oftalmologie curs8-glaucomul

Download oftalmologie curs8-glaucomul

Post on 29-Nov-2015

311 views

Category:

Documents

25 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

glaucomul

TRANSCRIPT

GLAUCOMUL

Este afectiunea secundara cresterii presiunii intraoculare.

Se considera limite normale ale presiunii intraoculare (tensiunii intraoculare) : 10-21 mmHg.

Umoarea apoasa se produce la nivelul proceselor ciliare, in CP de unde trece in CA prin pupila. UA are un volum de 0,25 ml si un debit de 0,12 ml/ora, fiind constituita din electroliti, proteine si alti constituenti ai plasmei.

Formarea UA are loc la nivelul epiteliului proceselor ciliare printr-un proces de ultrafiltrare si difuzie dependent de presiunea hidrostatica din vasele ciliare si prin secretie proces enzimatic.

La nivelul unghiului irido-cornean pe toata circumferinta sa, UA traverseaza trabeculul, ajunge in canalul Schlemm si apoi in canalele aferente ce traverseaza sclera si se colecteaza in venele apoase care se continua cu venele episclerale.

In final UA ajunge in sinusul cavernos si venele jugulare.

O cale alternative de evacuare a UA este cea uveosclerala, 20% din ea trecand prin criptele iriene si muschiul ciliar ajungand in spatial supracoroidian de unde este preluata de circulatia venoasa de intoarcere.Presiunea oculara este rezultatul echilibrului dintre producerea si evacuarea umorii apoase!

Producerea UA fiind relative constanta, factorii cei mai importanti care influenteaza presiunea intraoculara sunt:

rezistenta la scurgere prin trabecul

presiunea venoasa episclerala.

Metode de investigatie folosite in diagnosticul glaucomului

Tonometria : metode

- tonometria prin indentatie = tonometrul Schiotz; masoara gradul de indentare (infundare) asupra fetei corneene la o forta constanta. Dezavantaj : rigiditatea sclerei care poate fi scazuta in miopie, operatii oculare.

- tonometria prin aplanatie masoara forta ce produce o aplatizare standard (aplanotonometrul Goldmann) sau suprafata aplatizata de o forta standard (Maklakoff).

- tonometrele non-contact care folosesc jeturi de aer proiectate asupra corneei.

GonioscopiaSistemul de scurgere al UA din CA se afla la nivelul unghiului camerular; format de fata posterioara a corneei cu fata anterioara a irisului.

Examinarea sa se face cu diferite tipuri de lentile.

Aprecierea gonioscopica a gradului de deschidere a unghiului camerular permite evaluarea functionalitatii lui si riscul de inchidere in viitor.

Reperele unghiului camerular normal:

linia Schwalbe, apare ca o linie opaca si este limita periferica a membranei Descemet;

reteaua trabeculara continua posterior linia Schwalbe pana la pintenul scleral; ea are un aspect matuit in portiunea anterioara si translucid albastrui cu diferite grade de pigmentare in apropierea pintenului scleral. La nivelul jonctiunii intre cele doua portiuni se aplica impactele laser.

Pintenul scleral situat inapoia trabeculului, apare ca o banda albicioasa, densa usor stralucitoare;

Banda ciliara corespunde proceselor ciliare, este de culoare bruna, largimea sa depinde de tipul insertiei radacinii iriene. La acest nivel se pot remarca extensii ale irisului anterior;Exista 5 grade de deschidere ale unghiului (0-5).

Lentilele de gonioscopie care se folosesc mai frecvent: lentila Goldmann, lentila Zeiss, prisma Keoppe.OftalmoscopiaPermite vizualizarea retinei si a papilei. Aspectele oftalmoscopice trebuiesc coroborate cu cele campimetrice mai ales in cazul glaucoamelor incipiente.

In glaucom se apreciaza aspectul papilar, raportul cap/disc (C/D).

Raportul C/D se apreciaza atat in plan vertical cat si in plan orizontal. In mod normal raportul C/D este mai mic de 0,3.

Dinamica raportului C/D este foarte importanta in urmarirea progresiei glaucomului si a eficientei tratamentului.

Inelul neural reprezinta portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul periferic al acesteia si modificarile sale sunt sugestive pentru glaucom si pentru progresia bolii.Tehnici imagistice: - fotografia retiniana este in prezent metoda standard de apreciere si urmarire a modificarilor stricturale ale capului nervului optic

- metode de analiza topografica computerizata (HRT, GDx, OCT),permit calcularea grosimii stratului defibre nervoase retiniene, marimea si suprafata discului optic, marimea, suprafata si adancimea excavatiei,facilitand astfel aprecierea progresiei bolii.

Perimetria Primele modificari apar in aria Bjerrum (10-20 de grade); prin fuziunea scotoamelor paracentrale in aria Bjerrum; apare apoi treapta nazala (Roenne).

In stadiile finale dupa extinderea si fuziunea scotoamelor mai poate persista o insula centrala si o insula temporala. Spre final ramane numai insula temporala. In ultima faza pacientul pierde total si definitiv perceptia luminii = glaucomul absolut.

