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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIDAD DE INVESTIGACION, GRADUACION Y TITULACION

POSTGRADO DE ENDODONCIA

VARIACIÓN DEL NIVEL DE PH DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO Y SU

EFECTIVIDAD CONTRA CEPAS ENCONTRADAS EN NECROSIS

PULPARES: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO ENTRE

CLORHEXIDINA, SUERO FISIOLÓGICO Y GLICERINA.

Estudiante: Odont. Verónica Alexandra Céspedes Ribadeneira

Dirección electrónica: [email protected]

Tutor de Tesis: Dr. Roberto Xavier Romero Cazares

Dirección electrónica: [email protected]

ENERO - 2016

ii

Dedicatoria

Este trabajo de Investigación lo dedico a mi Dios, Jesús, que me puso en este camino,

que fue difícil pero que nunca me dejo sola, ni perdida, siempre me guió y por él

culmino con el presente trabajo, que me lleve a obtener mi especialidad.

Con todo el amor del mundo se lo dedico a mis padres, hermanos e hija, que son el

motor de mi vida, pues su apoyo fue fundamental para concluir esta etapa de mi carrera

que hoy tiene más peldaños pero que con su apoyo y amor seguro los alcanzaré.

Los amo

iii

Agradecimiento

El más sincero y grato de los agradecimientos a todas aquellas personas que de una u

otra forma aportaron para la realización del presente trabajo, por su tiempo y su

paciencia, muchas gracias.

A mis padres, por su apoyo constante en todos los retos que me he impuesto, y por el

amor infinito que hacen que este sueño se haga realidad.

Al doctor Roberto Romero, por brindarme su apoyo y colaboración incondicional

durante la realización de este trabajo de investigación.

A la Licenciada Yolanda Andrade por su colaboración total y desinteresada.

Les quedaré eternamente agradecida.

iv

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL

Yo, Verónica Alexandra Céspedes Ribadeneira, en calidad de autor del trabajo de

investigación o tesis realizada sobre “VARIACIÓN DEL NIVEL DE PH DEL

HIDRÓXIDO DE CALCIO Y SU EFECTIVIDAD CONTRA CEPAS

ENCONTRADAS EN NECROSIS PULPARES: ESTUDIO COMPARATIVO IN

VITRO ENTRE CLORHEXIDINA, SUERO FISIOLÓGICO Y GLICERINA”.

Por la presente autorizo a la UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso

de todos los contenidos que me pertenecen o de parte de los que contienen esta obra,

con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me

corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor,

de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8, 19 y además pertinentes de la

ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento.

Quito, 11 de enero del 2016.

………………………………………………

Verónica Alexandra Céspedes Ribadeneira

C.C. 1711662070

Telf. 0998309230

E-mail: [email protected]

v

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIDAD DE GRADUACIÓN, TITULACIÓN E INVESTIGACIÓN

APROBACIÓN DEL TUTOR

Quito, 11 de enero del 2016

Dr. Alejandro Farfán

DIRECTOR DEL INSTITUTO SUPERIOR DE INVESTIGACIÓN DE POSGRADO

DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR

Presente

De mi consideración:

Yo, Dr. Roberto Xavier Romero Cazares, APRUEBO como TUTOR la tesis titulada

“VARIACIÓN DEL NIVEL DE PH DEL HIDRÓXIDO DE CALCIO Y SU

EFECTIVIDAD CONTRA CEPAS ENCONTRADAS EN NECROSIS

PULPARES: ESTUDIO COMPARATIVO IN VITRO ENTRE

CLORHEXIDINA, SUERO FISIOLÓGICO Y GLICERINA”, que se desarrolló en

el área del conocimiento de la especialidad de ENDODONCIA cuyo AUTOR es la

estudiante Odont. VERÓNICA ALEXANDRA CÉSPEDES RIBADENEIRA.

…………………………………………………………..……

Dr. Roberto Xavier Romero Cazares

C.C. 1714332382

E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

vi

CERTIFICADO DE APROBACIÓN DEL JURADO

vii

Índice de Contenido Dedicatoria ....................................................................................................................... ii

Agradecimiento ............................................................................................................... iii

AUTORIZACIÓN DE LA AUTORIA INTELECTUAL .......................................... iv

INFORME DE APROBACIÓN DEL TUTOR ........................................................... v

CERTIFICADO DE APROBACIÒN DEL JURADO…………………………..….vi

Índice de Gráficos .......................................................................................................... ix

Índice de Tablas .............................................................................................................. x

Índice de Anexos ............................................................................................................ ix

RESUMEN…….………………………………………………………………………xii

ABSTRACT…………………………………………………………………………..xiii

INTRODUCCION……………………………………………………………………...1

1.1 Planteamiento del Problema ........................................................................... 3

1.2 Objetivos ........................................................................................................... 4

1.2.1 Objetivo General ...................................................................................... 4

1.2.2 Objetivos específicos ................................................................................. 4

1.3 Justificación e Importancia ............................................................................. 4

1.4 Hipótesis ............................................................................................................ 6

2.1 Hidróxido de Calcio. Generalidades. ............................................................. 7

2.2 Características químicas del Hidróxido de Calcio ........................................ 8

2.3 Mecanismo de acción del Hidróxido de Calcio ............................................. 8

2.4 Pastas de Hidróxido de Calcio ........................................................................ 9

2.4.1 Características de las pastas de Hidróxido de Calcio .......................... 10

2.5 Vehículos utilizados en las pastas de hidróxido de calcio ........................... 10

2.5.1 Vehículos Acuosos .................................................................................. 11

2.5.2 Vehículos Viscosos .................................................................................. 11

2.5.3 Vehículos Oleosos ................................................................................... 11

2.6 Microbiología del conducto radicular. ......................................................... 12

2.6.1 Vías de entrada de los microorganismos a la pulpa dental ................ 12

2.6.2 Factores de virulencia microbiana ........................................................ 13

2.6.3 Microorganismos presentes en los conductos radiculares .................. 15

2.7 Reacción pulpar ante la presencia de bacterias .......................................... 17

viii

2.8 Necrosis pulpar .............................................................................................. 18

2.9 Efectividad del Hidróxido de Calcio contra cepas bacterianas encontradas

en pulpas dentales necrosadas. ................................................................................ 19

3.1 Tipo y diseño de investigación. ..................................................................... 20

3.2 Población y muestra ....................................................................................... 21

3.2.1 Criterios de inclusión ............................................................................. 21

3.2.2 Criterios de exclusión ............................................................................. 21

3.3 Operacionalización de variables .................................................................. 22

3.4 Materiales y Métodos ..................................................................................... 22

3.4.1 Equipos .................................................................................................... 22

3.4.2 Materiales ................................................................................................ 23

3.4.3 Métodos ................................................................................................... 23

3.5 Aspectos Éticos ............................................................................................... 33

4.1 RESULTADOS .............................................................................................. 34

4.2 DISCUSIÓN ................................................................................................... 41

5.1 CONCLUSIONES ......................................................................................... 44

5.2 RECOMENDACIONES ............................................................................... 45

Bibliografía .................................................................................................................... 46

ANEXOS ....................................................................................................................... 48

ix

Índice de Anexos

Anexo A Ficha de registro del pH .............................................................................................. 48

Anexo B Ficha de registro del halo de inhibición ....................................................................... 49

Anexo C Consentimiento Informado .......................................................................................... 64

x

Índice de Tablas

Tabla 1 Operacionalización de variables .................................................................................... 22

Tabla 2 Media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración ............................ 34

Tabla 3 Variación media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración ............ 35

Tabla 4 Estadísticos del halo de inhibición por grupo ............................................................... 36

Tabla 5 Media del halo de inhibición por grupo a los 14 días.................................................... 37

Tabla 6 Resultados de la prueba de ANOVA ............................................................................. 38

Tabla 7 Resultados del test complementario de Scheffe ............................................................ 39

Tabla 8 Resultados de la prueba de Friedman ............................................................................ 40

Tabla 9 Relación del pH luego de 14 días con el halo de inhibición ......................................... 40

xi

Índice de Gráficos

Gráfico 1 Bacterias que se observan con mayor frecuencia en infecciones endodónticas ......... 16

Gráfico 2 Peso de la cantidad de hidróxido de calcio que se utilizó .......................................... 24

Gráfico 3 Cantidad del vehículo utilizado .................................................................................. 25

Gráfico 4 Mezcla del hidróxido de Calcio con el vehiculo ........................................................ 25

Gráfico 5 Colocación de la pasta de hidróxido de calcio en el agua destilada ........................... 26

Gráfico 6 Medición del pH ......................................................................................................... 26

Gráfico 7 Desinfección del área de trabajo ................................................................................ 27

Gráfico 8 Medio de transporte. Tioglicolato .............................................................................. 28

Gráfico 9 Toma de muestra con lima ......................................................................................... 29

Gráfico 10 Toma de muestra con cono de papel ........................................................................ 29

Gráfico 11 Transporte de la Muestra .......................................................................................... 30

Gráfico 12 Traspaso de bacterias al agar .................................................................................... 31

Gráfico 13 Cultivos con los discos embebidos en las pastas de hidróxido de calcio ................. 31

