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2

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Daniel Fernando

Dick Paredes ha sido aprobado, luego de su defensa publica, en la forma

presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de

Medicina como requisito parcial para optar por el título de Médico General

MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL

PRESIDENTE DEL TRIBUNAL SECRETARIA

ESCUELA DE MEDICINA

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CERTIFICADO DEL TUTOR

EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL

TITULO DE MÉDICO GENERAL DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.

CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE

GRADO PRESENTADA POR EL SR DANIEL FERNANDO DICK PAREDES CON C.I.

# 0928257807

CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES

EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL MONITOREO ELECTRONICO

PARA EL DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL

REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ

EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:

TUTOR

_____________________________

DR. RAMON VARGAS VERA Msc.

6

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO Y SUBTÍTULO: EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL

MONITOREO ELECTRONICO PARA DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO

FETAL.

AUTOR/ ES: DICK PAREDES DANIEL FERNANDO

REVISORES: DR. BOLIVAR VACA

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA: MEDICINA

FECHA DE PUBLICACION: Nª DE PÁGS:

ÁREAS TEMÁTICAS:

PALABRAS CLAVE: EMBARAZO A TERMINO, MONITOREO ELECTRONICO, SUFRIMIENTO FETAL

RESUMEN: El propósito del monitoreo electrónico en la evaluación de la salud fetal es la

detectar la acidemia hipóxica fetal y evitar la asfixia neonatal que puede causar daño

neurológico permanente o muerte fetal. Desde el punto de vista obstétrico, la presencia

de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o acidosis fetal establecía la categoría

diagnóstica de "sufrimiento fetal". Esta investigación se basa en que la evidencia

científica demuestra que, el monitoreo electrónico intraparto nos puede presentar

resultados erróneos en el que un feto esté en peligro puesto que éste es un procedimiento

de baja sensibilidad que no presenta impacto sobre la prevención de parálisis cerebral o

mortalidad infantil. El objetivo de esta investigación es determinar el resultante neonatal

posterior al registro de monitoreo fetal de patrón intraquilizante en una población de

gestantes a término, teniendo como referencia la puntuación APGAR al primer y quinto

minuto, en el Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, en periodo 2014-

2015

7

Nº DE REGISTRO (en base de datos):

Nº DE CLASIFICACIÓN:

DIRECCIÓN URL (tesis en la web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTOR/ES:

Teléfono: 2370860 0989888790

E-mail:

[email protected]

CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:

Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

Teléfono: (04)229-3598

E-mail: www.ug.edu.ec

http://www.ug.edu.ec/

8

El propósito del monitoreo electrónico en la evaluación de la salud fetal es la detectar la

acidemia hipoxica fetal y evitar la asfixia neonatal que puede causar daño neurológico

permanente o muerte fetal. La asfixia perinatal se puede definir como la agresión producida

al feto o al recién nacido (RN) por la falta de oxígeno y/o la falta de una perfusión tisular

adecuada. Esta definición patogénica no es operativa en la clínica. Desde el punto de vista

obstétrico, en el pasado, la presencia de alteraciones del registro cardiotocográfico fetal y/o

acidosis fetal establecía la categoría diagnóstica de "distrés fetal" o "sufrimiento fetal".

Esta investigación se basa en que la evidencia científica demuestra que, el monitoreo

electrónico intraparto nos puede presentar resultados erróneos en el que un feto esté en

peligro puesto que éste es un procedimiento de baja sensibilidad que no presenta impacto

sobre la prevención de parálisis cerebral o mortalidad infantil.

Objetivo: El objetivo de esta investigación es determinar el resultante neonatal posterior al

registro de monitoreo fetal de patrón intranquilizante en una población de gestantes a

término, teniendo como referencia la puntuación APGAR al primer y quinto minuto, en el

Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”

Diseño: La presente investigación tiene un enfoque cualitativo con un diseño no

experimental, con un corte transversal, con un método de observación indirecta, análisis y

correlacion

Palabras claves: Embarazo a término, Monitoreo electrónico, Patrón intranquilizante, Test

de APGAR

Resultados: De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó

predominio fue de 20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido

por el rango de edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%

9

De los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de productos, esto es

51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una evolución favorable. Al

quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8 llegaron a representar el

78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Al quinto minuto aquellos productos con

Apgar igual o mayor a 8 representaron el 78,8% del total de la cohorte de datos, es decir 63

neonatos.

El diagnóstico intraparto de sufrimineto fetal por monitoreo electrónico con patrón

intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% , especificidad del

13,6% lo que indica que la prueba tiene una limitación para detectar sufrimiento fetal

observándose que de los 69 participantes con diagnóstico de sufrimiento fetal según el

monitoreo electrónico , 17 participantes fueron detectados con sufrimiento fetal según el Test

de APGAR a los 5 minutos

Conclusión: A partir del análisis de los datos antes expuestos se puede establecer que la

resultante neonatal a partir de un registro cardiotocográfico intranquilizante, en su gran

mayoría es buena, es decir se obtienen productos viables, no sufridos, cuyas puntuaciones

APGAR al quinto minuto son mayores a 8 en un 78,8%, verificándose así la hipótesis de que

el registro cardiotocográfico intranquilizante no es concluyente para diagnosticar sufrimiento

fetal agudo.

10

ABSTRACT The purpose of the evaluation electronic monitoring fetal health is hypoxic acidemia detect

fetal and neonatal asphyxia avoided which can cause permanent neurological damage or

stillbirth. Perinatal asphyxia can be defined as aggression produced the fetus or newborn

(RN) by lack of oxygen and / or lack of adequate tissue perfusion. This definition is not

pathogenic operational at the clinic. From the point of view obstetrical, in the past, the

presence of abnormal fetal CTG recording and / or fetal acidosis established the diagnostic

category of "fetal distress" or "fetal distress".

This research is based on scientific evidence shows that intrapartum electronic monitoring

can present us erroneous results in which a fetus is in danger since this is a procedure of low

sensitivity that has no impact on the prevention of cerebral palsy or death child.

Objective: The objective of this research is to determine the post-neonatal resulting

registration of fetal monitoring unsettling pattern in a population of pregnant women at term,

with reference to the Apgar score at one and five minutes, in the Mother and Child "Hospital

Matilde Hidalgo Procel "

Design: This research is a qualitative approach with a non-experimental design, with a cross

section with a method of indirect observation, analysis and correlation

Keywords: term pregnancy, electronic monitoring, unsettling pattern, Apgar score

Results: From a total of 80 patients examined, the age range was presented predominance

20-24 years with a total of 28 patients and a percentage of 35%; followed by the 25-29 age

range with a total of 22 patients and a percentage of 27.5%

From the results it was observed that the first minute, 63.8% of total products, this is 51

newborns had, from Apgar scores, a favorable evolution. The fifth minute APGAR scores

equal or more than 8 came to represent 78.8% of all patients, ie 63 infants in the fifth minute

Apgar those products with equal or greater than 8 accounted for 78.8% of total cohort data,

ie 63 neonates.

11

Intrapartum fetal diagnosis sufrimineto by electronic monitoring with unsettling pattern in

our study demonstrated a sensitivity of 85.8%, specificity of 13.6% indicating that the test

has a limitation to detect fetal distress was observed that of the 69 participants diagnosis of

fetal distress as electronic monitoring, 17 participants were detected with fetal distress

according to the Apgar score at 5 minutes

Conclusion: Based on the analysis of the data above can be established that neonatal

resulting from an unsettling cardiotocographic record, the vast majority are good, that is

viable products are obtained, not suffered, whose scores APGAR the fifth minute are greater

than 8 in 78.8%, thus confirming the hypothesis that the unsettling CTG registration is not

conclusive to diagnose fetal distress.

