oftalmologie - glaucomul, usmf 2010
TRANSCRIPT
GLAUCOMULGLAUCOMUL
Glaucomul prezintă o afecţiune Glaucomul prezintă o afecţiune oculară, ce se caracterizează prinoculară, ce se caracterizează prin::
creştere nocivă a presiunii creştere nocivă a presiunii intraoculareintraoculare
pierderea fibrelor nervoase retiniene pierderea fibrelor nervoase retiniene şi alterarea specifică a nervului opticşi alterarea specifică a nervului optic
dereglare ireversibilă şi progresantă dereglare ireversibilă şi progresantă a funcţiilor vizuale a funcţiilor vizuale
Date epidemiologiceDate epidemiologice IncidenţaIncidenţa//prevalenţa:prevalenţa:
• glaucomul congenital – 1 caz la 12500 nounăscuţi;glaucomul congenital – 1 caz la 12500 nounăscuţi;• la adulţi - preponderent după vârsta de 40 ani la adulţi - preponderent după vârsta de 40 ani
0,5% - în populaţia generală; 0,5% - în populaţia generală; 2,5 – 3% - în populaţia cu vârsta peste 40 ani; 2,5 – 3% - în populaţia cu vârsta peste 40 ani; 10,5% - în grupa de vârstă 70 – 79 ani;10,5% - în grupa de vârstă 70 – 79 ani; PIO >21mmHg: 105 Mill.PIO >21mmHg: 105 Mill. CecitateCecitate în urma glaucomului în urma glaucomului 8 Mill.8 Mill. CecitateCecitate în urma GPUD în urma GPUD 4 Mill4 Mill..
• glaucomul primar glaucomul primar > glaucomul secundar;> glaucomul secundar;• GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPUÎ (congestiv, 10-30%)GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPUÎ (congestiv, 10-30%);;
Predominarea de vârstă: Predominarea de vârstă: • copii copii < < adulţi (după 40 de ani)adulţi (după 40 de ani)
Predominarea de sex: Predominarea de sex: • lala copii: băieţi copii: băieţi > > fetefete• la adulţi: bărbaţi < femeila adulţi: bărbaţi < femei
În Moldova glaucomul în 10,17% cazuri este cauza orbiriiÎn Moldova glaucomul în 10,17% cazuri este cauza orbirii
Tonometria ocularăTonometria oculară
Palpator;Palpator;
Instrumental:Instrumental:• prin indentareprin indentare• prin aplanareprin aplanare• electronicelectronic• transpalpebraltranspalpebral• non-contact (air-push)non-contact (air-push)
FormaFormarea umorii apoaserea umorii apoase
80 procese ciliareStratul nepigmentat al celulelor epiteliale
Secreţie activăUltrafiltrarea Difuziune simplă
Hidrodinamica ocularăHidrodinamica oculară
Structura unghiului camerei Structura unghiului camerei anterioareanterioare
Evacuarea umorii apoaseEvacuarea umorii apoase
70% 70% Evacuarea tEvacuarea trabecularrabecularăă, depend, dependeentntă ă de de prespresiuneiune
30% 30% Evacuarea uEvacuarea uveoscleralveosclerală ă independindependentă entă de de presiune presiune
Capacitatea evacuăriiCapacitatea evacuării 0.22 0.22 lala 0.28 0.28 l/min/mmHgl/min/mmHg
PatogenezaPatogeneza
Deregrări de hidrodinamică oculară: retenţia evacuării UA; hipersecreţia UA
Creşterea PIO
Teoria ischemică:compresie cronică a
vaselor şi coriocapilarelor cu ischemie cronică a celulelor
ganglionare, fibrelor nervoase retiniene şi din PNO
Atrofie progresantă a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene şi din PNO cu formarea aici a excavaţiei glaucomatoase
Pierderea progresantă a funcţiilor vizuale, începând cu dereglări perimetrice
Teoria mecanică:compresie cronică a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase
retiniene şi din PNO
Oftalmotonometria prin indentareOftalmotonometria prin indentare
Tonometrul SchiotzTonometrul Schiotz
Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare
Tonometrul Tonometrul GoldmanGoldman
Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare
Tonometrul PerkinsTonometrul Perkins
Oftalmotonometria prin aplanareOftalmotonometria prin aplanare
Tonometrul Tonometrul МаклаковМаклаков
Oftalmotonometria Oftalmotonometria didinamicnamică deă de cconturontur
Tonometrul PascalTonometrul Pascal
Oftalmotonometria electronicăOftalmotonometria electronică
Tonopen Tonopen
Oftalmotonometria transpalpebralăOftalmotonometria transpalpebrală
Tonometrul Tonometrul ИГДИГД -02 “ПРА” -02 “ПРА”
Oftalmotonometria non-contact Oftalmotonometria non-contact
Tehnologia air-Tehnologia air-pushpush
GonioscopiaGonioscopia
Directă – Directă – lentila Koeppe.lentila Koeppe.
