PRACTICA IVApunte para personas especiales

2011

EFICIENCIA ESTADÍSTICA DE UN TEST DIAGNÓSTICO

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VP x 100VP + FN

VN x 100VN + FP

Diagnósticos correctos (VP+VN) Total de diagnósticos

VP VP + FP

VN VN + FN

La EFICIENCIA de un test diagnóstico es la habilidad del mismo para detectar la presencia o la ausencia de la enfermedad. La eficiencia se expresa estadísticamente en función de 4 índices. El rango de variación de estos índices es entre 0-100%.

VERDADEROS POSITIVOS: Número de pacientes enfermos y que el test dio positivo.

FALSOS POSITIVOS: Número de pacientes sanos y que el test dio positivo.

VERDADEROS NEGATIVOS: Número de pacientes sanos y que el test dio negativo.

FALSOS NEGATIVOS: Número de pacientes enfermos y que el test dio negativo.

SENSIBILIDAD

Establece la capacidad de un examen para detectar lesiones existentes. Se calcula de la siguiente manera:

ESPECIFICIDAD

Mide la habilidad de un método para identificar casos normales o sea, individuos sanos. Se calcula de la siguiente manera:

EXACTITUD

Es el porcentaje de diagnósticos correctos. No es el mejor índice para comparar los resultados obtenidos con algún método porque al incluir sujetos normales el resultado suele sobrevaluar las capacidades diagnósticas del método. Se calcula de la siguiente manera:

VALORES PREDICTIVOS

Expresan la probabilidad de que un diagnóstico positivo o negativo sea correcto.

VALOR PREDICTIVO POSITIVO: probabilidad de padecer la enfermedad si se obtiene un resultado positivo en el test.

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: probabilidad de que una persona, con un resultado negativo en un test, se encuentre sana.

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Nº de casos nuevos en un añoPoblación expuesta al riesgo

Nº de eventos nuevos en un período determinadoNº de individuos susceptibles al comienzo del evento (población en riesgo)

Nº de casos nuevosTotal de casos

Nº de eventos nuevos y viejosTotal de individuos de la población

COSTO-BENEFICIO: se refiere a utilizar el método más barato que nos de la mayor cantidad de información.

RIESGO-BENEFICIO: es utilizar un método que va a producir riesgo, pero ese riesgo es mucho menor que el riesgo de muerte que el paciente lleva implícito por su patología.

TEOREMA DE BAYES

Sigue un proceso de razonamiento INVERSO al teorema de la probabilidad total.

Teorema de la probabilidad total: A partir de las probabilidades de un suceso A (ej: probabilidad de que llueva o de que haga buen tiempo) deducimos la probabilidad del suceso B (ej: que ocurra un accidente).

El teorema de Bayes indica entonces: A partir de que ha ocurrido el suceso B (Ej: ocurrió un

accidente) deducimos las probabilidades del suceso A (Ej: ¿Estaba lloviendo o hacia buen tiempo?).

INCIDENCIARefleja el número de nuevos “casos” en un período de tiempo. Se puede medir a través de la INCIDENCIA ACUMULADA o con la TASA DE INCIDENCIA. La fórmula es la siguiente:

INCIDENCIA ACUMULADA Proporción de individuos que desarrollan el evento durante el período de seguimiento. El valor del resultado siempre oscila entre 0 y 1 y se puede expresar como porcentaje.Siempre se calcula sobre una cohorte fija, es decir que no permite la incorporación de nuevos individuos durante el seguimiento.

TASA DE INCIDENCIACociente entre el número de casos nuevos ocurridos durante el período de seguimiento y la suma de todos los tiempos de observación.

PREVALENCIA

Proporción de individuos de una población que presentan el evento en un período de tiempo determinado. Ej: la prevalencia de DBT en Bs As en el año 2010 es la proporción de individuos de esa provincia que en dicho año padecieron la enfermedad.El valor oscila entre 0-1 y se puede expresar como porcentaje.Tiene su mayor utilidad en los estudios de planificación de servicios sanitarios.

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EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIA: número inusual de casos en un área y período determinado.PANDEMIA: epidemia que afecta grandes extensiones geográficas.ENDEMIA: proceso que se mantiene a lo largo de mucho tiempo en una población o zona geográfica determinada.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Completan al examen físico anormal o el diagnóstico a confirmar (aclarar o descartar). Hay sólo dos o tres que siempre se piden porque son básicos de un examen de rutina:

Laboratorio de rutina: Para encontrar datos que no hemos detectado en el examen físico normal y anamnesis.

ECG Rx Tórax

LABORATORIO DE RUTINA Hemograma completo Glucemia Uremia (urea) Uricemia (ac. Úrico) –Optativa- Ionograma (Na+, K+, Cl-). Colesterol total C- HDL C- LDL TGL Orina completa

HEMOGRAMA COMPLETOEs el dosaje de los elementos figurados.

HOMBRE MUJERHemoglobina 12-15 gr% 11.5-14.4 gr%Hematocrito 40-50 % 37-47 %Eritrocitos 4.700.000 a 5.500.000/mm3 4.100.000 a 4.600.000/mm3

Eritrosedimentación 1-13mm/h 1-20mm/hConteo de Eritrocitos 1-2%VCM (fL = Fentolitro) 90 +/- 7 fLHCM (pg = Picogramos) 29 +/- 2 pgCCMH (g/L) 340 +/- 2 g/L

Puto el que lee

Leucocitos: 6.000-10.000/mm3 (7.000/mm3 promedio).o Neutrófilos polisegmentados o lobulados: 55-60%o Neutrófilos encayados: 1.2% (más de 15% indica falta de maduración)o Linfocitos: 25-30%. o Monocitos: 4-8%o Eosinófilos: 1-4%o Basófilos: 0.5-1%

Plaquetas: 150.000 a 350.000/mm3

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GLUCEMIAo Normal: 70-110 mg%o Hb Glicosilada: 3,8-6,4 %o DBT: se considera cuando hay >126 mg% en dos tomas sucesivas con 1-2 semanas de intervalo.

UREMIA Urea: 20-40 mg%. Es el producto de los AA. Si nos da más de 50mg% puede ser que el paciente

esté deshidratado o hemoconcentrado y no significaría insuficiencia renal. Uricemia (ac. úrico): HOMBRES: 3.6-8.5mg/dL. MUJERES: 2.3-6.6 mg/dL. Se pide en pacientes

con litiasis, gota, DBT, dislipidemias, embarazadas hipertensas y eclampsia. Uricosuria de 24hs: 400-600 mg%.

PERFIL LIPÍDICOColesterol total:

Deseable: < 200mg/dL. Límite alto: 200-239mg/dL. Alto: >239mg/dL.

C- HDL: Lipoproteína de alta densidad. Hombre: >35mg/dL. Mujer: >45 mg/dL

C- LDL: Lipoproteína de baja densidad. Personas saludables: <90 mg/dL. Personas con factores de riesgo: <70 mg/dL. Límite aceptable: 130 mg/dl. Alto riesgo: > 160 mg/dl

TGL: 40-150 mg/dl.

ORINA COMPLETO

Color: amarillo ámbar. La orina que se ennegrece después de una hora de expuesta a la luz sugiere porfiria, alcaptonuria o melanoma. La orina de color rojo o marrón muy probablemente indique hematuria, pero en ausencia de hematíes deben investigarse hemoglobinuria o mioglobinuria. También hay que tener en cuenta la posibilidad de coloraciones debido a la excreción de medicamentos.

Turbidez: la orina es límpida y traslúcida. En ocasiones adopta un aspecto turbio, una causa puede ser por precipitación de fosfatos en pH alcalino y otras causas patológicas son la leucocituria, bacteriuria, hematuria y quiluria.

