututidentifca propriu-zis aceasta membrana)

-5 $ 9'3

-depind de varsta de debut si de nivelul 3'



+4aniestari clinice

1= %%4 7%7 (epit si stromal datorita 3' crescute):asociat recvent cu epiora, otoobie, blearospasm

2= 9?34' : oci marit prin destinderea structuriloroculare ca raspuns la 3' crescuta, sclera se subtiaza siare aspect albastrui prin vizulaizarea uveei subiancenteA

creste axul & :miopie axiala, ambliopie prinanizometropie, cristalin subluxat datorita laxit bzonulare

B= &3' '7 %%4%73:3'' /9(datoritaintinderii corneei si inDuxului de in stroma)

"= %E!3'% 4'3 ; prin pierdere neuronala sau>silargirea canalului scleral

!!!!!!!!!!! Trat chir precoce si normalizarea TIO duc lareversibilitatea acestui proces



+iagnostic pozitiv

4aniestarile clinice @ examinarea sub G

-exam 9 a corneei, , cristalin

-masurarea 3' (normal 11-1" mm/g)

- masurarea diam cornean

- exam ?

- eco 9 : axul &



+iagnostic dierential

1= 7%% %%43'3 ; traum la nastere

- rubeola intrauterina

- distrofe endoteliala cong ereditara

- mucopolizaaridoze(boli metabolice)

2= 7%% 4'3 ; megalocornee,miopie axiala,ociul celalalt emicrotalm

B= %&'?>/' ;imperorare canal lacrimal

- conCunctivite

- eroziuni corneene



+ 3ratament

/'G' MM G%73

- goniotomie - corneea tb sa fe clara, inefcienta la diamcornee +1" mm

- trabeculotomie-si pe cornee cu edem

- 7- canaloplastie prin glaucoligt pe B6# grade

'R(ARIREA P)*)PERA)RIE

-a 1 luna postoperator

-poi monitorizare la intervale regulate ( cca 6 luni) ptmasurarea 3', iam cornean , exam ?, %co 9 pt axul &



Glaucoame secundare inantile ;clasifcare*

1='3% 'G%7%.'' 4%.%4% % G4 73%'(%E=* anomalia xeneld, anomalia &eters, sdr=4aran etc)

2='3% ?43.% (%E * sdr turge ;Peber,7? ' !oneFlingausen etc)

B='3% 9' 4%39'% (%E * sdr oculo cerebro renal(o<e), omocistinuria etc)

"='3% 9' '7?43'' (%E= * rubeola cong,iridiciclita

cu virus /erpex implex)

5='3% 34' (%E= *retinoblastom)

6='3% 3 9' 7G%7'3% (%E= * trisomia 1B-15,sdrubinstein ;3aIbi)

glaucomul curs oftalmolbie

Documents