farmacos y embarazo

EMBARAZO Y LACTANCIAEMBARAZO Y LACTANCIAUSO DE MEDICAMENTOSUSO DE MEDICAMENTOS

Eva Delgado SilveiraEva Delgado SilveiraServicio de FarmaciaServicio de Farmacia

Hospital Severo OchoaHospital Severo Ochoa

Embarazo y medicamentos Embarazo y medicamentos IntroducciónIntroducción

■ Automedicación // Prescripción facultativaAutomedicación // Prescripción facultativa■ Estudio Pegasus en EuropaEstudio Pegasus en Europa::

– 84% tomaron medicamentos84% tomaron medicamentos– 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro 36% tomaron medicamentos distintos de vitaminas y hierro

durante el 1er trimestredurante el 1er trimestre

■ Estudio multicéntrico en EspañaEstudio multicéntrico en España (1991): (1991):– Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún Sólo el 7% de las embarazadas no tomaron ningún

medicamentomedicamento– 45% tomaron tres o más fármacos45% tomaron tres o más fármacos– 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a 39% de los medicamentos utilizados eran combinaciones a

dosis fijas de 2 ó más principios activos.dosis fijas de 2 ó más principios activos.

Factores a tener en cuenta en Factores a tener en cuenta en el embarazoel embarazo

■ Existencia de dos pacientes (madre y Existencia de dos pacientes (madre y feto) simultáneamentefeto) simultáneamente

■ El embarazo tiende a agravar las El embarazo tiende a agravar las patologías que concurran en el patologías que concurran en el mismomismo

■ Las patologías empeoran la viabilidad Las patologías empeoran la viabilidad del embarazodel embarazo

■ Variaciones en la fisiología maternaVariaciones en la fisiología materna■ Variación en la farmacocinética y Variación en la farmacocinética y

farmacodinamia de muchos farmacodinamia de muchos medicamentosmedicamentos

Cambios farmacocinéticos en Cambios farmacocinéticos en el embarazoel embarazo

■ Absorción oral:Absorción oral:� ↓↓ Motilidad gastrointestinalMotilidad gastrointestinal� ↓↓ Secreción CLH: Secreción CLH: ↑↑ pH pH� ↓↓ Velocidad vaciado gástricoVelocidad vaciado gástrico

■ Absorción pulmonar:Absorción pulmonar:� ↑↑ Flujo sanguíneo pulmonarFlujo sanguíneo pulmonar– HiperventilaciónHiperventilación

■ Distribución:Distribución:� ↑↑ Volumen plasmáticoVolumen plasmático� ↓↓ ProteínasProteínas

Cambios farmacocinéticos en Cambios farmacocinéticos en el embarazoel embarazo

■ Eliminación:Eliminación:– - Metabolismo:- Metabolismo:– - No aumento de metabolismo de primer paso- No aumento de metabolismo de primer paso� ↑↑ Progesterona: inductor enzimáticoProgesterona: inductor enzimático� ↑↑ Glucocorticoides Glucocorticoides

■ Excreción:Excreción:� ↑↑ flujo sanguíneo renalflujo sanguíneo renal� ↑↑ ritmo filtración glomerularritmo filtración glomerular

Factores no dependientes de Factores no dependientes de la madrela madre

■ PlacentaPlacenta– 3ª-4ª semana de gestación 3ª-4ª semana de gestación ⇒⇒ mecanismos mecanismos

fisiológicos para el intercambio de sustanciasfisiológicos para el intercambio de sustancias– difusión simpledifusión simple

■ Propiedades físico-químicas del fármacoPropiedades físico-químicas del fármaco– LiposolubilidadLiposolubilidad– Grado de ionizaciónGrado de ionización– Peso molecularPeso molecular– Unión a proteínas plasmáticasUnión a proteínas plasmáticas

Factores no dependientes de Factores no dependientes de la madrela madre

■ Características de la farmacocinética del fetoCaracterísticas de la farmacocinética del feto– el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y el feto tiene menos proteínas que la madre (1er y

2º tr.) 2º tr.) ⇒⇒ mayor conc de fco libre en el feto mayor conc de fco libre en el feto– las proteínas fetales tiene menor afinidad por los las proteínas fetales tiene menor afinidad por los

medicamentos medicamentos ⇒⇒ aumenta la conc de fco libre aumenta la conc de fco libre

Prescripción de medicamentos Prescripción de medicamentos en el embarazoen el embarazo

■ Prescribir únicamente la medicación necesariaPrescribir únicamente la medicación necesaria■ Evitar medicamentos de reciente comercializaciónEvitar medicamentos de reciente comercialización■ Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor

tiempotiempo■ Evitar politerapia y polifarmaciaEvitar politerapia y polifarmacia■ Restringir la medicación durante el primer Restringir la medicación durante el primer

trimestretrimestre■ Atender las observaciones de la pacienteAtender las observaciones de la paciente■ No hacer prescripciones de complacenciaNo hacer prescripciones de complacencia■ Desaconsejar la automedicación y vigilar el Desaconsejar la automedicación y vigilar el

cumplimientocumplimiento■ Prescribir siempre racionalmente (la mujer en Prescribir siempre racionalmente (la mujer en

edad fértil puede ser una gestante potencial)edad fértil puede ser una gestante potencial)■ Al conocer la gestación revisar/ ajustar la Al conocer la gestación revisar/ ajustar la

medicaciónmedicación

Bibliografía básicaBibliografía básica■ Drugs in pregnancy an lactation. Drugs in pregnancy an lactation.

6ª ed. Gerald G. Briggs6ª ed. Gerald G. Briggs■ Medicamentos y lactancia. Boletin Medicamentos y lactancia. Boletin

Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. Terapéutico Andaluz nº 19, 2001. (www.easp.es/cadime)(www.easp.es/cadime)

■ Uso de medicamentos en el embarazo Uso de medicamentos en el embarazo COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.COFM. Santiago Cuellar Rodriguez.

■ BNF 2003BNF 2003■ Medimecum 2003Medimecum 2003■ Academia americana de pediatríaAcademia americana de pediatría■ SEFHSEFH■ Centros de FarmacovigilanciaCentros de Farmacovigilancia

TeratogénesisTeratogénesis

■ Alteración morfológica, bioquímica o Alteración morfológica, bioquímica o funcional inducida durante el embarazo funcional inducida durante el embarazo que es detectada durante la gestación, que es detectada durante la gestación, en el nacimiento o con posterioridad.en el nacimiento o con posterioridad.

Clasificación de teratogénesisClasificación de teratogénesis

■ MayoresMayores– focomeliafocomelia

■ MenoresMenores

– retraso en el desarrollo del retraso en el desarrollo del comportamientocomportamiento

■ 2-3% de los neonatos las presentan2-3% de los neonatos las presentan■ 2-5% se atribuyen al consumo de 2-5% se atribuyen al consumo de

medicamentosmedicamentos

Periodos más vulnerables del Periodos más vulnerables del

desarrollo fetaldesarrollo fetal

Afinidad de los fármacos por Afinidad de los fármacos por diferentes tejidosdiferentes tejidos

TetraciclinasTetraciclinasWarfarinaWarfarinaAminoglucosidosAminoglucosidosQuininaQuininaClorpromacinaClorpromacinaDietilestilbestrolDietilestilbestrolCorticoidesCorticoidesFenitoínaFenitoínaPropiltiouracilo Propiltiouracilo

YodoYodo

DientesDientes

Oído medioOído medioRetinaRetina

VaginaVaginaGlándula adrenalGlándula adrenal

TiroidesTiroides

Teratogenia. Clasificación (FDA)Teratogenia. Clasificación (FDA)■ Categoría ACategoría A

– No hay riesgo durante el primer trimestre y no No hay riesgo durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres existe evidencia de riesgo en trimestres posterioresposteriores

■ Categoría BCategoría B– 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque 1. En animales no hay riesgo teratógeno aunque

no hay estudios en humanosno hay estudios en humanos– 2. En animales hay efecto teratógeno, no 2. En animales hay efecto teratógeno, no

confirmado en embarazadas durante el primer confirmado en embarazadas durante el primer trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestre y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriorestrimestres posteriores

Teratogenia. ClasificaciónTeratogenia. Clasificación■ Categoría C:Categoría C: sólo administrarlos si el beneficio sólo administrarlos si el beneficio

esperado justifica el riesgo potencial para el feto.esperado justifica el riesgo potencial para el feto.– 1. En animales efecto teratógeno y no existen 1. En animales efecto teratógeno y no existen

estudios en mujeresestudios en mujeres– 2. No existen estudios2. No existen estudios

■ Categoría D:Categoría D: evidencia de riesgo teratogénico. evidencia de riesgo teratogénico. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa. Utilizarlos sólo en casos graves o sin otra alternativa.