12

TABLA DE CONTENIDO

Contenido ........................................................................................................................................................... 1

ABSTRACT ........................................................................................................................................ 10

INTRODUCCION ............................................................................................................................. 1

Capítulo 1........................................................................................................................................... 3

EL PROBLEMA ................................................................................................................................ 3

1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................... 3

1.2 JUSTIFICACION .................................................................................................................... 5

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ................................................................................. 5

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................................... 6

1.5 OBJETIVOS ............................................................................................................................ 6

Capítulo 2........................................................................................................................................... 8

MARCO TEORICO ........................................................................................................................... 8

2.1 VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL ....................... 8

2.2 SUFRIMIENTO FETAL Y REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO .................................... 11

2.3 SCORE APGAR .................................................................................................................... 16

PREGUNTAS DE INVESTIGACION ........................................................................................ 18

2.4 VARIABLES ......................................................................................................................... 18

Capítulo 3......................................................................................................................................... 18

MATERIALES Y METODOS ........................................................................................................ 18

3.1 METODOLOGIA .................................................................................................................. 18

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................................... 19

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA .................................................................................................... 19

3.4 VIABILIDAD ........................................................................................................................ 20

3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION.................................................................... 20

3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION ........................ 20

3.7 TIPO DE INVESTIGACION ................................................................................................. 21

3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS ..................................................................................... 22

13

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ................................................................................... 22

3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS ................................... 22

CAPITULO 4 ................................................................................................................................... 24

RESULTADOS Y DISCUSION ...................................................................................................... 24

4.1 RESULTADOS ...................................................................................................................... 24

4.3 DISCUSION .......................................................................................................................... 40

Capítulo 5......................................................................................................................................... 43

CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 43

Capítulo 6......................................................................................................................................... 44

RECOMENDACIONES .................................................................................................................. 44

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................. 45

ANEXOS ......................................................................................................................................... 46

CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES ......................................................................................... 48

1

INTRODUCCION

El monitoreo electrónico o cardiotocografìa, es una prueba para detectar la hipoxia fetal y

prevenir la asfixia neonatal, que pueden causar daño neurológico permanente o muerte. El

cuidado primario al aplicar este método es para obtener una medida más exacta de la

actividad uterina, los movimientos fetales y la respuesta cardiaca fetal y sobre esos datos

hacer el diagnóstico que orientará en el manejo gineco-obstétrico perinatal; siendo ésta la

modalidad de vigilancia de salud fetal más usada en los EE. UU. para el estudio del estado

fetal. (Lam)

El monitoreo fetal siendo uno de los exámenes complementarios menos costosos que nos

orientan a determinar el sufrimiento fetal en embarazos a términos que ingresan al área de

emergencia en el Hospital Materno Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, por ende es de vital

importancia que el medico conozca el manejo tanto del equipo e interpretación de los

resultados del mismo

Sin embargo, los datos disponibles sugieren que cuando se utiliza el monitoreo electrónico

como la «prueba sin estrés» o la «prueba de estrés durante las contracciones», puede llevar a

que los médicos utilicen intervenciones innecesarias o inadecuadas como resultado de errores

intraobservador e interobservador asociados con la interpretación visual. En embarazos de

alto riesgo, el monitoreo electrónico no reactiva puede incluso estar asociada con una mayor

morbimortalidad fetal (OMS, Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de

monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto)

La asfixia perinatal es la que se puede presentar antes, durante o después del parto y que

puede producirse por causas que afecten a la madre, a la placenta y/o cordón umbilical o al

propio feto. Es importante distinguir en estas definiciones que numerosos gineco-obstetras

emplean el término sufrimiento fetal como equivalente a asfixia, cuando en realidad este

término designa una situación inespecífica de riesgo fetal que puede o no deberse a la asfixia.

Por lo que ambos términos nunca deben utilizarse como equivalente (infogen)

2

Al enfrentarse al problema del sufrimiento fetal, el médico debe perseguir la finalidad de

diagnosticarlo con la mayor precisión posible y dar inicio al tratamiento antes de que la

hipoxia fetal llegue a provocar secuelas neurológicas irreversibles

El sistema de puntuación de Apgar permite valorar la gravedad de la depresión respiratoria

y neurológica en el momento del nacimiento mediante la puntuación de ciertos signos físicos.

Todo recién nacido debería valorarse exactamente al min. y a los 5 min después del

nacimiento para anotar ambas puntuaciones. La puntuación máxima de 10 es poco frecuente;

cuanto más baja sea la puntuación, más gravemente deprimido se hallará el recién nacido

(menor o igual a 3 indica una depresión grave). Las puntuaciones bajas, sobre todo a los 5

min predicen con mayor probabilidad una lesión neurológica residual o la muerte neonatal,

aunque la mayoría de los recién nacidos con una puntuación baja de Apgar a los 5 min.

sobreviven y son normales. (Batista)

Una puntuación baja de Apgar puede estar causada por asfixia perinatal. Un recién nacido

con una puntuación baja de Apgar debido a asfixia perinatal aparecerá cianótico o pálido y

presentará una FC disminuida y una PA baja, mientras que un recién nacido deprimido por

los anestésicos es probable que presente un color y una PA normales en el momento del

nacimiento. (Batista)

3

Capítulo 1

EL PROBLEMA

1.1 PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

El monitoreo electrónico prenatal es una prueba de detección utilizada en el embarazo para

identificar fetos con riesgo de desarrollar hipoxia. La oxigenación del feto exige el

suministro adecuado de sangre materna a la placenta, una placenta que funcione

adecuadamente y una vena umbilical permeable en el cordón umbilical. Las contracciones

uterinas durante el trabajo de parto pueden disminuir o detener completamente la circulación

de sangre materna hacia el feto, comprometiendo así el bienestar fetal. (OMS,

Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la

evaluación fetal durante el trabajo de parto)

La mayoría de los fetos tienen una reserva suficiente de oxígeno para soportar la reducción

en el aporte de oxígeno, pero en una cantidad limitada de casos, la falta de oxígeno deriva en

sufrimiento fetal. La compresión del cordón umbilical durante el trabajo de parto también

puede ser causa de sufrimiento fetal. Varios factores de riesgo prenatales e intraparto se han

asociado al desarrollo de encefalopatía neonatal, parálisis cerebral o incluso, muerte perinatal

(OMS, Cardiotocografía prenatal para la evaluación fetal)

Sin embargo, el monitoreo del bienestar fetal no ha mejorado demasiado durante las últimas

décadas y las intervenciones que se utilizan en la actualidad en los países en vías de desarrollo

no son muy distintas de aquellas que se usaban muchos años atrás. Además, mientras que el

uso del monitoreo electrónico continua es frecuente en países desarrollados, no es una

práctica habitual en muchos lugares de escasos recursos (OMS, Cardiotocografía prenatal

para la evaluación fetal)

La mayoría de la carga global de muertes perinatales corresponde a países en desarrollo, pero

actualmente el uso del monitoreo electrónico prenatal en lugares de escasos recursos es

limitado. Una evaluación del monitoreo electrónico prenatal en Nigeria encontró que las

mujeres sometidas a una prueba sin estrés no reactiva tenían una probabilidad

4

significativamente mayor de tener el parto por cesárea, mortalidad perinatal alta y neonatos

pequeños para la edad gestacional. En los lugares de escasos recursos, en el futuro, la

evaluación del monitoreo electrónico prenatal sería importante porque su uso puede aumentar

a medida que más unidades gineco-obstétricas adquieran el equipo. (OMS, Cardiotocografía

continua (CTG) como una forma de monitoreo electrónico (MEF) para la evaluación fetal

durante el trabajo de parto)

Desde su introducción en la década de los 70, el registro electrónico de los latidos cardiacos

fetales se ha transformando en la forma de evaluación fetal intraparto más usada en el mundo;

a modo de ejemplo, en Estados Unidos, 3 de cada 4 trabajos de parto son monitorizados a

través de este método. (PhD)

En función de los datos de estudios observacionales, se pensó originalmente que el monitoreo

electrónico prenatal sería de gran valor para detectar resultados fetales deficientes tempranos,

que indiquen la necesidad de intervenciones para mejorar las probabilidades de supervivencia

de los neonatos (OMS, Cardiotocografía continua (CTG) como una forma de monitoreo

electrónico (MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto)