Gráfico 14 Colocación de los agares en la estufa ....................................................................... 32

Gráfico 15 Halo de Inhibición .................................................................................................... 32

Gráfico 16 Media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración ....................... 34

Gráfico 17 Variación media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración ....... 35

Gráfico 18 Diagrama de caja y bigotes del halo de inhibición por grupo .................................. 36

Gráfico 19 Media del halo de inhibición por grupo ................................................................... 37

Gráfico 20 Relación del pH luego de 14 días con el halo de inhibición .................................... 41

xii

RESUMEN

Variación del nivel de pH del Hidróxido de Calcio y su efectividad contra cepas

encontradas en necrosis pulpares: Estudio comparativo in vitro entre

Clorhexidina, Suero Fisiológico y Glicerina

El objetivo de este estudio fue determinar las variaciones de los niveles de pH del

hidróxido de calcio mezclado con distintos vehículos y su actividad contra cepas

bacterianas encontradas en necrosis pulpares. Fueron empleados cómo vehículos Suero

fisiológico, Digluconato de Clorhexidina y Glicerina y se compararon entre sí, a las 24

horas, 3, 5, 7 y 14 días, tomando como referencia el pH inicial. Se mezcló el hidróxido

de calcio con los diferentes vehículos y para medir el pH se colocaron las pastas en

frascos con agua destilada. Se realizaron las mediciones en diferentes plazos con un

Peachímetro digital. Para valorar la efectividad de las pastas de hidróxido de calcio, se

utilizaron 30 cultivos en los cuales se colocaron los discos blancos estériles de papel

filtro de 5mm de diámetro embebidos en cada pasta, se hizo una solo medición a los 14

días. Se utilizó la prueba de ANOVA, test complementario de Scheffe, prueba de

Friedman, cuyos resultados se compararon tanto en el pH como en la medida del halo

de inhibición. Los resultados obtenidos del análisis cuantitativo permitieron inferir que

mientras mayor es la estabilidad de pH, mejor fue la efectividad antimicrobiana, de

hecho se observó que para el grupo en el que el pH se mantuvo en 12,9 el halo fue de

mayor diámetro y en el grupo con menor pH final fue también menor el diámetro del

halo formado, con un coeficiente de correlación r = 0,76 (estimado solo con fines

explicativos).

Del análisis de resultados se concluye que el grupo C: hidróxido de calcio + glicerina,

no solo mantuvo estable el pH sino que además fue el de mejor inhibición de los

microorganismos.

Palabras Clave: Hidróxido de Calcio, pH, medicación intraconducto, necrosis pulpar,

1

INTRODUCCIÓN

La medicación tópica entre sesiones, según Soares, (2008) y Baumann, (2008),

ha tenido por finalidad hacer que el sistema de conductos radiculares con pulpa

necrosada e infectada, fuese un medio impropio para el desarrollo bacteriano, debiendo

inhibir y/o destruir los microorganismos que escaparon a la acción de la preparación

biomecánica, especialmente los que pudieron encontrarse albergados en las

ramificaciones laterales, en los canalículos dentinarios, en los deltas y en los nichos

formados por la erosión apical.

Para Stock (1996), Soares (2003), Leonardo (2005) y Canalda (2006), la

sustancia de elección como medicación entre sesiones, ha sido el Hidróxido de Calcio,

ya que han determinado que es una base fuerte con un pH de 12,6 , por lo que se le ha

atribuido a este material la capacidad de facilitar la reparación, efectos antimicrobianos

por razón de su excelente acción bactericida y bacteriostática, por su acción anti

exudativa, además de la reconocida actividad inductora de la mineralización y

capacidad de aumentar el pH en la parte periférica de la raíz, de este modo ha venido

siendo un auxiliar en la regresión de los procesos de reabsorción.

Estrela (2005), Ingle (2005) y Cohen (2008) mencionan que la propiedad

bactericida del hidróxido de Calcio, tiene origen en la cedencia de iones OH-

(hidroxilos) a los tejidos, lo que determina un pH alcalino en la región, próximo a 12,0.

Leonardo (2005) indica que los vehículos que se asocian a las pastas de hidróxido de

Calcio deberían ser indicados para acelerar la velocidad de disociación iónica y que los

niveles de pH no se alteren o varíen en lo más mínimo y coadyuve a la actividad

microbiana.

La determinación del pH y el dosaje de los iones Ca2+ in vitro en diversos

períodos de tiempo, que Leonardo y cols. (2005) realizaron y permitieron concluir que

la pasta de hidróxido de calcio con paramonoclorofenol y glicerina, presentaba

significativos y constantes índices de Ca2+, como también mantenía el nivel de pH en

aproximadamente 12,3 en todos los tiempos analizados.

2

Leonardo (2005) menciona que evaluó la efectividad del hidróxido de calcio y

paramonoclorofenol sobre las bacterias anaerobias, aisladas en conductos infectados, y

comprobó la actividad antimicrobiana sobre todo en anaerobios.

La adición de diferentes sustancias a la pasta de hidróxido de Calcio ha tenido

como objetivo mejorar algunas propiedades, como la acción antimicrobiana,

propiedades físico- químicas y la velocidad de disociación iónica que, cuanto mayor

sea la liberación de iones, más elevado será el pH, y mejor su efectividad

antimicrobiana. En ese caso, para Canalda (2006), Estrela (2005), Ingle (2005),

Leonardo (2005) y Seltzer (2002), el tiempo de permanencia de la pasta de hidróxido es

un factor directamente proporcional al vehículo que se utilice.

3

CAPITULO I

EL PROBLEMA

1.1 Planteamiento del Problema

Para Zuolo (2012), la mayor parte de las patologías endodónticas se vinculan

con la presencia de bacterias. Los túbulos dentinarios sirven como ruta para la

penetración de bacterias y toxinas en el interior de los conductos radiculares. Cuando la

pulpa se torna necrótica alberga millones de bacterias. Durante su crecimiento y

progresión los microorganismos propician la inflamación de los tejidos periodontales a

través del foramen apical y los conductos laterales (Cohen 2008).

La medicación intraconducto, tiene por finalidad hacer que el sistema de

conductos radiculares con pulpa necrosada e infectada, sea un medio impropio para el

desarrollo bacteriano, debiendo inhibir y/o destruir los microorganismos que escaparon

a la acción de la preparación químico – mecánica, especialmente los que se albergan en

las ramificaciones laterales, canalículos dentinarios, deltas apicales y nichos de los

cráteres resultantes de la erosión apical, además de los que están protegidos por el

biofilme bacteriano apical. (Leonardo, 2005, p 894)

Considerando que el mecanismo de acción de las pastas de Hidróxido de Calcio

pudiese depender de su alto pH (Estrela, 2005); se estudiarán sus asociaciones con

sustancias antisépticas que potencialicen su acción o la complementen, en este caso

serán, el suero fisiológico, la clorhexidina y la glicerina siendo estos los vehículos más

usados en la actualidad. Se han presentado estudios en los que se habla de la variación

de los niveles de pH del hidróxido de calcio y de que este podría influir en el potencial

antibacteriano de la medicación intraconducto con hidróxido de calcio. (Lopreite et. al.,

2009)

En base a lo anteriormente expuesto decimos que el problema es la presencia de

bacterias en los tejidos cuando nos encontramos frente a una necrosis pulpar, la misma

que para ser resuelta necesita de la ayuda de un medicamento intraconducto, que sea

eficaz para eliminar las bacterias y tejidos que escaparon a la instrumentación e

irrigación.

4

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo General

Determinar las variaciones de los niveles de pH del hidróxido de calcio mezclado con

distintos vehículos y su actividad contra cepas bacterianas encontradas en necrosis

pulpares.

1.2.2 Objetivos específicos

Indagar la posible asociación entre el pH de pastas de hidróxido de calcio utilizadas

como medicación intraconducto y la efectividad estas pastas contra cepas

bacterianas encontradas en necrosis pulpares.

Determinar cuál de las pastas de hidróxido de calcio mantiene su pH sin mucha

variación por más tiempo y así determinar cuál puede ser la más idónea para

utilizarla en el tratamiento de conductos necróticos.

Evidenciar cuál de las pasta tiene mayor eficacia contra cepas encontradas en

necrosis pulpares.

1.3 Justificación e Importancia

La adición de diferentes sustancias a la pasta de hidróxido de Calcio ha tenido

por objetivo mejorar algunas propiedades, como la acción antimicrobiana, la velocidad

de disociación iónica y algunas propiedades físico-químicas, lo que podría facilitar las

condiciones clínicas para su uso. Los resultados de las investigaciones experimentales y

clínicas también han señalado que el vehículo asume un papel coadyuvante en este

proceso, confiriéndole características químicas (disociación, difusión y capacidad de

relleno) decisivas al potencial antimicrobiano y capacidad de reparación del tejido.

(Leonardo, 2005)

El conocer las variaciones de pH del hidróxido de Calcio con diferentes

vehículos sean estos acuosos oleosos o viscosos, generan en los profesionales

motivaciones para creer que el Hidróxido de Calcio es una excelente alternativa

biológica de acción antibacteriana sumado a una reparación de tejidos.