■ Categoría X:Categoría X: contraindicados en mujeres que están contraindicados en mujeres que están o pueden quedar embarazadas.o pueden quedar embarazadas.

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (I)embarazo (I)

■ Antidiabéticos orales (D):Antidiabéticos orales (D):– Hipoglucemia fetal prolongada Hipoglucemia fetal prolongada ⇒⇒ alteraciones SNC alteraciones SNC

■ Antiulcerosos: misoprostol (X)Antiulcerosos: misoprostol (X)– Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia Malformaciones (Moebius sequence), hipoplasia

de pulgar, y falanges, labio leporino, etcde pulgar, y falanges, labio leporino, etc■ Vitaminas:Vitaminas:

– vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/vitamina A (>10.000 UI/d), D y E a altas dosis (D/X): teratogénicasX): teratogénicas

■ Anticoagulantes orales (D):Anticoagulantes orales (D): – acenocumarol, warfarinaacenocumarol, warfarina

Síndrome fetal por WarfarinaSíndrome fetal por Warfarina

■ Malformaciones Malformaciones faciales, faciales, condrodistrofia, condrodistrofia, retraso mental, retraso mental, hemorragias, hemorragias, síndrome Dandy-síndrome Dandy-WalkerWalker

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (II)embarazo (II)

■ Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):Inhibidores de HMG-CoA reductasa (X):– malformaciones VACTERL o vertebrales, anales, malformaciones VACTERL o vertebrales, anales,

cardiacas, traqueales, esofágicas y cardiacas, traqueales, esofágicas y renales/radiales...renales/radiales...

■ Antihipertensivos IECA (C/D):Antihipertensivos IECA (C/D):– malformaciones renales, fallo renal neonatal, malformaciones renales, fallo renal neonatal,

anuria, oligohidramnios, etcanuria, oligohidramnios, etc■ Antagonistas angiotensina II (C/D):Antagonistas angiotensina II (C/D):

– igual que los IECAigual que los IECA

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (III)embarazo (III)

■ Diuréticos (D):Diuréticos (D):– hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác. hidroclorotiazida, clortalidona, espironolactona, ác.

Etacrínico, indapamida, triamterenoEtacrínico, indapamida, triamtereno� ⇒ ⇒ provocan oligohidramnios, alt electrolíticas provocan oligohidramnios, alt electrolíticas

fetalesfetales■ Amiodarona (D):Amiodarona (D):

– hipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortoshipotiroidismo fetal, bocio fetal, abortos■ Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):Retinoides (etretinato, isotetrinoina) (X):

– abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, abortos, malformaciones neurológicas, cardiacas, SNC, etc.SNC, etc.

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)embarazo (IV)

■ Cortisona (D):Cortisona (D):– paladar hendido paladar hendido

■ Antitiroideos (D):Antitiroideos (D):– Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio, Carbimazol, propiltiouracilo y tiamizol: Bocio,

hipotiroidismo, aplasia del cutis.hipotiroidismo, aplasia del cutis.

■ Antiinfecciosos:Antiinfecciosos:■ Aminoglucósidos:Aminoglucósidos:

– Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro Tobramicina, estreptomicina (D): oto/nefro toxicidad fetal toxicidad fetal

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (IV)embarazo (IV)

■ Tetraciclinas (D):Tetraciclinas (D):– inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e inhiben el crecimiento óseo, hernia inguinal e

hipoplasia de extremidades, coloración de dienteshipoplasia de extremidades, coloración de dientes■ Sulfamidas (D):Sulfamidas (D):

– riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia riesgo de querníctero en el recien nacido, anemia hemolítica, ictericiahemolítica, ictericia

■ Ribavirina (X):Ribavirina (X): teratogénica teratogénica ■ Quinina (D/X):Quinina (D/X): malformaciones, abortosmalformaciones, abortos■ Antirretrovirales:Antirretrovirales: efavirenz (D): teratogénicoefavirenz (D): teratogénico

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (V)embarazo (V)

■ Estrógenos y anticonceptivos orales (X):Estrógenos y anticonceptivos orales (X): – Malformaciones VACTERL, síndrome de Down, etcMalformaciones VACTERL, síndrome de Down, etc– Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros Dietilestilbestrol (X): Carcinoma vaginal y otros

defectos genitourinarios en niñas/os.defectos genitourinarios en niñas/os.■ Progestágenos (D/X):Progestágenos (D/X):

– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos■ Andrógenos (X): danazolAndrógenos (X): danazol

– Masculinización en fetos femeninosMasculinización en fetos femeninos

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (VI)embarazo (VI)

■ Acido acetil salicílico y AINES (D Acido acetil salicílico y AINES (D en el 3er tren el 3er tr):):– cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados, cierre prematuro del ductus arterioso, sangrados,

enterocolitis necrotizante, etc.enterocolitis necrotizante, etc.■ Colchicina (D):Colchicina (D):

– potencial riesgo de Síndrome de Downpotencial riesgo de Síndrome de Down■ Opiáceos (D Opiáceos (D en el 3er tren el 3er tr):):

– síndrome de abstinencia neonatal, maduración síndrome de abstinencia neonatal, maduración hepática y pulmonar prematuras, reducción de hepática y pulmonar prematuras, reducción de peso.peso.

– De elección la metadonaDe elección la metadona

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (VII)embarazo (VII)

■ Antiepilépticos (D):Antiepilépticos (D):– fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias fenitoína: síndrome fetal por fenitoína, deficiencias

SNC, retraso en el crecimiento,SNC, retraso en el crecimiento,– fenobarbital: malformaciones menores, fenobarbital: malformaciones menores, – ácido valproico y carbamazepina: malformaciones ácido valproico y carbamazepina: malformaciones

tubo neuraltubo neural– en el 3er trimestre: hemorragias en el neonatoen el 3er trimestre: hemorragias en el neonato

■ Antidepresivos triclíclicos (D):Antidepresivos triclíclicos (D): – amitriptilina, imipramina, nortriptilina: amitriptilina, imipramina, nortriptilina:

teratogénicosteratogénicos

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (VIII)embarazo (VIII)

■ Litio (D):Litio (D):– cardiopatía de Ebstein cardiopatía de Ebstein

■ Sedantes e hipnóticos (D):Sedantes e hipnóticos (D):– clorazepato dipotásico, clordiazepóxido, clorazepato dipotásico, clordiazepóxido,

secobarbital, meprobamato: acumulación en el secobarbital, meprobamato: acumulación en el fetofeto

– benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia benzodiazepinas: labio, paladar hendido, hernia inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de inguinal, alt cardiovasculares, síndrome de abstinencia neonatal abstinencia neonatal

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (IX)embarazo (IX)

■ Ergotamina (D):Ergotamina (D): – malformaciones fetales, abortosmalformaciones fetales, abortos

■ Antineoplásicos (D/X):Antineoplásicos (D/X): teratogénicos teratogénicos■ Leuprorelina (X):Leuprorelina (X):

– abortos espontaneosabortos espontaneos■ Antagonistas de metales pesadosAntagonistas de metales pesados: :

– Penicilamina (D): Anormalidades fetales Penicilamina (D): Anormalidades fetales ocasionalesocasionales

Medicamentos contraindicados en el Medicamentos contraindicados en el embarazo (X)embarazo (X)

■ Agentes de diagnóstico (D ó X):Agentes de diagnóstico (D ó X):– Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación Yodo radiactivo (X): Bocio y ablación

tiroideatiroidea

■ Ac. Quenodesoxicólico (X):Ac. Quenodesoxicólico (X): teratógeno teratógeno■ Vacunas vivas (X):Vacunas vivas (X):

– abortos, infección fetalabortos, infección fetal

■ Talidomida (X):Talidomida (X):– malformaciones órganos, focomelia malformaciones órganos, focomelia

■ Alcohol (D/X):Alcohol (D/X): síndrome fetal alcohólicosíndrome fetal alcohólico

