ANEMIA Y NEUTROPENIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

Catalina Medarde Caballero R3 Farmacia Hospitalaria

Hospital Clínico San Cecilio Junio 2012

ANEMIA- El 39% de los pacientes oncológicos suele presentar anemia al diagnóstico y hasta un 60% durante el trascurso de la enfermedad o tras QT/RT.

Se produce por deterioro de los glóbulos rojos, pérdida de sangre y menor

producción de los hematíes. La anemia se relaciona con menor supervivencia en tumores sólidos, en

parte porque la respuesta a QT/RT depende de la liberación de O2 para ser tóxica.

NEUTROPENIA- Complicación muy frecuente ligada al tratamiento oncohematológico y ligada a la aparición de infecciones.

Es más frecuente en los primeros ciclos de terapia mielosupresora. Tiene

gran impacto en la supervivencia del paciente. Pueden deberse al tratamiento QT/RT, hiperesplenismo, neutropenias

congénitas, agranulocitosis medicamentosas o aplasia medular idiopática.

ANEMIA

ERITROPOYETINA

HIPOXIA

+

X 3-5

Las manifestaciones clínicas se deben a la hipoxia y a los mecanismos compensadores. Dependen de cómo se instaure y de la adaptación

Astenia, palidez, dolor muscular, intolerancia al

frío, dispepsia, aumento del GC, disnea, palpitaciones,

edemas, cefaleas, amenorrea, pérdida de

pelo…

HIPO

SIDEREMIA

TIBC BAJA FERRITINA

ALTA DEPÓSITOS DE HIERRO NORMALES

EN M.O. TRANSFERRINA

NORMAL O BAJA

Hipoproliferativa

Hb 8-10 g/dL

Acortamiento de la vida media de los hematíes. Disminución de la producción por m.o. Inadecuada movilización de Fe. Pérdidas de sangre.

ANEMIA Y ENFERMEDAD NEOPLÁSICA

IL-1

Macrófagos

Lactoferrina

Complejo Fe-lactoferrina

↓ Fe en sangre

↑ fagocitosis ↑ ferritina

Respuesta inmune (infección-inflamación)

TNF IFN Epo

M.O.

+

Granulocitos

Riñón

Causas:

RT/QT

ANEMIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA

Alteración hematopoyesis. Los efectos nefrotóxicos pueden

prolongar/agravar la anemia por reducción de la síntesis de Epo.

La mielosupresión incrementa la

incidencia en cada nuevo ciclo de QT.

Otros factores de riesgo: bajos niveles de Hb, transfusiones en los

últimos 6 meses, RT previa >20%, QT mielosupresora previa, comorbilidades (EIC).

19,5% 46,7%

1er ciclo >5º ciclo

Regímenes

basados en Pt

!

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Anemia no significativa y paciente asintomático:

Seguimiento

Más acentuada/sintomática:

↑ Aporte exógeno Hb. Impacto en la salud del paciente.

TRANSFUSIONES

Hb < 8-9 g/dl Una unidad de concentrado de hematíes (300 cc con hematocrito de 55-70%) eleva en 1 g/dl la Hb en adultos.

Corrección inmediata.

Presencia de aloAc ó creencias religiosas. Reacciones inmunológicas, hemólisis intravascular, sobrecarga circulatoria o de Fe.

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEES)

Reducen necesidades transfusionales y elevan los niveles de Hb. -Epoetina α: mayor experiencia de uso. ↑ 2 g/dl.

-Epoetina β: similar con ≠ propiedades FC.

- Darbepoetina: cambio en la estructura primaria. Menor afinidad por el receptor.

En pacientes que reciben QT.

Usar la mínima dosis que evite transfusiones.

NO administrar con Hb basal > 12 g/dl.

Comenzar cuando Hb <10 g/dl.

NO indicado si QT mielosupresora curativa.

Interrumpir al finalizar QT + anemia resuelta (6-8 semanas tras último ciclo/ 4 según FT).