Sin embargo, esta prueba diagnóstica dista mucho de ser el método ideal de evaluación fetal

intraparto, y su ventaja real respecto de la tradicional auscultación intermitente de los latidos

cardiacos fetales es pequeña y discutible. El monitoreo electrónico muestra una buena

sensibilidad (~ 84%), pero una limitada especificidad (40-50%) en la predicción de hipoxia

fetal intraparto. En otras palabras, un registro sugerente de bienestar fetal, nos da una

"aceptable" tranquilidad; sin embargo, en al menos la mitad de los casos en que el registro es

catalogado como "sospechoso" o "no tranquilizador", el feto también se encuentran en una

situación de normalidad respiratorio-metabólica. (PhD)

Esta baja especificidad limita significativamente la utilidad clínica de la prueba. Si se

compara su uso con la auscultación intermitente de los latidos cardiacos fetales, se observa

que la monitorización electrónica se asocia a un aumento de cuatro veces en la tasa de

cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal agudo, sin una mejoría sustancial del resultado

perinatal (PhD)

5

Pero, gracias al monitoreo electronico prenatal, nos permite sospechar que el feto se

encuentra en condiciones de hipoxia o acidosis, exponiéndolos a un mayor riesgo de muerte

o enfermedad, lo cual influye directamente en la puntuación de APGAR del recién nacido

debido a que las desaceleraciones indican que el feto está iniciando un cuadro de Sufrimiento

Fetal y al momento del nacimiento no responden de manera adecuada al medio externo y por

ende la puntuación de APGAR no es satisfactoria

1.2 JUSTIFICACION

En lo que corresponde a la evaluación fetal intraparto constituye uno de los principales

desafíos en la práctica médica, que nos permite la identificación de aquellos fetos que durante

el trabajo de parto experimentan una alteración en su oxigenación la cual puede ocasionar

problemas neurológicos irreversibles o muerte

El monitoreo fetal electrónico intraparto nos permite predecir la condición fetal en el

momento de la evaluación fetal, dándonos una predicción adecuada de cómo será la

adaptación del feto del medio intrauterino al extrauterino, es decir, nos permite evaluar cuál

sería el posible APGAR que obtendrá el recién nacido en el momento del nacimiento y de

esta manera poder determinar la conducta obstétrica a seguir.

Con este trabajo de investigación, nos centramos en una mejor evaluación del monitoreo fetal

intraparto, para que el personal de salud, del Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de

Procel”, evite realizar diagnósticos no precisos del compromiso fetal y de esta manera evitar

procedimientos erróneos y poder brindar una atención de calidad del paciente

1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

Campo: Salud Pública

Área: Gineco-Obstetricia

6

Aspecto: método diagnóstico

Tema: EMBARAZO A TERMINO Y EFICACIA DEL MONITOREO ELECTRONICO

PARA DIAGNOSTICO DEL SUFRIMIENTO FETAL

Problema: Sufrimiento fetal en mujeres con embarazo a término en el Hospital Materno-

Infantil “Matilde Hidalgo de Procel” , periodo 2014-2015

1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Es el monitoreo electrónico el mejor método diagnóstico del sufrimiento fetal en embarazos

a término?

1.5 OBJETIVOS

Determinar el resultante neonatal posterior al registro de monitoreo fetal de patrón

intranquilizante en una población de gestantes a término, teniendo como referencia la

puntuación APGAR al primer y quinto minuto, en el Hospital Materno-Infantil “Matilde

Hidalgo de Procel”

Conocer el perfil epidemiológico de las pacientes estudiadas

Determinar la relación entre un monitoreo fetal intraparto con patrón intranquilizante y el

APGAR del recién nacido al primer y quinto minuto

Establecer la eficacia del monitoreo electrónico en la determinación del sufrimiento fetal

8

Capítulo 2

MARCO TEORICO

2.1 VIGILANCIA INTRAPARTO DE LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL

El registro gráfico de la frecuencia cardíaca fetal, obtenido con métodos electrónicos, permite

medir y estudiar con mucha exactitud las variaciones que en ella se producen y de tal modo

complementar y precisar los conocimientos adquiridos mediante la simple auscultación

clínica del corazón fetal. (Donostio)

2.1.1 Patrones de frecuencia cardíaca fetal

Los patrones de frecuencia cardiaca fetal se definen por las características de la línea de base,

variabilidad, aceleraciones, y deceleraciones (Donostio)

2.1.1.1 La línea de base de la frecuencia cardiaca fetal

La línea de base de la frecuencia cardiaca fetal se determina por la media de la frecuencia

cardiaca fetal cuando esta es estable, durante una ventana de 10 minutos, excluyendo las

aceleraciones y deceleraciones y los períodos de variabilidad marcada (>25 latidos por

minuto (lpm). Debe haber segmentos de línea de base identificable de, al menos, 2 minutos

(no necesariamente contiguos) en una ventana de 10 minutos; en caso contrario la línea de

base para dicho período es indeterminada. En tales casos puede ser necesario valorar los

10 minutos previos del trazado para determinar la línea de base. La línea de base normal se

halla entre 110-160 lpm (Donostio)

Se llama bradicardia cuando la línea de base de la FCF es <110

Se llama taquicardia cuando la línea de base de la FCF es >160 lpm

9

2.1.1.2 La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

La variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal de la línea de base se determina en una ventana

de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y deceleraciones. La variabilidad de la frecuencia

cardiaca fetal de la línea de base se define como las fluctuaciones en la frecuencia cardiaca

fetal de la línea de base que son irregulares en amplitud y frecuencia. Hoy no se establece

distinción entre variabilidad a corto plazo (variabilidad latido a latido) y variabilidad a largo

plazo. La variabilidad se cuantifica visualmente como la amplitud desde el pico al fondo en

latidos por minuto (Donostio)

La variabilidad se clasifica de la siguiente manera:

Ausente: amplitud indetectable

Mínima: amplitud que varía entre > de indetectable y ≤ 5 lpm

Moderada: amplitud entre 6 lpm y 25 lpm

Marcada: amplitud > 25 lpm.

2.1.1.3 La aceleración

La aceleración es un aumento brusco de la frecuencia cardiaca fetal. Un aumento brusco se

define como una elevación de la frecuencia cardiaca fetal que ocurre en < de 10 minutos.

Una aceleración que dura ≥ 10 minutos es un cambio de la línea de base. Antes de las 32

semanas de gestación los criterios exigidos para la aceleración son: que el pico esté a ≥10

lpm y una duración de ≥ 10 segundos. (Donostio)

2.1.1.4 Las deceleraciones

Las deceleraciones se clasifican como tardías, precoces, variables, o prolongadas. (Donostio)

Deceleración tardía

• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica, asociada con

contracción

10

• La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el

comienzo hasta el nadir

• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración

• La deceleración se halla retrasada en el tiempo respecto a la contracción, ocurriendo el nadir

después del acmé de la contracción

• En la mayoría de casos, el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración ocurren

después del comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente

Deceleracion precoz

• Disminución gradual y recuperación de la FCF, generalmente simétrica,asociada a

contracción uterina

• La disminución gradual de la FCF se define como aquella que tarda ≥ 30 segundos desde el

comienzo hasta el nadir

• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración

• El nadir de la deceleración tiene lugar al mismo tiempo que el acmé de la contracción

• En la mayoría de casos el comienzo, nadir, y recuperación de la deceleración coinciden con

el comienzo, acmé, y fín de la contracción, respectivamente

Deceleración variable

• Disminución brusca de la FCF

• Se llama disminución brusca de la FCF cuando transcurren < 30 segundos desde el comienzo

de la deceleración al inicio del nadir de la deceleración.

• La disminución de la FCF se cuantifica desde el comienzo al nadir de la deceleración.