Farmacos de uso habitual en Farmacos de uso habitual en el embarazoel embarazo

■ Transtornos frecuentes en el embarazoTranstornos frecuentes en el embarazo■ Otras patologíasOtras patologías

AcnéAcné

■ Vía tópicaVía tópica::– Eritromicina, clindamicina, peróxido de benzoiloEritromicina, clindamicina, peróxido de benzoilo

■ AlternativasAlternativas::– Eritromicina sistémica ó Eritromicina sistémica ó – tetrinoina tópicatetrinoina tópica

Anemia y otros estados Anemia y otros estados carencialescarenciales

■ 80% de las embarazadas (anemia 80% de las embarazadas (anemia ferropénica)ferropénica)

■ Hemoglobina < 10-11g/dlHemoglobina < 10-11g/dl■ TratamientoTratamiento: : sales de hierro a partir del 2º sales de hierro a partir del 2º

trimestretrimestre

■ Vitaminas:Vitaminas:– Acido fólico: evitan anomalías del tubo neuralAcido fólico: evitan anomalías del tubo neural– Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) Evitar dosis altas de vitaminas (A, D y E) – Elección: Calcinatal®Elección: Calcinatal®

Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica

■ Naúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadasNaúseas y vómitos: 50-90% de las embarazadas■ Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)Hiperemesis gravídica: 0,35% (más grave)■ Tratamiento: AntieméticosTratamiento: Antieméticos::■ Elección: Fármacos categoría BElección: Fármacos categoría B■ Doxilamina+piridoxina (Cariban®)Doxilamina+piridoxina (Cariban®)■ Antihistaminicos piperacinicos (meclozina, Antihistaminicos piperacinicos (meclozina,

dimenhidrinato), excepto al final del embarazodimenhidrinato), excepto al final del embarazo⇒⇒ aumento de la actividad uterina y parto prematuro.aumento de la actividad uterina y parto prematuro.

■ Dexclorfeniramina, metoclopramida (Dexclorfeniramina, metoclopramida (↑↑ riesgo efectos riesgo efectos extrapiramidales).extrapiramidales).

Nauseas, vómitos e Nauseas, vómitos e hiperemesis gravídicahiperemesis gravídica

■ Tratamiento: Alternativa (categoría C):Tratamiento: Alternativa (categoría C):■ Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina).Antihistamínicos fenotiazínicos (prometazina). Casos Casos

de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien de ictericia y síntomas extrapiramidales en el recien nacido.nacido.

■ DifenhidraminaDifenhidramina, casos de hendidura labial, y otras , casos de hendidura labial, y otras malformaciones.malformaciones.

■ Proclorperazina y tietilperazinaProclorperazina y tietilperazina: alteraciones : alteraciones vasculares fetales.vasculares fetales.

■ Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 Asociación entre uso de antihistamínicos en las 2 últimas semanas antes del parto e incremento del últimas semanas antes del parto e incremento del riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros. riesgo de fibroplasia retrolental en prematuros.

Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico

■ 70% de las embarazadas70% de las embarazadas■ Tratamiento:Tratamiento:■ Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas■ Antiácidos:Antiácidos:

– derivados del aluminio (algeldrato)derivados del aluminio (algeldrato)– Derivados de aluminio y magnesio (almasilato, Derivados de aluminio y magnesio (almasilato,

magaldrato, trisilicato de magnesio).magaldrato, trisilicato de magnesio).– En casos de estreñimiento: derivados de magnesioEn casos de estreñimiento: derivados de magnesio– No utilizar bicarbonato sódicoNo utilizar bicarbonato sódico: alcalosis metabólica : alcalosis metabólica – No usar de forma crónicaNo usar de forma crónica..

Pirosis o ardor epigástricoPirosis o ardor epigástrico

■ Antiulcerosos:Antiulcerosos:

– Tratamiento de elección: sucralfatoTratamiento de elección: sucralfato (baja toxicidad (baja toxicidad por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina. por aluminio) o cimetidina, famotidina, ranitidina.

– Omeprazol: no aconsejado (categoría C)Omeprazol: no aconsejado (categoría C)

– Bismuto subcitrato: categoría CBismuto subcitrato: categoría C

EstreñimientoEstreñimiento

■ 40% de las embarazadas40% de las embarazadas■ Tratamiento:Tratamiento:■ Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas■ Laxantes:Laxantes:■ De elección: Agentes incrementadores de bolo:De elección: Agentes incrementadores de bolo:

Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.Psyllium, plantago ovata, salvado, metilcelulosa.■ Alternativas:Alternativas:

– emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de emolientes (docusato sódico), glicerina, lactulosa, sales de magnesio: de forma esporádicamagnesio: de forma esporádica

■ No recomendadosNo recomendados– Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos, Osmóticos salinos, lubricantes, estimulantes (sen, senósidos,

bisacodilo), aceite de ricinobisacodilo), aceite de ricino

HemorroidesHemorroides

■ 1/3 de las embarazadas1/3 de las embarazadas■ Tratamiento:Tratamiento:■ Medidas dietéticas e higiénicasMedidas dietéticas e higiénicas■ LaxantesLaxantes■ Antihemorroidales tópicos de aplicación externa: Antihemorroidales tópicos de aplicación externa:

– agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, agentes protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)glicerina, aceite mineral, óxido de zinc..)

– anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se anestésicos locales, vasoconstrictores y cortocoides no se recomiendan. recomiendan.

Tos y resfriadoTos y resfriado

■ Antigripales:Antigripales: descongestionante + antihistamínico + descongestionante + antihistamínico + analgésico + antitusígeno (No se recomienda)analgésico + antitusígeno (No se recomienda)

■ Analgésico, antipirético: paracetamolAnalgésico, antipirético: paracetamol

■ Tos:Tos: codeina, dextrometorfano (Categoria C) codeina, dextrometorfano (Categoria C)

■ Antihistamínico:Antihistamínico: difenhidramina (Categoria C) difenhidramina (Categoria C)

■ Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina Descongestionantes nasales tópicos (oximetazolina durante un máximo de 3-4 días)durante un máximo de 3-4 días)

Rinitis alérgicaRinitis alérgica

■ Descongestionantes nasales tópicos:Descongestionantes nasales tópicos:– oximetazolina, nafazolina, fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, fenilefrina,

xilometazolinaxilometazolina

■ Vía sistémica:Vía sistémica:– difenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniraminadifenhidramina, dimenhidrinato, dexclorfeniramina

AsmaAsma

■ Tratamiento habitual del asma es seguroTratamiento habitual del asma es seguro■ Mal control del asma se asocia a complicaciones en el Mal control del asma se asocia a complicaciones en el

embarazoembarazo■ Elección: Vía inhalatoriaElección: Vía inhalatoria

– Agonistas Agonistas Β2Β2 (salbutamol, terbutalina) (salbutamol, terbutalina)– corticoides (beclometasona, budesonida)corticoides (beclometasona, budesonida)– IpratropioIpratropio

■ Alternativa: Vía sistémicaAlternativa: Vía sistémica– Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad Aminofilina (10 mg/Kg/d). En el tercer trimestre: irritabilidad

neonatal, apnea. Monitorizar niveles.neonatal, apnea. Monitorizar niveles.– Prednisona: evitar uso prolongado Prednisona: evitar uso prolongado ⇒⇒ insuficiencia adrenal insuficiencia adrenal

neonatal.neonatal.

