Evaluación del paciente con Cefalea

Síntomas y signos de alarmaCriterios de derivación

Vicente Baos VicenteMédico de Familia

Centro de Salud Collado Villalba Pueblo–Madrid-

Actualización en Cefaleas

La Cefalea

• Motivo de consulta neurológica frecuente en Primaria, en las consultas externas de Neurología y Servicios de Urgencias

• Los pacientes y los médicos pueden tener un miedo excesivo a la patología grave y, a veces, una minusvaloración de las formas más comunes

• Problema crónico en muchas ocasiones: precisa de una adecuada valoración clínica y una alta interacción con el paciente

• El diagnóstico clínico requiere conocimiento y pericia.• Puede generar inseguridad en el médico poco entrenado

Las relaciones entre los niveles asistenciales

Urgencias HospitalUrgencias Hospital

Consulta NeurologíaConsulta Neurología

Médico de FamiliaMédico de Familia

Criterios de Alarma

Dificultades en el manejo

Lo que acude a la consulta:

• Cefaleas más frecuentes: 1. Migraña con y sin aura2. Cefalea tensional3. Cefalea crónica diaria (Migraña crónica, Cefalea de tensión

crónica)4. Combinaciones de la anteriores.5. Cefalea asociada a patología banal6. Arteritis de la temporal, cefalea en racimos, cefalea

cervicogénica.

• Vigilar que no se escape una Cefalea secundaria

El problema del tiempo dedicado al pacienteDe 10 minutos dedique 9 a la entrevista y 1 a la

exploración

Muchas veces es suficiente, pero…

…¿y la información necesaria para explicar el proceso? …¿y la explicación de la terapia – qué hacer en la crisis, para

qué sirve la profilaxis-, etc.? Desmontar los diagnósticos-excusa:

Cervicales Trastornos de refracción Sinusitis crónicas…

Observación inicial del paciente

• Cómo anda, cómo se mueve, necesita ayuda

• Cómo se expresa verbalmente• Impresiona o no de gravedad o de

déficit neurológico

Cefaleas URGENTES

• Cefalea de inicio súbito• Cefalea acompañada de focalidad

neurológica evidente• Cefalea con fiebre elevada y riesgo

meningitis• Cefalea postraumática• Cefalea por hipotensión LCR• Estatus migrañoso

Preguntas clave iniciales

• ¿Cuándo ha empezado el dolor de cabeza?

• ¿Cómo se ha iniciado el dolor?• ¿Hay factores que agravan o alivian

el dolor?• ¿Se acompaña de otros síntomas?• ¿Ha utilizado algún tratamiento?

Una vez descartada la EMERGENCIA

“ Obtener la historia clínica lleva unos minutos, pero muestre usted paciencia, el enfermo con cefalea le está intentando decir el diagnóstico”.

Las palabras del paciente al definir su problema será lo que nos lleva al diagnóstico de su cefalea.

Nuestras preguntas deben dirigirse a ayudar al paciente a expresar sus síntomas, a ordenarlos y precisarlos.

La tendencia natural de muchas entrevistas clínicas es la precipitación para llegar a un diagnóstico. Muchas veces, con las primeras respuestas nos creamos una idea rápida del problema del paciente y queremos concluir la anamnesis.

Dr. Solomon

Anamnesis estructurada

• Antecedentes personales: – Diagnóstico previo o dolor recurrente

(antecedentes familiares)– Traumatismo craneoencefálico previo

• Modo de inicio: súbito, gradual

Anamnesis estructurada

• Perfil evolutivo:– Aguda aislada– Episódica no evolutiva (Migraña, Cefalea

de tensión– Episódica paroxística (Cefalea racimos,

Hemicránea paroxística…)– Crónica progresiva (organicidad)– Crónica no progresiva (Migraña crónica)

Anamnesis estructurada

• Características del dolor: pulsátil, opresivo, punzante)

• Localización: holocraneal, unilateral, temporal, occipital..)

• Factores que modifican el dolor: estrés, menstruación, maniobras Vasalva

Anamnesis estructurada

• Consumo medicamentos: cronicidad, falta de eficacia..