Densidad: entre 1001-1034. Una orina con densidad mayor a 1024 significa buena capacidad de concentración renal. Si la densidad supera los 1034 hay que pensar en la eliminación de sustancias como glucosa o proteínas. Cuando la orina no alcanza una densidad mayor de 1022 luego de una prueba de restricción hídrica, se denomina hipostenuria y denota cierto grado de déficit renal. Si la orina muestra en forma

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reiterada una densidad cercana a 1010 es un signo de insuficiencia renal que se denomina isostenuria.

Olor: “Sui Generis”, propio del género, (olor a meada o azufre), dado por el NH3.

pH: Primera micción de la mañana 5-6 (ácida), luego oscila entre 4-8 y se puede ver modificada por la dieta vegetariana, el embarazo, la ingesta de diuréticos, la acidosis tubular renal y la alcalosis metabólica.

Proteinuria: < 165mg/día

Glucosuria: la orina de una persona sana no contiene glucosa. Si la glicemia aumenta por sobre 200 mg/dl puede aparecer glucosa en orina. Si aparece cuando la es glicemia normal se puede deber a una disfunción tubular o una enfermedad tubulointersticial.

Cetonas: los cuerpos cetónicos están ausentes en la orina normal y su presencia se relaciona con estados de cetoacidosis DBT, alcoholismo o ayuno.

Hemoglobina: en condiciones normales no debería hallarse en orina porque la Hb libre se filtra por riñón y se reabsorbe en túbulos. Cuando aumenta la hemolisis en plasma se excede la capacidad de fijación de la haptoglobina y aparece hemoglobinuria.

Sedimento urinario: en personas normales el sedimento urinario contiene escasos elementos. Pueden observarse menos de 2-3 hematíes por campo de 400x y similar cantidad de leucocitos. El hallazgo de cilindros finos hialinos carece de importancia ya que se forman en el túbulo distal y colector por precipitación de una mucoproteína. Otras células que pueden verse son las del urotelio y en mujeres las de origen vaginal. En ocasiones pueden observarse levaduras y trichomonas por contaminación externa por parte de los genitales externos. La aparición de cristales de oxalato de calcio y la precipitación de uratos amorfos en orinas ácidas también es irrelevante.

Sedimento urinario Patológico: o Hematuriao Leucocituria: eosinofiluria es muy común y puede estar dada por nefritis

intersticial aguda, infección urinaria, enfermedad ateroembólica, rechazo de trasplante renal.

o Cilindruria: a excepción de cilindros hialinos, todos significan patología renal (granuloso, hemático, leucocitario, epitelial tubular, graso, céreo, ancho).

Sme Nefrítico: Cilindros hemáticos. Sme Nefrótico: Cilindros proteicos, por degradación de cel tubulares.

o Piuriao Gérmenes

IONOGRAMA

Na+: 135-145 mEq/l K+: 3.5-5 mEq/l

Hco3-: 22-27 mEq/l Cl-: 95-105 mEq/l

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RADIOGRAFÍA DE TORAX

Cuando una estructura deja pasar los Rayos X se ve de color negro y se denomina RADIOLÚCIDA, mientras que si no deja pasar los Rayos se ve de color blanco y se denomina RADIOPACA. Cuanto más denso sea un tejido más radiopaco se ve.

TIPO DE DENSIDADES RADIOGRÁFICAS: Calcio, metales, hueso: Blanco Aire: Negro Grasa: Gris negra Parénquimas: Gris blanco (músculos y órganos).

TECNICA RADIOGRAFICA

Se lleva a cabo a 1,80-2 metros de distancia foco-placa con el fin de evitar la magnificación de las diferentes estructuras. El estudio clásico se realiza de pie, para la placa de frente el paciente apoya la pared anterior del tórax sobre la pantalla, en apnea inspiratoria, con rayo posteroanterior. Los brazos se deben ubicar a los costados del cuerpo con las manos en la cintura (en forma de jarra).

La placa de perfil se hace en perfil derecho para la patología pulmonar y perfil izquierdo para la patología cardíaca, aunque esto no es estricto.

ASPECTOS TÉCNICOS

Completitud: la placa de tórax de frente es completa cuando incluye los vértices pulmonares y los senos costodiafragmáticos.

Centrado: La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificar comprobando que los extremos esternales de ambas clavículas (C) equidisten de la sombra central de las apófisis espinosas vertebrales (AE). Las clavículas deben estar a la misma altura.

Exposición: Si la técnica es correcta, deben verse con nitidez los cuerpos vertebrales y los espacios intervertebrales en el tercio , vislumbrarse en el tercio medio y no observarse en el tercio inferior.

Inspiración: en una placa bien inspirada las cápsulas diafragmáticas en encuentran a nivel del 10º arco costal.

HALLAZGOS NORMALES EN LA Rx DE TORAX

Para un análisis adecuado se comienza desde las estructuras periféricas hacia el centro y no se deben obviar los pasos para no pasar por alto ningún detalle:

1: Marco óseo y de las partes blandas

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Ambos diafragmas deben mostrar convexidad y alturas similares, el derecho está 1cm más alto que el izquierdo. Los senos costo-frénicos deben aparecer como dos ángulos muy agudos y totalmente ocupado por parénquima aireado. Buscar siempre enfisema subcutáneo, integridad de las costillas y vertebras.

Los principales músculos visibles son el esternocleidomastoideo y los pectorales mayores. Las sombras mamarias (más desarrolladas en mujeres) producen cierta opacidad en ambos campos inferiores. La proyección de ambos pezones no debe ser mal interpretada como nódulos pulmonares.

Para contar las costillas se debe comenzar con el primer arco, cuyo recorrido se sigue de adelante hacia atrás, y luego con los siguientes que se recorren de atrás hacia delante. La calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no implica una patología.

Las escapulas deben estar por fuera de los campos pulmonares para evitar la superposición con ellos.

2: Silueta cardiaca

Deben valorarse el tamaño y la forma. Identificar borde derecho e izquierdo de la forma.

3: Mediastino e hilios pulmonares

Analizar la forma y el ancho del mediastino. La existencia de prominencias pueden sugerir diferentes enfermedades.

4: Campos pulmonares: a- Región apical o vértices pulmonares.b- Regiones infraclaviculares.c- Campos medios (región hiliar y parahiliares).d- Campos Inferiores o basales.e- Regiones Supradiafragmáticas.

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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA (TAC)

Examen medico NO INVASIVO NI DOLOROSO. Es un método de radiación ionizante, que al atravesar el cuerpo son atenuados y al salir son leídos por detectores que permiten una discriminación de la densidad. Al ser estimulados estos detectores se produce una corriente eléctrica que se dirige a la computadora, en donde se le da un valor numérico y una ubicación en el espacio, luego por un proceso matemático es transformada en una imagen digital que se puede ver en un monitor.

EQUIPO DE TACEstá formado por:

Mesa de exploración, donde se acuesta el paciente. Gantry o túnel: posee un tubo giratorio de rayos X. En el lado opuesto del tubo se encuentran los detectores que se mueven a la par.Computadora: es la que produce la imagen digital.Consola: es desde donde se opera el equipo.Generador.

La TAC nos permite obtener información en el plano AXIAL. En algunas ocasiones sagital o coronal, pero hay que poner al paciente en una posición muy incomoda.

TECNICA DEL ESTUDIO

Se debe hacer una serie sin sustancias de contraste (bario, iodo y aire), luego una segunda serie con material de contraste intravascular para evaluar la vascularización de las estructuras.