Dolor y fiebreDolor y fiebre

■ Analgésico y antipirético de elección: Analgésico y antipirético de elección: ParacetamolParacetamol

■ AAS y Antiinflamatorios no esteroideosAAS y Antiinflamatorios no esteroideos : Efectos : Efectos adversos (C/D)adversos (C/D)– hemorragias en madre y neonato en SNC, hemorragias en madre y neonato en SNC, – cierre prematuro del ductos arterioso, cierre prematuro del ductos arterioso, – prolongación de la gestación y retraso del partoprolongación de la gestación y retraso del parto– Contraindicados en el tercer trimestreContraindicados en el tercer trimestre

■ IbuprofenoIbuprofeno (categoría B en el primer y segundo (categoría B en el primer y segundo trimestre)trimestre)

■ AINEs tópicos: no se recomiendanAINEs tópicos: no se recomiendan

MigrañaMigraña

■ Cefalea tensional: ParacetamolCefalea tensional: Paracetamol■ Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad Ataque agudo: inhalar oxígeno, hielo local, oscuridad ■ Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:■ Dolor moderadoDolor moderado: Paracetamol + codeina + : Paracetamol + codeina +

antiemético (dimenhidrinato)antiemético (dimenhidrinato)■ Alternativa:Alternativa: AAS, AINEs excepto en el tercer AAS, AINEs excepto en el tercer

trimestretrimestre■ Meperidina (casos graves)Meperidina (casos graves)■ ProfilaxisProfilaxis: propranolol (monitorizar: bradicardia fetal, : propranolol (monitorizar: bradicardia fetal,

depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)depresión respiratoria, retraso crecimiento uterino)■ Evitar:Evitar: ergotamina y derivados, sumatriptan, ergotamina y derivados, sumatriptan,

amitriptilinaamitriptilina

Insomnio, ansiedad y Insomnio, ansiedad y depresióndepresión

■ 10% de las embarazadas 10% de las embarazadas ■ Medidas higiénicasMedidas higiénicas■ Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos::

– Elección: antihistamínicos (Elección: antihistamínicos (difenhidraminadifenhidramina (categoría B))(categoría B))

– Zolpidem (categoría B/poca experiencia)Zolpidem (categoría B/poca experiencia)– Benzodiazepinas (categoría D):Benzodiazepinas (categoría D): teratógenas, no teratógenas, no

usar al final del embarazo por síndrome de usar al final del embarazo por síndrome de abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe abstinencia en el neonato, síndrome del “bebe flácido”. flácido”.


■ Antidepresivos:Antidepresivos:– Fluoxetina Fluoxetina (categoría B) (categoría B) ⇒⇒ elección elección– Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D): Antidepresivos tricíclicos (categoría C/D):

síndrome de abstinenciasíndrome de abstinencia– Maprotilina (categoría B)Maprotilina (categoría B)– IMAO: No se recomiendanIMAO: No se recomiendan ⇒⇒ hipertensión en la hipertensión en la

gestantegestante


■ Antipsicóticos:Antipsicóticos:– Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina)Fenotiazinas (clorpromacina, trifluoperazina)– Al final del embarazo Al final del embarazo ⇒⇒ Ictericia, síntomas Ictericia, síntomas

extrapiramidalesextrapiramidales– Haloperidol (casos aislados de focomelia)Haloperidol (casos aislados de focomelia)

■ Litio:Litio:– Evitar en el primer trimestreEvitar en el primer trimestre

PruritoPrurito

■ Tratamiento de elección: vía tópicaTratamiento de elección: vía tópica– Calamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientesCalamina, difenhidramina, óxido de zinc, emolientes– Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona, Corticoides tópicos: hidrocortisona, betametasona,

fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.fluometasona, fluocinolona, fluocortona, triamcinolona.

■ Alternativa: vía sistémicaAlternativa: vía sistémica– dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina, dexclorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, loratadina,

corticoides corticoides

■ Si no va acompañado de rash y se presenta en el Si no va acompañado de rash y se presenta en el tercer trimestre tercer trimestre ⇒⇒ colestasis hepática. colestasis hepática.

■ En casos de colestasis: colestiramina (añadir En casos de colestasis: colestiramina (añadir suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y suplemento vitamínico), ácido ursodesoxicólico y dexametasona oral dexametasona oral

Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional■ Complica el 5-10% de los embarazos Complica el 5-10% de los embarazos ■ Responsable del 12% de las muertes perinatalesResponsable del 12% de las muertes perinatales

■ Clasificación:Clasificación:– HTA crónica: antes de la 20ª semana de gestaciónHTA crónica: antes de la 20ª semana de gestación– HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo

■ HTA inducida por el embarazoHTA inducida por el embarazo– HTA gestacional: sin proteinuriaHTA gestacional: sin proteinuria– Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300 Pre-eclampsia: con edema y proteinuria superior a 300

mg/24hmg/24h

■ HTA mixtaHTA mixta

Hipertensión gestacionalHipertensión gestacional

■ Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica Caso: Mujer de 34 años con HTA esencial crónica bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e bien controlada con enalaprilo 20 mg/d e hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de hidroclorotiazida 50 mg/d. Está en el primer mes de embarazoembarazo..

■ ¿ Son seguros los fármacos que está tomando?¿ Son seguros los fármacos que está tomando?■ Los IECA en el 2º y 3er trimestre Los IECA en el 2º y 3er trimestre ⇒⇒ alteraciones alteraciones

fetalesfetales■ Diuréticos Diuréticos ⇒⇒ provocan oligohidramnios, alteraciones provocan oligohidramnios, alteraciones

electrolíticas fetaleselectrolíticas fetales■ NO SE RECOMIENDANNO SE RECOMIENDAN


■ HTA moderada: 140/90-159/109 mm HgHTA moderada: 140/90-159/109 mm Hg■ HTA grave: > 160/110 mm HgHTA grave: > 160/110 mm Hg■ Tratamiento:Tratamiento:■ 1ª elección: Metildopa (Aldomet®)1ª elección: Metildopa (Aldomet®)

– dosis: 0,5-2 g/díadosis: 0,5-2 g/día– hipotensión en el fetohipotensión en el feto

■ 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, 2ª elección: Betabloqueantes (atenolol, metoprolol)metoprolol)– no administrar antes del partono administrar antes del parto– bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración bradicardia, hipoglucemia, dificultad inicio respiración

espontanea en el neonatoespontanea en el neonato


■ 3ª elección: Antagonistas alfa y beta 3ª elección: Antagonistas alfa y beta (labetalol)(labetalol)– HTA grave por vía IVHTA grave por vía IV– efectos adversos: bradicardia neonatalefectos adversos: bradicardia neonatal

■ Otros antihipertensivos:Otros antihipertensivos:■ Prazosin: poca experienciaPrazosin: poca experiencia■ Antagonistas del calcio: poca experienciaAntagonistas del calcio: poca experiencia

– Nifedipino: en emergencias por vía sublingualNifedipino: en emergencias por vía sublingual

■ Diuréticos: no se aconsejanDiuréticos: no se aconsejan– sólo en casos edematosos graves sólo en casos edematosos graves


■ Vasodilatadores directos: Vasodilatadores directos: ■ HidralazinaHidralazina

– sólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestresólo en crisis hipertensivas graves en el tercer trimestre– incovenientes: los efectos adversos se confunden con una incovenientes: los efectos adversos se confunden con una

eclampsia inminente; hipotensión brusca.eclampsia inminente; hipotensión brusca.

■ Diazósido: última elección en crisis hipertensivasDiazósido: última elección en crisis hipertensivas– descenso brusco de la tensión arterialdescenso brusco de la tensión arterial– administración IVadministración IV


■ Pre-eclampsiaPre-eclampsia::■ 1. Profilaxis:1. Profilaxis:

– vigilancia y control de la embarazadavigilancia y control de la embarazada– reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación útero-reposo de 8-10 h por la noche (facilitar la circulación útero-

placentaria)placentaria)– si no remiten los edemas si no remiten los edemas ⇒⇒ dieta, ingesta líquidos, etc dieta, ingesta líquidos, etc

■ 2. Tratamiento: 2. Tratamiento: No hay nada concluyente (¿AAS No hay nada concluyente (¿AAS ↓↓ dosis ?) dosis ?)

■ Eclampsia:Eclampsia:– Sulfato de magnesio ivSulfato de magnesio iv

Terapia cardiovascularTerapia cardiovascular

■ Antianginosos:Antianginosos:– Nitroglicerina (elección)Nitroglicerina (elección)– Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia Antagonistas del calcio (verapamilo, nifedipino): bradicardia

fetal, hipotensión (categoría C).fetal, hipotensión (categoría C).– Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales) Diltiazem (embriotóxico y fetotóxico en animales)

■ Antiarrítmicos:Antiarrítmicos:– Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en Lidocaína, quinidina, procainamida: categoría C, sólo en

casos de urgencia.casos de urgencia.

■ Cardiotónicos digitálicos:Cardiotónicos digitálicos: – Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los Digoxina (categoría C): uso seguro. Monitorización de los

niveles, especialmente en el tercer trimestre niveles, especialmente en el tercer trimestre ⇒⇒ ↑↑ de la de la distribución del fármaco hacia el feto.distribución del fármaco hacia el feto.

