Abordaje del paciente con anemia y casos clínicos

Julián Ramírez, internista, UdeA

Blog: jrminterna.blogspot.com (perlas clínicas)

Las tareas específicas del médico al evaluar este problema médico, es determinar la causacausa de la anemia, si ésta es progresivaprogresiva y cuándo y cómo tratarla.tratarla.

En adultos sanos, aproximadamente el 1% de eritrocitos sufren recambio diario tanto como 2 x 1011 nuevos eritrocitos entran a la circulación.

Los eritrocitos circulan durante un lapso de 120 días, hasta que el estrés oxida activo y otros eventos de cine sencilla, llevan a fagocitosis por el sistema inmunológico.

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Evaluación del paciente con anemia

Los eritrocitos circulan durante un lapso de 120 días, hasta que el estrés oxidativo y otros eventos relacionados con la senescencia, llevan a fagocitosis por el sistema inmunológico.

Los reticulocitos a su vez, pierden su volumen celular por exocitosis de sus vesículas y autofagia selectiva durante 1-2 días, madurando y convirtiéndose en eritrocitos en la sangre.

Anemia crónica = vida del eritrocito disminuye a menos de 110 días sin incremento o menor producción de reticulocitos frente a eritrocitos envejecidos que se fagocitan.

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Evaluación del paciente con anemia

Anemia asociada a:

1) Recuentos leucocitarios y/o plaquetarios disminuidos.2) Reticulocitosis.3) Persistencia a largo plazo de glóbulos rojos anormales.4) Anormalidades del tamaño eritrocitario, en presencia de reticulocitopenia.

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Patrones de anemia crónica

1. Recuentos leucocitarios y/o plaquetarios 1. Recuentos leucocitarios y/o plaquetarios disminuidos.disminuidos.

Cualquier trastorno que provoque alteración de la médula ósea, afectará otras líneas celulares (progenitores hematopoyéticos en los estadios iniciales) .

Esplenomegalia = enfermedad hepática, linfomas (linfoma de células B indolente y trico-leucemia); autoinmunidad.

La anemia de la hepatopatía crónica suele ser multifactorial: hipertensión portal, hemorragia digestiva alta; consumo crónico de alcohol; tratamiento antiviral para hepatitis C (con medicamentos que suprimen la eritropoyesis)

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• Si no hay esplenomegalia = enfermedad primaria en médula ósea. Anemia aplástica, mielodisplasia, leucemia aguda o invasión de la médula por malignidades tales como tumores sólidos metastásicos.

• El mieloma múltiple, además de invadir la médula ósea, expresa mediadores específicos de apoptosis de las células eritroides.

• Las alteraciones plaquetarias como la trombocitosis, aunque generalmente acompaña a la anemia por deficiencia de hierro, también puede expresarse bajo la manifestación de trombocitopenia.

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Caso clínico• Mujer de 62 años que consulta por varias semanas de pérdida de

peso y síntomas generales. Al examen físico destaca la ausencia de adenopatías y de hepatosplenomegalia. Tiene púrpura húmeda.

• Hemograma– Glóbulos blancos (GB) 3300– Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) 1100– Recuento absoluto de linfocitos (RAL) 1800– Recuento absoluto de monocitos (RAM) 1300– Hb 10; Hto 30; VCM 109,5; CMH 37,2; ADE 14,8%– Plaquetas: 17000/mL– Reticulocitos: 2%; IPR = 0,9

• Extendido de sangre periférica– Macrocitos, microcitos, dacriocitos, eritroblastos, metamielocitos

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Índice de producción eritrocitaria• Reticulocitos x (hematocrito del paciente/45)

• Se corrige dividiendo el valor anterior por el factor de maduración, pues los reticulocitos tienen un mayor tiempo de circulación a mayor intensidad de la anemia. – Hto 41-50% (FM = 1)– Hto 30-40% (FM = 1,5)– Hto 20-39% (FM = 2)– Hto 10-19% (FM = 2,5)

• Índice > 3 indica respuesta normal por la médula; índice menor a 2 indica inadecuada respuesta de la médula.

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Primer escenarioPrimer escenario

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¿Diagnóstico?

• Luego de descartarse otras deficiencias (folatos), se confirma con aspirado/biopsia de médula ósea “Síndrome mielodisplásico”

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2. Anemia crónica y reticulocitosis2. Anemia crónica y reticulocitosis

Si no hay alteraciones en recuento plaquetario o leucocitario ==> ¿la anemia tiene recuento apropiado o inapropiado de reticulocitos?

Recuento reticulocitario absoluto e índice reticulocitario ==> salud de la médula ósea

Reticulocitosis? ==> pérdidas sanguíneas/ hemólisis

Hemólisis = hiperbilirrubinemia indirecta + deshidrogenasa láctica (DHL) elevada + haptoglobina disminuida.

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• Siempre verificar extendido de sangre periférica

• Trastorno hemolítico agudo = síndrome hemolítico urémico? púrpura trombótica trombocitopénica? síndromes peri-parto?

