fármacos que actúan sobre el sistema sanguíneo
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POR ESTHER NAY BLANCO TORO
Se denomina coagulación al proceso, por el cual, la sangre pierde su
liquidez, tornándose similar a un gel en primera instancia y luego
sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.
El fibrinógeno, una vez transformado, recibe el nombre de fibrina.
Coagulación es por lo tanto, el proceso enzimático por el cual el
fibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble, capaz de
polimerizar y entrecruzarse.
COAGULACION
El proceso de coagulación implica toda una serie de reacciones enzimáticas encadenadas de tal forma que
actúan como un alud o avalancha, amplificándose en cada paso: un par de moléculas iniciadoras activan un
número algo mayor de otras moléculas, las que a su vez activan un número aún mayor de otras moléculas,
etc.
Factores de
coagulación
La cascada de coagulación se divide para su estudio, clásicamente en tres vias: La via intrínseca, la vía extrínseca y la vía común.Las vías intrínseca y extrínseca son las vías de iniciación de la cascada, mientras que la vía común es hacia donde confluyen las otras dos desembocando en la conversión de fibrinógeno en fibrina.
Etapas de la cascada de
coagulacion
Recibe este nombre debido a que antiguamente se pensaba que la
sangre era capaz de coagular "intrínsecamente" por esta vía sin
necesidad de contar con la ayuda de factores externos.
Actualmente se sabe que esto no es exactamente así.
El proceso de coagulación en esta vía se desencadena cuando la
sangre entra en contacto con una superficie "extraña", es decir,
diferente al endotelio vascular.
Formación del factor XIa
Formación del factor Xa :Sobre la membrana de las plaquetas se forma un complejo constituido por los factores IXa, X y VIII.
Vía intrínseca
Recibió este nombre debido a que fue posible notar desde un primer momento que la iniciación de esta vía requería de factores ajenos a la sangre.
Cuando la sangre entra en contacto con tejidos lesionados o se mezcla con extractos de tejidos, se genera muy rápidamente factor Xa. En este caso la activación de la proenzima X es mediada por un complejo formado por factor VII, Ca2+ y tromboplastina (llamada también factor III o factor tisular).
Formación del factor VIIa
Formación del factor Xa
Vía extrínseca
Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada vía común.
La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la misma estabilizando el coágulo.
La vía común implica tres etapas:
Formación de trombina: La trombina (también llamada factor II a) es una proteasa generada por la ruptura de la cadena proteica de la proenzimaprotrombina (factor II), una glicoproteína constituida por 582 aminoácidos y con 12 puentes disulfuro intracatenarios.
Formación de fibrina: El fibrinógeno (factor I) es una glicoproteína compuesta por seis cadenas polipeptídicas: dos A-alfa, dos B-beta y dos gamma; unidas entre sí por puentes disulfuro
Entrecruzamiento de la fibrina: Los haces paralelos de fibrina polimerizada forman una asociación laxa, que se encuentra en equilibrio con la forma monomérica de la molécula; por lo que sería imposible que cumplieran su papel de formar un coágulo estable sin reforzar esta estructura por medio de enlaces covalentes entre hebras vecinas
Vía común
Debido a que la cascada de coagulación consiste en una serie de reacciones que van amplificándose y acelerándose en cada paso, es lógico pensar que debe existir algún mecanismo de regulación; un "freno" a la reacción en cadena; ya que de progresar sin control en pocos minutos podría provocar un taponamiento masivo de los vasos sanguíneos (trombosis diseminada).
Varios mecanismos intervienen en la regulación de la cascada de reacciones:
•El flujo sanguíneo normal
•El hígado actúa como un filtro
Proteína C : La proteína C es una proenzima que se encuentra normalmente en el plasma, y cuya síntesis en el hígado es dependiente de la vitamina K.
Antitrombina III : La antitrombina III es una glicoproteína de 60 Kdasintetizada en el hígado sin depender de la vitamina K, es considerada la principal inhibidora de la coagulación.