Indirectă:Indirectă:• Gonioscopul Gonioscopul ZeissZeiss• Gonioscopul Gonioscopul КрасновКраснов• Lentila cu trei oglinzi GoldmanLentila cu trei oglinzi Goldman
GonioscopiaGonioscopia
Directă – Directă – lentila Koeppelentila Koeppe Indirectă - lentila GoldmanIndirectă - lentila Goldman
Imaginea gonioscopicăImaginea gonioscopică
Clasificarea Clasificarea ShafferShaffer
Imagini gonioscopiceImagini gonioscopice
Forme cliniceForme cliniceI. Glaucomul pediatric:I. Glaucomul pediatric:
primar primar ((sau primitivsau primitiv)): : • congenital (hidroftalmie congenital (hidroftalmie
sau buftalmie)sau buftalmie)• infantil (primii ani de infantil (primii ani de
viaţă)viaţă)• juvenil (în a doua decadă a juvenil (în a doua decadă a
vieţii)vieţii)
secundar (în anomalii secundar (în anomalii oculare congenitale, oculare congenitale, afecţiuni sistemice, afecţiuni sistemice, posttraumatic, posttraumatic, postinflamator etc)postinflamator etc)
II. Glaucomul adultului:II. Glaucomul adultului: primar primar ((sau primitivsau primitiv))::
• cu unghi deschis (GPUD) sau cu unghi deschis (GPUD) sau cronic simplu;cronic simplu;
• cu unghi închis (GPUÎ) sau cu unghi închis (GPUÎ) sau congestiv:congestiv:
glaucom acutglaucom acut secundar secundar
• facogen – facogen – facotopic,facotopic, facomorfic, facomorfic, facoliticfacolitic,,
• posttraumatic, posttraumatic, • pseudoexfoliativ, pseudoexfoliativ, • pigmentar, pigmentar, • tumoral, tumoral, • neovascular, neovascular, • malign, malign, • uveitic ş.a.uveitic ş.a.
Factori etiologiciFactori etiologici:: factorul genetic e indispensabil de glaucoamele factorul genetic e indispensabil de glaucoamele
pediatrice şi în primul rând de cel congenital;pediatrice şi în primul rând de cel congenital; glaucoamele adultului conţin şi ele un element glaucoamele adultului conţin şi ele un element
genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial pozitiv)pozitiv);; GPUD tinde de a evolua în familii, ceea GPUD tinde de a evolua în familii, ceea ce se explică prin susceptibilitate sporită spre ce se explică prin susceptibilitate sporită spre îmbolnăvireîmbolnăvire;;
glaucomul secundar apare glaucomul secundar apare ca consecinţă a unor ca consecinţă a unor anomalii sau afecţiuni oculare congenitale sau anomalii sau afecţiuni oculare congenitale sau dobândite, posttraumatice, postinflamatoare, dobândite, posttraumatice, postinflamatoare, degenerative, afecţiuni sistemice, diabet etcdegenerative, afecţiuni sistemice, diabet etc
Schimbări morfologiceSchimbări morfologice
modificări degenerative ale modificări degenerative ale trabeculei (GPUD);trabeculei (GPUD);
ţesut restant mezodermal în unghiul ţesut restant mezodermal în unghiul camerular (GC);camerular (GC);
sinechii anterioare şi posterioare, sinechii anterioare şi posterioare, goniosinechii (GS);goniosinechii (GS);
neovascularizare, fibrozare în unghiul neovascularizare, fibrozare în unghiul camerular (GS)camerular (GS)
Semiologia generală a Semiologia generală a glaucomuluiglaucomului
creşterea presiunii intraoculare;creşterea presiunii intraoculare;
excavaţie glaucomatoasă a papilei excavaţie glaucomatoasă a papilei nervului optic;nervului optic;
alterarea funcţiilor vizuale, primordial alterarea funcţiilor vizuale, primordial – a vederii periferice– a vederii periferice
