Curs 11 - Pancreas Curs 1

Download Curs 11 - Pancreas Curs 1

Post on 10-Jun-2015

2.287 views

Category:

Documents

11 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>PATOLOGIA CHIRURGICAL A PANCREASULUICURS 1</p> <p>TRAUMATISMELE PANCREASULUI</p> <p>2</p> <p>PANCREASULUI CONSIDERAII</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>GENERALE</p> <p>pancreasul este situat profund, retroperitoneal, naintea coloanei vertebrale protejat de structurile din faa sa, predispus la fracturare pe planul osos dur posterior. leziunile traumatice pancreatice duc la eliberarea de enzime pancreatice risc de pancreatit acut posttraumatic, pseudochiste etc lezunile nu se limiteaz la pancreas ci afecteaz i viscerele nvecinate rat mare a morbiditii i mortalitii.</p> <p>3</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>TIPURI DE TRAUMATISME PANCREATICE: Contuzii abdominale cu consecine pancreatice: cele mai frecvente Traumatime abdominale deschise cu afectare pancreatic: njunghiere, glon Traumatisme pancreatice intraoperatorii4</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Contuzii abdominale cu afectare pancreatic relativ greu de diagnosticat se asociaz cu leziuni ale viscerelor de vecintate (stomac, ficat, splin, rinichi, intestin subire,colon) simptomatologia este dominat de viscerele adiacente cel mai frecvent apar feacturi la nivelul colului pancreatic 5 n apropierea veaselor mezenterice superioare </p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Etiologie: - accidente auto - accidente de munc - cderi de la nlime Mecanism: - compresia parenchimului pancreatic pe coloan - forfrcare</p> <p>6</p> <p>PANCREASULUI </p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Contuzii abdominale cu afectare pancreatic Anatomopatologie:- Tipuri de leziuni pancreatice postcontuzie (Lenoir):</p> <p>contuzie pancreatic simpl, asociat cu hematom subcapsular. poate evolua spre pancreatit acut ruptura pancreatic: parial sau total. Wirsung-ul este respectat de obicei. Evolueaz cu P.A., pseudochiste dilacerare pancreatic: evolueaz cu peritonit i PA - leziunile afecteaz mai frecvent corpul i coada- leziunile cefalice sunt mai grave: afecteaz coledocul, duodenul, etc</p> <p>7</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Traumatisme abdominale deschise cu afectare pancreatic:aproximativ 70% din toate traumatismele pancreatice din SUA produse prin areme albe sau arme de foc se nsoesc ntodeauna de leziuni ale organelor nvecinate: stomac, duoden, coledoc, ficat, splin hematom retroperitoneal difuz care poate masca intraoperator leziunea pancreatic necesit tratament chirurgical de urgen8</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Traumatisme pancreatice intraoperatorii:1% din totalul interveniilor chirurgicale intervenii chirurgicale laborioase n vecintatea pancreasului splenectomie: leziuni ale cozii pancreasului la pnsarea pediculului spl. disecia ulcerelor penetrante n pancreas abordarea coledocului retropancreatic biopsia pancreatic</p> <p>9</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Clinic:durere epigastric violent tablou de oc hipovolemiic: hTA, transpiraii, etc tablou de P.A. tablou de peritonit evoluie n 3 timpi: oc, interval liber (24h), P.A.10</p> <p>PANCREASULUI Explorri</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>paraclinice:</p> <p>Laborator: - hemolecugram: Hb, leucocitoz - amilazemie, amilazurie - hipocalcemie - hiperglicemie Imagistic - Rx. abd simpl: nivele HA (ileus) - CT: leziuni pancreatice i peripancreatice - Echo: lichid n peritoneu Altele: - puncie peritoneal - laparoscopie11</p> <p>PANCREASULUI</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Complicaii:la 30% din traumatismele pancreatice mai frecvent la traumatisme prin contuzie pancreatit acut necroticohemoragic: foarte frecvent fistule pancreatice pseudochiste hemoragii mortalitate: 20%</p> <p>12</p> <p>PANCREASULUI Tratament:</p> <p>TRAUMATISMELE</p> <p>Terapie intensiv: - echilibrare oc - prevenie i tratament