Anticoagulantes : Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia química que retrasa o impide la coagulación de la sangre, ya sea en el interior de un organismo (In Vivo) o en el exterior (In Vitro)
Regulación y modulación de la cascada
Para uso In Vitro:EDTA (C10H16N2O8) o sal disódica, dipotásica o tripotásicadel ácido etilendiaminotetraacético. 8 Esta sustancia actúa mediante un efecto quelante sobre el ión calcio (Ca2+, lo que impide la formación de los complejos procoagulantes en los que este ión participa. Este anticoagulante se utiliza fundamentalmente para la realización de recuentos celulares, sobre todo en autoanalizador
Anticoagulantes para uso In Vivo (medicamentos anticoagulantes) : Este grupo de anticoagulantes se definen como "medicamentos que impiden la coagulación o la agregación plaquetaria"
Este tipo de medicamentos tienen utilidad en aquellas patologias causadas por un trombo sanguíneo, ya sea para facilitar su disolución (trombolisis) o bien para prevenir que los trombos se repitan.
anticuagulantes
Después de que el coágulo se ha establecido, comienza la reparación de los tejidos afectados con el proceso de cicatrización. Para hacer posible esto el coágulo es colonizado por células que formarán nuevos tejidos y en el proceso va siendo degradado.
La degradación de la fibrina (fibrinólisis), componente mayoritaria del coágulo, es catalizada por la enzima plasmina, una serina proteasa que ataca las uniones peptídicas en la región triple hélice de los monómeros de fibrina.
La plasmina se genera a partir del plasminógeno, un precursor inactivo; activándose tanto por la acción de factores intrínsecos (propios de la cascada de coagulación) como extrínsecos, el más importante de los cuales es producido por el endotelio vascular. Se le denomina "activador tisular del plasminógeno" (t-PA)
Fibrinólisis
HEPARINA
La heparina y sus derivados se unen a un cofactor del plasma, antitrombina (AT),
para desactivar varias enzimas de la coagulación, incluyendo los factores IIa
(trombina), Xa, IXa, XIa, XIIa y. La trombina y Factor Xa son más sensibles a la inhibición
por el complejo heparina-AT.
HEPARINA
Las reacciones adversas de la heparina son:
Hemorragia.
Trombocitopenia.
También se puede presentar:
Eritema, hematomas, necrosis en la piel, hipersensibilidad con reacciones anafilácticas.
HEPARINA
Precauciones y contraindicaciones.
Control de la dosis.
Riesgo de hemorragias.
Trombocitopenia severa.
Hipoaldosteronismo.
No administrarse por vía IM.
Protamina.
HEPARINA
Usos.
Profilaxis y tto de trombosis venosa y embolismo pulmonar.
Profilaxis en cirugía arterial y cardiáca.
Coagulación intravascular diseminada.
Fibrilación auricular con embolización.
IAM y fase aguda de la angina inestable.
Hemodiálisis.
Para evitar la oclusión cuando se utilizan equipos extracorpóreos.
HEPARINA
Dosis.
SC. 5.000-10.000UI c/12h.
IV. Dosis inicial de 5.000 UL seguida por una infusión durante 24h de 20.000-40.000 UL disueltas en 1L. de SSN.
IV intermitente. 10.000 UL iniciales, seguidas de 5.000-10.000 UL c/4-6h.
Control de laboratorio: aPTT 1,5 a 2,5 veces sobre el valor normal.
HEPARINA
Presentación.
5.000UI/ml, frascos de 5 y 10 ml.
1.000 UI/ml, frasco de 10 ml.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.
Se unen a la antitrombina III y producen un efecto anti-Xa altamente selectivo, con
actividad menos anti-IIa.
Su t1/2 es más prolongado , la dosificación simple y más predecible sin necesidad de
pruebas de laboratorio en dosis habituales, la facilidad de administración por vía SC y el riesgo mucho menos de trombocitopenia
inmune, las hace ventajosas en la mayoría de los casos, con respecto a la heparina no
fraccionada.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
La incidencia de trombocitopenia es menor con HBPM.
Precauciones y Contraindicaciones.
Interacciones.
Controles de laboratorio: control de plaquetas.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.
Usos.
Profilaxis de tromboembolismo.
Enfermedad tromboembólica.
Profilaxis de trombosis venosa profunda.
Cirugía ortopédica y general prolongadas.
Prevención de embolismo en ptes con fibrilación ventricular.
ACV isquémico.
Circulación extracórporea durante la hemodiálisis.
Angina inestable e infarto miocárdico.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Presentaciones:
Enoxaparina: CLENOX, DILUTOL jeringas prellenadas con 20mg/0,2 ml, 40mg/o,4ml, 60mg/0,6ml y 80mg/0,8ml; el DILUTOL además viene hasta en 100mg/1ml. CLEXANE jeringas prellenadas con 20mg/0,2 ml, 40mg/o,4ml, 60mg/0,6ml y 80mg/0,8ml y viales con 100, 200 y 500mg.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.
Presentaciones.
Dalteparina: FRAGMIN, jeringas prellenadas con 2.500
y 5.000 y amp. de 10.000 UI/ml, para administrar vía SC 2.500 UI 2-4 h. antes
de una intervención y luego 2.500 UI una vez al día.
HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
Presentaciones:
Nadroparina: FRAXIPARINE, jeringas prellenadas 30mg/0,3ml, 40mg/0,4ml, 60mg/0,6ml; FRAXIPARINE TX 19.000UI/ml y 11.400UI/ml.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR.
Presentaciones.
Reviparina: CLIVARINE, sol. iny. con 1.432UI/0,25ml. de Anti-Xa.
Certoparina: TROPARIN, jeringas prellenadas con 32mg/0,3ml.
Tinzaparina: INNOHEP y otros, vial de 2ml con 10.000UI/ml, y jeringas prellenadas con 2.500,
4.500, 10.000, 14.000 y 18.000UI, solución inyectable con 3.500, 10.000 y 20.000UI.
WARFARINA
Disminuye la síntesis hepática de los factores de lacoagulación II, VII, IX y X, dependientes de vitaminak, por el consiguiente mecanismo: la enzimaepóxido reductasa reduce la vitamina k a la formaactiva (kh2). La vitamina k reducida es un cofactorpara la activación de los factores de la coagulaciónII, VII, IX y X; en el proceso la vitamina k es oxidada(ko). En el siguiente ciclo la reductasa regeneravitamina k reducida. La warfarina inhibe la enzimareductasa, impidiendo la activación de estosfactores de la coagulación. Por este mismomecanismo también se disminuye la síntesis de lasproteínas anticoagulantes C y S.
El efecto anticoagulante resultante se ejerce sólo invivo, es de lenta aparición y no hay acción directasobre el trombo ya formado, pero previene laformación de nuevos trombos y la extensión delexistente. La warfarina no tiene acción sobre lasformas activas de los factores de la coagulación queya están en la circulación, de modo que ladisminución de dichos factores depende de la vidamedia de cada uno de ellos: primero se disminuye elfactor VII (t ½ 6 horas), luego el factor IX (t ½ 20horas), después el X (t ½ 40 horas) y finalmente el II(t ½ 60 horas), lo que explica el período de latenciapara el efecto antitrombogénico y anticoagulante.
WARFARINA
REACCIONES ADVERSAS
La mas frecuente es la hemorragia, que puede presentarse encualquier órgano o tejido; hemorragias letales pueden ocurrir encerebro, médula espinal, pericardio e hígado.
La sobredosis de warfarina (detectable por la aparición depetequias, hematuria microscópica, excesiva hemorragiamenstrual, melenas, etc.) y se trata suspendiendo suadministración y administrando vitamina K1 (fitomenadiona),puesto que la vitamina K3, la menadiona y el difosfato sódico demenadiona son ineficaces.
Los controles de INR se hacen cada día durante los primeroscinco días, luego dos veces semanales las primeras dos semanasy después una vez semanal o mas espaciado, si el tiempo deprotrombina se estabiliza y el paciente coopera.
Anorexia, diarrea, fiebre, disfunción hepática, alopecia yalergias.
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
Solo debe administrarse cuando existan las pruebas delaboratorio para un control adecuado del paciente.
La respuesta a warfarina puede ser afectada a muchas variables,lo que hace complicada la terapéutica anticoagulante oral.
Puede encontrarse respuesta disminuida en casos de diabetes,edema y dislipidemias.
Se contraindica en embarazo (por el riesgo de hemorragia fetal ysu potencial teratogénico); discrasias sanguíneas; enfermedadeso estados con tendencia a la hemorragia, como cirugíasrecientes, úlceras, aneurismas, pericarditis, endocarditisbacteriana, hipertensión maligna, IR o hepática, alcoholismo,deficiencia de proteína C, punción espinal y eclampsia, entreotras.
INTERACCIONES
La warfarina es uno de los fármacos que másinteracciones posee, por lo que requiere muybuena orientación del médico y excelentecolaboración del paciente. Se disminuyen susefectos por fármacos inductores del citocromoCYP2C9 y se aumentan los riesgos dehemorragia por lo que lo inhiben.
La ingestión crónica de alcohol, sin disminuciónde la función hepática, disminuye el efectoanticoagulante, mientras la ingestión aguda o lacrónica con disminución de la función hepática,aumentan el efecto.
USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS
Tto y prevención de trombosis venosa profunda yembolismo pulmonar. En infarto agudo del miocardio querequiere anticoagulación crónica se usa warfarina despuésde los trombolíticos y de las heparinas; existen esquemasde Tto combinándola con ASA u otros antiplaquetarios. EnTtos para prevención secundaria del infarto miocárdico seprefiere el ASA.