Las vías de administración pueden ser:

Oral: Para opacificar las estructuras del tubo gastrointestinal. Aire o gases se pueden ingerir para distender el estomago, o insuflarse a través de una sonda rectal para distender al colon y descartar lesiones vegetantes, estenosante o perforantes.I.V: Inyección intravascular de triyodados hidrosolubles, para obtener opacidad de diferentes estructuras. Se puede introducir un catéter dentro de una arteria y hacer un estudio angiotomografíco o también se pueden introducir sustancias por tubos de drenaje que se hayan introducido en la vía biliar.

Habrá estructuras que se comporten en forma:

Avascular : no llega nada de sustancia de contraste (quiste, absceso, infarto, necrosis). Hipovascular : llega poco contraste y tiene poca circulación (adenoma suprarrenal,

carcinoma de páncreas). Isovascular: tiene la misma vascularización que el parénquima donde se asienta. No se

pueden diferenciar.

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Hipervascular: Tiene mayor vascularización, hay mayor cantidad vasos, y llega mayor cantidad de sustancia de contraste que el órgano donde asienta (malformaciones arterio-venosas, hipernefromas, y distintos tipos de cánceres).

COLORES SEGÚN LA DENSIDAD

Aire: Negro (son los valores más negativos).Grasa: Gris negra.Agua: Levemente gris negra.Parénquima: gris blanco.Calcio: blanco.

LAS ALTERACIONES O LOS TEJIDOS PODRAN SER:

Hipodensos: tienen menor densidad que el parénquima donde asientan (agua, esteatosis hepática, edemas, hematomas antiguos, metástasis). La grasa se ve mucho más hipodensa que una lesión de tejido solido, como por ejemplo lipoma.

Isosdensos : tienen la misma densidad que el tejido donde asientan. Hiperdensos: más densos que el tejido donde asientan. (el más hiperdenso es el calcio

y se encuentra en estructuras calcificadas como arterias, ganglios, miomas uterinos, hamartomas. Otros ejemplos son: Tiroides, meningiomas, cuerpos extraños, sangre extravasada recientemente.

UTILIDADPara explorar:

Huesos fracturados.Tumores.Coágulos de sangre.Hemorragias internas.Enfermedades cardiacas.

En las regiones: Abdominal, craneal, torácica, lumbosacra, y orbital.

VENTAJA: no se escapa prácticamente ningún detalle mayor a 1 o 2 mm. Permite también determinar tamaño y densidad.

INCONVENIENTES DE LA UTILIZACIÓN DE TAC

Produce una dosis de radiación muy superior a las producidas por las radiografías simple (la exposición a radiaciones ionizantes de un solo corte es menor que en la radiografía convencional, pero el problema esta relacionado con mayor la cantidad de cortes). Por lo tanto aunque puede ser usada en niños debe tener una indicación clara, ya que éstos son más sensibles a la radiación.

En embarazadas, si es posible, es mejor diferir la prueba hasta después del embarazo. Si no es posible se intentara realizarla después del primer trimestre, pero si la salud de la madre esta en grave peligro y no hay otra prueba alternativa se valorará realizarla. En las mujeres de edad

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fértil y no embarazada si el estudio no es urgente se realizará en los primeros días tras la menstruación.

Los contrastes pueden producir reacciones alérgicas desde severas hasta fatales por esto los centros de diagnostico poseen material y personal entrenado para este tipo de evento.

RESONANCIA MAGNITICA POR IMÁGENES (RMI)

La imagen obtenida por RMI se da por la interacción entre ondas de radio y núcleos atómicos expuestos a un campo magnético.

Al someter estos núcleos a la acción de un campo magnético externo, se produce su alineación en el sentido paralelo (núcleo de baja energía) o en el sentido contrario a la dirección del campo magnético (núcleo de alta energía). Este fenómeno se llama polarización.

Las imágenes se obtienen utilizando la resonancia del H+ por que es el más frecuente en el cuerpo humano. Cuando estos son estimulados con una radiofrecuencia se cargan de energía y tratan de alejarse del polo norte. Al dejar de estimularlo el H+ intenta volver hacia el polo norte. Se van a producir dos fenómenos: calor, que eleva muy poco la temperatura corporal, y eco, por esto se denomina resonancia. Se colocan bobinas alrededor del paciente para “escuchar” las ondas que están saliendo desde el interior de los tejidos. Estas ondas van a ser transformadas por una computadora en una imagen digital.

EQUIPO DE RMI

Granty: rodeado por un imán.Camilla de exploración donde se acuesta al paciente.Transmisor de pulso de radiofrecuencia que estimula los H+. Un receptor de radiofrecuencia se coloca rodeando al paciente.Computadora: integra los datos.Generador de energía y sistema de refrigeración.

Hay diferentes técnicas para obtener imágenes. El T1 nos da imágenes que demuestran la anatomía del paciente. El T2 y las técnicas de gradientes son utilizadas para caracterizar las alteraciones.

INTENCIDAD EN RMI

Hipointensa : de menor intensidad que el órgano estudiado. Isointensidad : igual intensidad que en órgano estudiado. Hiperintensidad : mayor intensidad que el órgano estudiado.

VACIO DE SEÑAL: son lugares donde la imagen se pone negra, se da por diferentes motivos:

Lugares con aire.Flujo sanguíneo rápido (aorta o cava).Lugares con calcio.

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Tejido fibroso y tendones y pilares diafragmáticos.Hemosiderina.

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COMBINACIONES DE INTENCIDAD EN RMI

A. Negras hipointensas en T1 yT2: Ca++, aire, fibrosis, tendones, hemosiderina, desoxihemoglobina en hematoma, y cortical ósea.

B. Blanco hiperintenso en T1: Grasa, hueso esponjoso por la medula ósea, lipomas, melanina, gadolinio (sustancia que se utiliza para ver como se vascularizan las estructuras).

C. Blanco hiperintenso en T1 y T2: metahemoglobina, sangre estacionada.D. Negro en T1 y blanco en T2: edemas, tumores, infartos, infecciones.

INDICACIONES

Se puede utilizar prácticamente para cualquier órgano, en especial SNC y musculo esquelético. Se pueden detectar inflamaciones, infecciones, tumores, hemorragias, infartos, alteraciones en los meniscos y fracturas.

CONTRAINDICACIONES

Personas con implantes cocleares, marcapasos metálicos o clips para aneurismas, barras metálicas en la columna vertebral y embarazo (si es necesario se hará después del primer trimestre).

En ocasiones algunos pacientes se quejan de claustrofobia, ya que son introducidos en este aparato durante 40min lo que puede llegar a provocar una sensación de ahogo ya que tienen que permanecer inmóviles.

VENTAJAS

Es muy segura ya que no produce radiación ionizante.No es invasiva.No hay dolor ni necesidad de punciones.Genera muy buenas imágenes.

DESVENTAJAS

Claustrofobia. Ruido intenso.Alto costo.

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ELECTROMIOGRAFIA

Técnica que estudia la actividad eléctrica que se produce en el tejido muscular. El registro se realiza con electrodos concéntricos de aguja que se introducen en la masa muscular para detectar el potencial de unidad motora. El equipo electromiográfico consta de un transformador de entrada, y un amplificador de salida para cada canal y un sistema de registro de control visual (osciloscopio), un electrodo inactivo que se ubica en la raíz del miembro, electrodos de agujas que se insertan en el musculo, un altavoz que permite escuchar los sonidos y un impresora para realizar los registros.

EXPLORACION EN REPOSO

Habitualmente no se observa actividad eléctrica, aunque en ocasiones se detecta una actividad de inserción al introducir la aguja o moverla, esto se produce por la estimulación mecánica de las fibras musculares.