• Síntomas asociados: pródromos, fotofobia, vómitos, claudicación mandibular, polimialgia…

No olvidar usar un lenguaje accesible

• ¿El dolor siempre es en el mismo lado?

• ¿Hay congestión en los ojos o en la nariz?

• ¿Se repite a la misma hora?

• ¿Ha mejorado con la medicación?

• ¿Se empeora cuando se agacha o cuando se mueve?

• ¿Le despierta o no le deja dormir?

• ¿Reconoce usted este dolor como el mismo que le ha dado en otras ocasiones?

Exploración

• General– Global– Palpar cabeza y

cuello– No olvidar la

palpación de las arterias temporales en paciente de más de 60 años

• Neurológica– Funciones

superiores– Pares craneales– Fuerza y

sensibilidad– Alteraciones

cerebelosas– Signos meníngeos– Fondo de ojo

Funciones superiores

Capacidad de atención, letargia, alteraciones conductales…

Modo de expresarseOrientación témporo-espacial (año,

mes y día en que vivimos, preguntarle dónde estamos en ese momento)

Ubicación personal (cómo se llama y donde vive)

EXPLORACIÓN DE LOS

PARES

CRANEALES

 

Campimetría por confrontación

• El campo visual se examina mediante campimetría por confrontación:– Comparamos el campo del paciente frente al del

explorador. Inicialmente ambos ojos y después cada ojo por separado

 

Pruebas cerebelosas

• Marcha hacia delante y atrás (ojos cerrados y abiertos)

• Romberg: de pie, pies juntos, ojos abiertos y cerrados

• Brazos extendidos, dedo-nariz, palmas arriba y abajo

Signos de irritación meníngea

•  Valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda, por lo tanto de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental

• Realizaremos maniobras de rigidez de nuca en el plano vertical (no confundiéndola con limitación en la movilidad de la columna cervical, presente en todas las direcciones)

Fuerza, sensibilidad y reflejos de las extremidades

• Valorar la existencia de paresias o asimetrías en ambos hemisferios

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• La exploración física y neurológica debemos realizarla en todo paciente con cefalea

• No requiere habilidades especiales para realizarla de modo correcto, siendo más bien una cuestión de hábito y orden

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• Encontrar una exploración neurológica normal permite una tranquilidad importante que trasmitiremos a nuestro paciente.

• Deben palparse los pulsos de las arterias temporales en personas mayores de 55 años

 

PUNTOS CLAVE DE LA EXPLORACIÓN

• Los signos de irritación meníngea hay que valorarlos fundamentalmente en los casos de cefalea aguda o de inicio reciente o asociada a fiebre o alteración del estado mental.

• El fondo de ojo es importante y saber si el paciente tiene papiledema o no.

• Ante las dudas, realizar una segunda anamnesis

Los signos de alarma o de derivación del médico de familia al neurólogo o a urgencias• Cefaleas con síntomas clínicos no característicos de

cefaleas crónicas primarias: – Inicio a partir de la 5ª década– Cefalea reciente diaria y progresiva– Localización unilateral fija– Inicio brusco y coincidente ejercicio físico…

• Signos neurológicos anormales o síntomas neurológicos deficitarios

• Resistencia al tratamiento sintomático o preventivo

• Modificaciones de las características clínicas de una cefalea previa

• Sospecha de cefalea secundaria

Los signos de alarma y la derivación a Urgencias o a Neurología

Cefaleas obvias que requieren derivación

Cefaleas crónicas mal definidas, resistentes a diversos tratamientos

Cefaleas recientes sin signos de alarma pero que generan ansiedad en los pacientes e inseguridad en el médico

El requerimiento del paciente para ser visto por el neurólogo o el Hospital y la “magia” de las pruebas de imagen

¿Cómo establecer la mejor colaboración entre el médico de familia y el neurólogo• La mayor parte de los pacientes con cefaleas

crónicas típicas o atípicas no precisarán ser revisados en Neurología– Diagnóstico y plan de tratamiento con distintas opciones

• Los aspectos psicosociales de las cefaleas crónicas son mejor abordados en Atención Primaria

• Cuando los pacientes observan mensajes comunes entre ambos niveles asistenciales, responden mejor a las propuestas terapéuticas.