oftalmologie - glaucomul, usmf 2010

Download Oftalmologie - GLAUCOMUL, USMF 2010

Post on 27-Jun-2015

709 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

GLAUCOMUL

Glaucomul prezint o afec iune ocular , ce se caracterizeaz prin: prin:

cre tere nociv a presiunii intraoculare pierderea fibrelor nervoase retiniene i alterarea specific a nervului optic dereglare ireversibil a func iilor vizuale i progresant

Date epidemiologice

Inciden a/prevalen a: a/ glaucomul congenital 1 caz la 12500 noun scu i; la adul i - preponderent dup vrsta de 40 ani

0,5% - n popula ia general ; 2,5 3% - n popula ia cu vrsta peste 40 ani; 10,5% - n grupa de vrst 70 79 ani;

PIO >21mmHg: 105 Mill. Cecitate n urma glaucomului 8 Mill. Cecitate n urma GPUD 4 Mill. Mill.

glaucomul primar > glaucomul secundar; GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPU (congestiv, 10-30%); 7010-30%);

Predominarea de vrst : copii < adul i (dup 40 de ani)

Predominarea de sex: la copii: b ie i > fete la adul i: b rba i < femei

n Moldova glaucomul n 10,17% cazuri este cauza orbirii

Tonometria ocular

Palpator; Instrumental: prin indentare prin aplanare electronic transpalpebral non-contact (air-push) non(air-

Formarea Formarea umorii apoase

80 procese ciliare Stratul nepigmentat al celulelor epiteliale Secre ie activ Ultrafiltrarea Difuziune simpl

Hidrodinamica ocular

Structura unghiului camerei anterioare

Evacuarea umorii apoase70% Evacuarea trabecular trabecularpresiune presiune , dependent de depende

30% Evacuarea uveoscleral uveoscleralpresiune

independent de independent

Capacitatea evacu rii 0.22 la 0.28 Ql/min/mmHg

PatogenezaDeregr ri de hidrodinamic ocular : reten ia evacu rii UA; hipersecre ia UA

Cre terea PIO Teoria ischemic :compresie cronic a vaselor i coriocapilarelor cu ischemie cronic a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO

Teoria mecanic : compresie cronic a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO

Atrofie progresant a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase retiniene i din PNO cu formarea aici a excava iei glaucomatoase Pierderea progresant a func iilor vizuale, ncepnd cu deregl ri perimetrice

Oftalmotonometria prin indentare

Tonometrul Schiotz

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Goldman

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul Perkins

Oftalmotonometria prin aplanare

Tonometrul

Oftalmotonometria dinamic de dinamic contur

Tonometrul Pascal

Oftalmotonometria electronic

Tonopen

Oftalmotonometria transpalpebral

Tonometrul

-02

Oftalmotonometria non-contact non

Tehnologia airairpush

Gonioscopia

Direct lentila Koeppe. Indirect : Gonioscopul Zeiss Gonioscopul Lentila cu trei oglinzi Goldman

GonioscopiaDirect lentila Koeppe Indirect - lentila Goldman

Imaginea gonioscopic

Clasificarea Shaffer

Imagini gonioscopice

Forme cliniceI. Glaucomul pediatric:

II. Glaucomul adultului: primar (sau primitiv): primitiv) cu unghi deschis (GPUD) sau cronic simplu; cu unghi nchis (GPU) sau congestiv:

primar (sau primitiv): primitiv) congenital (hidroftalmie sau buftalmie) infantil (primii ani de via ) juvenil (n a doua decad a vie ii)

glaucom acut

secundar facogen facotopic, facomorfic, facolitic, facolitic, posttraumatic, pseudoexfoliativ, pigmentar, tumoral, neovascular, malign, uveitic .a.

secundar (n anomalii oculare congenitale, afec iuni sistemice, posttraumatic, postinflamator etc)

Factori etiologici: etiologici:

factorul genetic e indispensabil de glaucoamele pediatrice i n primul rnd de cel congenital; glaucoamele adultului con in i ele un element genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial pozitiv); pozitiv); GPUD tinde de a evolua n familii, ceea ce se explic prin susceptibilitate sporit spre mboln vire; vire; glaucomul secundar apare ca consecin a unor anomalii sau afec iuni oculare congenitale sau dobndite, posttraumatice, postinflamatoare, degenerative, afec iuni sistemice, diabet etc

Schimb ri morfologice

modific ri degenerative ale trabeculei (GPUD); esut restant mezodermal n unghiul camerular (GC); sinechii anterioare i posterioare, goniosinechii (GS); neovascularizare, fibrozare n unghiul camerular (GS)

Semiologia general a glaucomului

cre terea presiunii intraoculare; excava ie glaucomatoas a papilei nervului optic; alterarea func iilor vizuale, primordial a vederii periferice

Defecte perimetrice

Excava ie glaucomatoas

Stadiile glaucomului

Grad I incipient (cmp vizual normal) Grad II evoluat (ngustarea CV cu cel pu in 10 n unul sau mai 10 multe meridiane) Grad III manifest (ngustarea CV pn la 15 de la punctul de n unul 15 sau mai multe meridiane) Grad IV terminal, absolut (lipsa func iilor vizuale)