Defecte perimetriceDefecte perimetrice
Excavaţie glaucomatoasăExcavaţie glaucomatoasă
Stadiile glaucomuluiStadiile glaucomului
Grad I – incipient (câmp vizual Grad I – incipient (câmp vizual normal)normal)
Grad II – evoluat (îngustarea CV cu Grad II – evoluat (îngustarea CV cu cel puţin 10 cel puţin 10°° în unul sau mai în unul sau mai
multe meridiane) multe meridiane) Grad III –manifestGrad III –manifest (îngustarea CV până (îngustarea CV până
la 15 la 15°° de la punctul de în unul de la punctul de în unul sau mai multe meridiane) sau mai multe meridiane)
Grad IV – terminal, absolut (lipsa funcţiilor Grad IV – terminal, absolut (lipsa funcţiilor vizuale) vizuale)
Compensarea tonometricăCompensarea tonometrică
Compensat – “Compensat – “aa”: PIO normală”: PIO normală Subcompensat – “Subcompensat – “bb”: PIO 28 – 32 ”: PIO 28 – 32
mm Hg mm Hg Necompensat – “Necompensat – “cc”: PIO peste 32 ”: PIO peste 32
mm Hg mm Hg
DecompensatDecompensat – în accesul acut de – în accesul acut de glaucomglaucom
GPUDGPUD
Semne caracteristice GPUD Semne caracteristice GPUD (glaucomului cronic simplu):(glaucomului cronic simplu):
semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului;
evoluţie practic asimptomatică (lipsa evoluţie practic asimptomatică (lipsa durerilor oculare, ochi “liniştit”);durerilor oculare, ochi “liniştit”);
evoluţie lentă, progresantă evoluţie lentă, progresantă
Investigaţii instrumentale şi Investigaţii instrumentale şi procedee diagnosticeprocedee diagnostice
tonometria oculară;tonometria oculară; gonioscopia (examinarea unghiului gonioscopia (examinarea unghiului
camerural);camerural); oftalmoscopia (examinarea fundului de oftalmoscopia (examinarea fundului de
ochi);ochi); perimetria (determinarea câmpului vizual);perimetria (determinarea câmpului vizual); visometria (aprecierea acuităţii vizuale);visometria (aprecierea acuităţii vizuale);
Teste şi investigaţii instrumentale Teste şi investigaţii instrumentale specialespeciale
teste de provocare (hidric; de teste de provocare (hidric; de obscuritate etc);obscuritate etc);
tonografia;tonografia; elastotonometriaelastotonometria
Teste de provocare şi degajareTeste de provocare şi degajare Metodologia: tonometria oculară iniţial şi Metodologia: tonometria oculară iniţial şi
după finisarea testului peste 45 – 60 după finisarea testului peste 45 – 60 minute;minute;
Modalitatea şi condiţiile testului:Modalitatea şi condiţiile testului:• Provocare:Provocare:
hidric – alimentarea cu 0,5 – 1,0 litri de lichid; hidric – alimentarea cu 0,5 – 1,0 litri de lichid; de obscuritate – plasarea în obcuritate deplină;de obscuritate – plasarea în obcuritate deplină; poziţional –poziţionare orizontală cu faţa în jos;poziţional –poziţionare orizontală cu faţa în jos; cu prednisolonă (dexametasonă) – administrarea cu prednisolonă (dexametasonă) – administrarea
colirului respectivcolirului respectiv
• Degajare:Degajare: cu pilocarpină– administrarea colirului respectivcu pilocarpină– administrarea colirului respectiv
Schema tratamentului complex al Schema tratamentului complex al glaucomuluiglaucomului
Tratament medicamentos hipotensiv topic: monoterapie
înlocuirea remediului sau/şi combinarea lui cu alt sau alte hipotensive topice
