+

GLAUCOMULDr. Coviltir Valeria

+Glaucomul

= grup heterogen de boli oculare caracterizate prin modificari specifice structurale si functionale ale nervului optic (cu potential de a produce orbirea)

-a 2 a cauza de orbire la populatia intre 18-65 ani la nivel mondial (dupa cataracta) si prima cauza de orbire ireversibila

-Etiologie multifactoriala pierderea celulelor ganglionare retiniene si a axonilor acesteia modificari morfologice ale discului optic si functionale caracterizate prin deficit de CV (deficitele de CV sunt frecvent detectate dupa pierderea a 40 % din axoni)

+Etiologie

- PRINCIPALA, dar nu singura cauza pt dezvoltarea glaucomului este presiunea intraoculara crescuta (PIO )

Alti factori de risc pt glaucom :

- varsta (>60 ani) , DZ , miopia forte, vasospasmul , medicatia cortizonica , AHC poz de glaucom, cornee subtire(<500 microm), hipotensiunea art esentiala sau indusa medicamentos, rasa africana, hispanica si asiatica, alte boli oculare (traumatisme oculare, DR, uveite, tumori oculare)

- DAR , HTIO este principalul factor de risc pt dezvoltarea glaucomului

+Clasificare

PRIMAR

SECUNDAR

CONGENITAL

DOBANDIT

CU UNGHI DESCHIS

CU UNGHI INCHIS

+Examinarea pacientului

- anamneza : istoric fam de glaucom, CT locala sau sistemica, traumatisme oculare, istoric de boli c-v , medicatie antihipertensiva, antidepresive triciclice, alte boli sistemice (ce pot interfera cu trat topic)

- simptome : in functie de tipul glaucomului ( in GPUI - simptomatologie acuta, evidenta, dramatica in opozitie cu GPUD unde se produce o pierdere progresiva a vederii periferice in absenta durerii sau a altor simptome vizuale)

-identificarea factorilor de risc

+Determinarea TIO Tonometria = metoda de determinare a TIO bazata pe principiul relatiei de biofizica dintre TIO si forta-presiune necesara pt deformarea suprafetei corneene cu o anumita valoare (APLANOTONOMETRIA GOLDMANN – gold standardul in managementul glaucomului)

+Evaluarea unghiului CA

- anatomia unghiului CA : linia Schwalbe, reteaua trabeculara, canal Schlemm, pintenele scleral, procese ciliare, procese iriene, vase sg

-

+Gonioscopia = examineaza si analizeaza unghiul CA avand drept

scop: identificarea corecta a formei clinice de glaucom, clasificarea gl, efectuarea terapiei laser in procedurile destinate unghiului camerular, analiza postop. a unghiului

- directa / indirecta - cea indirecta, cu lentila Goldmann cu 3 oglinzi - cea mai frecventa tehnica de examinare

+Clasificarea SCHAEFFER

= vizibilitatea gonioscopica a structurilor unghiului CA ,in functie de care se gradeaza deschiderea unghiului :

Grad 0 = unghi inchis (contact iridocornean)

Grad 1 = unghi foarte ingust (doar linia schwalbe +/- o parte din trabecul, inchidera unghiului posibila)

Grad 2 = unghi moderat ingust(linia schwalbe + trabeculul ; inchiderea unghiului putin probabila)

Grad 3 = unghi deschis ( se poate vizualiza cel putin pintelenele scleral si nu se inchide niciodata )

Grad 4 = unghi larg deschis (se vizualizeaza banda ciliara,caracteristic miopilor si afacilor si nu se inchide niciodata)

+Perimetria- examenul CV in glaucom-un test obligatoriu in managementul pacientului cu glaucom atat pt

diagnostic cat si pt monitorizare

- CV - aria spatiala din fata ochilor in care obiectele sunt vazute fara miscarea ochilor

-tipuri de perimetrie : - perimetria cinetica Goldmann (in glaucoame avansate)

