GLAUCOMUL Este afectiunea secundara cresterii presiunii intraoculare. Se considera limite normale ale presiunii intraoculare intraoculare) : 10-21 mmHg. (tensiunii

Umoarea apoasa se produce la nivelul proceselor ciliare, in CP de unde trece in CA prin pupila. UA are un volum de 0,25 ml si un debit de 0,12 ml/ora, fiind constituita din electroliti, proteine si alti constituenti ai plasmei. Formarea UA are loc la nivelul epiteliului proceselor ciliare printr-un proces de ultrafiltrare si difuzie dependent de presiunea hidrostatica din vasele ciliare si prin secretie proces enzimatic. La nivelul unghiului irido-cornean pe toata circumferinta sa, UA traverseaza trabeculul, ajunge in canalul Schlemm si apoi in canalele aferente ce traverseaza sclera si se colecteaza in venele apoase care se continua cu venele episclerale. In final UA ajunge in sinusul cavernos si venele jugulare. O cale alternative de evacuare a UA este cea uveosclerala, 20% din ea trecand prin criptele iriene si muschiul ciliar ajungand in spatial supracoroidian de unde este preluata de circulatia venoasa de intoarcere. Presiunea oculara este rezultatul echilibrului dintre producerea si evacuarea umorii apoase! Producerea UA fiind relative constanta, factorii cei mai importanti care influenteaza presiunea intraoculara sunt: - rezistenta la scurgere prin trabecul - presiunea venoasa episclerala. Metode de investigatie folosite in diagnosticul glaucomului Tonometria : metode - tonometria prin indentatie = tonometrul Schiotz; masoara gradul de indentare (infundare) asupra fetei corneene la o forta constanta. Dezavantaj : rigiditatea sclerei care poate fi scazuta in miopie, operatii oculare. - tonometria prin aplanatie masoara forta ce produce o aplatizare standard (aplanotonometrul Goldmann) sau suprafata aplatizata de o forta standard (Maklakoff).1

- tonometrele non-contact care folosesc jeturi de aer proiectate asupra corneei. Gonioscopia Sistemul de scurgere al UA din CA se afla la nivelul unghiului camerular; format de fata posterioara a corneei cu fata anterioara a irisului. Examinarea sa se face cu diferite tipuri de lentile. Aprecierea gonioscopica a gradului de deschidere a unghiului camerular permite evaluarea functionalitatii lui si riscul de inchidere in viitor.

Reperele unghiului camerular normal : linia Schwalbe, apare ca o linie opaca si este limita periferica a membranei Descemet ; reteaua trabeculara continua posterior linia Schwalbe pana la pintenul scleral ; ea are un aspect matuit in portiunea anterioara si translucid albastrui cu diferite grade de pigmentare in apropierea pintenului scleral. La nivelul jonctiunii intre cele doua portiuni se aplica impactele laser. Pintenul scleral situat inapoia trabeculului, apare ca o banda albicioasa, densa usor stralucitoare ; Banda ciliara corespunde proceselor ciliare, este de culoare bruna, largimea sa depinde de tipul insertiei radacinii iriene. La acest nivel se pot remarca extensii ale irisului anterior ; Exista 5 grade de deschidere ale unghiului (0-5). Lentilele de gonioscopie care se folosesc mai frecvent : lentila Goldmann, lentila Zeiss, prisma Keoppe.

2

Oftalmoscopia Permite vizualizarea retinei si a papilei. Aspectele oftalmoscopice trebuiesc coroborate cu cele campimetrice mai ales in cazul glaucoamelor incipiente. In glaucom se apreciaza aspectul papilar, raportul cap/disc (C/D). Raportul C/D se apreciaza atat in plan vertical cat si in plan orizontal. In mod normal raportul C/D este mai mic de 0,3. Dinamica raportului C/D este foarte importanta in urmarirea progresiei glaucomului si a eficientei tratamentului.