• Trastorno hemolítico crónico = hemólisis intravascular por tumores malignos/ hemangiomas/ defectos valvulares prostéticos/ trauma

• Esferocitos? esferocitosis hereditaria - autoinmunidad

• Extendido sin alteraciones + coombs (-) ==> disfunción enzimática (G6PD)

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Caso clínico• Femenina, 19 años. Se presenta al servicio de urgencias con

tos hemoptoica y desaturación.

• Hemograma– GB 2600– RAN 2200– RAL 400– Hb 6; VCM 86; Plaquetas: 140000/mL– Reticulocitos: 3%– DHL 700; Bt 1; Bd 0,5– Coombs directo (+)

• Extendido de sangre periférica– Esquistocitos, ovalocitos, microcitos

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¿Diagnóstico?

• Se confirma que la paciente tiene púrpura trombótica trombocitopénica en el contexto de LES; adicionalmente presentaba hemorragia alveolar.

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3. Anormalidades de los glóbulos rojos de larga data (paciente 3. Anormalidades de los glóbulos rojos de larga data (paciente con hemograma previo anormal)con hemograma previo anormal)

• La causa más común de anemia congénita es la talasemia; es la causa más frecuente de una anemia crónica no diagnosticada a largo plazo.

• Deficiencia producción globina (con preservación de glóbulo rojo) ==> células microcíticas con disminución de la cantidad de hemoglobina por célula.

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3. Anormalidades de los glóbulos rojos de larga data (paciente con 3. Anormalidades de los glóbulos rojos de larga data (paciente con hemograma previo anormal)hemograma previo anormal)

• Alfa talasemia: anormalidades que involucran 2 o 3 de los 4 genes de alfa-globina en el cromosoma 16 ==> eritropoyesis ineficaz y muerte fetal temprana.

– Ausencia de 1 de las 4 cadenas de alfa-globina es asintomática; ausencia de 4 de 4 cadenas: mortal.

– Ausencia de 2 de 4 de cadenas: rasgo alfa-talasémico ==> anemia microcítica con GR normales o elevados y ancho de distribución normal y ferritina normal.

– Leucocitosis, trombocitosis, síntomas de dolor, esplenomegalia, artritis e infección.

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• Trastorno de membrana celular más común: esferocitosis hereditaria (autosómico dominante).

• Concentración elevada de HCM; test de fragilidad osmótica (incremento de lisis con altas concentraciones de solución salina en comparación con pacientes sanos).

• Deficiencia de ankirina, espectrina o proteína de transporte aniónico (Banda 3), creando glóbulos rojos menos estables.

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Caso clínico• Masculino, 17 años, quejándose de dolor articular difuso. Al examen

físico se revela una esplenomegalia masiva. El paciente tiene antecedentes de “anemia” desde hace varios años.

• Hemograma– GB 2900– RAN 2000– RAL 800– Hb 10,8; Hto 33,9%; VCM 59,3; Plaquetas: 51 mil/mm3– Ferritina NORMAL– Reticulocitos: 3%; IPR: 1,5%– DHL. 361 ; bilirrubinas normales– Coombs directo (-)

• Extendido de sangre periférica– Poikilocitos, anisocitosis, policromatofilia.

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¿Diagnóstico?

• Beta talasemia menor

• Hb A: 90.6% (VR 96.8-97.8%)

• Hb F: 4.8% (VR 1-2%)

• Hb A2: 4.6% (VR 2.2-3.2%)

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4. Anormalidades del tamaño eritrocitario, en presencia de 4. Anormalidades del tamaño eritrocitario, en presencia de reticulocitopenia. reticulocitopenia.

• Reticulocitos bajos: médula ósea disfuncional.

• Si el paciente tenía hemogramas previos normales, se descarta alteración congénita.

• Macrocitosis si volumen corpuscular medio > 100

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4. Anormalidades del tamaño eritrocitario, en presencia de 4. Anormalidades del tamaño eritrocitario, en presencia de reticulocitopenia. reticulocitopenia.

• Microcitosis si volumen corpuscular medio < 80

• La macrocitosis es un reflejo de los reticulocitos o los eritroblastos en sangre periférica.

• La disminución en la síntesis de DNA, incrementa la apoptosis eritroblástica (por ello es anemia arregenerativa).

• Algunos medicamentos inhiben la síntesis de DNA.

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Caso clínico• Mujer de 83 años, con 2 meses de fatigabilidad, debilidad y

parestesias en miembros inferiores.

• Hemograma– GB 4700– RAN 2600– RAL 1100– Hb 12,9; Hto 37,5%; VCM 127,4; Plaquetas: 130 mil/mm3– Ferritina 100– Reticulocitos: 2%; IPR: 1,1– DHL. 1000; bilirrubinas: total 3; directa 1– Coombs directo (-)

• Extendido de sangre periférica– Anisocitosis; macrocitos; hipocromía; macroplaquetas.

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¿Diagnóstico?