EXPLORACION A PEQUEÑO ESFUERZO

Con la contracción muscular aparecen potenciales de acción con forma, duración y amplitud muy diferentes unos de otros. En los músculos sanos la mayor parte de los potenciales son bifásicos o trifásicos.

La duración de los potenciales es unas tres veces mayor que la duración de los de la fibra muscular aislada. Con la edad aumenta la duración de los potenciales. Aparate de la edad debe tenerse en cuenta otros factores que pueden modificar los parámetros de los PUM. El frio tiende a aumentar la duración y el sexo femenino tiende a tener potenciales de unidad motora (PUM) de duración más breve.

La amplitud informa la cantidad de fibras que pertenecen a la misma unidad motora y que se encuentran en el área de registro del electrodo explorador.

PATRON DE MÁXIMO ESFUERZO

La fuerza contráctil de un músculo se relaciona con el número de unidades motoras reclutadas y con la fuerza de despolarización. Registrando mediante electrodos de aguja la contracción voluntaria ligera solamente podemos observar un número reducido de unidades motoras. Al aumentar el esfuerzo muscular los PUM aumentan su número y se superponen, pero aun es posible, reconocer en algunos puntos la línea isoeléctrica basal. En la contracción voluntaria máxima la interferencia es tan grande que impide identificar tanto la línea de base como los PUM aislados.

ELECTROMIOGRAFIA CUANTITATIVA

Es el estudio cuantitativo de los PUM midiendo manualmente los potenciales sobre un registro gráfico realizado en papel durante una contracción de esfuerzo ligero – moderado. Los valores obtenidos se comparan con los valores de referencia. Es uno de los métodos más útiles en la distinción entre procesos neuropático y miopáticos y en su monitorización.

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INDICACIONES

Es útil para distinguir las lesiones musculares secundarias a denervación neurógena de las miopatías.Sirven para medir la actividad de la conducción nerviosa en muchas neuropatías periféricas donde la velocidad de conducción es lenta.Útil para diferenciar entre una lesión pre-ganglionar de una post-ganglionar.Localizar lesiones en mononeuropatías compresivas o traumáticas y determinar el grado de afección.Diferenciación entre neuropatías multifocales y polineuropatías. Miastenia Gravis.

CONTRAINDICACIONES

Únicamente se evita en ciertos pacientes con enfermedades hemorrágicas (hemofílicos, trombocitopénicos), pacientes que ingieren anticoagulantes y pacientes propensos a producir infecciones. En niños y personas muy sensibles al dolor se deberá tener especial cuidado.

ECOGRAFÍA

Procedimiento fácil, barato, inocuo, transportable (se puede hacer en la cama del paciente o en un transporte de emergencia), en el que NO se usa radiación.Al someterse a un examen de ecografía, el paciente se acuesta sobre una camilla, el medico coloca un gel sobre la piel para la correcta transmisión de ultra sonido, y mueve el transductor sobre la piel que se encuentra sobre la parte del cuerpo a examinar.La ecografía se basa en la impedancia acústica de los tejidos. Los ultra sonidos que s e usan en la clínica tienen una frecuencia que está por encima del límite perceptible por el oído humano. La mayoría de los tejidos humanos, excepto el hueso, se comportan como los líquidos permitiendo la transmisión del sonido.Los sonidos se producen en el transductor penetran en el paciente, y a medida que van atravesando los diferentes tejidos se refractan y se reflejan en forma de eco y van a ser recibidos nuevamente por el transductor. De este modo obtenemos distintas imágenes en tiempo real, pudiendo ver estructuras y movimientos de órganos internos, así también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos.

ECOGRAFOEstá formado por:

Transductor: es el componente que se apoya sobre la piel, produce los ultra sonidos y luego recibe el sonido que ha rebotado en los tejidos.Gabinete: aquí se encuentran los selectores para procesar las imágenes y mostrarlas en un monitor de TV.

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ECOGENICIDADSe le llama así a la cantidad de eco que presentan las estructuras.

Anecoico: La estructura no tiene ecos (agua pura, orina). Se va a ver de color negro. Hipoecocico: tiene menor ecogenicidad que el tejido que le sirve de asiento. Va a ver

una tonalidad grisácea (grasa subcutánea, mama, lipomas, mucina). Isoecoico: tiene la misma ecogenicidad que el tejido donde asienta. Hiperecoico : tiene mayor ecogenicidad que el tejido donde asienta. Se va a ver blanco

generalmente en calcificaciones, aire, hueso y grasa retroperitoneal.

SOMBRA ACUSTICASignifica que los ultra sonidos son detenidos por elementos que no permiten su paso, y por detrás de estas estructuras se va a ver una sombra negra sin ecos. Son producidas en general por calcificaciones y cálculos calcificados.

REFUERZO PORTERIORSignifica que han llegados muchos ecos porque no han sido detenidos. Esto ocurre en el líquido, por que llegan muchos ecos a la pared posterior y se va a ver más blanco. Es un signo indirecto de la presencia de líquido.

FORMA DE MOSTRAR LOS RESULTADOS

MODO A: en ecografía ocular. Consiste en la representación gráfica, en un eje de coordenadas, de una serie de espigas. La altura indica la intensidad de recepción y en la línea de base se representa la distancia entre el transductor y la profundidad de las diferentes interfases.

MODO B: Es el más difundido. Consiste en una imagen bidimensional cuyo borde superior corresponde a la interfase entre el transductor y la piel, y hacia abajo los diferentes tejidos atravesados.

MODO M: Usado en cardiología para obtener información de una estructura móvil y graficarla para hacerlo cuantificable, estudiando el movimiento de acercamiento o alejamiento de las diferentes interfases con respecto al transductor.

TIPOS/USOS DE ECOGRAFÍASe utiliza para el diagnóstico y control de múltiples enfermedades o situaciones especiales:

Control del embarazo.Ecografía abdominal.Ecografía de partes blandas.Ecografía rectal y anal.Ecografía pélvica.Ecocardiograma.Ecografía obstétrica y ginecológica.Ecografía ginecológica y urológica.Ecografía de las extremidades.Ecografía ocular.Ecografía vascular.Ecografía de las arterias del cuello.

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También se usa como guía para drenar abscesos (colecciones líquidas en órganos internos) o para realizar biopsias. Sólo la presencia de hueso, aire u obesidad extrema interfieren con su uso adecuado.

ECODOPPLER

La combinación de ecografía en modo bidimensional y el doppler pulsado permite observar la morfología del vaso explorado y las características de su pared, al tiempo que puede medir la velocidad de la sangre en el punto deseado. También es posible determinar el porcentaje de estenosis y las características del flujo sanguíneo.

TÉCNICASe coloca el transductor formando un ángulo de unos 45º con el vaso.Previamente se ha recubierto la piel con un gel acústico. El paciente estará recostado en la camilla en posición de semisentado. Se aconseja presionar el emisor contra la piel, para así disminuir en lo posible el espacio vasotransductor y mejorar la señal recibida.

Para el estudio de la presión arterial se coloca el manguito de un esfingomanómetro inmediatamente por encima del punto que hay que explorar, se localiza el flujo con el transductor y se procede como al tomar la presión por métodos habituales.

INDICACIONES

Diagnóstico de enfermedad cerebrovascular (permite un examen exhaustivo de los tronco supraaórticos a nivel extracraneal).

Se lo utiliza en el examen de la aorta abdominal, permitiendo valorar la existencia de aneurismas, de trombos intraluminales y el flujo arteria.

Examen de arterias femorales, poplíteas y ramas viscerales de la aorta abdominal.

La codificación en color del flujo sanguíneo obtenido por efecto doppler permite obtener imágenes del vaso estudiado con la sangre en su interior, que aparece de uno u otro color según la dirección y el grado de turbulencia del flujo.