Inelul neural reprezinta portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul periferic al acesteia si modificarile sale sunt sugestive pentru glaucom si pentru progresia bolii. Tehnici imagistice: - fotografia retiniana este in prezent metoda standard de apreciere si urmarire a modificarilor stricturale ale capului nervului optic - metode de analiza topografica computerizata (HRT, GDx, OCT),permit calcularea grosimii stratului defibre nervoase retiniene, marimea si suprafata discului optic, marimea, suprafata si adancimea excavatiei, facilitand astfel aprecierea progresiei bolii.3

Perimetria Primele modificari apar in aria Bjerrum (10-20 de grade); prin fuziunea scotoamelor paracentrale in aria Bjerrum; apare apoi treapta nazala (Roenne). In stadiile finale dupa extinderea si fuziunea scotoamelor mai poate persista o insula centrala si o insula temporala. Spre final ramane numai insula temporala. In ultima faza pacientul pierde total si definitiv perceptia luminii = glaucomul absolut. Limitele unui camp vizual normal sunt : superior 50 grade, nazal 50 grrade, inferior 70 grade si temporal 90 grade. Pata oarba se situeaza la 10-20 grade temporal de punctul de fixatie. Tipuri de perimetrie : 1. Perimetria cinetica : care foloseste un stimul de o anumita intensitate si dimensiune prezentat ochiului ce fixeaza centrul. Stimulul se afla in miscare pe o cupola hemisferica care are o anumita iluminare de fond. El se deplaseaza cu viteza constanta de la periferie spre centru pe diferite meridiane. Prin unirea punctelor obtinute cu acelasi stimul se obtine izopterul stimulului respectiv. Metoda este folosita la perimetrele Goldmann (perimetre manuale).

4

2. Perimetria statica : masoara senzitivitatea retinei in anumite arii prestabilite, prin prezentarea unor stimuli imobili cu luminozitate variabila situati in pozitii fixe. Perimetrele sunt computerizate.

Perimetria este o metoda foarte utila pentru diagnosticul si monitorizarea bolii glaucomatoase. Glaucomul include un grup de afectiuni ce au in comun moartea celulelor ganglionare retiniene. Aceasta poate surveni in mod subit sau lent respectand o anumita secventa de evenimente determinate genetic. HIPERTENSIUNEA OCULARA Glaucomul cronic reprezinta o neuropatie optica cronica, bilaterala, progresiva si multifactoriala avand ca rezultat pierderea fibrelor ganglionare retiniene. Din punct de vedere statistic tensiunea oculara normala este cuprinsa intre 11-21 mmHg. Astazi se stie ca exista glaucom manifest si la valori ale PIO cuprinse in intervalul normal = glaucomul normotensiv.5

HTIO reprezinta o crestere a PIO fara modificari glaucomatoase si se manifesta prin : PIO > de 22mmHg; nici ocauza oculara; nici o cauza generala. Aproximativ 10% din pacientii cu HTIO vor dezvolta modificari glaucomatoase fara tratament. Factori ce cresc riscul de transformare a unei HTIO in glaucom : - factori anamnestici rude cu glaucom cronic - valoarea PIO > 27mmHg, varsta peste 70 de ani. Atitudinea fata de HTIO : prezenta HTIO fara nici un factor de risc : se documenteaza imagistic papila, nu se administreaza tratament, control anual prezenta HTIO si a unui factor de risc se documenteaza imagistic si perimetric si se trateaza GLAUCOAMELE CONGENITALE Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin dezvoltarea anormala a sistemului de elimenare a UA. Aproximativ 60 % din cazuri sunt diagnosticate in primele 6 luni de viata si circa 80% in primul an de viata. Din punct de vedere genetic majoritatea cazurilor apar sontan dar sunt si cazuri de transmitere autozomal recesiva.

6

Clasificarea glaucoamelor congenitale glaucom congenital propriu-zis (prezent la nastere) glaucom infantil (0-3 ani) glaucom juvenil (3-16 ani) Diagnostic Semne subiective : fotofobie hiperlacrimare blefarospasm Examenul biomicroscopic : - edem cornean de tip epitelial sau stromal, rupturi ale membranei Descemet Examenul FO prin oftalmoscopie indirecta sau cu lentila de gonioscopie evidentiaza :excavatie a papilei asemanatoare cu a adultului. Gonioscopia: lipsa benzii ciliare, iris cu radacina plata sau concava ce se insera in fata trabeculului. Masurarea PIO . Se face sub anestezie generala care insa scade valoarea PIO. Se indica masurarea prin aplanotonometrie cu tonometrul Perkins. Valorile normale ale PIO sub anestezie la copilul sub 3 ani sunt < de 15mmHg. Masurarea diametrelor corneene vertical si orizontal. Orice valoare > 12mm in primul an de viata este patologica. Ecografia modul A cu inregistrarea axului anteroposterior. Buftalmia = starea avansata a glaucomului congenital cu glob ocular deformat, cornee largita, edematoasa, cristalin luxat sau subluxat, sclera subtiata cu vizibilitatea uveei. Functia vizuala este pierduta prin atrofie optica glaucomatoasa sau exista o ambliopie severa. Diagnosticul diferential - megalocornea - traumatisme obstetricale ale corneei cu rupturi descemetice - rubeola congenitala Tratamentul este numai chirurgical. Goniotomia = eficienta in primii 2 ani, necesita o cornee transparenta, un ochi ale carui structuri nu au fost alterate.7