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

■ 0,5-4% de las embarazadas0,5-4% de las embarazadas■ Factor dismorfogenético Factor dismorfogenético (abortos, mortalidad(abortos, mortalidad > 20 veces> 20 veces))■ Antidiabéticos orales: no indicadosAntidiabéticos orales: no indicados ■ Tratamiento de elección: Tratamiento de elección: Insulina humanaInsulina humana

(categoría B)(categoría B)■ Esquema de tratamiento:Esquema de tratamiento:

– Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente Tratamiento previo con dieta: si es insuficiente →→ insulina a insulina a dosis 10-12 UI/d. dosis 10-12 UI/d.

– Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 Tratamiento previo con ADO: iniciar insulina a dosis 0,3-0,5 UI/Kg/d.UI/Kg/d.

– Insulina previa: ajustar dosisInsulina previa: ajustar dosis

Diabetes mellitusDiabetes mellitus■ RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES GENERALES DE DOSIFICACIÓN DE

INSULINA DURANTE EL EMBARAZOINSULINA DURANTE EL EMBARAZO■ Edad gestacional (Semanas)Edad gestacional (Semanas) Dosis de Insulina (UI/kg)Dosis de Insulina (UI/kg)■ 6-186-18 0,70,7■ 18-2618-26 0,80,8■ 26-3626-36 0,90,9■ > 36> 36 1,01,0

■ Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)Dosis matinal: 2/3 dosis diaria (70% NPH o lenta/30% rápida)■ 1/3 restante: por la tarde1/3 restante: por la tarde■ Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única Diabetes gestacional moderada: es suficiente con dosis única

matinal.matinal.

AnticoagulaciónAnticoagulación

■ Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de Caso: mujer de 25 años en la 5ª semana de gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y gestación. Tiene una enfermedad valvular cardiaca y hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su hace 2 años se le reemplazó la válvula mitral. Su medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina medicación habitual es warfarina 5 mg/d, penicilina 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d 500 mg/d y digoxina 0,25 mg/d

■ ¿Es segura la medicación para el feto?¿Es segura la medicación para el feto?■ ¿Qué cambios hay que hacer?¿Qué cambios hay que hacer?

AnticoagulaciónAnticoagulación

■ Penicilina y digoxina Penicilina y digoxina ⇒⇒ seguras en el embarazo, y seguras en el embarazo, y pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.pueden utilizarse incluso en el primer trimestre.

■ Warfarina: Warfarina: CONTRAINDICADACONTRAINDICADA

■ Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o Tratamiento de elección: Heparina no fraccionada o HBPMHBPM

Uso de heparinasUso de heparinas en el en el embarazoembarazo

■ Mayor experiencia con la heparina no fraccionada■ No atraviesan la barrera placentariaNo atraviesan la barrera placentaria■ Efectos adversos de la heparina (para la madre):Efectos adversos de la heparina (para la madre):

– sangrados (2%), sangrados (2%), – trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),trombocitopenia ( requiere discontinuación de la terapia),– osteoporosis (administración > 1 mes)osteoporosis (administración > 1 mes)

■ HBPM HBPM ⇒⇒ mejor perfil de efectos adversos y mayor mejor perfil de efectos adversos y mayor comodidad en la administracióncomodidad en la administración

■ HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía HBPM: alternativa adecuada a las HNF, pero todavía no se recomiendan de forma sistemáticano se recomiendan de forma sistemática

Enfermedad tromboembólicaEnfermedad tromboembólica

■ De elección: HNFDe elección: HNF■ Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más Todavía no hay datos acerca de la dosis y pauta más

eficaz de la HBPM en el embarazo eficaz de la HBPM en el embarazo ■ Trombolíticos:Trombolíticos:

– estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera estreptoquinasa (categoría C). No atraviesa barrera placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.placentaria. Riesgo: Ac antiestreptoquinasa en el neonato.

– Uroquinasa (categoría C)Uroquinasa (categoría C)

■ Aspirina a dosis bajasAspirina a dosis bajas: : – Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a Parece ser eficaz en la prevención del infarto placentario a

dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la dosis de hasta 360 mg/d, pero no está clara su eficacia en la prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.prevención de otros fenómenos trombóticos en la madre.

Enfermedad inflamatoria Enfermedad inflamatoria intestinalintestinal

■ Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños Se asocia a complicaciones en el embarazo y niños de bajo peso.de bajo peso.

■ Tratamiento:Tratamiento: continuar con el previo al embarazo continuar con el previo al embarazo– Sulafasalazina, mesalazina, olsalazinaSulafasalazina, mesalazina, olsalazina– suplementos vitamínicos, ácido fólico, hierrosuplementos vitamínicos, ácido fólico, hierro– corticoides (en brotes)corticoides (en brotes)– lactulosa, loperamida, antibióticoslactulosa, loperamida, antibióticos

■ No se recomiendanNo se recomiendan::– antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia antidiarreicos con fármacos anticolinérgicos (bradicardia

fetal, anormalidades congénitas)fetal, anormalidades congénitas)– inmunosupresoresinmunosupresores

Epilepsia: tratamiento Epilepsia: tratamiento anticonvulsivanteanticonvulsivante

■ Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere Caso: Mujer epiléptica de 30 años que quiere quedarse embarazada. Sufre convulsiones quedarse embarazada. Sufre convulsiones generalizadas tónico-clónicas bien controladas con generalizadas tónico-clónicas bien controladas con fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido fenitoína oral 100 mg/12 h. No ha tenido convulsiones en los 3 últimos años. convulsiones en los 3 últimos años.

■ ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ¿Debe continuar su tratamiento con fenitoína? ■ ¿Es seguro? ¿Es seguro? ■ ¿Qué alternativas hay?¿Qué alternativas hay?

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

■ 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico 90% de las mujeres epilépticas con tto farmacológico tienen embarazos con complicaciones.tienen embarazos con complicaciones.

■ El tto farmacológico hace que El tto farmacológico hace que ↑↑ la probabilidad de la probabilidad de malformaciones en el feto. malformaciones en el feto.

■ La epilepsia La epilepsia ↑↑ el riesgo de malformaciones. el riesgo de malformaciones.■ La politerapia incrementa las malformaciones y La politerapia incrementa las malformaciones y

complicaciones fetales de 5 a >20%.complicaciones fetales de 5 a >20%.■ Es imprescindible que la epilepsia esté bien Es imprescindible que la epilepsia esté bien

controladacontrolada⇒⇒las convulsiones en el embarazo las convulsiones en el embarazo conllevan desenlaces fatales para el feto. conllevan desenlaces fatales para el feto.

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes■ Síndrome fetal por fenitoína (FHS):Síndrome fetal por fenitoína (FHS):■ Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el Hijos de madres tratadas con fenitoína durante el

embarazo embarazo ⇒⇒ >>10-30 probabilidad que el resto.10-30 probabilidad que el resto.– Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino, Malformaciones craneales, paladar hendido y labio leporino,

hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, hipoplasia de las falanges distales y de uñas, nariz hundida, malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental malformaciones cardiacas, retraso en el crecimiento mental y físico, algunos tumores, etc.y físico, algunos tumores, etc.

■ FenobarbitaFenobarbital l ⇒⇒ alteraciones similares a FHS alteraciones similares a FHS■ CarbamazepinaCarbamazepina ⇒⇒ alteraciones tubo neural alteraciones tubo neural■ Acido valproicoAcido valproico: alteraciones tubo neural: alteraciones tubo neural

AnticonvulsivantesAnticonvulsivantes

■ Tratamiento:Tratamiento:

■ intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o intentar eliminar el antiepiléptico, bajar la dosis o cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo cambiarlo por otro de 2ª elección antes del embarazo (carbamazepina, clonazepam)(carbamazepina, clonazepam)

■ monoterapiamonoterapia

■ profilaxis antes y durante el embarazo con ácido profilaxis antes y durante el embarazo con ácido fólico 4 mg/dfólico 4 mg/d

Hipertiroidismo en el embarazoHipertiroidismo en el embarazo

■ Complica 0.2% de los embarazos (1:500)Complica 0.2% de los embarazos (1:500)■ Causa más frecuente: enfermedad de Graves Causa más frecuente: enfermedad de Graves

(85-90%)(85-90%)■ Es necesario tratarlo Es necesario tratarlo ■ ComplicacionesComplicaciones::

– madre:madre: abortos, desprendimiento de placenta, abortos, desprendimiento de placenta, parto prematuro, preeclampsia.parto prematuro, preeclampsia.