• La disminución de la FCF es ≥ 15 lpm, dura ≥ 15 segundos y < 2 minutos

• Cuando las deceleraciones variables se asocian con contracciones, su comienzo, amplitud y

duración habitualmente varían con las sucesivas contracciones

Deceleración prolongada

• Disminución de la FCF a partir de la línea de base de ≥ 15 lpm, con una duración ≥ 2 minutos,

pero < 10 minutos

11

Patrón sinusoidal (Donostio)

Es un patrón muy poco frecuente que se define como una línea de base de la FCF en forma

de ondas, lisa, con 3-5 ondas por minuto y que persiste ≥ 20 minutos.

Cuantificación de las deceleraciones

La magnitud de la deceleración se cuantifica por la profundidad del nadir en latidos por

minuto (excluyendo las espicas transitorias o artefactos electrónicos). La duración se

cuantifica en minutos y segundos desde el comienzo hasta el final de la deceleración. Algunos

autores han propuesto una clasificación de las deceleraciones basada en la profundidad de la

deceleración o nadir absoluto en latidos por minuto y en la duración

• Las deceleraciones se definen como recurrentes si ocurren en ≥ 50% de las contracciones

uterinas en una ventana de 20 minutos.

• Se definen como intermitentes cuando ocurren en < del 50% de las contracciones uterinas

2.2 SUFRIMIENTO FETAL Y REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO

La definición de sufrimiento fetal se acepta como aquel estado en el que la fisiología está tan

alterada que conlleva la probabilidad de muerte o lesión permanente del feto en un período

relativamente breve (THACKER)

El ACOG Committe on Obstetric practice intentó dar claridad a este importante tema al crear

la denominación estado fetal no alentador, y urgir a los clínicos a cesar el uso del término

sufrimiento fetal por su imprescisión e inespecificidad. La opinión del comité señala que la

denominación sufrimiento fetal tiene un bajo valor predictivo positivo y a menudo se vincula

con un producto en buen estado. (THACKER)

Más bien que hacer el diagnóstico de sufrimiento, se aconseja a los clínicos describir un

estado fetal no alentador (ejemplo: desaceleraciones tardías o variables repetitivas,

taquicardia, pérdida de variabilidad, bradicardia) y actuar según la urgencia del caso y otros

12

factores clínicos. Según del ACOG, la denominación estado fetal no alentador es compatible

con el nacimiento de un producto sano (THACKER)

Dado que la frecuencia fetal cardiaca es un proceso dinámico que varía en el tiempo, los

trazados son dinámicos y transitorios, precisando una valoración frecuente. Los trazados han

de interpretarse en el contexto clínico y su inclusión en una determinada categoría sólo sirve

para el período estudiado. (THACKER)

La variabilidad moderada de la frecuencia fetal cardiaca predice fiablemente la ausencia de

acidemia fetal en el momento de la observación. La variabilidad mínima o ausente, sóla, no

predice fiablemente la presencia de hipoxemia fetal o acidemia metabólica. El significado de

la variabilidad marcada (antes llamada saltatoria) no está claro. La presencia de aceleraciones

de la frecuencia fetal cardiaca (espontáneas o estimuladas) predice fiablemente la ausencia

de acidemia metabólica fetal. Por el contrario, la ausencia de aceleraciones no predice

fiablemente la acidemia fetal. Las aceleraciones de la frecuencia fetal cardiaca pueden ser

estimuladas con varios métodos: vibroacústico, luz halógena transabdominal, y estimulación

directa del cuero cabelludo. ( (THACKER)

2.2.1 Categoría I (TRANQUILIZANTE)

Los trazados de frecuencia fetal cardiaca de categoría I son normales. Son firmemente

predictivos de estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. No precisan

controles especiales y basta con observación rutinaria. (THACKER)

La categoría I de trazados de frecuencia fetal cardiaca incluye todo lo siguiente:

• Línea de base: 110-160 lpm

• Variabilidad de la frecuencia fetal cardiaca de la línea de base: moderada

• Deceleraciones tardías o variables: ausentes

• Deceleraciones precoces: presentes o ausentes

• Aceleraciones: presentes o ausentes

13

2.2.2 Categoría II (INTRANQUILIZANTE)

Los trazados de frecuencia fetal cardiaca de Categoría II son indeterminados. No son

predictivos de estado ácido-base fetal anormal; actualmente aún no hay adecuada evidencia

para clasificarlos como Categoría I o Categoría III. Estos trazados exigen evaluación y

vigilancia continuada, tomando en consideración las circunstancias clínicas asociadas. En la

Categoría II de trazados de frecuencia fetal cardiaca se incluyen todos los trazados no

incluidos en Categoría I o Categoría III. Representan una cantidad apreciable de los trazados

hallados en la clínica. (THACKER)

La categoría II incluye cualquiera de los trazados siguientes:

Línea de base

• Bradicardia no acompañada de ausencia de variabilidad.

• Taquicardia

Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal de la Línea de Base

• Variabilidad mínima.

• Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes.

• Variabilidad marcada

Aceleraciones

• Ausencia de aceleraciones inducidas tras estimulación fetal

Deceleraciones periódicas o episódicas

• Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad de la línea de base mínima

o moderada.

• Deceleración prolongada (≥ 2 minutos pero < 10 minutos)

• Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad moderada de la línea de base

14

• Deceleraciones variables con” otras características”, como retorno lento a la línea de base,

aceleraciones pre y post deceleración, y aceleración prolongada post-deceleración

(“overshoot”).

2.2.3 Categoría III (PATOLOGICO U OMINOSO)

Los trazados de Categoría III son anormales. Son predictivos de estado ácido-base fetal

anormal en el momento de la observación. Exigen evaluación rápida. Dependiendo de la

situación clínica, los esfuerzos por resolver el patrón anormal pueden incluir, pero no

únicamente, administración de oxígeno a la madre, cambio de posición materna, suspensión

de la estimulación y tratamiento de la hipotensión materna. (THACKER)

La Categoría III incluye cualquiera de los trazados siguientes:

• Ausencia de variabilidad de la línea de base y cualquiera de lo siguiente:

- Deceleraciones tardías recurrentes

- Deceleraciones variables recurrentes

- Bradicardia

• Patrón sinusoidal

Principios fundamentales para interpretar la Monitorización Electrónica Fetal (MEF)

El objetivo de la MEF es intentar valorar la oxigenación fetal durante el parto. La

oxigenación fetal engloba la transferencia de oxígeno desde el entorno al feto y la respuesta

fisiológica fetal si se interrumpe la transferencia de oxígeno. Hay tres principios básicos para

interpretar la frecuencia cardiaca fetal intraparto: (Donostio)

1. Toda deceleración clínicamente significativa (variable, tardía, o prolongada) refleja una

interrupción de la transferencia de oxígeno desde el entorno al feto, en uno o más puntos.

El oxígeno es transportado desde el entorno al feto por medio de la sangre materna y fetal a

través de una vía que incluye los pulmones maternos, el corazón, los vasos, el útero, la

placenta y el cordón umbilical. La interrupción del camino del oxígeno en uno o más puntos

puede dar lugar a deceleraciones de la FCF. La interrupción del oxí- geno por compresión

15

del cordón umbilical puede dar lugar a deceleraciones variables. Una disminución de la

perfusión placentaria durante la contracción puede dar lugar deceleraciones tardías. Una

interrupción en cualquier punto del camino puede dar lugar a una deceleración prolongada.

Aunque las deceleraciones variables, tardías y prolongadas tienen un mecanismo fisiológico

levemente diferente, todas ellas tienen un elemento común desencadenante: la interrupción

del camino del oxígeno en uno o más puntos. (Donostio)

2. La variabilidad moderada y/o las aceleraciones, predicen fiablemente la ausencia de

acidemia fetal metabólica en el momento de la observación.