Compensarea tonometric

Compensat a: Subcompensat b: mm Necompensat c: : mm

PIO normal PIO 28 32 Hg PIO peste 32 Hg

Decompensat n accesul acut de glaucom

GPUD

Semne caracteristice GPUD (glaucomului cronic simplu):

semiologia general a glaucomului; evolu ie practic asimptomatic (lipsa durerilor oculare, ochi lini tit); evolu ie lent , progresant

Investiga ii instrumentale i procedee diagnostice

tonometria ocular ; gonioscopia (examinarea unghiului camerural); oftalmoscopia (examinarea fundului de ochi); perimetria (determinarea cmpului vizual); visometria (aprecierea acuit ii vizuale);

Teste i investiga ii instrumentale speciale

teste de provocare (hidric; de obscuritate etc); tonografia; elastotonometria

Teste de provocare i degajare

Metodologia: tonometria ocular ini ial i dup finisarea testului peste 45 60 minute; Modalitatea i condi iile testului: Provocare:

hidric alimentarea cu 0,5 1,0 litri de lichid; de obscuritate plasarea n obcuritate deplin ; pozi ional pozi ionare orizontal cu fa a n jos; cu prednisolon (dexametason ) administrarea colirului respectiv

Degajare:

cu pilocarpin administrarea colirului respectiv

Schema tratamentului complex al glaucomuluiTratament medicamentos hipotensiv topic: monoterapieInsuficien , neeficien efectiv efectiv

nlocuirea remediului sau/ i combinarea lui cu alt sau alte hipotensive topiceneeficien insuficien

Tratament laserInsuficien

efectiv

Supraveghere, monitoringefectiv

Tratament laser + hipotensive topicInsuficien , neeficien

Tratament chirurgicalInsuficien , neeficien

efectiv

Tratament chirurgical + hipotensive topic

efectiv

Tratamentul medicamentos topicClasa farmacefarmaceutic parasimpa tomimetic e (miotice) adrenoblo cante (etabloca ntele) Inhibitori de carboanhi draz simpatom imetice Deriva i prostagla ndinici Mecanismul ac iunii evacu rii UA prin unghiul CA secre iei UA Denumirea remediului farmaceut ic pilocarpilocarpin comercial pilocarpilocarpin pilosed Dosarea i adminiadministrarea (0,5 8%) 1% 1-4/zi 1Efecte adverse Preparate mixte mioz , DR, dureri pilocarpin +timolol: fotil, fotil forte, pilotim timolol+ trusopt: cosopt

-

+

timolol

ocupres, optimol,

0,25;0,5 % 1-2 1ori/zi

aritmie, bronhospa sm

-

+

dorzoladorzolamin

Dorzopt, trusopt, azopt dipivefrin xalatan midriaz , TA hiperpighiperpigmentoz , cre terea cililor

pe cale uveouveoscleral

+ -

epinefrin latanalatanaprost

Beta adrenoblocante (betablocantele)

Alpha 2 - adrenomimetice

Inhibitori ai anhidrazei carboniceUz general Colire

Deriva i prostaglandinici

Tratamentul laser i chirurgical

tratament laser (trabeculoplastie, iridoplastie, iridotomie, etc); interven ii chirurgicale fistulizante (trabeculoectomie, implant cu valv , etc); interven ii chirurgicale reconstructive (pentru GS); interven ii chirurgicale (laser) ciclodistructive

Trabeculoplastia Laser (Argon i Selectiv )

Supravegherea i monitorizarea pacientului

Examen repetat cel pu in 1 dat la 3 luni: tonometria ocular ; perimetria; visometria; oftalmoscopia

Complica ii posibile

progresarea maladiei sc derea func iilor vizuale cecitate; acces de GA (n GPU); sindrom dureros (n glaucom terminal, n glaucom secundar .a.)

Pronosticul i evolu ia

Sunt n direct dependen i tratamentul precoce:

de diagnosticul

pentru GPUD relativ favorabil; pentru GPU mai pu in favorabil dect n cazul GPUD; mai frecvent necesit tratament laser/chirurgical; pentru GC i GS pronostic dificil; tratamentul medicamentos de regul nu este efectiv; pronostic nefavorabil n glaucom secundar neovascular, tumoral i malign tratament extrem de dificil

GPU

Semne caracteristice GPU (glaucomului congestiv):

semiologia general a glaucomului; tulbur ri (nce o are) periodice ale vederii; apari ie periodic de halouri colorate n jurul surselor de lumin ; de regul evolu ie lent , progresant , dar cu riscul apari iei glaucomului acut

Simptomatica glaucomului acut (GA):

debut acut, de regul nocturn; deregl ri severe i rapide ale vederii; dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee; semne vegetative (nusea, vom , vertigii); presiune intraocular excesiv nalt ; congestie ocular pronun at ; edem pronun at al corneei; camera anterioar mic ; pupila dilatat ; posibil asocierea cu tensiune arterial elevat

Tratamentul glaucomului acut:

Topic: pilocarpin 1% - instila ii (1-2 pic turi) la fiecare 15 min (prima (1or ), apoi cu intervalul de 30 min urm toarele 2 ore, i apoi la fiecare or (21 ore); timolol 0,5% - 2 ori pe zi; dorzolamin - 2 ori pe zi; sau cosopt antiinflamatoare (nesteroidene): dic