EXAMEN DE LA CÓRNEA Y CONJUNTIVA Dr. Luis Peña García Servicio de Oftalmología Hospital Dr. Sótero del Río El examen de la córnea y conjuntiva, realizado por un médico que no es oftalmólogo, consiste en la inspección directa de estas estructuras, complementada por la eversión de los párpados y la tinción con fluoresceína. El oftalmólogo cuenta además con la exploración con lámpara de hendidura o biomicroscopía, pero esta es una técnica que no analizaré aquí. La mayor parte de las veces el diagnóstico depende de saber reconocer una lesión, por lo que las imágenes son fundamentales.

Inspección La inspección de la córnea y conjuntiva se debe realizar de preferencia con luz natural. Es fundamental conocer la anatomía normal de la superficie del ojo, que se ilustra en la figura 1.

Figura 1. Anatomía de superficie del ojo y anexos. A: Córnea, cuya transparencia permite apreciar el iris y la pupila.. B: Pliegue de belleza. C: Párpado superior. D: Párpado inferior. E: Canto externo. F: Canto interno, con la carúncula (F1) y el pliegue semilunar (F2). G: Conjuntiva. El ojo rojo profundo se caracteriza por una inyección periquerática, con dolor y disminución de la agudeza visual, apunta a enfermedades oculares serias, como las queratitis, uveítis, escleritis y glaucoma agudo.

2 El ojo rojo superficial presenta enrojecimiento que predomina en los fondos de saco, no hay dolor ocular ni disminución de la agudeza visual; apunta a causas generalmente benignas, como las conjuntivitis. En el ojo rojo mixto hay hiperemia periquerática y de fondos de saco, para todos los efectos se debe considerar como ojo rojo profundo. Otra forma de enrojecimiento ocular frecuente es la hemorragia subconjuntival, que es fácilmente distinguible porque se trata de sangre y no de congestión vascular, y a través de la anamnesis debe clasificarse como traumática o espontánea.

Figura 2. Ojo rojo profundo o periquerático. Observe la presencia de un 1eucoma paracentral. Este paciente tenía una queratitis viral.

Figura 3. Ojo rojo profundo, úlcera e infiltrado corneal e hipopion. Este paciente tenía una queratitis bacteriana.

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Figura 4. Ojo rojo profundo en un paciente con un cuerpo extraño corneal.

Figura 5. Ojo rojo superficial. En este caso se trata de una conjuntivitis bacteriana; note el predominio de la hiperemia en los fondos de saco conjuntivales y la presencia de secreción purulenta.

Figura 6. Hemorragia subconjuntival.

4Pinguécula. Lesión de color blanquecino-amarillento ubicada en la conjuntiva interpalpebral, no compromete la córnea. A veces se inflama, formando un cuadro conocido como pingueculitis.

Figura 7. Pinguécula. Pterygium. Lesión de aspecto carnoso (fibrovascular) de forma triangular, cuyo vértice se ubica en la córnea y su base en la conjuntiva. No debe ser confundida con la catarata, error muy frecuente entre los pacientes.

Figura 8. Pterygium. Pérdida de transparencia corneal. Puede deberse a queratitis, edema o leucomas. Se denomina leucoma a una lesión de color blanquecino, habitualmente una mancha redondeada, ubicada en la córnea, generalmente secuela de queratitis, trauma o cuerpo extraño corneal. Se llama leucoma total a una córnea completamente blanca.

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Figura 9. Edema corneal.

Figura 10. Leucoma. Observe la mancha de color blanquecino ubicada en la córnea. Arco senil o gerontoxon. Anillo de color blanquecino ubicado en la periferia de la córnea, separado del limbo por córnea transparente (intervalo lúcido). En ancianos es normal. En jóvenes puede indicar hiperlipidemia.

Figura 11. Gerontoxon o arco senil.

6 Hifema. Es la presencia de sangre en la cámara anterior. Puede ser traumático o no. Los casos no traumáticos pueden ser debidos a xanto granuloma juvenil, leucemia y retinoblastoma en niños, a tumores intraoculares o glaucoma neovascular en adultos; éste último, cuando se presenta con hifema, suele denominarse también glaucoma hemorrágico. Es necesario efectuar un examen atento, puesto que casos aparentemente no traumáticos sípueden serIo, como ocurre con el niño maltratado.