Trabeculotomia = se practica la ochi cu cornee opaca; cu esec al goniotomiei; la copii >de 2 ani. Trabeculectomia cu antimetaboliti in caz de esec al primelor doua. Eficienta tratamentului depinde de precocitatea instituirii sale! Postoperator se urmareste permanent eficienta operatiei filtrante si refractia oculara. GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS (GPUD) GPUD reprezinta o neuropatie bilaterala, cronica, progresiva. Este cea mai frecventa forma de glaucom interesand aproximativ 1% din populatie cu varsta peste 40 de ani. Simptomatologia este absenta pana in fazele avansate ale bolii. Desi bilaterala, afectiunea are o evolutie asimetrica, iar atunci cand pacientul se adreseaza medicului el prezinta o vedere afectata aproape total si ireversibil la un ochi si o afectare severa a celuilalt ochi. Pacientul nu realizeaza scotoamele survenite in evolutia bolii atat timp cat AV este buna. Afectarea vizuala este ireversibila si dignosticul bolii in faza incipienta survine cand initiativa apartine medicului. Diagnosticul se pune pe : Valoarea tensiunii oculare, peste 21mmHg Examen FO : - largirea excavatiei fiziologice - devierea nazala a vaselor centrale ale retinei - asimetria excavatiei celor doi ochi - hemoragii peripapilare Perimetria : in functie de stadiul bolii de la scotoame izolate in aria Bjerrum pana la insula temporala reziduala. Gonioscopia : unghi camerular deschis cu aspect normal. Absenta cauzelor de glaucom secundar cu unghi deschis (pseudoexfoliere, glaucom pigmentar, corticoizi). Factori de risc si asociati : - varsta > 65 de ani - rasa :frecvent la rasa neagra8

- factori genetici - hipotensiunea sistemica ca urmare a unui tratament antihipertensiv prea agresiv - DZ si miopia - boli ale retinei : ocluzia VCR, retinopatia pigmentara, decolarea de retina - reactii la steroizi Din totalul factorilor de risc, PIO este singurul ce poate fi influentat terapeutic! Patogenie Evenimentul final in GPUD este moartea celuelor ganglionare retiniene prin apoptoza. Apoptoza reprezinta o moarte celulara silentioasa fara fenomene inflamatorii ce survine dupa un program genetic existent in celula si declansat la un moment dat. Tratamentul are drept scop oprirea sau incetinirea pe cat posibil a progresiei bolii. Pacientul cu GPUD trebuie sa stie ca boala este cronica, evolutiva si necesita tratament pe tot parcursul vietii. Tratamentul va trebui adaptat rezultatelor. Cand tratamentul medical este ineficient se ajunge la tratament chirurgical. Cand tratamentul chirurgical devine insuficient se va adauga tratament medicamentos si chiar se va repeta tratamentul chirurgical. Tratamentul medicamentos Betablocantele : fac parte din prima linie de tartament medicamentos scad producerea de umor apos cu 20-50%; efectul apare la o ora de la instilare si au un efect rezidual pana la o luna de la intreruperea administrarii. nu se indica in caz de bradicardii, astm bronsic, miastenie, insuficienta cardiaca Ex. : timolol 0,25-0,50%; betaxololul sol.0,25-0,50%. Spre deosebire de timolol i se atribuie un efect neuroprotector prin actiunea sa de blocant al canalelor de calciu. Analogi ai prostaglandinelor reprezinta o categorie noua de medicamente antiglaucomatoase de prima linie ce scad PIO prin cresterea eliminarii UA pe cale uveosclerala.9