– neonatoneonato: prematuridad, posibilidad de : prematuridad, posibilidad de malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, malformaciones, hipertiroidismo fetal/neonatal, bajo peso al nacer.bajo peso al nacer.


Tratamiento:Tratamiento:

1ª elección: 1ª elección: PropiltiouraciloPropiltiouracilo Dosis inicial: 100-150 mg cada 8hDosis inicial: 100-150 mg cada 8h hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio hipotiroidismo fetal a dosis elevadas, bocio

neonatalneonatal

Beta-bloqueantesBeta-bloqueantes:: Control de síntomas periféricos mientras se Control de síntomas periféricos mientras se

reduce la tasa de secreción hormonalreduce la tasa de secreción hormonal Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv), Propranolol (20-40 mg/6-8 h vo ó 10 mg/iv),

nadolol, sotatolnadolol, sotatol


2ª elección: Metimazol (tiamazol)2ª elección: Metimazol (tiamazol)En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso En el feto puede producirl aplasia del cutis, retraso del crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismodel crecimiento, bocio neonatal, hipo/hipertipoidismo

Cirugía:Cirugía: Intolerancia a los fármacos antitiroideosIntolerancia a los fármacos antitiroideos Hipertiroidismo incontrolableHipertiroidismo incontrolable

Hipotiroidismo en el embarazoHipotiroidismo en el embarazo

■ Complica ~ 2.5% de los embarazosComplica ~ 2.5% de los embarazos

■ Hipotiroidismo no tratado a menudo produce Hipotiroidismo no tratado a menudo produce anovulación e infertilidadanovulación e infertilidad

■ Dosis de levotiroxina debe ser ajustada Dosis de levotiroxina debe ser ajustada durante el embarazo. durante el embarazo.

■ Levotiroxina:Levotiroxina: medicamento seguro medicamento seguro

Terapia antiinfecciosaTerapia antiinfecciosa

■ I. ANTIBACTERIANOSI. ANTIBACTERIANOS ■ 1ª elección1ª elección

– penicilinaspenicilinas– cefalosporinascefalosporinas– eritromicina baseeritromicina base

■ 2ª elección2ª elección– clindamicina (colitis pseudomembranosa en la clindamicina (colitis pseudomembranosa en la

madre)madre)– aminoglucósidos: amikacina, gentamicinaaminoglucósidos: amikacina, gentamicina


■ 2ª elección:2ª elección:– metronidazolmetronidazol (evitar en el 1er trimestre por su (evitar en el 1er trimestre por su

efecto mutagénico en procariotas)efecto mutagénico en procariotas)– sulfamidassulfamidas (contraindicadas en el 3er trimestre) (contraindicadas en el 3er trimestre)– cotrimoxazocotrimoxazol (evitar en el 1er trimestre, l (evitar en el 1er trimestre,

antagonista del ácido fólico)antagonista del ácido fólico)■ Antisépticos urinarios:Antisépticos urinarios:

– elección: nitrofurantoínaelección: nitrofurantoína (evitar el final de la (evitar el final de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la gestación en fetos con deficiencia congénita de la enzima G6PD)enzima G6PD)

– alternativa: ácido nalidíxicoalternativa: ácido nalidíxico


■ no recomendados:no recomendados:– tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo, tetraciclinas (inhiben el crecimiento óseo,

coloración de dientes)coloración de dientes)– fluoroquinilonas (artropatías)fluoroquinilonas (artropatías)– cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al cloranfenicol (riesgo de síndrome gris neonatal al

final de la gestación)final de la gestación)■ Vía tópica: bacitracina, polimixina BVía tópica: bacitracina, polimixina B■ II. VIRICASII. VIRICAS::■ elección: aciclovirelección: aciclovir

Recomendaciones del tratamiento Recomendaciones del tratamiento ARV en el embarazoARV en el embarazo

■ Indicaciones para el inicio de la terapia Indicaciones para el inicio de la terapia TARGA en embarazadas = adultoTARGA en embarazadas = adulto

■ Evitar fármacos con posible toxicidad en Evitar fármacos con posible toxicidad en la madre o el feto/ neonatola madre o el feto/ neonato

■ Efavirenz (teratogénico)Efavirenz (teratogénico)■ Amprenavir (sol oral contiene Amprenavir (sol oral contiene ↑↑ propilenglicol ) propilenglicol )■ ddI/d4T(acidosis láctica)ddI/d4T(acidosis láctica)

Recomendaciones para el inicio Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVdel tratamiento ARV

Poca experiencia con LPV/rMás experiencia con NFV

ZDV/3TC + IP (IDV/r, LPV/r, SQV/r)* or NFV

Poca experiencia con ABCZDV/3TC/ABC

Sustituir EFV por NVP ZDV/3TC + EFZ o NVP

EmbarazoRegimen

* r = ritonavir

Adapted from WHO 2002.

Recomendaciones para el inicio Recomendaciones para el inicio del tratamiento ARVdel tratamiento ARV

■ Mujeres diagnosticadas al principio del Mujeres diagnosticadas al principio del embarazoembarazo::– Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las Retrasar el inicio de la terapia ARV hasta las

10-12 semanas de gestación10-12 semanas de gestación

■ Mujeres que recibían tto ARV y se quedan Mujeres que recibían tto ARV y se quedan embarazadasembarazadas::– Continuar tto ARV: hacer los cambios necesariosContinuar tto ARV: hacer los cambios necesarios– Interrumpir temporalmente el tto.Interrumpir temporalmente el tto.

■ Embarazadas que necesitan el tto ARV por Embarazadas que necesitan el tto ARV por su enfermedad:su enfermedad:– Continuar con el tto.Continuar con el tto.

Transmisión materno-infantilTransmisión materno-infantil

■ Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): Quimioprofilaxis con ZDV (PACTG 076): reduce el riesgo de transmisiónreduce el riesgo de transmisión antenatal, antenatal, intraparto y postparto intraparto y postparto

■ 1. ZDV antes del parto 14 semanas1. ZDV antes del parto 14 semanas■ 2. ZDV intraparto2. ZDV intraparto■ 3. ZDV postparto 6 semanas3. ZDV postparto 6 semanas


■ III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS■ Vía vaginal:Vía vaginal:

– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, econazolmiconazol, clotrimazol, econazol

■ Vía tópica:Vía tópica:– nistatinanistatina– miconazol, clotrimazol, ketoconazolmiconazol, clotrimazol, ketoconazol


■ III. ANTIFUNGICOSIII. ANTIFUNGICOS■ Vía oral:Vía oral:

– 1ª elección: nistatina1ª elección: nistatina– 2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales)2ª elección: ketoconazol (teratógeno en animales)

■ Vía iv:Vía iv:– anfotericina B (nefrotóxica)anfotericina B (nefrotóxica)


■ IV. ANTITUBERCULOSOSIV. ANTITUBERCULOSOS■ 1ª elección:1ª elección:

– isoniacidaisoniacida– etambutoletambutol

■ 2ª elección:2ª elección:– rifampicina: usar con precaución. Casos de rifampicina: usar con precaución. Casos de

anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en anacefalia, hidrocefalia, malformaciones en extremidades.extremidades.


■ V. ANTIMALARICOSV. ANTIMALARICOS■ profilaxis:profilaxis:

– cloroquina (Resochin®)cloroquina (Resochin®)

■ tratamiento:tratamiento:– elección: cloroquina (Resochin®)elección: cloroquina (Resochin®)– pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar pirimetamina +sulfadiazina (Fansidar): no utilizar

en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.en las primeras 14 semanas. Dar ácido fólico.■ VI. TOXOPLASMOSISVI. TOXOPLASMOSIS

– pirimetamina/sulfadiazina pirimetamina/sulfadiazina – espiramicinaespiramicina


■ Sarna (escabiosis):Sarna (escabiosis):– Permetrinas vía tópicaPermetrinas vía tópica– Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC Lindano: contraindicado: focomelia, toxicidad SNC

usado en el primer trimestreusado en el primer trimestre■ Rosácea:Rosácea:

– Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, Vía tópica: eritromicina, peróxido de benzoilo, metronidazolmetronidazol

Lactancia y MedicamentosLactancia y Medicamentos

Lactancia y medicamentos. Lactancia y medicamentos. IntroducciónIntroducción

■ Proporciona la nutrición ideal al lactante, Proporciona la nutrición ideal al lactante, contribuyendo al crecimiento y desarrollo contribuyendo al crecimiento y desarrollo saludables.saludables.