P.A. - tratament durere Chirurgie Obiective: - hemostaz - drenaj suc pancreatic - exereza esuturi devitalizate, necrozate</p> <p>13</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>14</p> <p>ACUT</p> <p>PANCREATITA</p> <p>DEFINIIE:Pancreatita acut reprezint procesul inflamator acut al pancreasului, ce poate rmne localizat la pancreas sau se poate extinde la structurile retroperitoneale i organele nvecinate. Boala este consecina autodigestiei tisulare datorate activrii din diferite cauze a enzimelor pancreatice.15</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>CLASIFICARE:de la forma edematoas cu o simptomatologie minim, pn la formele necrotice de o mare gravitate i avnd un tablou clinic foarte zgomotos este necesar o clasificare. ATLANTA 1992: Este cea mai recent clasificare a P.A. - Pancreatita acut n forma uoar- medie: este asociat cu disfuncii minime, total reversibile sub tratament. Predomin edemul interstiial. - Pancreatita acut n form sever: se asociaz cu insuficiena multipl de organe, complicaii locale (necroz, abces, pseudochist).16</p> <p>- boala are un spectru anatomo-clinic larg care se ntinde</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>CLASIFICARE:</p> <p>Clasificare histopatologic: - form edematoas - form necroticohemoragic - form supurat EPIDEMIOLOGIE: - subevaluat ca frecven n trecut - incidena variaz geografic (struct. etnic, obiceiuri alimentare, posibiliti de dg etc) - plan mondial: 21-242 cazuri la milion17</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Litiaza biliar:- cea mai frecvent cauz de P.A: 30-75% din cazuri - mai frecvent la femei (53%) - fenomen declanator: migrare calcul din colecist prin papil - efect similar: migrarea repetat transpapilar de achene, microcalculi iritaie spasm sficter Oddi staz biliopancreatic reflux biliopancreatic activarea enzimelor pancreatice - efect similar: papil beant dup migrare reflux duodenopancreatic</p> <p>18</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Alcoolul:- aprox.30% din cazuri ( variaii geografice i pe sexe) - 3 brbai / 1 femeie - ipoteze mecanism de declanare a P.A. alcoolic: - alcoolul stim. secreia pancreatic bogat n proteine dopuri care blocheaz canaliculi modif. celule acinare activare precoce enzime PA - alcoolul stim. elib. duodenal de secretin HCl suc pancr. - modific tonus sf. Oddi hipertonie reflux biliopancreatic hipotonie reflux duodenogastric - efect toxic direct asupra pancreasului - hiperlipidemie, cauz de PA19</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Dislipidemiile:- efect citotoxic al acizilor grai asupra celulelor acinare - exist 3 tipuri de dislipidemii care se asociaz cu PA - dislipidemiile cu agrgare familial PA cu episoade recurente - dislipidemii la alcoolici sau cei tratai cu estrogeni - dislipidemii asociate cu litiaza vezicular20</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Hiperparatiroidism/Hipercalcemie:</p> <p>- aprox. 5% din pacienii cu hiperparatiroidism fac PA - Ca2+:efect nociv direct pe celulele pancreatice - Ca2+:activarea tripsinogenului</p> <p>Anomalii anatomice:- Duoden i regiune ampular: pancreas inelar, chiste duodenale, neoplasm cap de pancreas, polipi obstructivi, b. Crohn duodenal, divericuli duodenali, - CBP : coledococel asoc. cu litiaz, ascarizi - Sfincterul Oddi: stenoze, dischinezii - Wirsung: ADK pancreatic, tumor mucosecretant, adenoame etc.</p> <p>21</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Medicamente: -imunosupresoare: azatioprin, 6 mercaptopurin</p> <p>- sulfamide - AB: metronidazol, tetraciclin - corticoizi - AINS - estrogeni</p> <p>Infecii:- virui: koxakie, Epstain-Bar, citomegalic - bacterii: BK, - parazii: ascaris lumbricoides - levuri: aspergilius22</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ETIPATOGENIE: Afeciuni vasculare: Traumatisme iatrogene:</p> <p>- lupus eritematos diseminat: vasculit - supradozaj de ergotaminspasm vascular</p> <p>- CPRE: 5% fac PA - chirurgie pancreatic i peripancreatic </p> <p>Traumatisme