La interrupción de la oxigenación fetal puede dar lugar a una lesión hipóxica neurológica

fetal. El camino que va desde una oxigenación fetal normal a una potencial lesión hipóxica

incluye una serie de etapas fisiológicas. La primera etapa, hipoxemia, se define como la

disminución del contenido de oxígeno en la sangre. La hipoxemia puede llevar a una

disminución del contenido de oxígeno en los tejidos, denominada hipoxia. La hipoxia tisular

puede provocar metabolismo anaeróbico, producción de ácido láctico, y acidosis metabólica

en los tejidos. Eventualmente, el pH de la sangre puede caer, dando lugar a acidemia

metabólica. El año 2008, el National Institute of Child Health and Human Development

Planning Workshop identificó 2 características de la FCF que predicen fiablemente la

ausencia de acidemia metabólica: la variabilidad moderada y las aceleraciones. (Donostio)

3. La interrupción aguda de la oxigenación fetal intraparto no produce lesión neurológica

(parálisis cerebral) si no hay acidemia metabólica fetal significativa.

En 1999 y 2003 el International Cerebral Palsy Task Force, ACOG, y American Academy

of Pediatrics publicaron una declaración de consenso que identificaba los criterios necesarios

para que una deprivación aguda de oxígeno intraparto pueda considerarse posible causa de

lesión neurológica. Esta declaración de consenso, que es apoyada por más de 20

organizaciones internacionales,concluye que la acidemia fetal metabólica significativa (pH

en arteria umbilical < 7.0; déficit de base ≥ 12 mmol/L) es una precondición esencial para la

lesión neurológica hipóxica aguda intraparto en forma de parálisis cerebral. (Donostio)

16

2.3 SCORE APGAR

La puntuación de Apgar es una herramienta conveniente para notificar el estado del neonato

y la respuesta a la reanimación. En 1952 la Dra Virginia Apgar, médico anestesista, propuso

evaluar la vitalidad de los recién nacidos (RN) en el momento inmediato al nacer, a través de

cinco signos clínicos objetivos y fáciles de describir y, relacionar el resultado con algunas

prácticas anestésicas y obstétricas Este sistema de puntuación ofreció una evaluación

normalizada de los recién nacidos tras el parto. (María Eugenia Hübner G)

La puntuación de Apgar tiene 5 componentes:

Frecuencia cardíaca, (FC): considerado el más importante en términos de diagnóstico y de

pronóstico. A una FC de 100 a 140 por minuto se le otorgó un puntaje de dos, si se encontraba

la FC bajo 100 obtenía puntaje de uno y si no existía latido cardíaco un puntaje de cero.

Esfuerzo respiratorio (EF): un niño en apnea o con respiraciones débiles tipo jadeo al minuto

de nacer obtenía un puntaje de cero, mientras que uno con respiración o llanto vigoroso se

otorgaba dos. Un esfuerzo respiratorio muy irregular o débil recibía puntaje de uno.

La irritabilidad refleja, se refería a la respuesta a estímulos. El método usual era observar la

respuesta al aspirar la región bucofaríngea o narinas con una sonda de goma, si el niño

respondía con estornudos o tos, obtenía puntaje dos, si sólo hacía muecas faciales era uno y

sin respuesta se le otorgaba cero.

El tono muscular, era un signo fácil de evaluar; completa flaccidez recibía puntaje cero y un

buen tono con flexión de extremidades tenía puntaje dos.

El color era el signo más insatisfactorio en su evaluación y causaba muchas discusiones entre

los observadores. Todos los niños eran obviamente cianóticos al nacer. La desaparición de la

cianosis dependía directamente de dos signos anteriores, de la frecuencia cardíaca y del

esfuerzo respiratorio. Comparativamente a pocos niños se le otorgaba puntaje dos en color y

varios recibían cero. Muchos niños por razones misteriosas en esa época persistían con

cianosis de manos y pies a pesar de una excelente ventilación y estar recibiendo oxígeno.

Cientos de niños al ser evaluados a los 5 y 10 min no lograban puntaje de diez por persistir

con cianosis distal.

17

El estudio de la Dra Apgar consistió en estandarizar la evaluación de los RN a través de los

signos descritos, se hizo además un análisis del efecto de algunos tipos de anestesia y se

relacionó el resultado obtenido y las muertes neonatales. Ingresaron 2.096 neonatos. Entre

los RN de término (n=1.019) hubo 65 niños con puntaje entre 0 a 2, de ellos fallecieron 14%

(9/65) y, entre los niños con puntaje 8 a 10, fallecieron 0,13% (1/772). La Dra Apgar

concluyó que el pronóstico del RN era bueno si obtenía puntaje sobre tres y era muy pobre

si este puntaje era menor (María Eugenia Hübner G)

Anteriormente, una puntuación de Apgar de 3 o menos a los 5 minutos era requisito esencial

para el diagnóstico de asfixia perinatal. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining

the pathogenesis and pathophysiology5 , publicado en 2003 por el American College of

Obstetricians and Gynecologists en colaboración con la American Academy of Pediatrics,

cita la puntuación de Apgar de 0 a 3 pasados los 5 minutos como criterio sugestivo de

agresión asfíctica intraparto. Sin embargo, una puntuación de Apgar persistentemente baja

no es, por sí sola, un indicador específico de compromiso intraparto (María Eugenia Hübner

G)

Además, aunque la puntuación se utiliza ampliamente en los estudios de resultados

evolutivos, su empleo inadecuado ha desembocado en una definición errónea de la asfixia.

La asfixia intraparto implica hipercapnia e hipoxemia fetal que, de prolongarse, desembocará

en una acidemia metabólica. Como la interrupción intraparto del flujo sanguíneo uterino o

fetal es raras veces, o nunca, absoluta, la asfixia constituye un término general impreciso.

Descripciones como hipercapnia, hipoxia y acidemia metabólica, respiratoria o láctica son

más precisas para la evaluación inmediata del neonato y para la evaluación retrospectiva del

tratamiento intraparto. (María Eugenia Hübner G)

Gracias a este método, y durante los más de 50 años que lleva realizándose, se ha logrado

reducir la tasa de mortalidad y la tasa de morbilidad, al evaluar el estado del bebé

inmediatamente después de nacer. Se pueden valorar mediante esta prueba, a embarazos no

controlados, determinaciones sobre ciertos síndromes y/o signos patológicos con los cuales

se haya malformado el producto, y que pueda presentar diversas fisiopatologías o

https://es.wikipedia.org/wiki/Tasa_de_mortalidad

https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Tasa_de_morbilidad&action=edit&redlink=1

18

alteraciones. El APGAR es un dato de relevancia para la Salud Pública Infantil (María

Eugenia Hübner G)

PREGUNTAS DE INVESTIGACION

¿Cuál es el perfil epidemiológico de las pacientes estudiadas en el área de emergencia del

Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel en periodo 2014-2015?

¿Cuál es la relación entre el monitoreo intranquilizante, la presencia de meconio y el

resultante neonatal?

¿Cuál es la relación entre un monitoreo fetal intraparto con patrón intranquilizante y el

APGAR del recién nacido al primer y quinto minuto?

¿Existe eficacia del monitoreo electrónico en la determinación del sufrimiento fetal?

2.4 VARIABLES

2.4.1 VARIABLES DEPENDIENTES

Sufrimiento fetal

2.4.2 VARIABLES INDEPENDIENTES

Monitoreo electrónico fetal

Capítulo 3

MATERIALES Y METODOS

3.1 METODOLOGIA

La presente investigación tiene un enfoque cualitativo con un diseño no experimental, con

un corte transversal, con un método de observación indirecta, análisis y correlación.

https://es.wikipedia.org/wiki/Salud_P%C3%BAblica

19

3.2 CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO

Esta investigación fue desarrollada en el Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de

Procel” ubicado en el Guasmo Sur, O. Bucaram y 29 de Mayo, en la ciudad de Guayaquil

perteneciente a la provincia de Guayas.