Limitele unui camp vizual normal sunt: superior 50 grade, nazal 50 grrade, inferior 70 grade si temporal 90 grade.

Pata oarba se situeaza la 10-20 grade temporal de punctul de fixatie.

Tipuri de perimetrie:

1. Perimetria cinetica: care foloseste un stimul de o anumita intensitate si dimensiune prezentat ochiului ce fixeaza centrul. Stimulul se afla in miscare pe o cupola hemisferica care are o anumita iluminare de fond. El se deplaseaza cu viteza constanta de la periferie spre centru pe diferite meridiane. Prin unirea punctelor obtinute cu acelasi stimul se obtine izopterul stimulului respectiv.

Metoda este folosita la perimetrele Goldmann (perimetre manuale).

2. Perimetria statica: masoara senzitivitatea retinei in anumite arii prestabilite, prin prezentarea unor stimuli imobili cu luminozitate variabila situati in pozitii fixe. Perimetrele sunt computerizate.

Perimetria este o metoda foarte utila pentru diagnosticul si monitorizarea bolii glaucomatoase.

Glaucomul include un grup de afectiuni ce au in comun moartea celulelor ganglionare retiniene. Aceasta poate surveni in mod subit sau lent respectand o anumita secventa de evenimente determinate genetic.HIPERTENSIUNEA OCULARA

Glaucomul cronic reprezinta o neuropatie optica cronica, bilaterala, progresiva si multifactoriala avand ca rezultat pierderea fibrelor ganglionare retiniene.

Din punct de vedere statistic tensiunea oculara normala este cuprinsa intre 11-21 mmHg.

Astazi se stie ca exista glaucom manifest si la valori ale PIO cuprinse in intervalul normal = glaucomul normotensiv.

HTIO reprezinta o crestere a PIO fara modificari glaucomatoase si se manifesta prin : PIO > de 22mmHg; nici ocauza oculara; nici o cauza generala.

Aproximativ 10% din pacientii cu HTIO vor dezvolta modificari glaucomatoase fara tratament.

Factori ce cresc riscul de transformare a unei HTIO in glaucom :

- factori anamnestici rude cu glaucom cronic

- valoarea PIO > 27mmHg, varsta peste 70 de ani.

Atitudinea fata de HTIO :

prezenta HTIO fara nici un factor de risc : se documenteaza imagistic papila, nu se administreaza tratament, control anual

prezenta HTIO si a unui factor de risc se documenteaza imagistic si perimetric si se trateaza

GLAUCOAMELE CONGENITALE

Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin dezvoltarea anormala a sistemului de elimenare a UA.

Aproximativ 60 % din cazuri sunt diagnosticate in primele 6 luni de viata si circa 80% in primul an de viata.

Din punct de vedere genetic majoritatea cazurilor apar sontan dar sunt si cazuri de transmitere autozomal recesiva.

Clasificarea glaucoamelor congenitale

glaucom congenital propriu-zis (prezent la nastere) glaucom infantil (0-3 ani) glaucom juvenil (3-16 ani)Diagnostic

Semne subiective : fotofobie

hiperlacrimare

blefarospasmExamenul biomicroscopic :

- edem cornean de tip epitelial sau stromal, rupturi ale membranei Descemet

Examenul FO prin oftalmoscopie indirecta sau cu lentila de gonioscopie evidentiaza :excavatie a papilei asemanatoare cu a adultului.

Gonioscopia: lipsa benzii ciliare, iris cu radacina plata sau concava ce se insera in fata trabeculului.

Masurarea PIO . Se face sub anestezie generala care insa scade valoarea PIO. Se indica masurarea prin aplanotonometrie cu tonometrul Perkins.

Valorile normale ale PIO sub anestezie la copilul sub 3 ani sunt < de 15mmHg.

Masurarea diametrelor corneene vertical si orizontal. Orice valoare > 12mm in primul an de viata este patologica.

Ecografia modul A cu inregistrarea axului anteroposterior.

Buftalmia = starea avansata a glaucomului congenital cu glob ocular deformat, cornee largita, edematoasa, cristalin luxat sau subluxat, sclera subtiata cu vizibilitatea uveei. Functia vizuala este pierduta prin atrofie optica glaucomatoasa sau exista o ambliopie severa.

Diagnosticul diferential - megalocornea

- traumatisme obstetricale ale corneei cu rupturi descemetice

- rubeola congenitala

Tratamentul este numai chirurgical.

Goniotomia = eficienta in primii 2 ani, necesita o cornee transparenta, un ochi ale carui structuri nu au fost alterate.

Trabeculotomia = se practica la ochi cu cornee opaca; cu esec al goniotomiei; la copii >de 2 ani.

Trabeculectomia cu antimetaboliti in caz de esec al primelor doua.

Eficienta tratamentului depinde de precocitatea instituirii sale!

Postoperator se urmareste permanent eficienta operatiei filtrante si refractia oculara.

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

GPUD reprezinta o neuropatie bilaterala, cronica, progresiva.

Este cea mai frecventa forma de glaucom interesand aproximativ 1% din populatie cu varsta peste 40 de ani.

Simptomatologia este absenta pana in faze