5

Para Soares (2003) y Leonardo (2005) el hidróxido de calcio sólo, ha

demostrado ser ineficaz para destruir ciertas bacterias, otras soluciones de irrigación o

medicaciones mostraron ser más efectivas para actuar sobre esa microbiota in vivo, por

lo que ha sugerido, que el polvo de hidróxido de calcio podría ser mezclado con

soluciones de irrigación: gluconato de clorhexidina, paramonoclorofenol, suero

fisiológico y glicerina, entre otros, para obtener así un espectro antibacteriano más

amplio y con un efecto prolongado.

El presente estudio se realizará mezclando el hidróxido de calcio con

clorhexidina, suero fisiológico y glicerina y posteriormente se evaluará la actividad que

estas mezclan tienen contra cepas encontradas en necrosis pulpares.

Dentro de los beneficios de este estudio, sobre las variaciones del pH del

Hidróxido de Calcio con diferentes vehículos, es determinar si dicha variación de pH,

influye en la actividad antimicrobiana, para posteriormente considerarlo en el momento

de elegir la medicación intraconducto según el caso, ya que en procesos de necrosis, la

flora intraconducto es diferente y los anaerobios facultativos y anaerobios estrictos son

predominantes y el hidróxido de calcio por sí sólo, ha demostrado ser ineficaz para

destruir esas bacterias, por lo que necesitará de la ayuda de un vehículo para obtener un

espectro antibacteriano más amplio y con un efecto prolongado.

El conocer la posibilidad de que existan variaciones de los niveles de pH del

Hidróxido de calcio al utilizarlo con diferentes vehículos, ayudará al profesional a

determinar cuál de los vehículos proporciona una mejor actividad contra cepas

encontradas en necrosis pulpares, que prácticamente son los casos que a diario se nos

presentan, lo que hará que el profesional endodoncista tenga mayor seguridad y así

pueda terminar una Endodoncia con éxito.

Por lo anteriormente expuesto, se justifica la necesidad de hacer el estudio, de la

Variación del nivel de pH del Hidróxido de Calcio y su efectividad contra cepas

encontradas en necrosis pulpares: Estudio comparativo in vitro entre Clorhexidina,

Suero fisiológico y Glicerina”, puesto que será de gran ayuda en la práctica

endodóntica, saber si existe o no variaciones en el nivel del pH del hidróxido de calcio y

así poder determinar qué tipo de medicación intraconducto es la más adecuada utilizar,

en los casos de necrosis pulpares.

6

1.4 Hipótesis

El nivel del pH del Hidróxido de Calcio al mezclarlo con glicerina será mucho más

estable.

La pasta de Hidróxido de Calcio con glicerina es más efectiva contra cepas

bacterianas encontradas en conductos radiculares con necrosis palpar.

7

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1 Hidróxido de Calcio. Generalidades.

Para Soares (2002), el hidróxido de calcio representa un auxiliar en la

terapéutica endodóntica, que se utiliza en diversas situaciones clínicas por su poder

antiséptico y su propiedad de estimular o crear condiciones favorables para la

reparación de tejidos. Para el uso en Endodoncia fue introducido por B. W. Herman en

1920. Es un polvo blanco, alcalino y poco soluble en agua e insoluble en alcohol.

El hidróxido de calcio, cuya fórmula es Ca(OH)2, se obtiene a partir de la

combustión del carbonato cálcico, obteniéndose óxido de calcio y anhídrido carbónico y

finalmente por hidratación del óxido de calcio. El hidróxido de calcio, es un compuesto

inestable, muy susceptible de combinarse con el anhídrido carbónico del aire,

transformándose así de nuevo en carbonato cálcico. (Canalada, 2005).

CaCo3 CaO + CO2

CaO + H2O Ca(OH)2

Stock (1997), Estrela (2005) y Zuolo (2012) concuerdan en que el hidróxido de

calcio es un medicamento intraconducto muy eficaz contra la mayoría de patógenos del

conducto radicular. También que es capaz de desnaturalizar endotoxinas bacterianas y

tejidos orgánicos, haciéndolos más susceptible a la disolución por hipoclorito de sodio.

Según Canalda (2005) las propiedades que lo llevaron a ser ampliamente

utilizado en Endodoncia, se relacionan con la disociación de iones calcio en hidroxilo.

Para su uso como medicación intraconducto, el hidróxido de calcio debe ser

mezclado con un vehículo de preferencia acuoso o hidrofílico, para que así tengamos

una suspensión homogénea con un pH aproximado de 12.4. (Estrela, 2005)

8

2.2 Características químicas del Hidróxido de Calcio

Para Leonardo (2005), el hidróxido de calcio es utilizado más comúnmente en el

tratamiento de conducto, como medicamento intraconducto. Su uso se ha incrementado

con respecto a otros medicamentos tradicionales como los compuestos fenólicos y los

aldehídos, que han declinado en popularidad por ser compuestos tóxicos básicamente.

Aunque no existen recomendaciones específicas sobre cuándo debería colocarse

hidróxido de calcio, la indicación general es en la necrosis pulpar.

Estrela (2005) menciona que su densidad es de 2,1, puede disolverse ligeramente

en agua y es insoluble en alcohol con la particularidad de que al aumentar la

temperatura disminuye su solubilidad.

Introducido por Herman en 1920, el hidróxido de calcio es un polvo blanco,

granular, amorfo y fino, se constituye una base fuerte, con un pH muy alcalino de pH

12,4 aproximadamente, lo cual le confiere sus propiedades bactericidas. Es poco soluble

en agua. Se obtiene a partir de la calcinación (calentamiento) del carbonato de calcio

hasta su transformación en óxido de calcio (cal viva). Con la hidratación del óxido de

calcio se llega al hidróxido de calcio. (Estrela, 2005)

Las propiedades del hidróxido de calcio derivan de su disociación iónica en

iones de calcio (Ca++: 54,11 %) y en iones Hidroxilos (OH : 45,89 %), Teniendo en

cuenta que el peso molecular del hidróxido de calcio es de 74,08 g, el peso molecular

del ion calcio es de 40.08 y del ion hidroxilo 34. La acción de los iones sobre los

microorganismos y los tejidos determinan sus propiedades enzimáticas de reparación y

antimicrobiana (Estrela, 2005).

Ferreira (2006) menciona que debido a su baja solubilidad, una gran cantidad de

hidróxido de calcio puede ser compactado dentro del conducto con poco riesgo de

irritación periapical. Posee una actividad cauterizante y por su consistencia de pasta

restringe físicamente la formación de colonias bacterianas en el espacio del conducto.

2.3 Mecanismo de acción del Hidróxido de Calcio

El hidróxido de calcio sólo ejerce su acción bactericida cuando está en contacto

directo con las bacterias. Se ha mencionado que actúa en forma indirecta al obliterar el

9

espacio de los conductillos dentinarios, minimizando la utilización de los nutrientes por

los microorganismos alojados en la dentina, al mismo tiempo que absorbe el dióxido de

carbono (Fernández, 2008)

Para Estrela (2005) el hidróxido de calcio actúa mediante tres mecanismos sobre las

células bacterianas. Los iones hidroxilos (OH-) producen:

1. Oxidación de los ácidos grasos insaturados de la membrana celular (pérdida de un

átomo de hidrógeno) generando radicales libres (HO). Los radicales libres pueden

reaccionar con el oxígeno, quitándole un electrón y formando un radical ión

superóxido. El radical ión superóxido puede remover otro electrón de otro ácido.

2. El pH elevado induce el rompimiento de los enlaces iónicos de la estructura de las

proteínas, con la pérdida del ordenamiento global y la interrelación de las diversas

regiones o dominios, con la consiguiente pérdida de la actividad biológica de

muchas enzimas, alterando así el metabolismo celular.

3. Daño en las cadenas de ADN por desnaturalización de las mismas, inhibiendo la

multiplicación celular.

2.4 Pastas de Hidróxido de Calcio

De la Casa (2009) en su estudio menciona que una de las sustancias más

utilizadas para la desinfección de los conductos radiculares es el hidróxido de calcio, el

mismo que puede ser mezclado con diferentes vehículos y usado como pasta para

medicación intraconducto. Con este fin se han propuesto diferentes vehículos para

formar la pasta de hidróxido de calcio, tales como agua destilada, solución fisiológica,

anestésico, propilenglicol, paramonoclorofenol alcanforado entre otros, para mejorar su

acción solvente sobre el tejido pulpar y antibacteriana

La adición de sustancias al hidróxido de calcio tiene diversas finalidades: facilitar

su uso clínico, mantener sus propiedades biológicas (pH elevado, disociación iónica),

mejorar su fluidez, incrementar la radiopacidad. (Ferreira, 2006).