Guayaquil se encuentra situada en la cuenca del Rio Guayas, es la capital de la provincia del

Guayas, por su aspecto geográfico es casi plano. Su territorio es muy regular, as pendientes

son pequeñas y se inclinan hacia el Río Guayas, al oeste le rodean profundas entradas de mar

o esteros, provenientes del Golfo de Guayaquil, con manglares en sus alrededores y que

atraviesan o bordean algunos sectores de la ciudad

Ubicada a nivel del mar, tiene dos estaciones bien marcadas: la temporada de lluvias y mayor

calor que va de diciembre a abril con una temperatura promedio de 30°C a 35°C, y la

temporada seca y menos calurosa, que va de mayo a noviembre con temperatura promedio

de 23°C a 32°C, aunque en las noches y madrugadas sopla una fuerte brisa de origen marino,

lo que baja la temperatura hasta 20°C.

El área Metropolitana de Guayaquil esta compuesta de 344,5 km2 de superficie, de los cuales

316,42 km2, equivalentes al 91,9% del total, pertenecen a la tierra firme (suelo); mientras

que los restantes 28,08 km2, equivalentes al 8,1% pertenecen a los cuerpos de agua que

comprenden a ríos y esteros.

El Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”, se encuentra ubicado en la parte

sur-este de la ciudad, perteneciente a la parroquia Ximena, que es un lugar de fácil acceso

para toda la población, que recibe pacientes tanto del área local y regional.

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

3.3.1 UNIVERSO

Periodo comprendido desde octubre 2014 a Mayo del 2015 en el área de emergencia del

Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel” con un total de 480 pacientes

3.3.2 MUESTRA

20

Considerando los criterios de inclusión y exclusión en esta muestra a investigar, corresponde

a 80 pacientes

3.4 VIABILIDAD

Este proyecto si se podrá realizar la investigación debido a:

Que contamos con cuadros estadísticos

Rápido acceso a historias clínicas de pacientes

Hospital que nos facilita las historias clínicas

Hospital accesible con prestación de ayuda en docencia

Extensa bibliografía de la enfermedad en cuestión

3.5 CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION

3.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Embarazos a termino

Monitoreo electrónico fetal intraparto con patrón intranquilizante

Embarazadas con trabajo de parto

3.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Embarazos pre término

Embarazos prolongados

Embarazos con última fecha de menstruación dudable

Monitoreo electrónico fetal intraparto normal

Embarazos sin labor de parto

Embarazos con patologías concomitantes

3.6 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACION

Variables Definición Dimensión Indicador Fuentes

21

Variable

Independiente:

Monitoreo

electrónico

es una prueba de

detección utilizada en

el embarazo para

identificar fetos con

riesgo de desarrollar

hipoxia

Tranquilizante

Intranquilizante.

Frecuencia

cardiaca fetal

Variabilidad

Desaceleraciones

Historia

clínica

Variables

dependientes:

Sufrimiento

Fetal

Se define como aquel

estado en el que la

fisiología está tan

alterada que conlleva

la probabilidad de

muerte o lesión

permanente del feto en

un período

relativamente breve

Positivo.

Negativo.

Apgar 1er min.

Apgar 5to min.

Historia

clínica

3.6.1 OPERACIONALIZACION DE LOS INSTRUMENTOS DE LA

INVESTIGACION

Los instrumentos a utilizar serán las hojas de recolección de datos que se aplicaran para el

análisis de cada expediente clínico, con enfoque principal a datos sobre la edad, edad

gestacional, numero de gestas, valoración prenatal con monitoreo electrónico (frecuencia

cardiaca fetal, variabilidad, desaceleraciones); vía de parto; valoración postnatal por test de

APGAR al 1er y 5to minuto

3.7 TIPO DE INVESTIGACION

En este proyecto se realiza con un diseño retrospectivo, de corte transversal, no experimental

22

3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS

El trabajo de titulación cuenta con todas las autorizaciones legales y éticas respectivas para

la realización del mismo

De acuerdo con los principios establecidos en las pautas de la CIOMS, según principios éticos

que deben regir la ejecución de la investigación en seres humanos especialmente en los países

en desarrollo dado las circunstancias socioeconómicas, leyes, reglamentos y sus

disposiciones ejecutivas y administrativas. Este estudio no afecta ni viola la privacidad de

ningún paciente, respeta plenamente la dignidad humana igual que de sus derechos. El

estudio solo tomará datos encontrados en sus historias clínicas.

3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS

3.9.1 HUMANOS

Dick Paredes Daniel Fernando

3.9.2 FISICOS

Historias Clínicas

Formularios para recolección de datos

3.9.3 INSTRUMENTOS DE EVALUACION O DE RECOLECCION DE

LA DATA

Historias Clínicas (ver Anexo1)

Monitoreo electrónico fetal

Test de APGAR

3.10 METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS RESULTADOS

3.10.1 TECNICAS DE INVESTIGACION

Identificar pacientes que presenten monitoreo electrónico intranquilizante que se encuentren

en trabajo de parto

23

Realizar la investigación en el periodo de octubre 2014 a mayo 2015

Se atendieron 480 pacientes en este periodo de tiempo

Para el proyecto se usaron 80 pacientes que se les detecto por medio de monitoreo electrónica

un patrón intranquilizante

o Se realizó observación:

Instrumentos

Registro visual de Historias Clinicas según el problema que se estudia

o Procesamiento de la información:

La información e investigación será elaborada, procesada y sistematizada considerando los

siguientes pasos:

Recopilación bibliográfica

Construcción del marco legal de la investigación

Determinación de marco teórico de la investigación

Definición del diseño metodológico de la investigación

Presentación preliminar

Aplicación de instrumentos de la investigación

Tabulación y procesamiento de datos

Representación de los resultados por medio de graficos utilizando el programa Microsoft

Excel

Estimar la especificidad mediante y sensibilidad mediante la siguiente formula

Sensibilidad: VP/VP+FN Especificidad: VN/VN+FP

Elaboración de conclusiones

3.10.2 RECOLECCION Y MANEJO DE LA INFORMACION

A todos los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión:

Embarazos a termino

Monitoreo electrónico fetal intraparto con patrón intranquilizante

24

Embarazadas con trabajo de parto

Criterios de exclusión:

Embarazos pre término

Embarazos prolongados

Embarazos con última fecha de menstruación dudable

Monitoreo electrónico fetal intraparto normal

Embarazos sin labor de parto

Embarazos con patologías concomitantes

3.10.3 TECNICAS DE RECOLECCION DE INFORMACION

Las técnicas de recolección de información serán.

o Revisión de 480 Historias Clínicas

Tabulación de resultados:

o La tabulación de datos y obtención de resultados se realizaron por medio de los siguientes

programas informáticos: Microsoft Oficce Excel; entregando así la información

debidamente sistematizada y procesada para el análisis correspondiente en función de los

objetivos

Procedimiento:

o Se solicitó la respectiva autorización al Departamento de emergencia del Hospital Materno-

Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”

CAPITULO 4

RESULTADOS Y DISCUSION

4.1 RESULTADOS

4.1.1 Edad de la Madre

Tabla N°1

25

Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según

grupos de edad

EDAD Núm. Pacientes Porcentaje

<15 3 3,8%

15-19 12 15%

20-24 28 35%

25-29 22 27,5%

30-34 9 11,2%

>35 6 7,5%

TOTAL 80 100%

Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”

Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando, 2016

Grafico N°1

Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según

grupos de edad

26


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando. 2016

Análisis: De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó

predominio fue de 20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido

por el rango de edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%

4.1.2 Paridad de la Madre

Tabla N°2

Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según la

paridad

33,8%

1215,0%

2835,0%

2227,5%

911,3%

67,5%

<15

15-19

20-24

25-29

30-34

>35

27

GESTAS Núm. Pacientes Porcentaje

Primigesta 9 11,3%

Secundigesta 41 51,2%

Multípara 30 37,5%

TOTAL 80 100%



Grafico N°2

Distribución de 80 pacientes que acuden al Área de Emergencia, según la

paridad



911,3%

4151,3%

3037,5%

Primigesta

Secundigesta

Multípara

28

Análisis: El grupo de secundigesta fue el número de gestas que más abarcó con 41 pacientes

y un porcentaje de 51,2%

4.1. 3 Tipo de Parto

Tabla N°3

Distribución de 80 pacientes que acudieron al Área de Emergencia, según

tipo de parto

VIA DE PARTO Núm. Pacientes Porcentaje

Vaginal 28 35%

Cesárea 52 65%

TOTAL 80 100%


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando,2016

Grafico N°3


tipo de parto

29


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando.2016

Análisis: De las 80 embarazadas a termino , 52 pacientes obtuvieron su producto por

cesárea, representando el 65% del total; y el 35% restante corresponde a 28 pacientes que

obtuvieron su producto mediante parto vaginal

4.1.4 APGAR al 1er minuto

Tabla N°4

2835%

5265%

Vaginal

Cesárea

30


valoración Neonatal al 1er minuto por Test APGAR

APGAR 1er min. Núm. Neonatos Porcentaje

8-10 51 63,8%

5-7 21 26,2%

<= 4 8 10%

TOTAL 80 100%



Grafico N°4


valoración Neonatal al 1er minuto por Test APGAR



5163,75%

2126,25%

810,00%

8;10

5;7

<= 4

31

Análisis: Las puntuaciones de APGAR obtenidas al primer minuto, iguales o mayores a 8,

fueron alcanzadas por 51 neonatos, esta cifra constituye el 63,8% del total de la cohorte de

datos, las puntuaciones de APGAR más bajos, iguales o menores a 4, alcanzaron el 10%, es

decir, 10 del total de pacientes.

4.1.5 APGAR 5to minuto

Tabla N°5


valoración Neonatal al 5to minuto por Test APGAR

APGAR 5to min Núm. Neonatos Porcentaje

8-10 63 78,8%

5-7 12 15%

<=4 5 6,2%

TOTAL 80 100%



Grafico N°5

32


valoración Neonatal al 5to minuto por Test APGAR



Análisis: Al 5to minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8, llegaron a

representar el 78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos, las puntaciones más bajos,

al 5to minuto, iguales o menores a 4, alcanzaron el 6,2% , es decir, 5 del total de pacientes.

4.1.6 Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electronico

Tabla N°6

6378,8%

1215,0%

56,3%

8;10

5;7

<=4

33


Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electrónico

FREC. CARDIACA.

FETAL

Núm. Pacientes Porcentaje

Taquicardia 31 38,8%

Bradicardia 49 61,2%

Total 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”


Grafico N°6


Frecuencia Cardiaca Fetal por Monitoreo Electrónico


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando,2016

3138,8%

4961,3%

Taquicardia

Bradicardia

34

Análisis: De las 80 pacientes embarazadas a término que se realizaron monitoreo

electrónico, 49 pacientes presentaron bradicardia que corresponde al 61,2% ; y 31 pacientes

presentaron taquicardia que representa el 38,8% del valor total

4.1.7 Variabilidad por Monitoreo Electrónico


Variabilidad por Monitoreo Electrónico

VARIABILIDAD Núm. Pacientes Porcentaje Moderada 52 65%

Ausente 0 0%

Mínima 7 8,8%

Marcada 21 26,2%

TOTAL 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”

Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando 2016

35


Variabilidad por Monitoreo Electrónico


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando

Análisis: De los monitoreos electrónico realizados, a embarazadas a término, presentaron

variabilidad moderada 52 pacientes que equivale a un 65% de la población total, seguido por

21 pacientes que presentaron variabilidad marcada, representando el 26,2% y en menor

proporción variabilidad mínima con 7 pacientes que equivale a un 8,8%.

5265,0%

00,0%

78,8%

2126,3% Moderada

Ausente

Mínima

Marcada

36

4.1.8 Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico


Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico

DESACELERACIONES Num. Pacientes Porcentaje DIPS I 11 13,7%

DIPS II 59 73,8%

DIPS III 10 12,5%

TOTAL 80 100% Fuente: Hospital Materno-Infantil “Matilde Hidalgo de Procel”



Desaceleraciones por Monitoreo Electrónico

37



Análisis: De los monitoreos electrónico realizados, a embarazadas a término, presentaron

DIPS II, 59 pacientes que equivale a un 73,8% de la población total, seguido por 11 pacientes

que presentaron DIP I, representando el 13,7% y en menor proporción DIPS III con 10

pacientes que equivale a un 12,5%.

4.1.9 Tipo de Patrón por Monitoreo Electrónico


Patrón por Monitoreo Electrónico

1113,8%

5973,8%

1012,5%

DIPS I

DIPS II

DIPS III

38

PATRONES Núm. de Pacientes Porcentaje

Tranquilizante 11 13,8%

Intranquilizante 69 86,2 %

TOTAL 80 100%




Patrón por Monitoreo Electrónico


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando. 2016

Análisis: De los 80 monitoreos electrónicos realizados, 69 monitoreos cumplen los

requisitos para patrón intranquilizante que representa el 86,3% del total

1113,8%

6986,3%

Tranquilizante

Intranquilizante

39

4.2 Validez del Monitoreo Electrónico


Monitoreo Electrónico y Test de APGAR

TEST DE APGAR

MONITOREO POSITIVO NEGATIVO TOTAL

POSITIVO 14,6 54,4 69

NEGATIVO 8.6 2,4 11

TOTAL 17 63 80


Elaboración: Dick Paredes Daniel Fernando

Análisis: La sensibilidad del Monitoreo electrónico para detectar el sufrimiento fetal fue

de 85,8%, y la especificidad del 13,6%. Así, el monitoreo electrónico fue positiva en un

85,8% de los casos de sufrimiento fetal y negativo en un 13,6% de los casos que no tuvieron

sufrimiento fetal.

El valor predictivo positivo es de 21,1% y el valor predictivo negativo es el 78,1%. Lo que

significa que el 21,1% del Monitoreo electrónico con patrón intranquilizante sí confirmó

40

sufrimiento fetal; los que no fueron detectados con patrón intranquilizante en el monitoreo

electrónico fue el 78,1% que no presentaba sufrimiento fetal.

La razón de verosimilitud positiva es 0.98 y verosimilitud negativo 0.92 lo que indica que

los falsos positivos son más probables, lo que confiere menor valor para detectar la

sufrimiento fetal

El Índice de Youden muestra que el Monitoreo electrónico con patrón intranquilizante es de

-0.01, el cual nos indica que no tiene valor diagnóstico para sufrimiento fetal.

Sensibilidad: 85,8%

Especificidad: 13,6%

Valor Predictivo Positivo: 21,1%

Valor Predictivo Negativo: 78,1%

Razón de Verosimilitud Positiva: 0.98

Razón de Verosimilitud Negativo: 0.92

Índice de Youden: -0.01

4.3 DISCUSION

De acuerdo a las características generales de nuestro estudio, de un total de 80 pacientes

examinadas, el rango de edad que presentó predominio fue de 20-24 años con un total de 28

pacientes y un porcentaje del 35%; seguido por el rango de edad 25-29 con un total de 22

pacientes y un porcentaje del 27,5%. Estudios realizados en Cuba en donde la edad promedio

es de 24.6 años, de igual manera en Hospital José Carrasco Arteaga en el período del año

2006 al 2008 la edad materna media fue de 29 años, datos que se mantienen hasta la

actualidad. Es preocupante saber que el 35.1% de embarazos se presentan en edades

comprendidas entre 15 y 19 años, siendo necesario tomar en cuenta este grupo de edad.