También se usa en la fibrilación auricular para disminuir el riesgo de tromboembolismo.
Se usa para prevenir la reoclusión en bypass coronarios y en pctes con oclusión o estenosis de las arterias cerebrales.
USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS
Warfarina: genéricos en tab. 5 mg; COUMADIN, tab.1, 2.5 y 5 mg; WARFAR, tab. 5 mg.
Dosis: iniciar con 2 a 5 mg día e ir incrementandohasta 10 mg / día los primeros días, seguida de unadosis de mantenimiento que puede variar entre 1 y10 mg al día. Las dosis bajas de 1 – 4.5 mg al día, paraun INR de 1.5 se han ensayado como profilácticas detrombosis venosas, con resultados alentadores hastael momento y con menores riesgos de hemorragias.Se insiste en la dosificación estrictamenteindividualizada.
COAGULANTES
Los medicamentos que se utilizan comocoagulantes tienen, por lo general,indicaciones específicas, es decir, no soncoagulantes generales sino quecontrarrestan patologías o efectos de losanticoagulantes.
PROTAMINA
Es una proteina cationica extraida de los testiculos del salmon y otros peces.Por ser fuertemente basica se une a la heparina,formando un complejo de heparina/protamina que carece de actividad anticoagulante
Reacciones adversas
Su administracion IV rapida puede producir_
Hipotension
Bradicardia
HTP
Disnea
Por lo que debe darse lentamente no pasandosede 50mg/min
Usos, dosis y presentacion
La unica indicacion de la protamina es como antidoto de la heparina no fraccionada y de bajo peso molecular.
1 mg de protamina antagoniza 100 UI
Protamina: PROTAMINA, amp 5000 UI/5 ml
ACIDO TRANEXAMICO
Interviene la actividad de los activadores del plasminogeno, también inhibe la acción de la plasmina. Se elimina en un 95% por excreción renal. Una sola dosis produce efectos hasta por 6-8 horas
Reacciones adversas
Entre las severas están:
Hipotensión
Bradicardia
Arritmias
Trombosis intracraneana
Precauciones y
contraindicaciones
Coagulación intravascular activa y pctes con riesgo de trombosis
Interacciones
Se antagoniza su acción con los tromboloticos
Usos y presentaciones
Se debe emplear solo cuando haya correcto Dx de hemorragia de hiperfibrinolisis primaria
Con sus respectivas pruebas confirmadas en:
Hemorragia causada por activadores del plasminogeno
En extracciones dentales en pctes hemofílicos
Para disminuir la perdida de sangre menstrual en pctes con dispositivos intrauterino
Acido Tranexamico: tab y amp 0.5 g TRANEXAN amp 0.5 g en dosis de 0.5-1 g 2-3 veces al día.
VITAMINA K
En nuestro país se comercializa la vitamina K1(fitomenadiona) de origen natural (vegetales,frutas, yema de huevo). Es indispensable para lasíntesis hepática de factores de la coagulación II,VII, IX, X y proteínas C y S. la vitamina K2,sintetizada por las bacterias intestinales, no seusa para fines comerciales.
Su absorción oral se hace solo en presencia debilis y, una vez absorbida, los factores de lacoagulación se incrementan a las 6 o 12 horas,pero si se usa la vía parenteral el incrementoocurre en 1 a 2 horas.
REACCIONES ADVERSAS
En administración IV rápida, reacciones dehipersensibilidad con broncoespasmo,taquicardia, hipotensión, cianosis y colapsocardiovascular. Hiperbilirrubinemia y anemiahemolítica es una rara complicación enneonatos prematuros.
USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS
La fitomenadiona es el antídoto de la warfarina aunque, igual queocurre con la warfarina, sus beneficios son de lenta aparición; lasdosis deben controlarse con el INR y varían entre 2.5 a 25 mg; sepueden repetir cada 6 a 8 horas. En casos severos se administra IVlenta 10 a 20 mg.
Las dosis profilácticas son de 0.5 – 1 mg de fitomenadiona IM almomento de nacer. Si ya existe hemorragia se da 1 mg.
También se emplea en otros tipos de hipoprotombinemias como lasque se presentan en síndromes de mala absorción, colitis ulcerativa,diarrea prolongada, ictericia obstructiva, fistulas biliares, ymordedura de algunas serpientes. Igualmente en pacientes quereciben antibióticos de amplio espectro por tiempo prolongado y enaquellos con alimentación parenteral por largos periodos. Esinefectiva en hipoprotombinemia causada por enfermedadhepática severa.