10

2.4.1 Características de las pastas de Hidróxido de Calcio

Ferreira (2006) y Canalda (2005) hacen referencia a que el hidróxido de calcio

se utiliza mezclado con diversos vehículos que por lo general no tienen actividad

antibacteriana significativa. A estas combinaciones se les denominó pastas alcalinas por

su elevado pH y se caracterizan por:

a) Estar compuestas principalmente por hidróxido de calcio, pero asociado a otras

sustancias para mejorar sus propiedades físicas o químicas.

b) No endurecen.

c) Se solubilizan y reabsorben en los tejidos vitales, a mayor o menor velocidad

según el vehículo con el que están preparadas.

d) Puede prepararlas uno mismo, simplemente adicionando al polvo agua, o bien

utilizarse preparados comerciales.

e) En el interior de los conductos radiculares se emplean como medicación

temporal.

2.5 Vehículos utilizados en las pastas de hidróxido de calcio

El Hidróxido de calcio es un excelente medicamento con efecto antimicrobiano,

sin embargo se ha sugerido el empleo de numerosos vehículos para asociarlo, con el fin

de mejorar sus propiedades. Los factores que influencian la velocidad de disociación y

difusión iónica son la hidrosolubilidad del vehículo empleado, las características ácido –

base y la permeabilidad dentinaria. Mientras mayor es la velocidad de disociación y

difusión de los iones hidroxilos de las pastas de Hidróxido de Calcio , mayor será el

efecto antimicrobiano. (Romero, 2008)

Ferreira (2006) concuerda con Canlada (2005) en que el vehículo ideal debe:

permitir una disociación lenta y gradual de los iones de calcio (Ca) e hidroxilo (OH-);

permitir una liberación lenta en los tejidos, con una solubilidad baja en sus fluidos; no

tener un efecto adverso en su acción de favorecer la aposición de tejidos calcificados.

El Hidróxido de Calcio suele ser utilizado con 3 tipos de vehículos: Vehículos

Acuosos, Vehículos Viscosos y Vehículos Oleosos. Para Lopreite (2009) la utilización

de los diferentes vehículos, provee diferentes consistencias y velocidades de disociación

11

del hidróxido de calcio, lo que determina una mayor o menor concentración de iones

hidroxilos libres.

2.5.1 Vehículos Acuosos

El más usado es el agua destilada, aunque también se ha empleado solución

salina, solución de metilcelulosa, anestésicos, clorhexidina y otras soluciones acuosas.

Este tipo de vehículos permite una liberación rápida de iones hidroxilo, se solubiliza

con relativa rapidez en los tejidos y es reabsorbida por los macrófagos.

2.5.2 Vehículos Viscosos

Se han empleado glicerina, polietilenglicol, propilenglicol con el objetivo de

disminuir la solubilidad de la pasta, retardar y prolongar la liberación de iones hidroxilo.

2.5.3 Vehículos Oleosos

Se han usado aceite de oliva, de silicona y diversos ácidos grasos, como el oleico

y el linoleico, para retardar aún más la liberación iónica y permitir esta acción en el

interior de los conductos radiculares durante periodos prolongados de tiempo sin

necesidad de renovar la medicación.

Canalda (2005) hace referencia a los casos en que se utiliza el hidróxido de

calcio durante períodos cortos (1 semana) con fines antibacterianos, las pasta realizadas

con vehículos acuosos cumplen mejor dicha función, puesto que la liberación de iones

OH se facilita en comparación de las pastas realizadas con vehículos viscosos. Mientras

que para tratamientos en los que se necesite mantener la medicación intraconducto por

largos periodos, la opción más indicada es utilizar un vehículo viscoso u oleoso.

12

2.6 Microbiología del conducto radicular.

Narayanan (2010), Rodríguez (2009) y Olarte (2004), concuerdan en que la

presencia de microorganismos en la pulpa dental está directamente asociada con el

desarrollo de lesiones pulpares y procesos periapicales y que su disminución o

eliminación durante los procedimientos terapéuticos endodónticos es fundamental y

decisiva para las evolución y reparación satisfactoria del caso a tratarse. Es así que a

pesar de realizar una limpieza química – mecánica del conducto, algunos

microorganismos aún permanecen en los túbulos dentinarios, surcos e itsmos,

favoreciendo a una reinfección, es necesario y aconsejable la colocación de un

medicamento intraconducto que esté en contacto directo con las paredes del sistema de

conductos radiculares, para de esta manera minimizar el riesgo de una proliferación

bacteriana.

2.6.1 Vías de entrada de los microorganismos a la pulpa dental

Para Rodríguez (2009) la infección pulpar es causada por la colonización y

proliferación microbiana dentro del sistema de conductos radiculares, estos

microorganismos pueden utilizar diversas puertas de entrada.

Jhajharia (2015), Narayanan (2010), Rodríguez (2009) y Baumann (2008), hacen

referencia a los cambios patológicos resultantes en pulpas expuestas no tratadas, en

ratas libres de gérmenes, en comparación con pulpas expuestas en ratas convencionales

con una microflora oral normal. Encontrando que en las ratas libres de gérmenes no se

producía ningún cambio en los tejidos pulpares y perirradiculares expuestos al medio

bucal, en estos casos se observó una cicatrización a nivel de la zona de exposición

pulpar sin importar la gravedad de dicha exposición. En cambio, en las pulpas expuestas

al medio bucal de las ratas con microflora oral normal, se observó que se producía desde

una inflamación pulpar hasta una necrosis completa con o sin formación de una lesión

perirradicular. Lo que indica que la presencia o no de microorganismos es el principal

factor para que haya o no daño pulpar.

Para Ingle (2005), Cohen (2008) y Narayanan (2010), la principal vía de ingreso

de los microorganismos al sistema de conductos radiculares es una cavidad cariosa, a

13

más de la contaminación salival a través de fallos en la estructura del esmalte como

fracturas, grietas o restauraciones con filtración. Sabiendo que el diámetro de los

túbulos dentinarios fluctúa entre 1 a 4 um y que el tamaño de las bacterias es menor a 1

um, el ingreso de estas y de sus productos secundarios es relativamente fácil, es así que

una pulpa necrótica es invadida y colonizada rápidamente.

Otra vía de entrada es a través de la membrana periodontal, debido a la relación

anatómica que existe entre el tejido pulpar y periodontal que permite el intercambio de

bacterias en ambos sentidos a través de los conductos laterales, túbulos dentinarios,

membrana periodontal, foramen apical. Esta vía está disponible para la migración de

microorganismos, durante la realización de profilaxis dentales subgingivales, posibles

luxaciones de piezas dentales y principalmente como resultado de la migración del

epitelio de inserción cuando encontramos bolsas periodontales (Narayanan, 2010),

siempre y cuando el foramen apical esté afectado (Ingle, 2005)

Ingle (2005) también menciona que la pulpa puede ser colonizada por bacterias a

través de anomalías anatómicas dentales como invaginaciones dentales o surcos

palatinos profundos. También hace referencia a que el ingreso de microorganismos a la

pulpa puede darse por vía hematógena (anacoresis), el mismo que se ha relacionado

principalmente con las bacteriemias y las endocarditis bacterianas.

Independientemente de la vía de ingreso de los microorganismos, una vez que la

pulpa ha sido invadida y colonizada, se desencadena una inflamación que puede

terminar en una necrosis total y afectar a los tejidos periapicales (Rodríguez, 2009) y

cuando la pulpa se ha tornado necrótica se convierte en el lugar ideal para que se formen

colonias bacterianas y cúmulos de productos bacterianos y de degradación tanto de los

microorganismos como del tejido pulpar (Ingle, 2005)

2.6.2 Factores de virulencia microbiana

Los microrganismos poseen varios factores de virulencia (Ingle, 2005), los

mismos que juegan un papel muy importante en el desarrollo de la enfermedad pulpar y

su sintomatología (Narayanan, 2010), (Pérez, 2013).

14

Lipopolisacáridos (LPS): También conocidos como endotoxinas. Son una parte

integral de la pared celular de las bacterias Gramnegativas (Narayanan, 2010). Estas

endotoxinas están asociadas con la activación del complemento, reabsorción ósea,

dolor pulpar y periapical, por lo que cuando la concentración de endotoxinas es

elevada vamos a tener piezas totalmente sintomáticas (Cohen, 2008).

Pili o Fimbrias: Son macromoléculas largas y filamentosas, que se encuentra en la

superficie de las bacterias Gramnegativas (Narayanan, 2010). Estas se pueden

extender de una bacteria a otra durante la conjugación y el intercambio de ADN

codificador de factores de virulencia, incluyendo la resistencia a los antibióticos

(Cohen, 2008)

Cápsula: Es una capa bien organizada fuera de la pared celular bacteriana,

generalmente compuesta por polisacáridos (Narayanan, 2010). La función de esta es

de proteger a la bacteria de la repuesta inflamatoria es decir de la activación del

complemento y muerte por fagocitosis (Cárdenas, 2014).

Vesículas extracelulares: Son producidas por bacterias Gramnegativas, con una

estructura trilaminar similar a la bacteria de la que proceden poseyendo los mismos

antígenos de superficie que la célula de origen, con lo que pueden neutralizar los

anticuerpos dirigidos contra el organismo madre y así reducir la respuesta humoral

del hospedador. (Cohen, 2008). Las vesículas extracelulares en su interior poseen

enzimas y otras sustancias tóxicas que pueden ser liberadas al ambiente extracelular

que pueden intervenir en la hemaglutinación, hemólisis, adherencia bacteriana y

acción proteolítica sobre los tejidos del huésped (Narayanan, 2010).