■ Reduce la incidencia y gravedad de las Reduce la incidencia y gravedad de las enfermedades infecciosas, enfermedades infecciosas, ⇓⇓ morbilidad y morbilidad y mortalidad infantiles.mortalidad infantiles.

■ Promueve la salud de la mujer al reducir el Promueve la salud de la mujer al reducir el riesgo de cáncer de mama y de ovario.riesgo de cáncer de mama y de ovario.

■ Proporciona beneficios sociales y Proporciona beneficios sociales y económicos para la familia y la comunidad.económicos para la familia y la comunidad.

Paso de medicamentos a la Paso de medicamentos a la leche maternaleche materna

■ 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera 90-99% de las madres toman medicamentos en la primera

semana después del partosemana después del parto■ No hay que recomendar la interrupción de la lactancia No hay que recomendar la interrupción de la lactancia

salvo que sea imprescindiblesalvo que sea imprescindible■ Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no Aunque un medicamento de excrete en la leche materna no

implica necesariamente toxicidad para el lactanteimplica necesariamente toxicidad para el lactante■ La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades La absorción de un medicamento en pequeñas cantidades

pero repetidas, puede dar lugar a su acumulaciónpero repetidas, puede dar lugar a su acumulación

Paso de medicamentos a la Paso de medicamentos a la leche maternaleche materna

■ Cantidad de leche que ingiere el lactante: Cantidad de leche que ingiere el lactante: 150 150 ml/Kg/dml/Kg/d

■ Excreción de medicamentos a través de la Excreción de medicamentos a través de la leche: leche: – difusión pasiva de moléculas de bajo peso difusión pasiva de moléculas de bajo peso

molecular (más frecuente)molecular (más frecuente)– difusión a través de las membranas lipídicasdifusión a través de las membranas lipídicas– transporte activo transporte activo

■ Modelo farmacocinéticoModelo farmacocinético::TricompartimentalTricompartimental■ madre, leche materna, lactantemadre, leche materna, lactante

Factores que determinan la Factores que determinan la excreción de medicamentos en la excreción de medicamentos en la

lecheleche■ FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

■ FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO

■ FACTORES RELACIONADOS CON EL FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOMEDICAMENTO

FACTORES MATERNOSFACTORES MATERNOS

■ Composición de la lecheComposición de la leche: los medicamentos más : los medicamentos más

lipófilos se excretan en mayor concentraciónlipófilos se excretan en mayor concentración en la en la leche madura que en el calostro.leche madura que en el calostro.

■ Fisiología de la glándula mamariaFisiología de la glándula mamaria: cantidad de : cantidad de leche producida.leche producida.

■ FarmacocinéticaFarmacocinética: insuf hepática y/o renal de la : insuf hepática y/o renal de la madre podría determinar que madre podría determinar que ↑↑ la conc del la conc del medicamento, medicamento, ⇒⇒ riesgo de paso a leche. riesgo de paso a leche.

■ Intervalo de administraciónIntervalo de administración..

FACTORES DEL NIÑOFACTORES DEL NIÑO

■ Capacidad de succión del niño y frecuencia Capacidad de succión del niño y frecuencia de las tomas.de las tomas.

■ Absorción digestiva niño > adultoAbsorción digestiva niño > adulto■ Distribución: la conc de albúmina es < que en Distribución: la conc de albúmina es < que en

el adulto. La bilirrubina compite con los el adulto. La bilirrubina compite con los fármacos.fármacos.

■ Metabolismo: los sistemas de Metabolismo: los sistemas de biotransformación hepática están menos biotransformación hepática están menos desarrollados.desarrollados.

■ Eliminación: la función renal está disminuída.Eliminación: la función renal está disminuída.

FACTORES RELACIONADOS FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTOCON EL MEDICAMENTO

■ 1. Propiedades fisico-químicas: 1. Propiedades fisico-químicas: IonizaciónIonización::� ⇒⇒ la fracción no ionizada es la que difunde a la la fracción no ionizada es la que difunde a la

leche.leche.

� ⇒⇒ la leche es más ácida que el plasma la leche es más ácida que el plasma ⇒⇒ los los medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 medicamentos ligeramente básicos (L/P > 1 eritromicina) difunden mejor en la leche que los eritromicina) difunden mejor en la leche que los ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).ligeramente ácidos ( L/P < 1 penicilina).

■ Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en Ratio L/P: L (cantidad de medicamento en leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)leche)/P (cantidad de medicamento en plasma)


■ 2. Liposolubilidad:2. Liposolubilidad: Los fármacos más Los fármacos más

liposolubles pasan mejor a la leche materna.liposolubles pasan mejor a la leche materna.

■ 3. Peso molecular:3. Peso molecular: A mayor peso molecular A mayor peso molecular del fármaco, más dificultad para pasar a la leche del fármaco, más dificultad para pasar a la leche (heparina).(heparina).

■ 4. Propiedades farmacocinéticas4. Propiedades farmacocinéticas: : absorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etcabsorción GI, unión a proteínas plasmáticas, etc..


■ Medicamentos con menor difusión a la leche:Medicamentos con menor difusión a la leche:■ PM elevado: insulina, heparina, PM elevado: insulina, heparina,

aminoglucósidosaminoglucósidos■ Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos, Acidos: fenitoína, sulfamidas, diuréticos,

barbitúrico barbitúrico ■ Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína, Elevada unión a pp: diazepam, fenitoína,

fenobarbital, anticoagulantes oralesfenobarbital, anticoagulantes orales

■ Medicamentos con mayor difusión a la leche:Medicamentos con mayor difusión a la leche:■ PM pequeño: litioPM pequeño: litio■ Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides, Básicos: litio, antihistamínicos, alcaloides,

antidepresivos, isoniazida, quinidina, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicóticos, metronidazolantipsicóticos, metronidazol

■ Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: Los que modifican el flujo sanguíneo mamario: betabloqueantes, vasodilatadoresbetabloqueantes, vasodilatadores

Consideraciones generales Consideraciones generales para minimizar el riesgopara minimizar el riesgo

■ En la madreEn la madre::

■ ¿Es necesario el medicamento?¿Es necesario el medicamento?– Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o Algunas situaciones clínicas son autolimitadas y/o

relativamente leves.relativamente leves.– Investigar si existe una terapia alternativa que no Investigar si existe una terapia alternativa que no

requiera medicamentos.requiera medicamentos.

■ Del medicamentoDel medicamento::

– Seleccionar un medicamento para el que se haya Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que establecido la inocuidad durante la lactancia o que está indicado en uso pediátrico.está indicado en uso pediátrico.

– Seleccionar un medicamento que no se excrete Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche maternaen la leche materna..


■ Del medicamentoDel medicamento– Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor Utilizar la mínima dosis eficaz durante el menor

tiempo posible.tiempo posible.– Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o Utilizar la vía tópica como alternativa a la oral o

parenteral, cuando sea factible.parenteral, cuando sea factible.– Utilizar agentes de acción corta, evitando los Utilizar agentes de acción corta, evitando los

de liberación sostenida.de liberación sostenida.– Utilizar fármacos que no tengan metabolitos Utilizar fármacos que no tengan metabolitos

activosactivos..


■ En el niñoEn el niño– A menor edad gestacional, mayor inmadurez A menor edad gestacional, mayor inmadurez

en el metabolismo y función renal. Los recién en el metabolismo y función renal. Los recién nacidos pretérmino presentan menor capacidad nacidos pretérmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los niños de tolerar medicamentos respecto a los niños nacidos a términos y a los lactantes.nacidos a términos y a los lactantes.

– La situación clínica individual del niño, podría La situación clínica individual del niño, podría contraindicar la utilización de ciertos contraindicar la utilización de ciertos medicamentos.medicamentos.


■ Estrategias de lactanciaEstrategias de lactancia::

– Evitar dar el pecho cuando la concentración del Evitar dar el pecho cuando la concentración del medicamento es máxima. medicamento es máxima.

– Retirar la lactancia momentáneamente. Retirar la lactancia momentáneamente.