- perimetria statica computerizata = gold- standardul in managementul modern al glaucomului

+Evaluarea stratului fibrelor nervoase retiniene (RNFL)a) Fotografia FO - DO normal= excavatie centrala ,

C/D<0.3 cu o asimtrie fiziologica de pana la 0.2 intre cei 2 ochi , inel neuroretinian bine vascularizat ,roz, vase de sg cu intrare perpendiculara pe DO, apoi se indreapta spre nazal urmand marginea excavatiei ,art centrala a retinei (ACR) situata nazal de vena centrala a retinei (VCR )

+Evaluarea stratului fibrelor nervoase retiniene b) Tomografia HEIDELBERG (HRT)= metoda imagistica de investigatie a

stratului RNFL ce permite observarea directa la nivel micronic a progresiei neuropatiei optice glaucomatoase

Parametrii cei mai importanti in studiu glaucomului si a progresiei sale :

- grosimea medie a fb nv

-aria inelului neuroretinian

-volumul inelului neuroretinian

- masurarea formei excavatiei si deviatia topografica standard

Modificarile TIPICE glaucomatoase : grosimea medie a RNFL, a volumului si a ariei inelului neuroretinian

+Evaluarea stratului fibrelor nervoase retiniene

c) Tomografia in coerenta optica (OCT)= metoda imagistica neinvaziva, non contact ce utilizeaza lumina laser pt a crea imagini de inalta rezolutie in sectiune, ale retinei si NO

- datele furnizate sunt importante in diferentierea DO glaucomatos si cel normal

- analiza RNFL cu ajutorul OCT –ului permite detectarea precoce a pierderii RNFL in glaucom si progresia deficitelor RNFL

MASURAREA DIRECTA A GROSIMII RNFL + ANALIZA AUTOMATA COMPUTERIZATA A IMAGINII=CEA MAI COMPLETA SI OBIECTIVA EVALUARE A DEBULTULUI SI PROGRESIEI GLAUCOMULUI

+ GLAUCOMUL PRIMAR CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

= NEUROPATIE OPTICA MULTIFACTORIALA cronica, progresiva caracterizata prin pierderea fb nv ale NO, cu debut > 35 ani

+ asociaza : HTIO , deficite perimetrice caracteristice, unghi deschis al CA

- exista si forme cu TIO in limite normale (GPN) sau HTIO fara modificari perimetrice sau pierderi ale fb nv ----pacient suspect de glaucom cu risc de evolutie catre glaucom datorita TIO crescute.

+Clinica:1) Istoric (ocular si general) si anamneza

2) Examinarea oftalmologica:

-AV

-reflexele pupilare

-exam BO : cornee (edem cornean,precipitate pigmentare endot etc)

CA (mica, medie , adanca, uveita, hifema)

iris (atrofii, sinechii, bombarea irisului, PEX la nivleul marg pupilare)

cristalin ( gl.facomorfic, facolitic)

- exam NO : raport C/D= crescut , hg in stratul RNFL (frecvent inferotemp), asimetrie disc, atrofie peripapilara,, inel neuroretinian subtiat, impingere nazala a vs sg

+Exam. paraclinice

- Tonometria – se compara valorile TIO la masuratori repetate

- Gonioscopia- in GPUD se identifica unghi deschis grd 3 sau 4 ,se examineaza si insertia irisului si conturul periferic al irisului

- Pahimetria -(grosimea corneei)- se ajusteaza TIO in fct de grosimea corneei centrale

- Perimetria- se efectueaza de preferat cea computerizata, dc pac nu coopereaza sau glaucom e f avansat se efectueaza perimetria Goldmann

- Studiul imagistic al NO : HRT si/sau OCT

- UBM pt morfologia unghiului si a CA

+Tratamentul GPUD

a)medicamentos

SCOPUL - TIO inainte de aparitia deficitelor vizuale care sunt ireversibile

INDICATII STRICTE ALE TRAT :