Proteínas Extracelulares: Son enzimas que se liberan durante la lisis de la célula

bacteriana, las mismas que contribuyen a la propagación de infecciones y a la

desintegración del tejido del hospedador (Narayanan, 2010).

Ácidos grasos de cadena corta: Estos son subproductos principales de la

fermentación realizada por los anaerobios estrictos e incluyen ácido butírico, ácido

prociónido y ácido isobutírico. Estos ácidos son los responsables de la respuesta

inflamatoria, liberación de citoquinas inflamatorias, afectan la actividad de los

neutrófilos, estimulan la producción de IL-1 que está asociada con la reabsorción

ósea.(Cohen, 2008) (Narayanan, 2010)

Poliaminas: Son moléculas pequeñas, biológicamente activas que participan

directamente en la aparición de sintomatología dolorosa espontánea o a la percusión.

15

Estas moléculas son la putrescina, cadaverina, espermina, espermidina (Cohen,

2008) (Narayanan, 2010).

2.6.3 Microorganismos presentes en los conductos radiculares

Cohen (2008) hace referencia a que las bacterias son los microorganismos más

comunes en las infecciones endodónticas, pero que también es posible la presencia de

hongos y virus

Ingle (2005) menciona que la mayor parte de las bacterias en una infección

endodóntica son anaerobios estrictos, pero encontramos anaerobios facultativos,

microaerofílicas y aerobias obligadas. Estas bacterias anaerobias estrictas proliferan en

ausencia de oxígeno pero tienen sensibilidad variable a este. Funcionan a potenciales de

oxidación y reducción bajos y generalmente carecen de enzimas superóxido dismutasa y

catalasa. Las bacterias microaerofílicas pueden multiplicarse en un medio con oxígenos

pero obtienen predominantemente su energía de vías anaerobias. Los anaerobios

facultativos se reproducen en presencia o ausencia de oxígeno y suelen tener las

enzimas dismutasa de superóxido y catalasa. Los aerobios obligados requieren oxígenos

para multiplicarse y poseen tanto dismutasa de superóxido y catalasa.

Para Pérez (2013) las infecciones endodónticas son de origen polimicrobiano y

mixto, de tal manera que incluyen anaerobios estrictos, anaerobios facultativos,

microaerofílicos y aerobios estrictos, estos dos últimos disminuyen la tensión de

oxígeno y el potencial de oxidorreducción en los tejidos. De este modo, proporcionan

las condiciones ideales para que se desarrollen las bacterias estrictamente anaerobias.

En cuanto a los hongos y virus que tiene relación con las infecciones

endodónticas Cohen (2008) menciona que son la Candida albicans, el citomegalovirus

humano y el virus de Epstein – Barr

16

Gráfico 1 Bacterias que se observan con mayor frecuencia en infecciones endodónticas

Fuente: Bauman, (2008)

Ingle (2005) concuerda con Cohen (2008) en que el sistema del conducto

radicular es un hábitat selectivo que permite el crecimiento de determinadas especies

de bacterias en preferencia a otras. El líquido hístico y los productos de degradación de

la pulpa necrótica brindan nutrientes ricos en polipéptidos y aminoácidos y junto a la

17

baja tensión de oxígeno y los productos secundarios bacterianos determinan que tipo de

bacteria predominará.

Ingle, (2005) menciona que el número de unidades formadoras de colonias

bacterias en un conducto radicular infectado varía entre 102 a 10

8 y que no existe una

correlación aparente entre el número de especies bacterianas y los signos y síntomas

presentes, pero que si está totalmente relacionado con el tamaño de la radiolucidez

apical.

2.7 Reacción pulpar ante la presencia de bacterias

Para Rodríguez (2009) el principal factor etiológico de la inflamación pulpar es la

colonización y proliferación bacteriana y de sus derivados metabólicos dentro de la

pulpa. Cohen (2008) menciona que los productos metabólicos bacterianos,

especialmente los ácidos orgánicos y las enzimas proteolíticas, a más de provocar

destrucción del esmalte y dentina, tienen la capacidad de iniciar una reacción

inflamatoria.

Para Corredor (2009), a medida que las bacterias avanzan hacia la pulpa, el grado

de inflamación va en aumento. La inflamación pulpar comienza como una respuesta

inmunológica de bajo grado a los antígenos bacterianos, en vez de una reacción

inflamatoria aguda. El infiltrado celular inflamatorio inicial consiste casi por completo

en linfocitos, macrófagos y células plasmáticas (infiltrado típico de una reacción

crónica). Adicionalmente, existe una proliferación de pequeños vasos sanguíneos y

fibroblastos con depósito de fibras colágenas, es por esto que no toda reacción

inflamatoria termina en una lesión permanente.

La necrosis del tejido pulpar se presenta cuando los neutrófilos, al morir, liberan

metabolitos activos del oxígeno y proteasas. Los neutrófilos contienen más de 20

proteasas, de las cuales las más importantes son la elastasa, gelatinasa y colagenasa. La

acción combinada de estas resulta en una necrosis por licuefacción. Las enzimas

lisosomales tienen un rol muy importante en la digestión de las bacterias fagocitadas,

contribuyen en la destrucción del parénquima pulpar debido a que no distinguen entre el

tejido del huésped y agentes extraños (Rodríguez, 2009).

18

Debido a la falta de circulación colateral y a la rigidez de las paredes dentinarias,

hay un drenaje insuficiente de los líquidos inflamatorios. Esto ocasiona aumentos en las

presiones de los tejidos y da lugar a la destrucción progresiva hasta que la pulpa se

necrosa. Después de instalada la necrosis, se infecta la totalidad del sistema de

conductos radiculares. Una infección prolongada, no solo incluirá bacterias en el

conducto principal, sino que además habrá colonización de bacterias en los conductos

accesorios y en un tramo de los túbulos dentinarios (Ingle 2005).

2.8 Necrosis pulpar

La necrosis pulpar para Leonardo (2005), es la muerte de la pulpa, es decir el cese

de los procesos metabólicos, con la consecuente pérdida de su estructura y defensas

naturales. Para Baumann (2008) la necrosis pulpar es un cuadro irreversible que se

puede presentar localmente en el tejido pulpar o en la totalidad de la pulpa dental.

Cuando se produce una necrosis pulpar, la vascularización pulpar es inexistente y los

nervios pulpares no son funcionales (Cohen, 2008).

La necrosis pulpar es asintomática, siempre y cuando no afecte a los tejidos

periapicales. En los casos en que se presente sintomatología ya no dependerá del

proceso pulpar, sino específicamente del periapical (Cohen, 2008).

Leonardo (2005) menciona que en los casos de necrosis, las pruebas térmicas y

eléctricas son negativas. Aunque ante estímulos eléctricos, puede presentarse una

reacción positiva en los casos de necrosis por licuefacción, debido a la presencia de

electrolitos y a la presencia de alguna fibra nerviosa. Por otra parte, el calor puede

producir dolor debido a la dilatación del contenido gaseoso del conducto.

Leonardo (2005), Ingle (2005), Cohen (2008) y Baumann (2008) concuerdan en

que la necrosis puede ser parcial o total. La necrosis total es asintomática, antes de

afectar al ligamento periodontal, mientras que la necrosis parcial puede ser difícil de ser

diagnosticada, debido a que puede provocar alguno de los síntomas asociados a una

pulpitis irreversible.

19

2.9 Efectividad del Hidróxido de Calcio contra cepas bacterianas encontradas en

pulpas dentales necrosadas.

El uso de medicación intraconducto en piezas dentarias con necrosis pulpar, para

Wang Koo (2007) es una fase fundamental en el tratamiento del sistema de conductos

radiculares, cuya finalidad es la de eliminar la presencia de microorganismos residuales

cuyos productos podrían llevar al fracaso del tratamiento endodóntico.

Wang Koo (2007) hace referencia a que la limpieza químico-mecánica del sistema

de conductos radiculares es la parte más importante del proceso de control de

infecciones dentro del tratamiento endodóntico. Sin embargo algunos microorganismos

de importancia inflamatoria e infecciosa pueden sobrevivir a estos procedimientos, es

por esto que es de suma importancia la colocación de una medicación intraconducto

(León, 2005), es por esto que se hace necesario el uso de un efectivo antimicrobiano que

asuma un papel coadyuvante en este proceso, que favorezca la reparación, que sea

inocuo e inofensivo para el diente y los tejidos periapicales y que actúe sobre las

bacterias (Méndez, 2008)

El hidróxido de calcio es un potente agente bacteriostático y bactericida, cuando

es usado para el control de microorganismos del conducto radicular. La acción

bactericida de hidróxido de calcio ha sido relacionada con la liberación de iones

hidroxilo, los cuales son radicales altamente oxidantes, reactivos y letales para las

bacterias (León, 2005). Estrela (2005), menciona que el hidróxido de calcio causa daño

a la membrana citoplasmática al destruir los fosfolípidos, desnaturalización de las

proteínas por alcalinización, daños a nivel de ADN bacteriano inhibiendo la replicación

celular, es capaz de alterar el pH del medio e incluso a distancia, aumentando así su

efectividad como bactericida.