pancreatice Ulcer penetrant Sarcina: asociat cu dislipidemii, litiaz vezicular Diverse: mucoviscidoz, pancreas heterotopic</p> <p>23</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE:</p> <p>- odat declanate cascada fenomenelor urmeaz mai multe ci fiziopatologice sinergice care se poteneaz reciproc greu de oprit</p> <p>Fenomenul iniial: -n celula acinar, activarea tripsinogenului n tripsin: colocalizrea granulelor de zimogen (proenzime) cu hidrolazele lizozomale (fosfolipaza A2) activarea tripsinogenului i apoi a celorlalte proenzime - interstiiu sau ducte pancreatice: enterokinaza refluat din duoden activeaz proenzimele - odat declanate fenomenele au loc n etape: intracelular, local, generalizat, septic, MODS (multiple organ disfuntion syndrom) - tripsin (cant.mici) este inhibat: local: inhibitorul pancreatic altripsinei(PTI) circulaie: 1 antitripsin,2 macroglobulin, antichemotripsina dac cantitatea de tripsin crete se declaneaz PA24</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE:Etapa intracelular: Ca 2+: - rol n: activarea enzimatic, meninerea polaritii secretorii celulare - este eliberat din RER, granule zimogen la stimuli supramaximali leziuni celulare PA PAF (factor activator plachetar): celular - citokin fosfolipidic desprins din membrana</p> <p>- eliberat la stimuli supramaximali - rol n medierea reaciei inflamatorii granulele de zimogen se deplseaz spre membrana lateral a celulei coninutul lor enzimatic urmnd a fi eliberat n interstiiu</p> <p>25</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE:Etapa local: are loc n interstiiul pancreatic se elibereaz cantiti tot mai mari de tripsin care: - lizeaz esuturile din jur - activeaz celelalte proenzime pancreatice</p> <p> Chimotripsina:-lizeaz structuri vasculare - eliberarea de radicali liberi de O2 - declanarea rspunsului inflamator acut - eliberarea i activarea de fosfolipaz A2, elastaz26</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE:Etapa local: Fosfolipaza A2: - hidroliza fosfolipidelor din membrana celular Lizolecitin efect citotoxic: necroz pancreatic i adipoas - hidroliz fosfolipide membranare acid arahidonic prostaglandine, leucotriene, tromboxan vasoacive, cuag. - degradare surfactant afectare funcie respiratorie</p> <p> Elastaz:- lizeaz fibrele de elastin din vasele sanguinehemoragii, necroze, micotromboze tablou PA necroticohemoragic27</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE:Etapa local:</p> <p> Lipaz: - activat de acizi grai ( reflux bilio sau duodenopancreatic) - trigliceride acizi grai libere + glicerol - necroze esut adipos peripancreatic - acizi grai liberi + Ca2+ spunuri citosteatonecroz Amilaza pancreatic: - eliberat n form activ - concentraia seric este dir.prop. cu amploarea lez.pancreatic valoare diagnostic28</p> <p>PANCREATITA ACUT </p> <p>FIZIOPATOLOGIE: Etapa local: Kalicreina: - kalicreinogen acivat de tripsin i plasmin n kalicrein - kininogen plasmatic este transformat de kalicrein n : bradikinin, kalidin, metakalidin vasdilataie, cretera permeabilitii vasculare oc edem, durere, inflamaie Histamina: - decarboxilarea histidinei stimulat de tripsin - mediator al inflamaiei - efecte vasomotorii: tahicardie, vasodilataie,hTA - efecte respiratorii: bronhospasm Complement: - sistem activat de tripsin - poteneaz activitate leucocite, fosfolipazelor CID, oc</p> <p>29</p> <p>FIZIOPATOLOGIE: Etapa local:</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p> Efectele aciunii acestor factori conduc la: - degradarea structurilor vasculare, pancreatice, peripancreatice - vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare,hTA ischemie local,necroz, acidoz resturi celulare - resturi celulare activare PMN neutrofile, macrofage, monocite</p> <p>Etapa generalizrii sistemice:- proporional cu leziunea pancreatic local reacie inflamatorie local, sistemic - PMN citokine: factor activator plachetar (PAF) oxid nitric interlukine (IL 1,6,8) factorul de necroz tumoral (TNF)30</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizrii sistemice: PAF: - stimuleaz migrarea PMN n interstiii(miocard, plmn,ficat) eliberare elastaz, ioni superoxizi, catepsina B MODS</p> <p> Factorul de Necroz Tumoral (TNF):- stimuleaz migrarea PMN n interstiii - stimuleaz transformarea monocitelor n macrofage, activare macrofage, microtromboz, perm. vascular</p> <p> Oxidul nitric:-eliberat de celule endoteliale, PMNn, macrofage - caracteristic pentru PA grav31</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE: Etapa generalizrii sistemice:- aciunea acestor factori duc la instalarea SIRS SIRS (sistemic inflammatory response szndrome) : - constituie ansanbul reaciilor sistemice declanate de mediatorii locali ai inflamaiei. - propagarea inflamaiei se face prin activarea unui nr. cresctor de fagocite(monocie, macrofage, PMN) care secret citokine i mediatori ai inflamaiei( Pg., leukotriene, tromboxan, PAF, catepsina) - vasodilataie, perm.vasc., congestie sechestru lichidian intra i retroperitoneal, pleur, pericard, bogat n enzime pancreatice i substane vasoactive oc. - durere,histamin,kinine, PAF, insuf. suprarenal oc32</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE: Etapa septic:- iniial necrozele i sechestrele lichidiene sunt sterile - contaminarea septic: 40 70% - momentul conaminrii: dup sptmna a 2 a de evoluie - sursa principal de contaminare: germenii dintubul digestiv - surse secundare: tract biliar,tract respirator,tract urinar - mecanism: ileus staz alterarea microcirculaiei alterarea mucoasei translocaie - germenii cel mai frecvent implicai: escherichia coli, pseudomonas aeruginosae, clostridrii, proteus, candida albicans (suprainfecii) - sepsisul este cel mai important factor agravant, agravn SIRS i ducnd la MODS 33</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>FIZIOPATOLOGIE: MODS: Multiple Organ Disfunction Syndrom:- ansanblu de semne i simptome asociate cu MSOF - MODS: sunt afectate grav funcional cel puin 2 sisteme - efectele sumate ale SIRS, ocului i sepsisului MODS - ordinea afectrii sistemelor: CV, respirator, renal,ficat, SNC - miocard : hipovolemie, hTA, vasoconstricie coronare, endotoxine microbiene, diselectrolitemie ( Ca, K) - aparat respirator: microembolii, infiltrat inflamator, perm. capil. revrsate pleurale, alterare surfactant (fosfolipaza A2) - renal: CID, microtromboze unt dr-stg PA O2 ~ 60 mm Hg dispare filtrat glomerular IRA - ficat, creier: afectate de hipoperfuzie, hipoxie, SIRS 34</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>ANATOMOPATOLOGIE: P.A. Edematoas:- Macro: pancreas mrit de vulum cu lobulaie marcat - Micro: edem, infiltrat inflamator cu PMN n interstiiul pancreatic</p> <p> P.A. Necroticohemoragic:- Macro: alternan de zone rou nchis, friabile, de necroz franc cu zone gri de necroz ischemic, zone albicioase saponificate i zone de pancreas normal Stadii avansate: sechestre necrotice, zone hemoragice,abcese - Micro: necrozele afecteaz esuturile acinare, ductale, conjunctiv, vascular</p> <p> Leziuni extrapancreatice:</p> <p>- fuzee retroperitoneale: galben- albicioase, saponificate - pete de citosteatonecroz: peritoneale, epiploice - revrsate lichidiene: peritoneal, pleural, pericardic poliserozita pancreatitei acute</p> <p>35</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>EXAMEN CLINIC:Anamnez: - etilism cr., litiaz biliar ,excese alimentare, alcool. Durere abdominal: 90% din cazuri n bar iniial, apoi generaliz. - caracter de colecistit ac. sau colic coledocian (PA litiazic.) Grea, vrsturi Febr: uneori Inspecie: abdomen destins, facies vultuos ( toxemie enzimatic), icter, semn Turner (echimoze pe flancuri snge retroperitoneal),semn Cullen ( echimoz periombilical). Percuie: meteorism abdominal.36</p> <p>PANCREATITA ACUT</p> <p>EXAMEN CLINIC:</p> <p>Palpare: abd. sensibil, iritaie perit. uneori T palpabil n etaj abd. sup.(form psudotum.) Poliserozit: ascit, pleurezie Stare general: uneori alterat Forme grave: insuf. resp. ac.(dispnee,cianoz), oc (hTA, tahicardie) tuburri psihice dat....</p>