1. Ochi unic

2. Complianta scazuta la monitorizare

3. TIO > 26-28 mmHG la examinari repetate

4. Progresia deficitelor perimetrice

5. Prezenta semnelor tipice de neuropatie glaucomatoasa

6. Progresia excavatiei chiar cu perimetrie normala, prezenta factorilor de risc

+Tratamentul GPUD

Clasele de medicamente folosite

- Beta blocante (timolol,carteol)

- Alfa 2 agonisti (iopidina,alphagan)

- Inhibitori de anhidraza carbonica (trusopt,azopt)

- Analogi de prostaglandine (travatan,xalatan)

- Miotice (pilocarpina)

Se incepe cu monoterapie,prima reexaminare se face la 2-3 luni pt a vedea cum scade TIO; dc TIO nu e bine controlata se trece la bi (cosopt,xalcom.ganfort etc) sau chiar triterapie.

b)trat chirurgical

INDICATII –progresia rapida sub trta medicamentos

-TIO tinta nu poate fi atinsa cu medicatia maxim tolerata

- TIO initiala f mare

PROCEDURI CHIR CLASICE :1) trabeculectomie(+/- antimetaboliti)

2) Implantarea dipozitivelor de drenaj ( ex. sunt Express)

+Tratament chirurgical

- Trabeculectomia

- Implant sisteme artificiale de drenaj (valva Ahmed, sunt Express)

Proceduri chirurgicale noi :

- Sclerectomia profunda

- Vascocanalostomia

- Canaloplastia cu sutura pe 360 grade

Proceduri antiglaucomatoase laser:

- Trabeculoplastia laser Argon

- Trabeculoplastia selectiva

+ Trabeculectomia

+Combinata

+Deep sclerectomy

+Deep sclerectomy

+Sisteme artificiale de drenajvalva Ahmed

+Valva Ahmed

+Aspect dupa implantare, tub in CA

+GPUD normotensiv

= neuropatie optica galucomatoasa cu deficite perimetrice caracteristice care afecteaza pacientii adulti in prezenta unei TIO normale(< 21 mmHg)

Mai frecvent la femei,varsta medie de 60 ani

+Clinica si exam paraclinice1. Exam cardio vascular(hTA nocturna, echo Doppler

ART carotide)

2. Examinarea refractiei (miopie)

3. Exam BO (cornee-se exclud pp keratice-semn de uveita,etc;iris-se exclude gl.pigmentar ;cristalinul –dg diferintial cu inchiderea intermitenta a unghiului dator prezentei galucomflecken-prin epis anter de crestere a TIO)

4. Pahimetria

5. Gonioscopia = unghi deschis,aspect normal

6. Tonometrie

+Clinica si exam paraclinice

7. FO-de obicei DO de diametru mai mare ,atrofii peripapilare, inel neuroretinian subtire, calibru vascular diminuat in aria peripapilara ,hg ale DO ,agioscleroza vs retiniene

8. Perimetria-deficite focale frevent,mai aproape de fixatie

9. Asocieri clinice ;sdr raynaud,migrena,vasospasm periferic,boli AI,boli vasc. Sistemice(arterioscleroza,insuf circulatorie cerebrovasc),hTA nocturna

+Diagnostic diferential : OACR

GPUI, sau inchiderea intermitenta a unghiului

Glaucom pigmentar

Glaucom medicamnetos

GPUD

Glaucom uveitic

Nevrita optica

NOIA

Sdr Possner Schlossman

Sarcoidoza

Colobom nerv optic

+Tratament

A) MEDICAMENTOS – hipotensor ocular (timolol,latanoprost,bimatoprost)

B) CHIRURGICAL – trabeculoplastie laser, trabeculectomie

MONITORIZARE : LA 6 LUNI evaluare TIO,FO,CV,OCT de nerv optic si comparare cu datele initiale