Au o mare potenta hipotensoare, scazand PIO cu aproximativ 25-35%. Ex. : Latanoprostul si travoprostul Bimatoprostul si unprostonul Lumiganul si Rescula Au o durata mare de actiune (aproximativ 24 de ore) si un efect maxim la 12-14 ore de la administrare. Ele dau totusi efecte adverse oculare : hiperemie conjunctivala, hipertricoza cililor, hiperpigmentare iriana, hiperpigmentarea pielii periorbitare, edem macular cistoid; efecte adverse sistemice : eruptii cutanate, migrena. Parasimpatomimeticele (mioticele) : se folosesc din ce in ce mai rar datorita reactiilor adverse si aparitiei altor categorii de medicamente. Mecanismul de actiune : stimuleaza contractia muschiului ciliar si deschide trabeculul crescand eliminarea UA; inhiba calea uveo-sclerala. Ex. Pilocarpina sol.1,2,3 si 4%. Efecte adverse : miopie la tineri, tulburari ale vederii nocturne, tulburarea vederii la cei cu cataracta nucleara, influenteaza CV, cresc riscul hemoragiilor si inflamatiilor postoperatorii. Inhibitorii topici ai anhidrazei carbonice : scad productia de umor apos. Se folosesc ca monoterapie sau in asocieri medicamentoase cu beta blocantele sau cu derivatii prostaglandinici. Ex. Dorzolamida (Trusopt), Brinzolamida (Azopt). Simpatomimetice alfa 2 : scad PIO prin scaderea producerii de umor apos si prin cresterea eliminarii uveo-sclerale. Ex. Brimonidina (Alfagan), Apraclonidina. Tratamentul laser Trabeculoplastia laser : aplicatii laser argon direct pe trabecul avand ca rezultat cresterea eliminarii UA. Cicloablatia : distrugerea unei parti a corpului ciliar cu scaderea producerii de UA cu laser dioda.10

Trabeculoplastia laser este o alternativa la tratamentul chirurgical. Se indica in glaucomul decompensat ce nu poate fi operat, la un pacient care nu tolereaza medicatia antiglaucomatoasa. Metoda este non-invaziva, rezultate inconstante in timp, in 50% din cazuri stabile pe o perioada de 5 ani. Tratamentul chirurgical Operatii filtrante penetrante : 1. trabeculectomia Reprezinta crearea chirurgicala a unei noi cai de eliminare a UA din CA intr-un spatiu protejat de sclera si conjunctiva =bula de filtrare. 2. trabeculectomia cu antimetaboliti (fluouracilul, mitomicina C) pentru modularea cicatrizarii filtrantei. 3. sisteme artificiale de drenaj cand operatiile conventionale au esuat (valve Ahmed, Molteno).

11

Operatii filtrante nepenetrante : operatii care protejeaza trabeculul evitand complicatiile hiperfunctiei aparute in chirurgia filtranta penetranta : hipotonii oculare mari, decolari de coroida, atalamii. Sclerectomia profunda si vascocanalostomia. Desi intitulate nepenetrante aceste operatii realizeaza o penetrare controlata a CA cu excizie partiala a trabeculului. GLAUCOMUL CRONIC CU TENSIUNE NORMALA (GTN) Este o neuropatie optica bilaterala, cronica, evolutiva cu manifestari asemanatoare GPUD dar cu valori ale PIO < de 21mmHg. Mai frecvent la femei 0,2% la varste de peste 40 de ani. Simptome : boala este asimptomatica, eventual crize migrenoase, unii au extremitati reci, tulburari ale somnului. Ex FO : papila cu excavatie, cu hemoragii liniare papilare si peripapilare, atrofii peripapilare.

Perimetrie : manifestari asemanatoare GPUD. Tratament : este recomandat cand apar semne perimetrice si oftalmoscopice de progresie a bolii, amenintarea fixatiei. Se incearca scaderea PIO cu 30%; se monitorizeaza TA mai ales nocturna si adaptarea tratamentului antihipertensiv la ritmul acesteia; blocanti ai canalelor de calciu. Tratamentul chirurgical, trabeculectomia se indica cand mijloacele medicamentoase au esuat in atingerea PIO tinta. GLAUCOAME SECUNDARE CU UNGHI DESCHIS In aceste afectiuni unghiul camerular este deschis din punct de vedere gonioscopic si este blocat de diferite materiale.