Tratament laserSupraveghere,
monitoring
Tratament laser + hipotensive topic
Tratament chirurgical
Tratament chirurgical + hipotensive topic
efectiv
Insuficienţă, neeficienţă
Insuficienţă
Insuficienţă, neeficienţă
Insuficienţă, neeficienţă
insuficienţăneeficienţă
efectiv
efectiv
efectiv
efectiv
efectiv
Tratamentul medicamentos topicTratamentul medicamentos topicClasaClasa
farmace-farmace-uticăutică
Mecanismul acMecanismul acţţiuniiiunii Denumirea remediuluiDenumirea remediului Dosarea şi Dosarea şi admini-admini-strareastrarea
Efecte Efecte adverseadverse
Preparate Preparate mixtemixte evacuării evacuării
UA UA secreţiei secreţiei
UAUAfarmaceutfarmaceut
icăicăcomercialcomercial
ăă
parasimpparasimpatomimetiatomimeticece
(miotice) (miotice)
prin prin unghiul unghiul CACA
-- pilocar-pilocar-pinăpină
pilocar-pilocar-pinăpină
pilosed pilosed
(0,5 - 8%)(0,5 - 8%)
1% 1-4/zi1% 1-4/zimioză, mioză, DR, dureriDR, dureri
pilocarpinpilocarpin+timolol:+timolol:
fotil, fotil,
fotil forte, fotil forte, pilotimpilotim
β-β-adrenobloadrenoblocante cante (etabloca(etablocantele) ntele)
-- ++ timololtimolol ocupres, ocupres, optimol,optimol,
0,25;0,5% 0,25;0,5% 1-2 1-2 ori/ziori/zi
aritmie, aritmie, bronhospbronhospasmasm timolol+timolol+
trusopt:trusopt:
cosoptcosoptInhibitori Inhibitori de de carboanhicarboanhidrazădrază
-- ++ dorzola-dorzola-minămină
Dorzopt, Dorzopt, trusopt, trusopt, azoptazopt
simpatomsimpatomimeticeimetice
-- ++ epinefrinăepinefrină dipivefrindipivefrinăă
midriază, midriază,
TATA
Derivaţi Derivaţi prostaglaprostaglandinicindinici
pe cale pe cale uveo-uveo-scleralăsclerală
-- latana-latana-prostprost
xalatanxalatan hiperpig-hiperpig-mentoză, mentoză, creşterea creşterea cililorcililor
Beta – adrenoblocante Beta – adrenoblocante (betablocantele)(betablocantele)
Alpha 2 - adrenomimeticeAlpha 2 - adrenomimetice
Inhibitori ai anhidrazei carboniceInhibitori ai anhidrazei carbonice
Uz general Colire
Derivaţi prostaglandiniciDerivaţi prostaglandinici
Tratamentul laser şi chirurgicalTratamentul laser şi chirurgical
tratament laser (trabeculoplastie, tratament laser (trabeculoplastie, iridoplastie, iridotomie, etc);iridoplastie, iridotomie, etc);
intervenţii chirurgicale fistulizante intervenţii chirurgicale fistulizante (trabeculoectomie, implant cu valvă, (trabeculoectomie, implant cu valvă, etc);etc);
intervenţii chirurgicale reconstructive intervenţii chirurgicale reconstructive (pentru GS);(pentru GS);
intervenţii chirurgicale (laser) intervenţii chirurgicale (laser) ciclodistructiveciclodistructive
Trabeculoplastia Laser (Argon şi Trabeculoplastia Laser (Argon şi Selectivă)Selectivă)
Supravegherea şi monitorizarea Supravegherea şi monitorizarea pacientuluipacientului
Examen repetat cel puţin 1 dată la 3 Examen repetat cel puţin 1 dată la 3 luni:luni:
• tonometria oculară;tonometria oculară;• perimetria;perimetria;• visometria;visometria;• oftalmoscopiaoftalmoscopia
Complicaţii posibileComplicaţii posibile
progresarea maladiei scăderea progresarea maladiei scăderea funcţiilor vizuale cecitate;funcţiilor vizuale cecitate;
acces de GA (în GPUÎ);acces de GA (în GPUÎ);
sindrom dureros (în glaucom sindrom dureros (în glaucom terminal, în glaucom secundar ş.a.)terminal, în glaucom secundar ş.a.)