ECOCARDIOGRAMA

Es un examen que emplea ondas sonoras para crear una imagen en movimiento del corazón. Dicha imagen es mucho más detallada que una radiografía simple y no implica exposición a la radiación.

TECNICASe coloca un instrumento que transmite ondas sonoras de alta frecuencia, llamado transductor, en las costillas cerca del esternón, dirigido hacia el corazón.Se toman imágenes adicionales por debajo y ligeramente hacia la izquierda del pezón (en la punta del corazón). El transductor recoge los ecos de las ondas sonoras y los transmite como impulsos eléctricos. La máquina de ecocardiografía convierte estos impulsos en imágenes en

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movimiento del corazón. La sonda Doppler registra el movimiento de la sangre a través del corazón.

Una ecocardiografía le permite a los médicos observar el corazón latiendo y ver muchas de sus estructuras. Ocasionalmente, los pulmones, las costillas o los tejidos corporales pueden impedir que las ondas sonoras y los ecos suministren una imagen clara del funcionamiento cardíaco. De ser así, el auxiliar de ecografía puede inyectar una pequeña cantidad de material de contraste a través de una vía intravenosa para observar mejor el interior del corazón.

INDICACIONESSoplo y valvulopatíasDolor torácico.Cardiopatía isquémica.Miocardiopatía y evolución de la función ventricular izquierda.Enfermedad pericárdica.Masa y tumores cardíacos.Enfermedad de los grandes vasos.Enfermedades pulmonares.HTA.Enfermedades neurológicas y otras enfermedades cardio-aortoembólicas.Arritmias y palpitaciones.Enfermos críticos y traumatizados.Enfermedades congénitas.Detección de enfermedad cardiovascular.

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA (ETE)Se realiza si la ecocardiografía transtorácica o regular no es clara debido a tórax en tonel, neumopatía u obesidad.Con la ecocardiografía transesofágica, se anestesia la parte posterior de la garganta y se introduce un endoscopio a través de ella. En el extremo del endoscopio está un dispositivo ultrasónico que un técnico experimentado guía hasta la parte inferior del esófago. Se usa para obtener un ecocardiograma bidimensional más claro del corazón.

TECNICAAl paciente se le solicita desvestirse de la cintura para arriba y acostarse de espaldas sobre una mesa de exploración. Luego, se le colocan electrodos en el tórax para tomar el ECG. Se aplica un gel en el tórax y se pasa el transductor. Se sentirá una ligera presión sobre el pecho a causa del transductor.

UTILIDAD. Estudio de:

Soplos cardíacos. Válvulas cardíacas anormales. La función de bombeo del corazón para personas con insuficiencia cardíaca. Daño al miocardio en pacientes que hayan tenido ataques cardíacos. Pericarditis. Endocarditis infecciosa. La fuente de un coágulo de sangre o émbolo después de un accidente cerebrovascular

o accidente isquémico transitorio.

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Cardiopatía congénita. Fibrilación auricular. Hipertensión pulmonar.

Una ecocardiografía normal muestra las cámaras y válvulas del corazón en estado normal y un movimiento normal de las paredes cardíacas.No existen riesgos conocidos asociados con este examen.

HEMODINAMIA

CATETERÍSMO CARDÍACONos permite registrar y analizar:

Presiones de cavidades cardíacas y grandes vasos. Gasto cardíaco. Anatomía de las arterias coronarias, corazón y grandes vasos. Funcionamiento ventricular.

INDICACIONES Se indica para confirmar la sospecha diagnóstica de una enfermedad cardíaca de cualquier índole (especialmente en cardiopatía isquémica). También para determinar la extensión o la gravedad de una enfermedad y así poder establecer un pronóstico.

TÉCNICALa introducción de los catéteres se realiza por punción percutánea de vasos femorales con anestesia local. También puede realizarse en las arterias humerales. Se hace avanzar el catéter hasta el corazón, pudiendo registrar presiones y obtener muestras sanguíneas.

CORONARIOGRAFÍA Y VENTRICULOGRAFÍA

INDICACIÓNFundamentalmente en la cardiopatía isquémica.

TÉCNICAEs necesario introducir un catéter selectivamente en las coronarias a través de una arteria periférica. La inyección de material de contraste yodado a través del catéter opacifica el árbol coronario y permite analizar las lesiones de las coronarias.La abundancia de la red coronaria obliga a realizar una proyección en distintos ángulos para evitar la superposición de los vasos y poder analizar así la morfología de las lesiones.Al término de la coronariografía se practica la ventriculografía, avanzando un catéter especial en el interior del ventrículo izquierdo. A través de ese catéter se inyecta contraste yodado que opacifica la cavidad ventricular a lo largo de varios ciclos cardíacos.

Aquellas estenosis que disminuyen el diámetro del vaso en menos del 50% no se consideran obstructivas. Es a partir del 51% de reducción del diámetro, es cuando se produce un aumento

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en la resistencia al flujo coronario, que se agrava con el ejercicio. Por encima del 70% de estenosis su repercusión sobre el flujo es intensa.

La ventriculografía nos permite determinar: Fracción de eyección. Contractilidad global, segmentaria o regional del ventrículo.

Tantos los datos obtenidos por la coronariografía como los de la ventriculografía, permiten determinar la extensión, gravedad y repercusión de la enfermedad coronaria, estratificar el riesgo del paciente y adoptar decisiones terapéuticas.

CATETERISMO DERECHO E IZQUIERDOSe realiza a partir de una arteria y una vena periférica. Los datos que se pueden analizar son los siguientes:

Registro de la curva de presión : se realiza mediante catéteres llenos de suero salino conectados a un dispositivo que transforma a energía mecánica una señal eléctrica que se representa gráficamente en un osciloscopio y se registra en papel milimetrado.

Gasto cardíaco : cantidad de sangre expulsada por el corazón en la unidad de tiempo. Se expresa en litros por minuto.

Análisis oximétrico: corresponde al estudio de la saturación o del contenido de oxígeno en muestras de sangre de las diversas cavidades cardíacas y grandes vasos. Nos sirve para detectar comunicaciones intracardíacas. La muestra de sangre arterial se toma de la aorta o de V.I.; y las venosas de las venas cavas, A.D, V.D. y arteria pulmonar.

Resistencia valvular: principalmente se determina la resistencia a nivel pulmonar (resistencia pulmonar/resistencia periférica). Sirve para valorar el riesgo de la cirugía cardíaca y la operabilidad de las comunicaciones intracardíacas.

Cálculo de las áreas valvulares: Se calcula a partir del gradiente de presión y del gasto mediante la fórmula de Gorlin y Gorlin.

ANGIOGRAFÍALa inyección de sustancia de contraste en el ventrículo permite detectar la insuficiencia de las válvulas auriculo-ventriculares. El análisis del chorro de contraste que regurgita a la aurícula en sístole y su grado de opacificación sirve para cuantificar la magnitud de la insuficiencia.

Ventriculografía izquierda: indicada en las enfermedades que afectan al ventrículo, en las valvulopatías, en cardiopatías congénitas y como parte del estudio de la cardiopatía isquémica.

Arteriografía: permite detectar y cuantificar la insuficiencia aortica y analizar la morfología de la válvula aórtica y de la aorta. Se indica en el estudio de las valvulopatías aorticas, en aneurismas y disección de la aorta y anomalías congénitas.

Angiografía de la arteria pulmonar: indicada principalmente en TEP.

CINECORONARIOGRAFÍA

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Corresponde a la visualización del árbol arterial coronario, en forma selectiva por la introducción de una sustancia radiopaca por separado en una y otra arteria, a través de un cateterismo arterial.Todo esto se filma en un video para luego poder analizarlo con mayor detenimiento. Permite conocer anomalías coronarias, fístulas y sobre todo estenosis.

