Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLINICO

Edad: 81 años

Sexo: Femenino

Motivo de Internación: Disfagia

Antecedentes: Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica.

Enfermedad actual: Paciente que ingresa por cuadro de disfagia a sólidos y líquidos de 1 mes de evolución.

Examen físico: Sin particularidades.

Exámenes complementarios: Se solicita seriada esofagogastroduodenal evidenciándose extensa área de estenosis, con pasaje filiforme de contraste, que compromete el tercio medio e inferior del esófago torácico con dilatación del esófago proximal y retardo en el vaciamiento del contenido líquido. Si bien podría ser compatible con estenosis péptica, no puede descartarse proceso neoformativo primario. Se solicita VEDA que informa: Se realiza VEDA que informa estenosis esofágica a 30 cm. infranqueable. Impresiona de origen péptico. Se completan estudios con TC de abdomen con técnica de neumoTC.

Evolución: Se procede a realizar dilatación esofágica con bujías de Savary de 7 mm, 9 mm y 12.8 mm finalmente. La paciente tolera bien el procedimiento. Es dada de alta con Lansoprazol y Sucralfalto y seguimiento ambulatorio por servicio de Gastroenterología.

RADIOGRAFÍA DE TORAX FRENTE Y PERFIL

TOMOGRAFIA DE ABDOMEN CON TECNICA DE NEUMOTC A nivel del tercio medio del esófago se observa engrosamiento parietal

circunferencial y asimétrico que alcanza un espesor máximo de 11mm y se extiende por una longitud aproximada 43 mm. Produce reducción e irregularidad de la luz

esofágica

Residencia de Clínica Médica 2

VIÑETA CLINICA: Estenosis Péptica Esofágica

La estenosis péptica del esófago, es producida por reflujo gastroesofágico no controlado o no diagnosticado. La repetida injuria acida en la mucosa esofágica produce daños que van desde una esofagitis superficial hasta la destrucción de la arquitectura mucosa, que es reemplazada por fibrosis. Se estima que la estenosis péptica del esófago aparece entre 1,2% y 10% a lo largo de la evolución de la enfermedad en los pacientes que requieren evaluación médica por síntomas de reflujo gastroesofágico.

Los factores asociados al desarrollo de una estenosis péptica, aún son comprendidos sólo parcialmente. Se sabe que su desarrollo se asocia, casi siempre, a edad avanzada, valores de reposo del esfínter esofágico inferior en sus niveles más bajos, reflujo severo y de larga evolución, y a trastornos de la motilidad concomitantes, los que son exacerbados por la formación de estenosis transmural. No siempre existe correlación entre los síntomas que sufre el paciente y la severidad de la esofagitis. Es así que, en el RGEP la disfagia progresiva puede que no constituya un síntoma importante, hasta que no se haya desarrollado la fibrosis. Esto significa que, un número no despreciable de pacientes, pueden presentar una estenosis péptica del esófago sin relatar una historia o tener antecedentes de reflujo. Esto se ve, especialmente, en personas de edad avanzada, haciendo sospechar un cuadro maligno.

En un paciente con estenosis por reflujo ya instalada, los objetivos del tratamiento son: mejorar la disfagia y prevenir un mayor daño del esófago, tan efectiva y seguramente como sea posible. Esto puede hacerse mediante cirugía o utilizando un tratamiento conservador.

En enfermos de bajo riesgo quirúrgico, incluso añosos, sin alteraciones fibróticas de la pared esofágica, la cirugía antirreflujo, tanto convencional como laparoscópica puede ser altamente exitosa y con una mínima morbimortalidad. En casos no complicados, la fundoplicatura de Nissen, por vía laparoscópica, es considerada en la actualidad como un método efectivo y seguro para el tratamiento de la esofagitis por reflujo. Sin embargo, en pacientes con reflujo gastroesofágico complicado, con una estenosis péptica, este método estaría contraindicado.

Los componentes básicos de un tratamiento no operatorio son la dilatación de la estenosis, el control del reflujo y la búsqueda de cambios neoplásicos que, con frecuencia, se asocian a la estenosis péptica. El tratamiento con IBP puede prevenir la recurrencia de la estenosis una vez dilatada la misma, y el beneficio es mayor que el logrado con bloqueantes H2.

BIBLIOGRAFIA

Estenosis péptica del esófago: resultados alejados del tratamiento conservador Anselmi M, Orellana G, Innocenti F, Salgado J - Rev. méd. Chile v.131 n.10 Santiago Oct. 2003

Marks R, Richter J - Peptic stricture of the esophagus. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1160-73