Pronosticul şi evoluţiaPronosticul şi evoluţia
Sunt în directă dependenţă de diagnosticul Sunt în directă dependenţă de diagnosticul şi tratamentul precoce:şi tratamentul precoce:
• pentru GPUD – relativ favorabil;pentru GPUD – relativ favorabil;• pentru GPUÎ –mai puţin favorabil decât în cazul pentru GPUÎ –mai puţin favorabil decât în cazul
GPUD; mai frecvent necesită tratament GPUD; mai frecvent necesită tratament laser/chirurgical;laser/chirurgical;
• pentru GC şi GS – pronostic dificil; tratamentul pentru GC şi GS – pronostic dificil; tratamentul medicamentos de regulă nu este efectiv; medicamentos de regulă nu este efectiv; pronostic nefavorabil în glaucom secundar pronostic nefavorabil în glaucom secundar neovascular, tumoral şi malign – tratament neovascular, tumoral şi malign – tratament extrem de dificilextrem de dificil
GPUÎGPUÎ
Semne caracteristice GPUÎ Semne caracteristice GPUÎ (glaucomului congestiv):(glaucomului congestiv):
semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului; tulburări (înceţoşare) periodice ale tulburări (înceţoşare) periodice ale
vederii;vederii; apariţie periodică de halouri colorate apariţie periodică de halouri colorate
în jurul surselor de lumină;în jurul surselor de lumină; de regulă evoluţie lentă, de regulă evoluţie lentă,
progresantă, dar cu riscul apariţiei progresantă, dar cu riscul apariţiei glaucomului acutglaucomului acut
Simptomatica glaucomului acut (GA):Simptomatica glaucomului acut (GA):
debut acut, de regulă nocturn;debut acut, de regulă nocturn; dereglări severe şi rapide ale vederii;dereglări severe şi rapide ale vederii; dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee;dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee; semne vegetative (nusea, vomă, vertigii);semne vegetative (nusea, vomă, vertigii); presiune intraoculară excesiv înaltă;presiune intraoculară excesiv înaltă; congestie oculară pronunţată;congestie oculară pronunţată; edem pronunţat al corneei;edem pronunţat al corneei; camera anterioară mică;camera anterioară mică; pupila dilatată;pupila dilatată; posibil asocierea cu tensiune arterială elevatăposibil asocierea cu tensiune arterială elevată
Tratamentul glaucomului acut:Tratamentul glaucomului acut: Topic:Topic:
• pilocarpină 1% - instilaţii (1-2 picături) la fiecare 15 min (prima pilocarpină 1% - instilaţii (1-2 picături) la fiecare 15 min (prima oră), apoi cu intervalul de 30 min următoarele 2 ore, şi apoi la oră), apoi cu intervalul de 30 min următoarele 2 ore, şi apoi la fiecare oră (21 ore);fiecare oră (21 ore);
• timolol 0,5% - 2 ori pe zi;timolol 0,5% - 2 ori pe zi;• dorzolamină - 2 ori pe zi; sau cosoptdorzolamină - 2 ori pe zi; sau cosopt• antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac
General:General:• diuretice:diuretice:
lazix 2,0 ml i/v;lazix 2,0 ml i/v; acetozolamidă i/v sau per os: diacarb 0,25 câte 1 pastilă 3 ori pe zi acetozolamidă i/v sau per os: diacarb 0,25 câte 1 pastilă 3 ori pe zi
(sub protecţia preparatelor de Kaliu); (sub protecţia preparatelor de Kaliu); • osmotice: manitol 250 ml i/v;osmotice: manitol 250 ml i/v;
La ameliorarea stării – iridectomie laser; La ameliorarea stării – iridectomie laser;
În lipsa eficienţei tratamentului medicamentos (în 24 de ore) – În lipsa eficienţei tratamentului medicamentos (în 24 de ore) – tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizantă)tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizantă)
Semne caracteristice glaucoamelor Semne caracteristice glaucoamelor secundare (GS):secundare (GS):
semiotica patologiei oculare, semiotica patologiei oculare, responsabile de provocarea responsabile de provocarea glaucomului;glaucomului;
semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului; frecvent – asocierea durerilor şi frecvent – asocierea durerilor şi
congestiei ocularecongestiei oculare
Tratamentul glaucomului secundar:Tratamentul glaucomului secundar:
tratamentul patologiei de bază;tratamentul patologiei de bază; tratament oftalmohipotensiv tratament oftalmohipotensiv
medicamentos; medicamentos; tratament reconstructiv şi tratament reconstructiv şi
oftalmohipotensiv laser;oftalmohipotensiv laser; tratament reconstructiv şi tratament reconstructiv şi
oftalmohipotensiv chirurgicaloftalmohipotensiv chirurgical
Semne caracteristice glaucomului Semne caracteristice glaucomului congenital (GC):congenital (GC):
semiologia generală a glaucomului;semiologia generală a glaucomului;
elevarea dimensiunilor globului elevarea dimensiunilor globului ocular (hidroftalmie, buftalmie)ocular (hidroftalmie, buftalmie)
Glaucomul congenitalGlaucomul congenital