VENTAJASMayor sensibilidad y especificidad.

DESVENTAJAS Mayor riesgo que cualquiera de los otros métodos Más costoso.

RIESGOS En IR ya que no se puede eliminar el yodo en 24hs. Alergia al yodo. Arritmias.

CAMARA GAMMA

Es un dispositivo de captura de imágenes comúnmente utilizado en medicina nuclear. Consta de un equipo de detección de radiación gamma, la cual procede del propio paciente al cual se le administra un trazador radioactivo por diferentes vías:

Oral: el paciente ingiere un isotopo el cual se absorbe en el tracto gastrointestinal y es captado por los tejidos.I.V.: se inyecta un radioisótopo para que sea captado selectivamente por el tejido óseo. También se lo puede administrar junto con albumina para que se detenga en los capilares pulmonares. Podemos inyectar otros que van a ser captados por el SER. Intrarraquídea: se utiliza para evaluar la ventilación pulmonar.Intracanalicular: se lo utiliza para introducir un radioisótopo localmente.

La modalidad de diagnostico clínico que realizan las cámaras gamma se denomina gammagrafía. A partir de varios cortes bidimensionales se puede realizar una recon strucción tridimensional que se denomina SPECT (tomografía computarizada por emisión simple de fotones).Las formas de captación nos indicaran:

Un órgano o tejido normal si es uniforme y homogéneo.Una patología cuando observamos un agujero blanco, el cual indica que no se ha captado nada y que el fotón es negativo.

El análisis que ofrecen las gammagrafías es sobre todo funcional y no anatómico. Se pueden marcar plaquetas, glóbulos rojos u otras células de las que se quiera comprobar su funcionamiento. También se puede marcar glucosa que permite evaluar qué áreas del cerebro se activan en determinado momento.

INDICACIONES:

Patologías óseas.Patologías tiroideas y paratiroideas.Patologías de las glándulas suprarrenales y salivales.

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Patologías del aparato digestivo.Patologías hepáticas y esplénicas.Patologías de las vías biliares.Patologías genitourinarias.

ELECTROENCEFALOGRAMALa electroencefalografía (EEG) es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalo.

INDICACIONES DEL EEG

Epilepsia.Encefalopatía.Coma.Diagnóstico de muerte encefálica. Tumores cerebrales y otras lesiones ocupantes de espacio.Demencia.Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.Enfermedad cerebrovascular.Traumatismo craneoencefálico.Cefaleas.Vértigo.Trastornos psiquiátricos.

EN TÉRMINOS GENERALESEl EEG está indicado en todo fenómeno paroxístico en que se sospeche una causa de origen cerebral y en toda situación de disfunción cerebral, especialmente en fase sintomática.

FORMA EN QUE SE REALIZA EL EXAMEN

En un EEG la actividad eléctrica cerebral se mide colocando electrodos en el cuero cabelludo.El paciente debe acostarse boca arriba sobre una cama o en una silla reclinable .El técnico coloca entre 16 y 25 electrodos en diferentes sitios del cuero cabelludo los cuales se conectan por medio de cables a un amplificador y a una máquina de registro.La máquina de registro convierte los impulsos eléctricos en patrones que se pueden observar en la pantalla de una computadora y se pueden igualmente guardar en un disco de computadora.

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Es necesario que el paciente permanezca inmóvil y con los ojos cerrados, debido a que cualquier movimiento puede alterar los resultados.Es posible que se le solicite hacer ciertas cosas durante el proceso de registro, como respirar profunda y rápidamente por algunos minutos o mirar hacia una luz muy brillante y centellante.

PREPARACIÓN PARA EL EXAMEN

Es necesario que el paciente se lave el cabello la noche anterior al examen y no debe aplicarse aceites, lacas ni acondicionadores.Se deben evitar todos los alimentos que contengan cafeína durante ocho horas antes del examen.Algunas veces es necesario dormir durante el examen, de manera que se le puede solicitar al paciente que duerma menos la noche anterior.

NO SE LO DEBE SOLICITAR PARAEvaluación de traumatismo de cráneo, accidentes cerebrovasculares o tumores; ni contribuye al diagnóstico etiológico de la cefalea.

ESPIROMETRÍA

Consta de una serie de pruebas respiratorias sencillas, bajo circunstancias controladas, que miden la magnitud absoluta de las capacidades pulmonares y los volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos). Los resultados se representan en forma numérica fundamentados en cálculos sencillos y en forma de impresión gráfica. Existen dos tipos fundamentales de espirometría: simple y forzada.La gráfica que imprime el espirómetro representa en el eje vertical el volumen del flujo de aire (L/s) en función del tiempo, en el eje horizontal.

ESPIROMETRÍA SIMPLE: Se obtienen

VOLUMEN CORRIENTE: es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiración (inspiración y espiración) no forzada, es decir el aire utilizado durante el ciclo respiratorio. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idénticos. Es aproximadamenete de 500 ml.

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del Volumen Corriente.

VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del Volumen Corriente y sobre este. Es aproximadamente de 3000 ml.

CAPACIDAD VITAL (VC): es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar, en condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratorio y espiratorio. La Capacidad Vital Forzada (CVF) es la capacidad máxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre será mayor la CVF que la CV.

Otro volumen importante que no se puede medir con el espirómetro es el VOLUMEN RESIDUAL, el cual es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración

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máxima sin poder ser liberado de los pulmones. (Este volumen solo se pierde cuando cesa la función pulmonar, es decir el óbito). Sumando la Capacidad Vital con el Volumen Residual da la Capacidad Pulmonar Total.

ESPIROMETRÍA FORZADASe grafica la velocidad del flujo de aire en función del volumen pulmonar, y se obtienen:

VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO (VEF1): es la cantidad de aire expulsado durante el primer segundo de la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.

CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF): similar a la capacidad vital (VC), pero la maniobra es forzada y con la máxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a que en ciertas patologías, es posible que la capacidad de aire forzada de los pulmones puede ser menor a la capacidad vital durante una exhalación más lenta.

VEF1/CVF: es la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 80%.Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es un cálculo obtenido de dividir la línea en la gráfica de la espiración forzada total en cuatro partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha recta.

ESPIRÓMETROS DE AGUA O DE CAMPANA. Fueron los primeros que se utilizaron, y aún se emplean en laboratorios de función pulmonar. Se trata básicamente de un circuito de aire que empuja una campana móvil, que transmite su movimiento a una guía que registra el mismo en un papel continuo. La campana va sellada en un depósito de agua. Es muy útil para realizar estudios completos, pero su tamaño y complejidad limitan su uso exclusivamente a los laboratorios de función pulmonar, por lo que no se recomienda en atención primaria.

ESPIRÓMETROS SECOSExisten varios tipos:

a) Espirómetros de fuelle: El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variación de volumen a una guía conectada a un registro en papel. Este último se mueve a una velocidad constante por segundo, lo que permite relacionar el volumen con el tiempo.

b) Neumotacómetros: Se trata de aparatos que incorporan en la boquilla una resistencia que hace que la presión antes y después de la misma sea diferente. Esta diferencia de presiones es analizada por un microprocesador, que a partir de ella genera una curva de flujo-volumen y/o de volumen-tiempo.

c) Espirómetros de turbina: Incorporan en la boquilla del aparato una pequeña hélice, cuyo movimiento es detectado por un sensor de infrarrojos. Esta información es analizada por un microprocesador, que da como resultado tanto una gráfica de flujo-volumen como de volumen-tiempo.