USOS, PRESENTACIÓN Y DOSIS
Vitamina K1: genéricos amp. 10 mg/ml y 1mg/0.5 ml, KONAKION MM (Micelas Mixtas),amp. 10 mg/1 ml y 2 mg/0.2 ml (pediátrico). Enrecién nacidos se administran como profilaxis 2mg orales y se repiten una semana después;debe darse una dosis oral adicional a las 4semanas en los lactantes que tomen lechematerna. En los prematuros la administración sehace IM o IV. La vía IM no debe usarse enpacientes anticoagulados por los riesgos dehematomas.
FACTORES DE COAGULACIÓN
Existen en nuestro medio múltiples preparadoscomerciales que contienen uno o varios factoresde la coagulación, como los factores VII, VIII, IX,etc. para utilizarse en trastornos específicoscaracterizados por deficiencia de factores de lacoagulación. También existen otros factorescomo el fibrinógeno solo o asociado a trombina,aprotinina, etc.
ETAMSILATO (CICLONAMINA)
Se usa como hemostático en virtud de su capacidad deestabilizar la pared de los capilares, aumentando suresistencia y corrigiendo la adhesión plaquetaria anormalcuando hay lesión vascular.
Se han reportado como reacciones adversas cefalea,náuseas y erupciones. Se contraindica en pacientes conriesgo de tromboembolismo, fibrilación auricular yangina.
Se indica en la profilaxis y el Tto de las hemorragias depequeños vasos. Algunos estudios muestran utilidad enla profilaxis y el Tto de hemorragias periventriculares enniños con bajo peso al nacer, y en las menorragias.
PRESENTACION Y DOSIS
Etamsilato: QUERCETOL, amp. 250mg/2 ml,STAN K tab. 500 mg, DYCINONE tab. 500mg yamp. 250 mg. En adultos se dan 250 a 500 mgcada 4 – 6 horas con dosis iniciales a 1 gr. Enniños las dosis se reducen a la mitad, y enneonatos es de 12.5 mg/kg cada 4 – 6 horas, IMo IV.
APROTININA
La aprotinina es un polipéptido endógeno que inhibe laskalicreinas, la plasmina y la tripsina y, por tanto, disminuyelos efectos de los trombolíticos.
Se obtiene de pulmones bovino, su vida media es de 2.5horas, se metaboliza a aminoácidos o péptidos de cadenacorta. Su efecto se expresa en “unidades inactivadoras dekalicreina” (KUI).
Se emplea como antifibrinolítico por vía IV. Su usoprofiláctico disminuye las hemorragias perioperatorias encirugías cardiacas; también se ha ensayado en otras cirugías,con menos evidencia de eficacia. Por ser de origen bovino, lahipersensibilidad es la mayor reacción adversa conmanifestaciones de erupciones, broncoespasmo y anafilaxis.
PRESENTACIÓN Y DOSIS
Aprotinina: TRASYLO, viales de 50 y 100 mlcon 10000 UIC/ml. En cirugías cardiacas se usapor vía IV, primero una dosis de ensayo de10000 UIC, 10 minutos antes de las dosis decarga para detectar efectos dehipersensibilidad. Se continua con 2 millonesde UIC y luego una infusion de 500000 UIC/hr.En hemorragias por hiperfibrinolisis se dandosis de carga de 500000 UIC (IV lenta) y luegodosis de 200000 UIC cada 4 horas.
HEMOSTÁTICOS O COAGULANTES LOCALES
Gelatina absorbible (GELFOAM):
Es malla de gelatina que se obtiene porhidrólisis del colágeno animal y que ejerce unefecto mecánico; el producto se reabsorbedespués de varios días de colocado en lasuperficie sangrante; es muy útil en medicina yodontología. Puede producir granulomas yfibrosis.
HEMOSTÁTICOS O COAGULANTES LOCALESTrombina:
Es una proteína de origen bovino utilizada comohemostático, siempre y cuando haya acceso a la sangrerezumada de capilares y vénulas. Se utiliza en cirugíasplásticas, extracciones dentales, injertos de piel yneurocirugías, en soluciones que contiene 100 UI/ml.Concentraciones mal altas -1000 a 2000 UI/ml- se requierenen casos de hemostasia superficial en hígado o bazo. Inclusoa veces se puede administrar el polvo puro.
Trombina: TROMBOGEN USP para uso tópico. Se presentaen frasco amp. De 10 y 20 ml con 10000 y 20000 UI,respectivamente. Polvos liofilizados que se disuelven en SSNo agua estéril, en diferentes concentraciones según el usoque se les vaya a dar.