12

Glaucomul pseudoexfoliativ Se caracterizeaza prin depunerea unui material extracelular din structurile segmentului anterior : iris, cristaloida anterioara, zonula, in trabecul. Simptome : frecvent dupa 70 de ani, PIO creste brusc Gonioscopie : material fibrogranular prezent la nivelul trabeculului. Tratament medical asemanator cu GPUD dar raspunsul nu este totdeauna favorabil. Trabeculoplastia laser are eficienta mare. Operatia filtranta are rezultate bune dar inflamatia postoperatorie este mare. Glaucomul pigmentar Se caracterizeaza prin : depunerea de granule pigmentare din epiteliul pigmentar irian in spatiile trabeculare. Clinic : semnele GPUD; uneori poate apare atac de glaucom prin blocarea brusca a trabeculului. Corneea prezinta depozite pigmentare, fusul Krukenberg, atrifie iriana, hiperpigmentare trabeculara. Tratament medical asemanator GPUD. Trabeculoplastia laser are un raspuns bun initial care diminua in timp. Trabeculectomia este operatia la care ajung majoritatea pacientilor . Glaucoame cu unghi deschis induse de cristalin Glaucomul facolitic In cazul cataractelor mature si hipermature, proteinele cristaliniene trec prin cristaloida si ajung la nivelul trabeculului pe care il obstrueaza. Tratamentul este medicamentos si chirurgical (extractia cataractei). Glaucomul prin mase cristaliniene reziduale Fragmente de cortex cristalinian pot inchide spatiile trabeculare direct sau prin inflamatiile ce le induc. Apar dupa operatiile de cataracta sau traumatisme oculare.

13

Glaucomul facoanafilactic Reprezinta o reactie de sensibilitate la proteinele cristaliniene ajunse in CA dupa operatie de cataracta sau posttraumatic. Ex. biomicroscopic = mase cristaliniene reziduale, precipitate retrocorneene si pe cristaloida anterioara. PIO este crescuta in grade variabile. Glaucoame cu unghi deschis secundare tumorilor oculare Glaucoamele secundare cu unghi deschis se produc prin obstruarea trabeculului de catre macrofagele ce au fagocitat resturi tumorale. Se produc in caz de : melanom uveal, metastaze oculare, limfoame si leucemii; la copii in retinoblastoame. Glaucoame cu unghi deschis secundare inflamatiilor Functia trabeculara scade prin blocarea trabeculului cu fibrina ,celule inflamatorii si edem al trabeculului. Clinic se constata precipitate endoteliale, pupila miotica, PIO crescut, unghi deschis, sinechii si precipitate in unghiul inferior. Glaucoame cu unghi deschis secundare traumatismelor Hifema poate determina aparitia glaucomului prin obstruarea trabeculului cu hematii,m fibrina, celule inflamatorii. Recesia unghiului este o ruptura traumatica a corpului ciliar. Hemoliza din hemoragiile vitreene posttraumatice poate determina glaucom prin blocarea trabeculului de macrofage incarcate cu hemoglobina si de catre celule fantoma (hematii ce si-au pierdut hemoglobina si plasticitatea si nu mai pot efectua diapedeza la nivel trabecular). Glaucomul secundar steroidian Este un glaucom care imita perfect manifestarile celui primitiv deosebindu-se prin determinismul sau. Cel mai mare efect hipertensiv il au dexametazonul si prednisolonul. Exista si glaucoame cortizonice endogene ex. boala Cushing. Sindromul Posner-Schlossman (crize glaucomociclitice), este un GPUD asociat cu o uveita anterioara de intensitate mica. Ar putea fi implicat virusul herpetic iar cresterea tensiunii intraoculare se produce printr-o trabeculita asociata.14

Afectiune frecventa la barbatii tineri, aparitia este episodica cu durata variabila de la cateva ore la cateva zile, unilaterala. Tensiunea intraoculara poate atinge valori de 40-80mmHg, corneea poate prezenta edem sau precipitate. Tratamentul : antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, betablocante, ITAC. Glaucoame prin cresterea presiunii episclerale Presiunea poate creste in caz de malformatii arteriovenoase : fistule arteriovenoase, sindrom Sturge-Weber, varice orbitare, secundare unor ocluzii venoase sau tumorilor. GLAUCOAME PRIN INCHIDEREA UNGHIULUI Factori favorizanti :- unghiul ingust - segmentul anterior mai mic - reducerea dimensiunii CA prin cresterea de volum a cristalinului Factor declansant : semimidriaza determina ca periferia irisului sa fie impinsa inainte si sa obstrueze trabeculul. Prin obstruarea trabeculului UA nu se mai elimina desi continua sa se produca, determinand cresteri ale PIO pana la 100mmHg. GLAUCOMUL PRIMITIV PRIN INCHIDEREA UNGHIULUI Forme clinice : 1. glaucomul subacut 2. glaucomul acut 1. Glaucomul subacut Apare la persoane cu factori predispozanti, unghi