En lo referente a la paridad lo que prevalece en nuestro estudio el grupo de secundigesta fue

el número de gestas que más abarcó con 41 pacientes y un porcentaje de 51,2%. Estos que

no se asemejan al estudio de Méndez et al., en el Instituto Nacional de Salud Pública de

Cuernavaca (México 2002) con porcentaje del 29.7 % para primigesta y 70.3 % para

multigesta

41

De las 80 embarazadas a termino con patrón intranquilizante, 52 pacientes obtuvieron su

producto por cesárea, representando el 65% del total; y el 35% restante corresponde a 28

pacientes que obtuvieron su producto mediante parto vagina.l Datos comparables a la

investigación realizada por Vázquez et al (Cuba 2001). Que valora el embarazo y

adolescencia documentando el 61.4 % para parto eutócico y 35.7 % a cesárea

respectivamente; de igual forma Borge (Nicaragua 2003) en su investigación documenta

datos cercanos a los mencionados.

Luego del análisis de los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de

productos, esto es 51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una

evolución favorable. Al quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8

llegaron a representar el 78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Se encontraban

en buenas condiciones, se concluye entonces, que el monitoreo fetal intranquilizante no

implica por lo tanto Sufrimiento Fetal Agudo.

Estos resultados son similares a lo demostrado por Thacker y colaboradores, de la

Universidad de Liverpool en Reino Unido, quienes publicaron en la biblioteca COCHRANE,

en el 2007, que el único beneficio significativo del uso sistemático del monitoreo fetal

intraparto es la disminución de las convulsiones neonatales, y no el diagnóstico de

Sufrimiento Fetal, esto mediante el análisis de 12 estudios clínicos aleatorios que incluyeron

58.855 embarazadas y sus recién nacidos de 10 centros clínicos en Europa, Australia, Africa

y Estados Unidos..


intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% lo que indica que

la prueba tiene una baja capacidad de detección de sufrimiento fetal; es decir la detección de

los verdaderos positivos, que fueron 14,6 participantes tuvieron un diagnóstico de

sufrimiento fetal por monitoreo electrónico con patrón intranquilizante; y la especificidad del


42



de APGAR a los 5 minutos , este suceso puede depender de factores que de una u otra manera

influyeron en el resultado como son: modernidad del equipo, técnica aplicada y factores

humanos, proporcionando así una mediana especificidad.

Además la prueba tiene un bajo valor predictivo positivo siendo del 21,1% lo que implica

que la prueba tiene resultados no certeros para diagnóstico de sufrimiento fetal, y un alto

valor predictivo negativo del 78,1% lo que indica que existe un alto número de participantes

que serán detectados sin sufrimiento fetal. Lo cual demuestra que la capacidad de

detección para sufrimiento fetal es baja.

La razón de verosimilitud positiva fue 0.98 y verosimilitud negativo del 0,92 con un Índice

de Youden del -0.01; lo que indica que el monitoreo electrónico con patrón intranquilizante

no tiene una aceptable exactitud.

Clavero y colaboradores, realizaron un estudio que incluyó a 12.964 pacientes, las mismas

que se distribuyeron al azar para auscultación intermitente o monitoreo fetal intraparto,

aunque no hubo diferencia en la incidencia de parálisis cerebral subsiguiente en ninguno de

los dos grupos, si hubo una reducción del 55% de convulsiones neonatales en el del

monitoreo fetal intraparto.

A partir del análisis de los datos antes expuestos se puede establecer que la resultante neonatal

a partir de un registro cardiotocográfico intranquilizante, en su gran mayoría es buena, es

decir se obtienen productos viables, no sufridos, cuyas puntuaciones APGAR al quinto

minuto son mayores a 8 en un 78,8%, verificándose así la hipótesis de que el registro

cardiotocográfico intranquilizante no es concluyente para diagnosticar sufrimiento fetal

agudo.

43

Capítulo 5

CONCLUSIONES

El análisis de la cohorte de datos revela las siguientes conclusiones:

De un total de 80 pacientes examinadas, el rango de edad que presentó predominio fue de

20-24 años con un total de 28 pacientes y un porcentaje del 35%; seguido por el rango de

edad 25-29 con un total de 22 pacientes y un porcentaje del 27,5%

De los resultados se observó que al primer minuto, el 63,8 % del total de productos, esto es

51 recién nacidos, tenían, a partir de la valoración del APGAR, una evolución favorable. Al

quinto minuto las puntuaciones de APGAR iguales o mayores a 8 llegaron a representar el

78,8% del total de pacientes, es decir 63 neonatos Al quinto minuto aquellos productos con

Apgar igual o mayor a 8 representaron el 78,8% del total de la cohorte de datos, es decir 63

neonatos.

De los 80 monitoreos electrónicos realizados, 69 monitoreos cumplen los requisitos para

patrón intranquilizante que representa el 86,3% del total


intranquilizante en nuestro estudio demuestra una sensibilidad del 85,8% , especificidad del




de APGAR a los 5 minutos

Además la prueba tiene un bajo valor predictivo positivo siendo del 21,1% y un alto valor

predictivo negativo del 78,1%, lo cual demuestra que la capacidad de detección para

sufrimiento fetal es baja tras un monitoreo intraparto con patrón intranquilizante

.La razón de verosimilitud positiva fue 0.98 y verosimilitud negativo del 0,92 con un Índice

de Youden del -0.01; lo que indica que el monitoreo electrónico con patrón intranquilizante

no tiene una aceptable exactitud.

44

Capítulo 6

RECOMENDACIONES

A las autoridades de Salud se les recomienda revalorar a las pacientes, ponerlas en

observación para el progreso del embarazo si no presencia de riesgo alto

A las autoridades de Salud se les recomienda utilizar pruebas complementarias, tales como,

estimulación vibroacústica o rastreo ecográfico básico, para así confirmar el diagnóstico de

sufrimiento fetal agudo, al obtener un trazado cardiotocográfico intraparto intranquilizante.

Hacer énfasis del uso del Consentimiento Informado en el área de admisión de pacientes de

la institución

Valorar la puntuación cervical Bishop ante la presencia de un monitoreo fetal intraparto

intranquilizante, puesto que si llegase a presentar la paciente una puntuación mayor a 6, se

recomienda continuar con el trabajo de parto y optar por el nacimiento por vía vaginal.

Iniciar el procedimiento quirúrgico en menos de 15 minutos a partir el diagnóstico de

Sufrimiento Fetal Agudo para así evitar lesiones fetales

45

BIBLIOGRAFÍA

Batista, D. A. (s.f.). Apgar bajo al nacer y eventos del periparto. Obtenido de

http://www.bvs.sld.cu/revistas/gin/vol30_1_04/gin02104.htm

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on/adjuntos/Guia_Monitorizacion.pdf

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(MEF) para la evaluación fetal durante el trabajo de parto. Obtenido de

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PhD, N. B. (s.f.). EVALUACIÓN FETAL INTRAPARTO. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA

EVIDENCIA. Rev. chil. obstet. ginecol. v.71 n.1 Santiago 2006.

THACKER, S. e. (s.f.). . WITHDRAWN: Continuous electronic heart rate monitoring for

fetal assessment during labor. Cochrane Database Syst Rev CD000063.

46

ANEXOS

ANEXO # 1

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FORMULARIO PARA RECOLECCIÓN DE DATOS

HISTORIA CLÍNICA NÚMERO:________________________________________

HOSPITAL DE NACIMIENTO: ______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________

PARTO ______ CESÁREA _______

Edad Materna

<15 15-19 20-24 25-29 30-34 >35

Numero de Gestas

Primigesta Secundigesta Multípara

Edad gestacional a termino

SI NO

Frecuencia Cardiaca Fetal

Menor A 120 lpm Mayor a 160 lpm

Tipos de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Moderada Marcada Mínima Ausente

47

Líquido Amniótico

Claro Teñido + Teñido++ Teñido +++

Tipo de Dips

Dips I Dips II Dips III

APGAR Neonatal 1er minuto

≤4 5- 7 8-10

APGAR Neonatal 5to minuto

≤4 5- 7 8-10

48

CRONOGRAMAS DE ACTIVIDADES

universidad de guayaquil - ugrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/36505/1/cd 870- dick pared… ·...

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