20

CAPITULO III

METODOLOGÍA

3.1 Tipo y diseño de investigación.

Es analítico porque el estudio de los resultados se estableció mediante la relación de

variables.

Es un estudio comparativo, puesto que vamos a confrontar nuestras variables

dependientes y establecer sus rangos de acción

Es de tipo experimental porque está caracterizado por la manipulación artificial del

investigador para poder comprobar y medir la hipótesis que nos hemos planteado.

Es un estudio que utiliza el método invitro ya que durante el desarrollo del estudio,

deberemos trabajar en un ambiente controlado, fuera del organismo vivo, para poder

describir los efectos posibles de nuestra medicación intraconducto sobre cepas

bacterianas de conductos necróticos.

Es de tipo bibliográfico ya que para poder describir ciertas características del

hidróxido de calcio y de su mecanismo de acción, será necesario recurrir a libros y

artículos científicos, para luego poder desarrollar la investigación.

Es de tipo Cuantitativa ya que para poder expresar los hallazgos encontrados al

concluir el estudio se utilizaran formulas estadísticas que nos permitirán llegar a

exponer las conclusiones y si el estudio es estadísticamente relevante o no.

Además se puede considerar de tipo transversal porque se elaboró en momentos

específicos de los fenómenos a observar y su intención fue recolectar datos y analizar

los diferentes cambios de pH y halo de inhibición que se obtuvieron en un tiempo

definido.

21

3.2 Población y muestra

El presente estudio consta de dos partes prácticas, la primera en la que se analizará

el pH del hidróxido de calcio, mezclado con los 3 vehículos a estudiar, clorhexidina,

suero fisiológico y glicerina. La segunda parte del estudio trata sobre el aspecto

microbiológico y la efectividad de las mezclas de hidróxido de calcio sobre cepas

bacterianas encontradas en necrosis pulpares.

Para la primera parte se necesitaran 30 muestras de pastas de hidróxido de calcio

que serán divididas en 3 grupos:

GRUPO A: Hidróxido de calcio + suero fisiológico (PASTA A) (n=10)

GRUPO B: Hidróxido de calcio + clorhexidina (PASTA B) (n=10)

GRUPO C: Hidróxido de calcio + glicerina (PASTA C) (n=10)

Para la segunda parte , el estudio se lo va a realizar mediante el uso de 30 muestras,

tomadas de piezas dentales que sean diagnosticadas con necrosis pulpar, una vez

recolectada la muestra requerida se procederá a distribuir en 3 grupos:

GRUPO A: Cultivo microbiológico + Pasta A (n=10)

GRUPO B: Cultivo microbiológico + Pasta B (n=10)

GRUPO C: Cultivo microbiológico + Pasta C (n=10)

3.2.1 Criterios de inclusión

Pacientes que asistan a la clínica de Pregrado y Postgrado que presente piezas

uniradiculares con conductos únicos y que sean diagnosticados con necrosis pulpar.

Conductos radiculares de piezas dentales que no hayan sido trabajados

anteriormente.

Conductos radiculares de piezas dentales que presenten radiográficamente

radiolucidez apical con diámetros entre 2mm x 3mm hasta 12mm x15mm.

3.2.2 Criterios de exclusión

Pacientes que hayan recibido antibiótico terapia al menos 3 meses antes.

22

Piezas dentales con lesiones cariosas extensas y que imposibiliten un correcto

aislamiento absoluto.

Piezas dentales que presenten bolsas periodontales mayores a 4mm.

3.3 Operacionalización de variables

Tabla 1 Operacionalización de variables

3.4 Materiales y Métodos

3.4.1 Equipos

Peachímetro digital

Incubadora para cultivo de anaerobios

VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES INSTRUMENTO

Independiente

Hidróxido de Calcio

Nivel de pH del

hidróxido de calcio

Peachímetro digital

Peachímetro

Ficha de registro

Dependientes

Glicerina

Suero Fisiológico

Clorhexidina 2%

Cepas Bacterianas

Estabilidad del pH del

hidróxido de calcio

Prueba de difusión en

medios de cultivo

sobre bacterias de

necrosis pulpares.

Variación del pH

Tamaño del halo de

inhibición microbiana

: mm

Peachímetro

Ficha de registro

Regla Milimetrada

23

3.4.2 Materiales

Cultivos microbiológicos

Conductos con necrosis pulpar.

Conos de papel estéril para recolectar muestras.

Medio para transportar las muestras (Tioglicolato)

Jarra Gas Pack

Fundas de refrigeración

Cultivo de Agar Sangre

Discos de papel filtro estériles.

Hidróxido de calcio químicamente puro.

Suero Fisiológico.

Clorhexidina al 2%.

Glicerina.

Loseta estéril.

Espátula de cemento.

Peachímetro digital.

Frascos de vidrio de 50 ml

3 jeringas descartables de 3ml.

Cámara fotográfica.

Regla milimetrada

3.4.3 Métodos

La presente investigación se realizó siguiendo las normas legales y vigentes en

el Instituto Superior de Investigación y Posgrado de la Facultad de Odontología de la

Universidad Central del Ecuador como son: La previa aprobación del proyecto por

medio del consejo de posgrado.

Posterior a esto, se presentó un oficio dirigido a la Decana y Coordinador

General de Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del

24

Ecuador, pidiendo autorización para poder ingresar a las clínicas tanto de pregrado

como de postgrado para poder realizar la toma de las muestras.

Inmediatamente se procedió a la realización del estudio de la siguiente manera:

El estudio consta de dos partes prácticas, la primera en la que se analizará el pH

del hidróxido de calcio, mezclado con los 3 vehículos a estudiar, clorhexidina, suero

fisiológico y glicerina. La segunda parte del estudio trata sobre el aspecto

microbiológico y la efectividad de las mezclas de hidróxido de calcio sobre cepas

encontradas en necrosis pulpares.

Con lo que respecta al análisis del pH, se va a utilizar la metodología propuesta

por Baquero (2005) en la que se mezclara 0,5 gr de hidróxido de calcio con 1ml de

clorhexidina, 1 ml desuero fisiológico y 1 ml de glicerina, estas mezclas serán

colocadas en frascos con agua destilada y posterior se procederá a realizar las

mediciones correspondientes a las 24h, 3, 5, 7 y 14 días, para valorar si los vehículos

influyen o no en el pH del hidróxido de calcio, para esto utilizaremos un Peachímetro

digital.

Gráfico 2 Peso de la cantidad de hidróxido de calcio que se utilizó

Fuente: Autor

25

Gráfico 3 Cantidad del vehículo utilizado

Fuente: Autor

Gráfico 4 Mezcla del hidróxido de Calcio con el vehiculo

Fuente: Autor

26

Gráfico 5 Colocación de la pasta de hidróxido de calcio en el agua destilada

Fuente: Autor

Gráfico 6 Medición del pH

Fuente: Autor

27

Para la segunda parte del estudio, utilizaremos la técnica de cultivos

microbiológicos, para lo que se tomarán muestras de conductos que presenten necrosis

pulpares. Primeramente se debe realizar una remoción supragingival del biofilme de la

pieza de la que se va a tomar la muestra. Se debe retirar caries y restauraciones

coronales defectuosas. Se procede a aislar la pieza dental con dique de goma y grapa

endodóntica. Posterior se debe realizar una desinfección del dique, grapa y pieza dental

con Peróxido de Hidrógeno y luego con Hipoclorito de Sodio al 2,5%. Se procede a

realizar la apertura cameral con la ayuda de una fresa redonda estéril, bajo la irrigación

de solución salina estéril. Alcanzada a cámara pulpar se debe realizar una nueva

desinfección con peróxido de hidrógeno e hipoclorito de sodio al 2,5%, el mismo que

será neutralizado con tiosulfato de sodio al 5%, y se procede a tomar la primera muestra

con conos de papel estéril, que será la muestra de control.

Gráfico 7 Desinfección del área de trabajo

Fuente: Autor

28

Para realizar la primera toma de la muestra para el estudio (S1), se debe llenar la

cámara pulpar con solución salina estéril, posteriormente, una lima K 15 estéril es

introducida en el conducto con una longitud aproximadamente de 1mm menos de la

longitud basada en la radiografía periapical. Con la lima introducida se debe aplicar

ligera presión en las paredes del conducto a manera de tracción. Se retira la lima y se la

lleva al tubo de ensayo con Tioglicolato e inmediatamente se procede a introducir un

cono de papel estéril para tomar la primera muestra, este cono se debe dejar al menos

durante un minuto dentro del conducto. Esta muestra se debe colocar en un tubo de

ensayo con Tioglicolato, como medio de transporte junto con la lima.

Gráfico 8 Medio de transporte. Tioglicolato

Fuente: Autor

29

Gráfico 9 Toma de muestra con lima

Fuente: Autor

Gráfico 10 Toma de muestra con cono de papel

Fuente: Autor

30

Gráfico 11 Transporte de la Muestra

Fuente: Autor

La muestra fue transportada al laboratorio donde fue puesta en la estufa a 35oC

por 48 horas para que se produzca el crecimiento de las bacterias. A las 48 horas se

procede a traspasar las bacterias a la caja Petri que contiene agar sangre,

inmediatamente continuamos con la colocación de las pastas en los discos de papel

filtro hasta que estén completamente embebidos, acto seguido se colocan estos discos

sobre los cultivos a una distancia prudente para permitir el crecimiento del halo de

inhibición. Una vez que han sido puestos los discos de papel filtro procedemos a ubicar

las muestras en la jarra de anaerobiosis junto con la funda generadora de anaerobios.