Figura 12. Hifema. Hipopión. Es la presencia de glóbulos blancos en la cámara anterior. Es una lesión de color blanquecino cuyo límite superior es horizontal. Su presencia es un signo de gravedad, se encuentra en algunas úlceras corneales, endoftalmitis y otras uveítis severas.

Figura 13. Hipopion.

7 Leucocoria. Es la presencia de una opacificación blanquecina por detrás de la pupila.

Figura 14. Leucocoria del ojo derecho debida a catarata total. Melanocitosis ocular. Aumento de la pigmentación uveal, escleral y epiescleral, que se observa como parches de color gris en la esclera de los pacientes. Es muy común y no se considera patológico.

Figura 15. Melanocitosis ocular. Melanocitosis oculodérmica o nevus de Ota. Hay aumento de pigmentación uveal y escleral, pero asociado a nevo cutáneo periocular. Esta condición en raras ocasiones puede dar lugar a la aparición de un melanoma.

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Figura 16. Nevo oculodérmico de Ota.

Eversión palpebral La eversión palpebral es un procedimiento obligatorio en todo paciente que consulta por ojo rojo. Permite detectar cuerpos extraños tarsales y aclara la semiología de las conjuntivitis (folicular versus papilar). La eversión palpebral superior se consigue traccionando el párpado superior hacia abajo con los dedos pulgar e índice, luego se evierte el párpado usando como eje nuestro dedo pulgar de la otra mano o un cotonito o palito de fósforo puesto en la piel del párpado.

Figura 17. Eversión del párpado superior. En este caso permite visualizar la conjuntiva tarsal de un niño sano.

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Figura 18. Eversión del párpado inferior muestra folículos en el fondo de saco conjuntival inferior.

Figura 19. Eversión del párpado superior muestra una reacción papilar.

Figura 20. Eversión del párpado superior muestra papilas gigantes.

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Tinción con fluoresceína La fluoresceína es un colorante vital usado ampliamente en oftalmología. Cuando se le ilumina con una luz de cobalto emite fluorescencia verde, lo que la hace fácilmente detectable. La fluoresceína tiende a unirse al colágeno de capa de Bowman de la córnea, por lo que si se la instila tiñe los defectos epiteliales y úlceras corneales. La fluoresceína está disponible habitualmente en papelillos, los que se mojan con una gota de anestesia tópica y se tiñe el fondo de saco conjuntival, previamente anestesiado. Existen linternas especiales con filtros que emiten luz azul de cobalto para utilizar en el examen con fluoresceína. Las úlceras cornea1es bacterianas se tiñen con fluoresceína y su forma es aproximadamente circular. Las úlceras herpéticas también se tiñen pero su forma es dendrítica (con forma de ramita) o geográfica (con forma de isla).

Figura 21. Tinción con fluoresceína. 1. Se moja un papelillo de fluoresceína con proparacaína. 2. Se desliza el papelillo de fluoresceína por la conjuntiva del fondo de saco, sin tocar la córnea. La tinción con fluoresceína permite aclarar la semiología de las lesiones corneales, de las cuales daremos algunos ejemplos a continuación.

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Figura 22. Úlcera corneal dendrítica. Típica de infección por virus herpes simplex.

Figura 23. Erosión corneal traumática.

Figura 24. Úlcera geográfica en injerto corneal, por recidiva de infección por virus herpes simplex.

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Figura 25. Queratitis punctata en un paciente con síndrome de ojo seco severo.

Figura 26. Queratitis lineal, causada por un cuerpo extraño en el tarso superior.

Bibliografía Alezzandrini, Arturo, Fundamentos de Oftalmología, Editorial El Ateneo, 2003. Cullom RD, Chang B. Manual de urgencias oftalmológicas. 2da ed. México: McGraw HilI Interamericana, 1998. Friedman NJ, Pineda R, Kaiser PK. The Massachusetts eye and ear infirmary ilIus trated manual of ophthalmology. Philadelphia: WB Saunders Co., 1998. Kanski JJ. Oftalmología Clínica. 3ra ed. Madrid: Mosby, 1996. Kanski JJ, Nischal KK. Atlas de oftalmología. Madrid: Harcourt Bráce - Mosby, 1999. Parr J. Introduction to ophthalmology. 3rd ed. Oxford: Oxford Medical Publications, 1989. Pastor Jimeno, JC, Guiones de Oftalmología, McGraw-Hill-Interamericana, 1999. Vander JF, Gault JA. Secretos de la oftalmología. México: McGraw-Hill Interamericana, 1999.