+Glaucomul secundar cu unghi deschis Glaucomul neovascular

Glaucomul din sdr endotelial iridocornean

Glaucomul pigmentar

“ Red cell Glaucoma”

“ Ghost cell Glaucoma”

Glaucomul phacolytic

Glaucomul pseudoexfoliativ

Glaucomul din uveita hipertensiva

+ GLAUCOM PRIMAR CU UNGHI INCHIS(GPUI) UNGHI INCHIS = exista contact irido-trabecular care survine prin 2

mecanisme

1. Apozitie (inchidere apozitionala)

2. Sincechii periferice anterioare

Exista 2 forme de inchidere a unghiului – atacul de glaucom(inchidere acuta a unghiului)

- glaucom malign

INCHIDEREA PRIMARA a unghiului=contact irido-trabecular ce apare de obicei la ochii cu dimensiuni mai mici ale segm anterior, in absenta cauzelor de sinechii periferice anterioare( uveita, traumatisme, neovase, chir intraoculare)

INCHIDEREA SECUNDARA A UNGHIULUI = poate fi sinechiala sau apozitioanala(prin impingerea anter a irisului si cristalinului de diferite cauze: cataracta, ulei de silicon, hemoftalmus masiv etc)

+Atacul acut de glaucom

= inchiderea completa a unghiului CA cu apozitia pe 360 grade a irisului pe reteaua trabeculara,ceea ce duce la cresterea marcata si rapida a TIO,si care poate fi reversibila prin interventie terapeutica

SIMPTOMATOLOGIE (acuta,dramatica )

Scaderea AV, halouri in jurul surselor de lumina

Dureri oculo-orbitare intense

Cefalee frontala homolaterala

Greata,varsaturi

Aritmii cardiace

Dureri abdominale

+Obiectiv: 1. Crestere marcata a TIO(>50 mmHg)

2. Scaderea marcata a AV

3. Edem cornean epitelial( sau chair total)

4. CA ff ingusta sau absenta

5. Irisul periferic in contact cu linia Schwalbe

6. Contact irido trabeculare detectabil la gonio ,pe 360 grade

7. Pupila in semimidriaza areflexiva

8. Congestie perikeratica

9. FO - edem al DO ,dilatarea sistemului venos,excavatie galucomatoasa prezenta sau absenta

10. Gonio la ochiul congener = unghi ingust (cu risc de inchidere)!!!!

+Tratament - tratament medicamentos

1.Agenti hiperosmotici = MANITOL iv 250 ml in 30-40 min

2.Acetazolamida p.o.= 1 tb x3 /zi +Aspacardin (1 tb x3/zi)

3.Betablocant sau alfa agonist topic (1 pic x2 /zi)

4.AINS (ex.diclofenac,nurofen -1 tb x2-3/zi) + protector gastric(ranitidina,dicarbocalm )

-trat. laser =iridotomie laser YAG dupa reducerea edemului cornean, scaderea inflamatiei

Se recomanda si la ochiul congener in scop profilactic

-trat. chir al atacului de glaucom = extractia cristalinului

+Glaucomul secundar cu unghi inchis (GSUI)

a) Cu bloc pupilar : - cresterea in volum a cristalinului, subluxatie anter a cristalinului (sdr marfan,traum etc), ulei de silicon in CA, sinechii post, secluzie ocluzie pupilara, bloc pupilar indus de miotice, bloc pupilar indus de PSK de CA

b) Fara bloc pupilar, prin sinechii periferice anterioare : gl.neovascular, SIA postinflamatorii, sdr iridocornean epitelial, aniridia, sinechii dupa trabeculoplastie laser argon

c) Fara bloc pupilar, cu impingerea dinspre post a diafragmei iridocristaliniene : - gl.malign - prin directionare aberanta a UA, bloc ciliar ; gl.sec cu unghi inchis prin tumori introculare, din retinopatia de prematuritate std V , prin anomalii cong(impingere anter a irisului si corpului ciliar : sdr Sturge Weber, sdr Marfan, aniridia etc)