Inmediatamente se sella la jara de anaerobiosis y se vuelve a colocar en la estufa a los

mismos 35oC, a las 48 horas ya se puede ver los halos de inhibición. Se deja en la estufa

31

por los 14 días y se hace la medición de los halos para poder determinar la actividad

antibacteriana de cada una de las pastas.

Gráfico 12 Traspaso de bacterias al agar

Fuente: Autor

Gráfico 13 Cultivos con los discos embebidos en las pastas de hidróxido de calcio

Fuente: Autor

32

Gráfico 14 Colocación de los agares en la estufa

Fuente: Autor

Gráfico 15 Halo de Inhibición

Fuente: Autor

33

Una vez que hemos obtenido los datos necesarios para nuestro estudio, las

muestras se proceden a colocar en el autoclave, para luego de terminar el ciclo de

autoclavado colocar en fundas rojas bien rotuladas con la fecha, hora y nombre de la

persona encargada del desecho de estas muestras biológicas.

3.5 Aspectos Éticos

Antes de proceder a la toma de la muestra, se realizó una explicación a cada uno

de los pacientes, sobre el procedimiento que teníamos que realizar para tomar la muestra

del conducto, y además se les hizo firmar un consentimiento informado.

34

CAPITULO IV

4.1 RESULTADOS

La información referida al tamaño del halo de inhibición para cada una de las 90

muestras de acuerdo a cada uno de los tres grupos de experimentación se registró en una

base de datos en el programa (SPSS 23), en el que además se hizo constar el valor de

pH inicial de la pasta empleada (A, B o C) en un tiempo inicial, a un día, tres días, cinco

días, siete días y 14 días.

Los resultados se organizaron en tablas y gráficas estadísticas que se indican a

continuación.

Tabla 2 Media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración

GRUPO pH inicial pH 1 pH 3 pH 5 pH 7 pH 14

Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico 12,90 12,90 12,84 12,81 12,72 12,63

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina 2% 12,90 12,90 12,84 12,79 12,73 12,65

Hidróxido de Calcio + Glicerina 12,9 12,9 12,9 12,9 12,9 12,9

Fuente: Ing. Juan Túquerres

Gráfico 16 Media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración


Hidróxido de Calcio + Suerofisiológico

Hidróxido de Calcio +Clorhexidina 2%

Hidróxido de Calcio +Glicerina

12,90 12,90 12,9 12,90 12,90 12,9

12,84 12,84

12,9

12,81 12,79

12,9

12,72 12,73

12,9

12,63 12,65

12,9

35

Se observó que en los grupos A y B; adición de suero fisiológico y clorhexidina 2%,

respectivamente a partir del día 3 se notó una caída del pH, siendo de mayor variación

progresiva para el grupo A, en tanto que el grupo C, en el que se utilizó como vehículo

la glicerina, se notó una total estabilidad del pH.

Tabla 3 Variación media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración

GRUPO pH 1 pH 3 pH 5 pH 7 pH 14

Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico 0 -0,06 -0,09 -0,18 -0,27

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina 2% 0 -0,06 -0,11 -0,17 -0,25

Hidróxido de Calcio + Glicerina 0 0 0 0 0


Gráfico 17 Variación media del pH por grupo y en los distintos momentos de valoración


La tabla y gráfica anteriores, denotan la caída del pH a lo largo del tiempo, se registra

una variación creciente a partir del día 3 para los grupos A y B, en el caso del grupo A

la variación es más profusa, llegando en el día 14 a una disminución del pH inicial de

0,27, en tanto que en el grupo B se llegó a una diminución de 0,25. En todo caso las

variaciones son mínimas y similares para los dos grupos.

Hidróxido de Calcio +Suero fisiológico



0 0 0

-0,06 -0,06

0

-0,09 -0,11

0

-0,18 -0,17

0

-0,27 -0,25

0

pH 1

pH 3

pH 5

pH 7

pH 14

36

Tabla 4 Estadísticos del halo de inhibición por grupo

GRUPO HALO

Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico

Mínimo 5,0

Mediana 7,0

Máximo 9,0

Desviación estándar 1,3

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina 2%

Mínimo 10,0

Mediana 10,0

Máximo 14,0


Hidróxido de Calcio + Glicerina

Mínimo 10,0

Mediana 13,0

Máximo 16,0



Gráfico 18 Diagrama de caja y bigotes del halo de inhibición por grupo


37

La tabla y gráfica previa, indican los valores mínimo, máximo, mediano y la desviación

estándar de los halos de inhibición por grupo, notándose una baja dispersión en los tres

grupos, a nivel de la mediana los valores más altos se registraron en el grupo en el que

se adicionó glicerina (13mm), seguido por el grupo en el que se empleó clorhexidina

2% (10mm) y por último se tuvo el valor del grupo en el que el vehículo fue el suero

fisiológico (7mm). Así la efectividad del grupo A parece muy baja, la del grupo B algo

mejor, pero aún baja (sensibilidad al límite) y la C presentó la mejor efectividad

antimicrobiana.

Tabla 5 Media del halo de inhibición por grupo a los 14 días

GRUPO HALO (mm)

Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico 7,37

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina 2% 11,17

Hidróxido de Calcio + Glicerina 13,07


Gráfico 19 Media del halo de inhibición por grupo


Hidróxido de Calcio +Suero fisiológico



7,37

11,17

13,07

38

La tendencia de los valores medios es muy próxima a la de los valores medianos, en el

grupo A fue de 7,37 mm, en la del grupo B: 11,17mm y en el C: 13,07mm. Lo que

permite inferir que existió mayor efectividad en el grupo en el que se adicionó glicerina

como vehículo a la pasta de hidróxido de calcio.

Tabla 6 Resultados de la prueba de ANOVA

Variable F Significancia

HALO 102,255 ,000

pH inicial 0,000 1,000

pH 1 0,000 1,000

pH 3 15,353 ,000

pH 5 38,295 ,000

pH 7 240,000 ,000

pH 14 340,984 ,000


En atención a los valores medios de cada subvariable (dimensión) se determinó que

salvo en el caso de la valoración del pH inicial y luego de 1 día (p =1), se encontró

diferencia significativa entre los tres grupos, determinándose que hay diferencia

importante en el tamaño del halo y por ende de la efectividad antimicrobiana (p<0,001),

así como diferencia en el pH a los 3, 5, 7 y 14 días (p<0,001)

39

Tabla 7 Resultados del test complementario de Scheffe

Variable dependiente Diferencia de medias (I-J) Significancia (p)

HALO Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico

Hidróxido de Calcio + Clorhexidina 2% -3,80000

* ,000


-5,70000* ,000



-1,90000* ,000

pH 3 Hidróxido de Calcio + Suero fisiológico


,00000 1,000


-,06000* ,000



-,06000* ,000



,02000 ,332


-,09000* ,000



-,11000* ,000



0,00000 ,558


-1,45000* ,048



-,17000 ,000



,00000 1,000


-,27000* ,000



-,27000* ,000


Debido a que la prueba de ANOVA encontró ciertas diferencias significativas se utilizó

la prueba post Hoc de Scheffe para comparar las diferencias por pares, determinándose

que el halo formado en el grupo C es mucho mayor y de diferencia significativa

respecto a los grupos A y B, y que además el halo medio del grupo B es superior al del

grupo A. En relación al pH las diferencias a partir del día 3 se registraron al comparar

los valores de los grupos A y B contra C, pero no existió diferencia significativa entre

los grupos A y B.

40

Tabla 8 Resultados de la prueba de Friedman

Estadístico Grupo A Grupo B Grupo C N 10 10 10

Chi-cuadrado 260,922 1450,922 0,022

gl 5 5 5

Significancia (p) ,000 ,000 1,000


La prueba de Friedman para múltiples muestras emparejadas fue necesaria, para probar

la estabilidad del pH en el lapso de los 14 días, la cual dentro de sus limitaciones

determinó que en el grupo C el pH se mantuvo constante, no así en los grupos A y B

(p<0,001).

Tabla 9 Relación del pH luego de 14 días con el halo de inhibición

GRUPO pH 14 HALO


12,63 7,4


12,64 11,2


12,90 13,1


41

Gráfico 20 Relación del pH luego de 14 días con el halo de inhibición


Los resultados obtenidos del análisis cuantitativo permitieron inferir que mientras

mayor es la estabilidad de pH, mejor fue la efectividad antimicrobiana, de hecho se

observó que para el grupo en el que el pH se mantuvo en 12,9 el halo fue de mayor

diámetro y en el grupo con menor pH final fue también menor el diámetro del halo

formado, con un coeficiente de correlación r = 0,76 (estimado solo con fines

explicativos).

