Gebelikte Progesteron

Kullanımı

Prof. Dr. Recep Has

K.Doğum/Perinatoloji

İ.Ü.İstanbul Tıp Fakültesi

Kolesterol

Pregnenolon

Progesteron

17-α- Hidroksi

pregnenolon

17- Hidroksi

progesteron

Dehidro-epi

androsteron

Andro-

stenedion Östron

Östriol

Progesteron

•Corpus luteum

•Plasenta

•Desidualizasyon

•İmplantasyon- gest. devamı

•Myometriyal kontraktilite inh.

•Meme gelişimi

Gebelikte progesteron kullanımı

• Luteal faz desteği

• Düşük tehdidi

• Preterm doğumu

önleme

• Vaginal (günlük)

– Jel 90 mg progesteron

• Oral/Vaginal (günlük)

– Kapsül 100 mg

mikronize progesteron

• İM (haftalık)

– Amp 250 mg

Hidroksiprogesteron

kaproat

Preterm Doğum Riski

• Öykü (RR: 5,5)

1 > %15

2 > %32

• Kısa serviks (RR:4,6) <15 mm %50 PTD< 32 hf

– TVUS < 25mm 10.p

• Çoğul gebelik (RR: 4-10)

• Uterin anomali (RR:5,9)

Conde-Agudelo A, 2000

Khandelwal M, 2012

İlk yayınlar

• Fuchs F,1960

– 3x 200 mg P (n:63)

• Fark yok

• Papiernik E, 1970

– 250 mg 17OHP (n:99)

• Fark yok

• Johnson JWC, 1975

– 17 OHP (n:43)

• %41-%0

• Hauth JC, 1983

– 17 OHP (168)

• Fark yok

• Metaanalizler

– Goldstein P, 1989

• 15 yayın

• Fark yok

– Keirse MJNC, 1990

• 5 yayın

• RR: 0.50

Meis P, 2003

Maternal-Fetal Medicine Units Network

• n: 463 (310/153)

• PTD öyküsü

• 17OHP IM - haftalık

Preterm < 37 Hf

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

p = 0.0001

PLACEBO 17 P

%54.9

%36

RR:0,66

Preterm < 35 Hf

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

P = 0.0165

PLACEBO 17 P

%30.7

%20.6

RR:0,67

Preterm < 32 Hf

0%

5%

10%

15%

20%

25%

p = 0.0180

PLACEBO 17 P

%19.6

%11.4

RR:0,58

Düşük Doğum Ağırlığı

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

BIRTHS <2500 gm p=0.0029 BIRTHS <1500 gm p=0.0834

PLACEBO 17P

41.1%

27.2%

13.9% 8.6%

Neonatal Ölüm

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

p = 0.0805

PLACEBO 17P

%5.9

%2.6

Neonatal Morbidite

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

RDS BPD ROP IVH* NEC*

PLACEBO

17P

2003

Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol

n: 142 (72/70)

PTD, servikal yetm., uterin malf.

Vaginal P 100 mg/gün

2003

Da Fonseca EB, Am J Obstet Gynecol

Plasebo Progesteron p

<37 hf %28.5 %13.8 0.03

<34 hf %18.6 %2.8 0.002

n: 142 (72/70)

Vaginal P 100 mg/gün

PTD Öyküsü Cochrane 2013

Rölatif Risk %95 CI

<34 Hf 0,31 0,14-0,69

< 37 Hf 0,55 0,42-0,74

Neonatal ölüm 0,45 0,27-0,76

Solunum desteği 0,40 0,18-0,90

NEK 0,30 0,10-0,89

Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women

considered to be at risk of preterm birth.Dodd JM, Cochrane Database Syst Rev. 2013

36 RCT (8523 gebe / 2,515 bebe)

Progesteron (250 mg 17OH PC ve 90 mg vaginal, 200 mg oral) vs plasebo

Kısa serviks

• 24. hafta, asemptomatik, düşük riskli 2915 hasta

75. Pers.: 40 mm

50. pers.: 35 mm

25. Pers.: 30 mm

10. Pers.: 26 mm

5. Pers.: 22 mm

1. Pers.: 13 mm

Servikal uzunluk (mm)

Risk %

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Erken doğum < 32 hf

<30 mm %1

<25 mm %8-10

<15 mm %50

<5 mm %80

Iams 1996, Heath V 1998, Hassan SS 2000

Serviksin Sonografik Olarak

Değerlendirilmesi

• Transvaginal * (3.2 – 4.8 cm) • Sagittal kesitte internal os, endoservikal kanal ve eksternal os

izlenmelidir.