• Se efectuó medición de niveles de vitamina B12, y se encontró menor de 83 pg/ml

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El enfoque ayuda…pero no es infalible!

• Femenina de 30 años; médica.

• Consulta hace varios meses por fatigabilidad. La han incapacitado en múltiples oportunidades y ya “no le creen”.

• Hb 15; Hto 40%; VCM normal; ADE normal

• ¿Conducta?

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• No tiene anemia pero…

• Ferritina: 15 ng/dl

• La paciente mejoró con la suplencia venosa de hierro.

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Centro de Extensión Medicina - Semillero de Posgrado – Jornada XX - Tema Y 29

Perlas clínicas• La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia

microcítica.

• La prueba definitiva para confirmarla es la ferritina. Es improbable una anemia ferropénica con ferritina normal.

• Casi siempre, una anemia microcítica heterogénea es por deficiencia de hierro.

• Microcitosis sin anemia: rasgo talasémico y policitemia asociada a deficiencia de hierro (en ambos casos el recuento absoluto de eritrocitos es normal)

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Perlas clínicas

• Si el paciente tiene microcitosis no debida a ferropenia o talasemia: anemia de enfermedad crónica, anemia hereditaria o sideroblástica adquirida.

• Las deficiencias nutricionales TAMBIÉN pueden causar anemia normocítica.

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Perlas clínicas

• La anemia hemolítica puede ser: extravascular (que ocurre en el sistema monocítico-macrófago, en el bazo y el hígado) e intravascular (ocurre dentro de los vasos sanguíneos). La prueba que diferencia a ambas es la hemosiderinuria (intravascular)

• La positividad del Coombs es la que diferencia una anemia hemolítica autoinmune, de una hemoglobinuria paroxística nocturna.

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Cómo tratar…

• Anemia por deficiencia de hierro– Contenido en el adulto normal: 3-4 gr

• 2g componiendo hemoglobina• 1g almacenado como ferritina y hemosiderina en hígado

– La pérdida diaria de hierro es de 1 mg; si la ingesta mínima de hierro es de 10 mg, en el adulto, se traduce en la absorción de apenas 1 mg (en embarazadas 30 mg mínimo de ingestión para absorber 3 mg de requerimiento diario)

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• Siempre que se documente anemia ferropénica

– Descartar pérdidas sanguíneas en tracto gastrointestinal, genitourinario, respiratorio.

– Descartar aporte inadecuado– Descartar malabsorción intestinal

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• Sales ferrosas orales– Sulfato– Fumarato– Hierro polimaltosado

• Sulfato ferroso: 300 mg (60 mg de hierro elemental).

• Se requieren al menos de 100 a 200 mg de hierro elemental por día

• No se recomiendan preparaciones de liberación sostenida o con cubierta entérica. Consumir con estómago vacío.

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• Duración del tratamiento: 3-6 meses– La corrección del déficit de hemoglobina tarda 8-12

semanas– Llenar los depósitos de hemoglobina tarda 8-12 semanas.

• Metas del tratamiento: niveles de ferritina > 50 ng/ml

• Intolerancia gástrica: consumir con las comidas o preparaciones de hierro aminoquelado (Tab 30 mg con ácido fólico)

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• Vía parenteral: – Intolerancia oral– Procesos gastrointestinales que impidan vía oral– Sangrado intestinal no corregible– En casos de poca adherencia– Pacientes en diálisis– Hierro sacarato. Amp 100 mg. Dosis acumulada a

lograr: 1 – 1,5 gr

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• ¿Por qué el paciente NO mejora?– Mala adherencia– Pérdida de sangre no documentada– Condiciones crónicas no identificadas

(inflamatoria, infecciosa, cáncer)– Enfermedad hepática concurrente

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Cómo tratar…

• Siempre que se documenta anemia megaloblástica por deficiencia de vitamina B12 (causas más comunes de deficiencia):– Descartar causas gástricas • Anemia perniciosa (autoinmune)• Gastritis atrófica• Gastrectomía total o parcial

– Resección ileal– Uso de medicamentos como omeprazol o

metformina.

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• Cianocobalamina 1 mg (1000 mcg) intramuscular diario por 2 semanas, luego semanal hasta que el hematocrito esté normal; luego mensual (de por vida).

• La dosificación oral (1mg/día) es tan efectiva como la dosificación intramuscular

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Cómo tratar…

• Deficiencia de ácido fólico– Considerar las causas más frecuentes de

deficiencia: • Nutricional (incluidos alcoholismo y cocción prolongada

de vegetales)• Malabsorción intestinal • Aumento de las necesidades (anemias hemolíticas,

hipertiroidismo)• Medicamentos (hepatopatía, deficiencia de vitamina C,

alcoholismo, antagonistas del ácido fólico)

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• Dosis de 1 a 5 mg/día

• En crisis hemolíticas graves: 15 mg/día

• Embarazadas: 0,4 mg/día

• SIEMPRE: descartar deficiencia concurrente de vitamina B12 (empeoran las manifestaciones neurológicas por falta de su suplencia)

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