Del análisis de resultados se concluye que el grupo C: hidróxido de calcio + glicerina,

no solo mantuvo estable el pH sino que además fue el de mejor inhibición de los

microorganismos necróticos.

4.2 DISCUSIÓN

La utilización del hidróxido de calcio como medicamento intraconducto entre

sesiones y/o como inductor de formación de tejido calcificado, ha motivado en su

empleo a la búsqueda de vehículos que permitan mantener su acción antibacteriana y

antiosteoclástica durante periodos prolongados, dada su permeabilidad a través de la

dentina. Es por esto que en este trabajo se propuso evaluar la estabilidad del pH del

hidróxido de calcio mezclado con tres vehículos que confieren distintas características

clínicas de aplicación del material a lo largo del tiempo.

12,63; 7,4

12,64; 11,2

12,90; 13,1

12,60 12,65 12,70 12,75 12,80 12,85 12,90 12,95

42

Leonardo (2005) señala que es de suma importancia para el éxito en el manejo de

conductos necróticos, la utilización de hidróxido de calcio como medicamento

intraconducto, considerando que el mecanismo de acción de las pastas de hidróxido de

calcio depende de su alto pH.

El uso del hidróxido de calcio ha sido controversial, pues no siempre ha logrado

demostrar su eficacia en el manejo de conductos necróticos. Baquero (2007), en su

artículo utiliza hidróxido de calcio a diferentes concentraciones (0,75 gr, 0.5 gr, 0.25 gr

y 0.125 gr), utilizando como vehículo 1 ml de solución salina, para ver la eficacia de

esta pasta frente a bacterias obtenidas en conductos necróticos, obteniendo como

resultado, que esta pasta no tiene efectividad sobre microorganismos presentes en

conductos necróticos, puesto que no se evidenció halos de inhibición en los cultivos

realizados; lo cual en nuestro estudio fue corroborado, ya que este no produjo un halo de

inhibición importante, además de que su pH fue el que más variación tuvo a lo largo del

estudio.

Wang Koo (2007) en su artículo hizo una comparación entre Digluconato de

clorhexidina e hidróxido de calcio, por separado y en combinación, para comparar la

efectividad de estas ante la presencia de Enterococcus faecalis, obtenido de muestras

tomadas de conductos necróticos. Una vez obtenido el cultivo se procedió a colocar el

digluconato de clorhexidina e hidróxido de calcio individualmente y en combinación

para luego incubar la muestra y proceder a su observación y medición a las 48 horas, en

donde se observó que la efectividad fue mayor cuando se mezcló el hidróxido de calcio

con el digluconato de Clorhexidina. Para nuestro estudio se utilizó la misma

metodología pero se evaluo suero fisiológico, digluconato de clorhexidina y glicerina,

obteniendo como resultado que efectivamente la pasta de hidróxido de calcio con

digluconato de clorhexidina presenta una buena inhibición de bacterias de conductos

necróticos en comparación con la pasta de hidróxido de calcio y suero fisiológico.

Silva – Herzog (2005) en su estudio hizo una comparación entre vehículos

acuosos (suero fisiológico) y viscosos (polietilenglicol 400, propilenglicol y glicerina)

junto con el hidróxido de calcio químicamente puro, para formar pastas de hidróxido de

calcio y medir la liberación tanto de iones calcio como de iones hidroxilo, obteniendo

43

como resultado que el propilengicol (vehículo viscoso) es el que presentó un pH más

estable en comparación con el suero fisiológico, pero dentro de los vehículos viscosos el

que tuvo poca liberación de iones calcio fue el glicerol. Con respecto a nuestro estudio,

podemos decir que concuerda con los resultados obtenidos por Silva – Herzog con

respecto a que el nivel de pH del hidróxido de calcio es más estable cuando se utiliza

vehículos viscosos, que en nuestro caso fue el glicerol.

44

CAPITULO V

CONCLUSONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES

Con la metodología seguida en este estudio y en base a los resultados obtenidos,

fue factible concluir que:

Mientras mayor es la estabilidad de pH, mejor fue la efectividad antimicrobiana, de

hecho se observó que para el grupo en el que el pH se mantuvo en 12,9 el halo fue

de mayor diámetro

El grupo C: hidróxido de calcio + glicerina, no solo mantuvo estable el pH sino que

además fue el de mejor inhibición de los microorganismos.

De los tres vehículos utilizados el que tuvo menos estabilidad de pH fue la pasta en

la que se utilizó suero fisiológico, puesto que este tipo de vehículos permite una

liberación rápida de iones hidroxilo, y se solubiliza con relativa rapidez en los

tejidos.

La pasta de hidróxido de calcio + digluconato de clorhexidina demostró ser más

eficaz que la pasta de hidróxido de calcio + suero fisiológico, pero menos efectiva

que la pasta de hidróxido de calcio + glicerina.

45

5.2 RECOMENDACIONES

De los tres vehículos utilizados en este estudio, se recomienda el uso de la Glicerina

en primer lugar, seguida del Digluconato de clorhexidina, puesto que presentaron

mayor estabilidad de su pH y mejores halos de inhibición.

Se recomienda la realización de más estudios en los que se utilicen otros vehículos

junto con el hidróxido de calcio.

Sería de gran utilidad, poder realizar un estudio in vivo en el que se verifique los

resultados obtenidos en este estudio.

Realizar estudios in vivo en las que se apliquen pruebas de biología molecular para

evidenciar la eliminación o reducción de los microorganismos en conductos necróticos

luego de la utilización de pastas de hidróxido de calcio como medicación intraconducto, en

diferentes tiempos.

46

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48

ANEXOS

Anexo A Ficha de registro del pH

Mezcla M# STAT Día 1 Día3 Día 5 Día 7 Día 14

Hidróxido de

Calcio + Suero

fisiológico

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,8

12,8

12,8

12,9

12,9

12,9

12,7

12,9

12,8

12,8

12,9

12,9

12,8

12,8

12,8

12,9

12,8

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,8

12,8

12,7

,12,7

12,7

12,6

12,7

12,7

12,6

12,6

12,6

12,6

12,7

12,6

12,6

Hidróxido de

calcio +

Clorhexidina

2%

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,8

12,8

12,8

12,9

12,8

12,8

12,8

12,9

12,8

12,8

12,8

12,8

12,7

12,8

12,7

12,8

12,8

12,8

12,7

12,8

12,8

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,7

12,6

12,7

12,7

12,6

12,7

12,6

12,6

12,6

12,5

Hidróxido de

calcio +

Glicerina

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

12,9

49

Anexo B Ficha de registro del halo de inhibición

Muestra # __1_

Pasta Halo de inhibición (mm)


9 mm

Hidróxido de calcio + Clorhexidina 2%

12 mm

Hidróxido de calcio + Glicerina

12 mm

Muestra # __2_



7 mm


10 mm


11 mm

50

Muestra # _3__



5 mm


14 mm


13 mm

Muestra # _4__



6 mm


11 mm


16 mm

51

Muestra # __5_



7 mm


10 mm


13 mm

Muestra # __6_



9 mm


10 mm


12 mm

52

Muestra # __7_



7 mm


11 mm


10 mm

Muestra # _8__



9 mm


10 mm


12 mm

53

Muestra # _9__



7 mm


14 mm


14 mm

Muestra # _10__



7 mm


10 mm


14 mm

54

Muestra # _11__



9 mm


12 mm


12 mm

Muestra # _12_



5 mm


14 mm


13 mm

55

Muestra # _13__



7 mm


10 mm


13 mm

Muestra # _14__



7 mm


11 mm


10 mm

56

Muestra # _15__



7 mm


11 mm


14 mm

Muestra # _16__



9 mm


10 mm


11 mm

57

Muestra # _17_



6 mm


11 mm


14 mm

Muestra # _18__



9 mm


10 mm


12 mm

58

Muestra # _19_



9 mm


10 mm


12 mm

Muestra # __20_



7 mm


10 mm


13 mm

59

Muestra # __21_



7 mm


10 mm


14 mm

Muestra # _22_



7 mm


10 mm


10 mm

60

Muestra # _23_



9 mm


12 mm


14 mm

Muestra # _24__



7 mm


14 mm


16 mm

61

Muestra # __25_



9 mm


10 mm


13 mm

Muestra # _26__



7 mm


14 mm


16 mm

62

Muestra # _27__



6 mm


10 mm


13 mm

Muestra # _28__



9 mm


10 mm


13 mm

63

Muestra # _29__



5 mm


14 mm


16 mm

Muestra # _30__



7 mm


10 mm


16 mm

64

Anexo C Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Quito, de Diciembre del 2015

Yo,…………………………………………………… con C.I…………………………

consiento y autorizo para que se tome la muestra para la investigación

realizada por la Dra. Verónica Céspedes y manifiesto que se me ha explicado

el motivo de la investigación, además he sido informada(o) de que no existe

riesgo alguno al momento de realizar el procedimiento. Razón por la cual

adjunto mi firma y número de cédula que comprueba mi autorización en el

presente documento.

Atentamente,

f…………………………………..

C.I……………………………………

facultad de odontologÍa unidad de … · facultad de odontologÍa unidad de investigacion,...

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