+ Glaucomul congenital

1. GLAUCOM CONG PRIMAR PRECOCE = (40%) TIO crescuta din viata intrauterina, se manifesta la nastere pana la varsta de 1 an

2. Glaucom infantil (55%) = se manifesta inainte de 3 ani

3. Glaucom juvenil(5%) = se manifesta intre 3 si 16 ani

= afectarea drenajului UA datorita unui defect de dezvoltare a unghiului CA neasociat cu alte anomalii oculare (TRABECULODISGENEZIA IZOLATA – insertia inalta a irisului direct pe trabecul; Membrana Barkan-impiedica drenajul UA, ea acopera structurile unghiului dar histopatologic nu s-a putut identifica propriu-zis aceasta membrana)

-75 % BILAT

-depind de varsta de debut si de nivelul TIO

+Manifestari clinice

1. EDEM CORNEAN (epit si stromal datorita TIO crescute) =asociat frecvent cu epifora, fotofobie, blefarospasm

2. BUFTALMIA = ochi marit prin destinderea structurilor oculare ca raspuns la TIO crescuta, sclera se subtiaza si are aspect albastrui prin vizulaizarea uveei subiancente; creste axul AP =miopie axiala, ambliopie prin anizometropie, cristalin subluxat datorita laxit fb zonulare

3. RUPTURI IN DESCEMENT=STRIURI HAAB(datorita intinderii corneei si influxului de UA in stroma)

4. EXCAVATIE MARITA – prin pierdere neuronala sau/si largirea canalului scleral

!!!!!!!!!!! Trat chir precoce si normalizarea TIO duc la reversibilitatea acestui proces

+Diagnostic pozitiv

Manifestarile clinice + examinarea sub AG

-exam BO a corneei, CA , cristalin

-masurarea TIO (normal 11-14 mmHg)

- masurarea diam cornean

- exam FO

- echo B = axul AP

+Striuri Haab

+Diagnostic diferential

1. CORNEE EDEMATIATA – traum la nastere

- rubeola intrauterina

- distrofie endoteliala cong ereditara

- mucopolizaharidoze(boli metabolice)

2. CORNEE MARITA – megalocornee,miopie axiala,ochiul celalalt e microftalm

3. EPIFORA/OCHI ROSU –imperforare canal lacrimal

- conjunctivite

- eroziuni corneene

+Tratament

CHIRUGICAL !! URGENTA

- goniotomie - corneea tb sa fie clara, ineficienta la diam cornee >14 mm

- trabeculotomie-si pe cornee cu edem

- NOU- canaloplastie prin glaucolight pe 360 grade

URMARIREA POSTOPERATORIE

-La 1 luna postoperator

-Apoi monitorizare la intervale regulate ( cca 6 luni) pt masurarea TIO, Diam cornean , exam FO, Echo B pt axul AP

+Trabeculotom

+Trabeculotomia clasica

+ Trabeculotomia clasica

+Glaucolight

+ Trabeculotomie circumferentiala cu Glaucolight pe 360 grade

Glaucoame secundare infantile – clasificare:

1.ASOCIATE CU DISGENEZII MEZODERMALE ALE SGM ANTERIOR (EX.: anomalia Axenfeld, anomalia Peters, sdr.Marfan etc)

2.ASOCIATE CU FACOMATOZE (EX : sdr Sturge –Weber,NF I Von Reklinghausen etc)

3.ASOCIATE CU BOLI METABOLICE (EX : sdr oculo cerebro renal (Lowe), homocistinuria etc)

4.ASOCIATE CU BOLI INFLAMATORII (EX. : rubeola cong,iridiciclita cu virus Herpex Simplex)

5.ASOCIATE CU TUMORI (EX. :retinoblastom)

6.ASOCIATE ALTOR BOLI CONGENITALE (EX. : trisomia 13-15,sdr Rubinstein –Taybi)