curs 11 - pancreas curs 1

Download Curs 11 - Pancreas Curs 1

Post on 10-Jun-2015

2.314 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUICURS 1

TRAUMATISMELE PANCREASULUI

2

PANCREASULUI CONSIDERAII

TRAUMATISMELE

GENERALE

pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea coloanei vertebrale protejat de structurile din faa sa, predispus la fracturare pe planul osos dur posterior. leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit acut posttraumatic, pseudochiste etc lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a morbiditii i mortalitii.

3

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE: Contuzii abdominale cu consecine pancreatice: cele mai frecvente Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic: njunghiere, glon Traumatisme pancreatice intraoperatorii4

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic relativ greu de diagnosticat se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate (stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon) simptomatologia este dominat de viscerele adiacente cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreatic 5 n apropierea veaselor mezenterice superioare

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Etiologie: - accidente auto - accidente de munc - cderi de la nlime Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloan - forfrcare

6

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Anatomopatologie:- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):

contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatit acut ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA - leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc

7

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic:aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA produse prin areme albe sau arme de foc se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic necesit tratament chirurgical de urgen8

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Traumatisme pancreatice intraoperatorii:1% din totalul interveniilor chirurgicale intervenii chirurgicale laborioase n vecintatea pancreasului splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pnsarea pediculului spl. disecia ulcerelor penetrante n pancreas abordarea coledocului retropancreatic biopsia pancreatic

9

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Clinic:durere epigastric violent tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc tablou de P.A. tablou de peritonit evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.10

PANCREASULUI Explorri

TRAUMATISMELE

paraclinice:

Laborator: - hemolecugram: Hb, leucocitoz - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie Imagistic - Rx. abd simpl: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice i peripancreatice - Echo: lichid n peritoneu Altele: - puncie peritoneal - laparoscopie11

PANCREASULUI

TRAUMATISMELE

Complicaii:la 30% din traumatismele pancreatice mai frecvent la traumatisme prin contuzie pancreatit acut necroticohemoragic: foarte frecvent fistule pancreatice pseudochiste hemoragii mortalitate: 20%

12

PANCREASULUI Tratament:

TRAUMATISMELE

Terapie intensiv: - echilibrare oc - prevenie i tratament P.A. - tratament durere Chirurgie Obiective: - hemostaz - drenaj suc pancreatic - exereza esuturi devitalizate, necrozate

13

PANCREATITA ACUT

14

ACUT

PANCREATITA

DEFINIIE:Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate rmne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale i organele nvecinate. Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii din diferite cauze a enzimelor pancreatice.15

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:de la forma edematoas cu o simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare. ATLANTA 1992: Este cea mai recent clasificare a P.A. - Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial. - Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe, complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).16

- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde

PANCREATITA ACUT

CLASIFICARE:

Clasificare histopatologic: - form edematoas - form necroticohemoragic - form supurat EPIDEMIOLOGIE: - subevaluat ca frecven n trecut - incidena variaz geografic (struct. etnic, obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc) - plan mondial: 21-242 cazuri la milion17

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Litiaza biliar:- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri - mai frecvent la femei (53%) - fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil - efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene, microcalculi iritaie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice - efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic

18

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Alcoolul:- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe) - 3 brbai / 1 femeie - ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic: - alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA - alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr. - modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauz de PA19

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Dislipidemiile:- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare - exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA - dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente - dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni - dislipidemii asociate cu litiaza vezicular20

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:

- aprox. 5% din pacienii cu hiperparatiroidism fac PA - Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice - Ca2+:activarea tripsinogenului

Anomalii anatomice:- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal, divericuli duodenali, - CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii - Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc.

21

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Medicamente: -imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin

- sulfamide - AB: metronidazol, tetraciclin - corticoizi - AINS - estrogeni

Infecii:- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic - bacterii: BK, - parazii: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius22

PANCREATITA ACUT

ETIPATOGENIE: Afeciuni vasculare: Traumatisme iatrogene:

- lupus eritematos diseminat: vasculit - supradozaj de ergotaminspasm vascular

- CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatic i peripancreatic

Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic

23

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:

- odat declanate cascada fenomenelor urmeaz mai multe ci fiziopatologice sinergice care se poteneaz reciproc greu de oprit

Fenomenul iniial: -n celula acinar, activarea tripsinogenului n tripsin: colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea tripsinogenului i apoi a celorlalte proenzime - interstiiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz proenzimele - odat declanate fenomenele au loc n etape: intracelular, local, generalizat, septic, MODS (multiple organ disfuntion syndrom) - tripsin (cant.mici) este inhibat: local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) circulaie: 1 antitripsin,2 macroglobulin, antichemotripsina dac cantitatea de tripsin crete se declaneaz PA24

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa intracelular: Ca 2+: - rol n: activarea enzimatic, meninerea polaritii secretorii celulare - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali leziuni celulare PA PAF (factor activator plachetar): celular - citokin fosfolipidic desprins din membrana

- eliberat la stimuli supramaximali - rol n medierea reaciei inflamatorii granulele de zimogen se deplseaz spre membrana lateral a celulei coninutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n interstiiu

25

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local: are loc n interstiiul pancreatic se elibereaz cantiti tot mai mari de tripsin care: - lizeaz esuturile din jur - activeaz celelalte proenzime pancreatice

Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare - eliberarea de radicali liberi de O2 - declanarea rspunsului inflamator acut - eliberarea i activarea de fosfolipaz A2, elastaz26

PANCREATITA ACUT

FIZIOPATOLOGIE:Etapa local: Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas - hidroliz fosfolipide membranare acid arahidonic prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag. - degradare surfactant afectare funcie respiratorie

Elastaz:- lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguinehemoragii, ne