• “Funneling” not edilmelidir

Kısa Serviks Metaanaliz 2012

Rölatif Risk %95 CI

<28,33,35 Hf 0,50 0,58-0,69

RDS 0,48 0,30-0,76

Kompozit morb/mort 0,57 0,40-0,81

<1500 g 0,55 0,38-0,80

NICU 0,75 0,59-0,94

Mekanik ventilasyon 0,66 0,44-0,98

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester

decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of

individual patient data. Romero R, Am J Obstet Gynecol, 2012

5 RCT (775 gebe)

Progesteron (vaginal 90-100,200 mg) vs plasebo

<10 mm/10-20 mm/21-25 mm

PTD Öyküsü+Kısa serviks

Agudelo AC, 2012

Berghella V, 2012

Vaginal Progesteron X 17OHP ? Metaanaliz, 2005

• 10 çalışma (n: 1339 PTD öyküsü)

• İkisi de etkili OR: 0,45 (CI: 0,25-0,80) – 8 çalışma IM 17OHPC OR: 0,45 (CI: 0,22-0,93)

– 2 çalışma Vaginal P OR: 0,50 (CI: 0,36-0,71)

– Perinatal mortalite oranları benzer

– 17OHP daha düşük doğum ağırlığı

Ramos LS. 2005

Çoğul Gebelikler

• n: 655 17OH-PC 250 mg • Rouse DJ, NEJM, 2007

• n:500 vaginal 90 mg • STOPPIT Norman ve

ark., Lancet 2007

• n: 677 vaginal 200mg • PREDICT Rode L, UOG

2011

• n: 240 17OH-PC 250 mg • Combs CA Am J Obstet

Gynecol 2011

• Kısa serviks veya PTD

– preterm doğum aynı

• Koryonisite farketmiyor

• Maternal yan etki tekil gibi

• İstatsitiksel olmayan

yarar?

• Neonatal mort-morb ↓

Erken Doğum Tehdidi

• Primer tokoliz

– n: 57 oral 400 mg

• Kontr. azalmış, PTD

aynı

– Emy R, AJOG, 1986

• Tokolizle birlikte

– n:44 oral 400 mg

• Ritodrin dozu azalmış,

PTD aynı

– Noblot G, EuOGRB,

1991

• Tokoliz sonrası

– n:60 17OH-PC 341 mg

• PTB azalmış

– Fachinetti F, AJOG

2007

– n:188 17OH-PC 500mg

• PTD aynı

– Rozenberg P, AJOG,

2012

– n:70 Vaginal 400 mg

• Latent uzamış

– Borna S, Aust Nz JOG,

2010

Erken Membran Rüptürü

• N: 69 17OH-PC 250

mg

– Etkisiz

• Briery CM, AJOG, 2011

Progesteron-Yan Etki?

• Konjenital anomali artmaz

• Psikososyal gelişim normal (2 yaş)

• 17OHP kullanımında SGA↑ ?

• Maternal yan etkiler kullanım yoluna bağımlı

Meis JP, NEJM 2003

O’Brien JM. AJOG 2012

Sonuç

• Tekil – PTD var/Serviks normal ............. 17OH-PC 250 mg

– PTD yok/Serviks kısa ........... Vaginal 90/100/200 mg

– PTD var >Serviks kısaldı ........... 17OH-PC 250 mg+ Serklaj

• Çoğul – İkiz/üçüz PTD yok/servik normal.. Progesteron - /Serklaj -

– PTD var ........................................ Progesteron olabilir

– Serviks kısa................................... Progesteron olabilir

• Fibronektin+......................................... Etkili değil

• EMR..................................................... Etkili değil

• EDT...................................................... Etkili değil

• Tokolizle birlikte/sonra......................... ?