– Interrumpir la lactancia si el medicamento es Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado tóxico para el niño y es necesario demasiado tóxico para el niño y es necesario para la salud de la madre.para la salud de la madre.

Medicamentos contraindicados Medicamentos contraindicados durante la lactancia maternadurante la lactancia materna

■ Acitretina, isotretinoinaAcitretina, isotretinoina■ Amantadina Amantadina ■ AmiodaronaAmiodarona■ AnfetaminasAnfetaminas■ AndrógenosAndrógenos■ AntineoplásicosAntineoplásicos■ AntirretroviralesAntirretrovirales■ AntraquinonasAntraquinonas■ BromocriptinaBromocriptina■ ErgotaminaErgotamina


■ Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)Drogas de abuso (cocaina, heroína, alcohol)■ InmunosupresoresInmunosupresores■ FenilbutazonaFenilbutazona■ HidroxicloroquinaHidroxicloroquina■ LitioLitio■ MisoprostolMisoprostol■ MeprobamatoMeprobamato■ Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h Metronidazol (interrumpir la lactancia 12-24 h

despues de la dosis)despues de la dosis)■ Yodo, povidona yodadaYodo, povidona yodada


■ SulfonamidasSulfonamidas■ SulfonilureasSulfonilureas■ TetraciclinasTetraciclinas■ Vitamina A, D a altas dosisVitamina A, D a altas dosis

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (I)durante la lactancia materna (I)

■ Antiácidos y antiulcerososAntiácidos y antiulcerosos– los que no se absorben (almagato, magaldrato..)los que no se absorben (almagato, magaldrato..)– sucralfato, famotidinasucralfato, famotidina

■ AntiespasmódicosAntiespasmódicos– atropina, mebeverina, butilescopolaminaatropina, mebeverina, butilescopolamina

■ AntieméticosAntieméticos– Cisapride, domperidonaCisapride, domperidona

■ Laxantes:Laxantes:– no absorbibles (plantago, metilcelulosa)no absorbibles (plantago, metilcelulosa)– osmóticos (lactulosa)osmóticos (lactulosa)

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (II)durante la lactancia materna (II)

■ Antidiarreicos:Antidiarreicos:– LoperamidaLoperamida

■ Antiinflamatorios intestinalesAntiinflamatorios intestinales::– BudesonidaBudesonida

■ Antidiabéticos:Antidiabéticos:– InsulinaInsulina

■ AnticoagulantesAnticoagulantes– Acenocumarol (precaución), warfarinaAcenocumarol (precaución), warfarina– heparina no fraccionada, HBPMheparina no fraccionada, HBPM

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (III)durante la lactancia materna (III)

■ Glucósidos cardiotónicosGlucósidos cardiotónicos::– DigoxinaDigoxina

■ AntiarrítmicosAntiarrítmicos::– Disopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidinaDisopiramida, flecainamida, mexiletina y quinidina

■ Antagonistas del calcioAntagonistas del calcio– verapamilo, nifedipinoverapamilo, nifedipino– diltiazem (controversia)diltiazem (controversia)

■ Antagonistas beta y alfa-beta adrenérgicosAntagonistas beta y alfa-beta adrenérgicos– labetalol, propranolol, metoprolollabetalol, propranolol, metoprolol

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IV)durante la lactancia materna (IV)

■ IECA:IECA:– Captoprilo, enalapriloCaptoprilo, enalaprilo

■ Diuréticos:Diuréticos:– Clortalidona, hidroclorotiazida, espironolactonaClortalidona, hidroclorotiazida, espironolactona

■ OtrosOtros– Metildopa, hidralazinaMetildopa, hidralazina

■ AntipsoriásicosAntipsoriásicos– corticoides tópicos potencia baja-media y cortos corticoides tópicos potencia baja-media y cortos

períodos de tiempoperíodos de tiempo

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (V)durante la lactancia materna (V)

■ Antifúngicos vía vaginalAntifúngicos vía vaginal– NistatinaNistatina

■ Antiinfecciosos vía vaginalAntiinfecciosos vía vaginal– ClindamicinaClindamicina

■ Hormonas sexualesHormonas sexuales– ProgestágenosProgestágenos

■ CorticoidesCorticoides– Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4 Prednisona (evitar la toma de leche durante las 4

h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: h siguientes a la dosis del fármaco). Dosis máx: 80 mg/d80 mg/d

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (VI)durante la lactancia materna (VI)

■ Terapia tiroideaTerapia tiroidea– LevotiroxinaLevotiroxina– propiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazolpropiltiouracilo (elección), metimazol, carbimazol

■ Antisépticos urinariosAntisépticos urinarios– Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene Nitrofurantoína (excepto si lactante tiene

deficiencia de G6PD)deficiencia de G6PD)■ AntiinfecciososAntiinfecciosos

– Penicilinas (amoxicilina)Penicilinas (amoxicilina)– CefalosporinasCefalosporinas– Eritromicina, roxitromicinaEritromicina, roxitromicina– Gentamicina, tobramicinaGentamicina, tobramicina

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna durante la lactancia materna

(VII)(VII)■ Antiinfecciosos (cont.)Antiinfecciosos (cont.)

– Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia Cotrimoxazol (excepto si lactante tiene deficiencia de G6PD)de G6PD)

– ClindamicinaClindamicina– AztreonamAztreonam

■ AntifúngicosAntifúngicos– nistatinanistatina

■ TuberculostáticosTuberculostáticos– isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicinaisoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina

■ AntiviralesAntivirales– acicloviraciclovir


(VIII)(VIII)■ AINESAINES

– ibuprofeno, diclofenacoibuprofeno, diclofenaco– ketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicamketorolaco, indometacina, naproxeno, piroxicam

■ MiorrelajantesMiorrelajantes– baclofeno, metocarbamolbaclofeno, metocarbamol

■ AntigotososAntigotosos– alopurinol, colchicinaalopurinol, colchicina

■ Analgésicos narcóticosAnalgésicos narcóticos– codeína, dextropropoxifenocodeína, dextropropoxifeno– metadona (dosis máxima 20 mg/d)metadona (dosis máxima 20 mg/d)

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (IX)durante la lactancia materna (IX)

■ Analgésicos no narcóticosAnalgésicos no narcóticos– paracetamolparacetamol

■ AntimigrañososAntimigrañosos– sumatriptansumatriptan

■ AntiepilépticosAntiepilépticos– carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido carbamazepina, etosuximida, fenitoína, ácido

valproicovalproico■ Hipnóticos y ansiolíticosHipnóticos y ansiolíticos

– zolpidemzolpidem– lorazepam, oxacepam (precaución)lorazepam, oxacepam (precaución)

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (X)durante la lactancia materna (X)

■ AntidepresivosAntidepresivos– antidepresivos tricíclicos (clomipramina)antidepresivos tricíclicos (clomipramina)

■ AntipalúdicosAntipalúdicos– cloroquinacloroquina

■ AntihelmínticosAntihelmínticos– pirantel, mebendazolpirantel, mebendazol

■ Escabicidas, pediculicidasEscabicidas, pediculicidas– permetrina, bencil-benzoato, piretrinas, permetrina, bencil-benzoato, piretrinas,

crotamitóncrotamitón

Medicamentos de elección Medicamentos de elección durante la lactancia materna (XI)durante la lactancia materna (XI)

■ Rinológicos tópicosRinológicos tópicos– precauciónprecaución

■ Broncodilatadores por inhalaciónBroncodilatadores por inhalación– terbutalinaterbutalina– salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos, salbutamol, bromuro de ipratropio (pocos datos,

parece seguro)parece seguro) ■ Antiasmáticos sistémicosAntiasmáticos sistémicos

– teofilina, terbutalinateofilina, terbutalina■ AntitusígenosAntitusígenos

– codeína codeína


(XII)(XII)■ AntihistamínicosAntihistamínicos

– LoratadinaLoratadina■ OftalmológicosOftalmológicos

– antiglaucoma: timolol, acetazolamida antiglaucoma: timolol, acetazolamida – midriáticos: atropinamidriáticos: atropina

ConclusionConclusion

■ Hacer un buen Hacer un buen uso de los uso de los medicamentos medicamentos para conseguir para conseguir una madre feliz y una madre feliz y un bebe sanoun bebe sano

farmacos y embarazo

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