INDICACIONES

Diagnóstico de pacientes con síntomas respiratorios.Valoración del riesgo preoperatorio, principalmente de pacientes que refieran síntomas respiratorios.

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Valoración de la respuesta farmacológica a determinados fármacos.Evaluación de ciertas enfermedades que presentan afectación pulmonar.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas:Neumotórax.Ángor inestable.Desprendimiento de retina.

Relativas:Traqueotomía.Parálisis facial.Problemas bucales.Náuseas provocadas por la boquilla.Deterioro físico o cognitivo.Falta de comprensión de las maniobras a realizar.

FIBROBRONCOSCOPÍA

Una broncoscopia flexible diagnóstica es una técnica de endoscopía que permite la inspección de las vías aéreas en pocos minutos sin la necesidad de intubación o de anestesia general utilizando un Fibrobroncoscopio.La broncoscopía flexible consiste en utilizar un aparato flexible de manera tubular, en cuyo extremo existe una cámara microscópica de aproximadamente 2 mm y haces de fibra óptica para llevar la luz de una fuente en el extremo distal a través de un sistema de lentes. Conectado del lado del operador, se encuentra un procesador de imagen o un visor en el cual se proyecta la imagen que está distalmente en la cámara. De esta manera se puede introducir este aparato y lo que está justo al frente de la punta del dispositivo es lo que se observa a través de la pantalla al ojo humano y lo que se capta, de acuerdo a la resolución y a la calidad de los equipos, así se puede llevar a una conclusión diagnóstica.

Generalmente se hace una inspección de la nariz, la boca, para decidir el sitio por donde se va a introducir el aparato, una vez que se escogió la vía de abordaje al paciente se le anestesia con un anestésico local, generalmente lidocaína al 10%, se le instruye sobre las maniobras y usualmente se utiliza sedación liviana para que el procedimiento sea mejor tolerado, se inspecciona las cuerdas vocales, la laringe, la traquea, los bronquios principales y los diferentes segmentos. Si el endoscopista tiene una visión de alguna lesión importante de la cual debería de tomar alguna biopsia se toma o se podría tener también dispositivos diagnósticos como cepillados o lavados bronquiales para hacer citologías.

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INDICACIONES

Neoplasias.Enfermedades pulmonares intersticiales.Tuberculosis.Bronquiectasias.Hemoptisis.Aspiración de contenido gástrico.Fístula broncopleural.Infecciones pulmonares, incluyendo la recolección de muestras para el laboratorio.

CONTRAINDICACIONES

Hipoxemia antes o durante el procedimiento.Anquilosis severa de la columna.Restricción de la articulación temporomandibluar como en eventos traumáticos.Cuello inestable.Ciertas arritmias cardíacas o inestabilidad cardiopulmonar.Trastornos de la coagulación.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Es uno de los métodos diagnósticos más utilizados en el estudio de pacientes con enfermedades abdominales. Consiste en la exploración detallada de la orofaringe o garganta, esófago, estómago y duodeno a través de un endoscopio. La gran ventaja de la exploración es la posibilidad de poder tomar muestras de las zonas exploradas o biopsias, para completar el estudio de cada paciente.

Se utilizan endoscopios de calibre fino (7-9 mm) con tecnología de vídeo digital y una gran calidad de la imagen (la exploración se visualiza en un monitor de TV), lo que permite al explorador obtener un diagnóstico correcto y fiable. El paciente debe permanecer en ayunas desde 6 horas antes de la exploración.

UTILIDADDos son las utilidades de la endoscopia oral alta, en primer lugar confirmar la existencia de enfermedad digestiva o excluirla y en segundo lugar permite la realización de actos terapéuticos (endoscopia terapéutica), siendo este último aspecto de gran utilidad. En la actualidad es posible la extirpación de pólipos, la dilatación del esófago o píloro anormalmente estrechado y la inyección de sustancias para controlar localmente la hemorragia digestiva evitando así la cirugía de urgencia.

Las circunstancias en las que es útil son muy variadas:Dispepsia. En pacientes mayores de 45 años con anemia o pérdida de peso.Disfagia.Odinofagia.Persistencia de acidez.Esófago de Barrett.Náuseas y vómitos.

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Gastritis.Cirrosis hepática e hipertensión portal para comprobar la existencia de varices esofágicas.Biopsias de intestino delgado para el estudio de enfermedades de malabsorción intestinal.Alteraciones en el estudio radiológico radiológico: úlceras gástricas, pólipos o tumores, para la obtención de biopsias.

Debe realizarse una endoscopia de urgencia en las siguientes situaciones: Hemorragia digestiva alta. Ingesta de cáusticos. Ingesta de cuerpos extraños.

COMPLICACIONESLa endoscopia oral es un método seguro pero puede desencadenar efectos no deseados en un porcentaje muy bajo (0.2%). La mortalidad es muy baja (0.01%). Entre las complicaciones hay que destacar:

Perforación del esófago y estómago. Desencadenar hemorragia digestiva digestiva Ocasionar una aspiración pulmonar.

ENDOSCOPÍA BAJA

Consiste en la introducción, a través del ano, de un colonoscopio, para explorar todo el intestino grueso hasta el ciego.

PREPARACIÓNSe necesita una correcta limpieza de colon, si hay materia fecal obliga a interrumpir el estudio y dejar incompleto el examen. La preparación consiste en una dieta líquida 24hs antes y laxantes que barrerán hasta el último residuo de materia fecal.El paciente deberá concurrir con un ayuno de 8 hs. (ni líquidos, ni sólidos)

PROCEDIMIENTOEl paciente se acuesta sobre el costado izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el tórax. Se administra la sedación endovenosa, se introduce el colonoscopio a través del ano y se avanza recorriendo todos los segmentos del intestino grueso hasta el ciego.Se insufla una pequeña cantidad de aire para que se desplieguen las paredes del colon y no se pierdan detalles entre los pliegues. Se aspira el líquido intestinal.

UTILIDADEste estudio es Diagnóstico y Terapéutico.

- Diagnóstico: porque permite confirmar enfermedades rectocolónicas, fotografiarlas, tomar biopsias de úlceras, rectitis, pólipos y tumores.

- Terapéutico: permite realizar actos terapéuticos como la resección completa de pólipos, dilatación de estrecheces, fulguración de tumores.

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POSIBLES HALLAZGOSPólipos de recto y colon.Cáncer anal, rectal y colónico.Tumores benignos.Colitis Ulcerosa.Enfermedad de Crohn.Divertículos.Tuberculosis Intestinal.Colitis.Angiodisplasia.Ulcera solitaria de RectoLesiones Actínicas (por radioterapia)

INDICACIONMayor de 40 años sin síntomas, detección precoz del cáncer colorrectal.Sangrado anal rojo reiterado, independiente de la edad del paciente.Antecedentes de políposis familiar, independinte de la edad del paciente.Antecedentes familiares de cáncer de colon y recto a partir de los 40 años.Anemia crónica en estudioAlteración del ritmo evacuatorio, diarrea, constipación, dolor abdominal.Pólipos previos.Enfermedad de Crohn.Colitis Ulcerosa.Operados por Cáncer Colorectal.Hemorragia digestiva baja.

PUNCION LUMBAR

Existen diferentes formas de obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. Una punción lumbar, comúnmente llamada punción raquídea, es el método más común. El examen generalmente se realiza así:

El paciente se acuesta de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al tórax. Algunas veces, este procedimiento se realiza con la persona sentada, pero doblada hacia adelante.

Después de limpiar la espalda, el médico inyecta anestésico local en la región lumbar. Se inserta una aguja espinal, generalmente en el área lumbar. L3/L4 o L4/L5 (lugares

escogidos debido a las facilidades anatómicas que posee la columna a este nivel y a que la médula termina entre L1 y L2 en adultos, y en infantes entre L2 y L3) hasta llegar al canal raquídeo. El LCR goteará a través de la aguja hasta el tubo de recogida gracias a la propia presión interna.

Luego, se retira la aguja, se limpia el área y se aplica un vendaje sobre el sitio. Con frecuencia, se le pide a la persona permanecer acostada por un corto período de tiempo después del examen.

Ocasionalmente, se utilizan rayos X especiales para ayudar a guiar la aguja hasta la posición apropiada, lo cual se denomina fluoroscopia.

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PUNCION PLEURAL – TORACOCENTESIS

Es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis terapéutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción transtorácica.

UTILIDADEs una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines terapéuticos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.

INDICACIONESEl objetivo de la toracocentesis diagnóstica es el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición del líquido (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico), que tienen gran importancia para el diagnóstico. Se suelen necesitar 50-100 ml de líquido pleural para realizar los siguientes estudios, individualizando siempre en cada paciente, según la sospecha clínica:

Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos. Citología. Proteínas, LDH, glucosa y amilasa. Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas. Leucocitos y recuento diferencial. Concentración de lípidos (colesterol). Determinación de pH.

LAS PRINCIPALES INDICACIONES SON:Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre.Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

CENTELLOGRAMA PULMONARConsiste en el registro de las radiaciones gamma emitidas por sustancias radioactivas que, administradas por vía IV y/o inhalatoria, se localizan en el pulmón.

METODOLas sustancias radioactivas utilizadas vía IV permiten estudiar la circulación pulmonar, y las usadas por vía inhalatoria la ventilación.En el primer caso los radiofármacos habitualmente empleados son los macroagregados de albumina sérica humana marcados con Tectonio 99m, u Yodo 131, el Indio 113 o el Xenón 133. Éstos son de mayor diámetro que los capilares pulmonares, impactan en el lecho capilar pulmonar y pueden ser rastreadas con equipos especiales como el scanner rectilíneo o la cámara gamma.Para evaluar la ventilación pulmonar se recurre a la inhalación de un gas radiactivo como el Xenón 133 o la nebulización con un aerosol de una sustancia radioactiva como la albúmina marcada.

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INDICACIONES Investigación de TEP es la principal indicación. Evaluación prequirúrgica de pacientes con cáncer de pulmón y EPOC. Diagnóstico de presentaciones atípicas de sarcoidosis. Detección precoz de determinadas enfermedades como la laringitis carcinomatosa,

neumonía por neumocitis caríni y la toxicidad pulmonar por bleomicina. Detección temprana de recidivas en pacientes con cáncer de pulmón.

HOLTEREl Holter es un dispositivo electrónico de pequeño tamaño que registra y almacena el electrocardiograma del paciente durante al menos 24 horas. Suele emplearse en pacientes con sospecha de arritmia cardiaca o para diagnosticar una isquemia silente.

TECNICAAl paciente se le colocan en el tórax varios electrodos conectados a un Holter del tamaño de un teléfono móvil. Transcurrido el tiempo de registro, el dispositivo se conecta a un ordenador donde se descargan todos los datos recogidos, se procesan y se obtiene información muy útil sobre la frecuencia cardiaca y las posibles alteraciones del ritmo.Cuando los síntomas son esporádicos el Holter convencional tiene una eficacia limitada, ya que el periodo de registro puede no coincidir con el momento en que se manifieste ese síntoma concreto. En estos casos se utiliza un Holter implantable, de tamaño más pequeño, que se coloca bajo la piel y se mantiene ahí hasta que se produzca la incidencia. En ese momento, el paciente acude a su cardiólogo para que se recojan los datos del episodio mediante un programador especial.

EL PACIENTELa actividad realizada durante esas 24 horas debe ser absolutamente normal. El paciente recibirá una hoja con sus datos y la hora de inicio de la grabación, donde anotará las posibles incidencias que perciba (palpitaciones, mareo, dolor en el pecho, etc.). Esto permitirá que el especialista analice el registro del electrocardiograma justo en el momento en que se produjo la molestia.

UTILIDAD Después de un ataque cardíaco. Para diagnosticar problemas con el ritmo cardíaco. Al comenzar un nuevo medicamento para el corazón. Diagnosticar:

o Aleteo auricular.o Taquicardia auricular multifocal.o Palpitaciones.o Razones de un desmayo.o Bradicardia.o Taquicardia ventricular.

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ERGOMETRIA

Se trata de una prueba electrocardiográfica que se realiza con el fin de valorar posibles alteraciones en la actividad eléctrica del corazón durante una situación de estrés físico. En esta situación se ponen de manifiesto algunas alteraciones del electrocardiograma que no se manifiestan en reposo.El tipo de prueba de esfuerzo más frecuentemente utilizada es la que se realiza mientras se corre por una cinta, menos frecuentemente, sobre una bicicleta estática.Además de un registro electrocardiográfico se pueden obtener imágenes ecocardiográficas y gammagráficas, aunque generalmente estas últimas se realizan sin un ejercicio físico de todo el organismo, sino sometiendo al corazón a la acción de unos fármacos que requieren de éste un mayor esfuerzo, simulando entonces una situación de estrés físico.

METODOLa prueba va a precisar de la presencia de un médico y una enfermera quienes valorarán la Tensión arterial, la frecuencia cardiaca, y realizarán un electrocardiograma en reposo. El médico valorará clínicamente al paciente y su riesgo de padecer cardiopatía isquémica. Posteriormente la enfermera le colocará los electrodos adhesivos en las distintas partes del cuerpo, para una correcta determinación electrocardiográfica. Estos electrodos registrarán la actividad eléctrica del corazón y permitirán monitorizarla durante la prueba de forma que en el caso de aparecer alguna alteración pueda ser visualizada por el médico.Posteriormente el paciente deberá caminar sobre una cinta rodante cuya velocidad y pendiente aumentará cada pocos minutos hasta que el cansancio, la fatiga o la aparición de algún síntoma como dolor en el pecho o sensación de mareo, no le permita continuar. Es posible que se inyecte en ocasiones una sustancia llamada isótopo para completar la prueba en el servicio de medicina nuclear y así realizar una gammagrafía. También puede ser que durante la prueba se le recoja con una mascarilla el aire que respira para medir el oxígeno que consume.

RAZONES POR LAS QUE SE REALIZA EL EXAMEN En pacientes que han presentado un dolor en el tórax u otro síntoma equivalente del

que se sospeche una cardiopatía isquémica en forma de angina de pecho. En pacientes sin síntomas que presenten alteraciones electrocardiográficas en reposo

que sugieran cardiopatía isquémica. En pacientes sin síntomas con muchos factores de riesgo cardiovascular para padecer

una cardiopatía isquémica y cuando convenga descartar con cierta seguridad la cardiopatía isquémica, como en la angina silente.

Para estudio de ciertas arritmias.

RIESGOSAunque son poco frecuentes, durante la prueba pueden aparecer arritmias, modificaciones de la tensión arterial, síncope o mareo, angina de pecho severa o incluso un infarto.

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CONTRAINDICACIONESABSOLUTAS:

IAM (dentro de los 2 días). Angina inestable no estabilizada con tratamiento. Arritmia cardíaca no controlada. Estenosis aortica grave. IC no controlada. Embolia aguda o infarto pulmonar. Disección aortica aguda.

RELATIVAS Estenosis del tronco de la arteria coronaria izquierda. Estenosis valvular moderada. HTA grave. Taquiarritmia o bradiarritmia. Miocardiopatía hipertrófica. Impedimento mental o físico. Bloqueo A-V de alto grado.

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