Hasta un 30% de los pacientes no responden

Respuesta hematológica

Ascenso de la Hb en al menos 1g/dl en la 4ª semana de tto/ 6ª semana para Darbepoetina.

AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEES)

Baja BD de Fe/ Incapacidad de movilizarlo: el rendimiento de los AAES

empeora.

Se recomiendan suplementos i.v. si ferritinemia <100 ng/ml

- Riesgo de eventos tromboembólicos. Usar con precaución en pacientes de mayor riesgo (MM en tratamiento con Lenalidomida y corticoides) - Aplasia pura de células rojas. Exceso de Hb: reduce la oxigenación, aumenta la hipoxia, crea radiorresistencia.

No afectan a la progresión de la enfermedad.

NEUTROPENIA

7 horas

1-2 días

Reducción del número absoluto de neutrófilos (células/mm3) por debajo de dos desviaciones estándar la media de la población.

Valores normales en sangre: 1800-7700/mm3

<1800: Neutropenia <500: Riesgo infección

Alta producción

QT

FIEBRE: T oral > 38,3oC T ≥ 38oC más de 1h

INICIO TERAPIA ANTIBIÓTICA precoz de amplio

espectro

Grado de

NEUTROPENIA >1000 no hay riesgo significativo

<500 existe riesgo <100 riesgo muy elevado

NEUTROPENIA FEBRIL

dentro de las 2 primeras

horas

Frecuentemente es la única manifestación de infección

3-5 días Si persiste, realizar TAC (posible neumonía no visible en placa de tórax)

5-7 días

Si persiste: terapia antifúngica empírica

Puede deberse a causas no infecciosas

Infección bacteriana (80-85% de los casos)

INFECCIÓN EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO

Clasificación del riesgo de complicaciones de los episodios de NF por la MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer).

Las infecciones en el paciente con NF son frecuentes y graves:

IMPORTANCIA DE LA PROFILAXIS.

Alto riesgo (>7 días, LA, receptores de TPH):

Fluoroquinolonas.

PROFILAXIS CON CFG PRIMARIA

a) QT con NF >20%.

b) Edad, episodios previos, QT-RT, infección activa.

No influye en la respuesta tumoral o la SG.

SECUNDARIA

a) Episodio previo de NF sin profilaxis

primaria.

b) Si reducción dosis de QT puede comprometer la supervivencia.

PRIMARIA

SECUNDARIA

USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS

NO USAR en pacientes neutropénicos afebriles.

NO USAR de forma rutinaria en pacientes neutropénicos y febriles como terapia adyuvante al tratamiento antimicrobiano.

CONSIDERAR SI: Paciente CON NF Y ALTO RIESGO de complicaciones infecciosas/ Pronóstico de MALA EVOLUCIÓN

Neutropenia >10 días y <100/mm3

> 65 años

Enfermedad primaria no controlada

Sepsis

Infección fúngica invasiva

Hospitalización al inicio del episodio febril

Bien tolerados.

Efectos adversos leves y pasajeros.

POSOLOGÍA CSFs

Growth Factor Setting Initiation Duration Dose

G-CSF

(filgrastim)

Myelotoxic

chemotherapy

24-72 hours after

administration of

myelotoxic chemotherapy

Continue until ANC at

least 2-3 x 109/L

Adults: 5 ug/kg/d

Subcutaneous

High-dose therapy

and autologous

stem cell rescue

24-120 hours after

administration of high-

dose therapy

PBPC

mobilization

Start at least 4 days

before first leukapheresis

Continue until last

leukapheresis

Adults: 10 ug/kh/d

Subcutaneous

Pegylated G-CSF

(pegfilgrastim)

Myelotoxic

chemotherapy

24 hours after completion

of chemotherapy

Once in each

chemotherapy cycle

6mg[2]

PACIENTES ≥65 AÑOS:

En linfoma difuso agresivo con QT curativa (ej: CHOP o ciclos más agresivos):

- Usar CSF como profilaxis de NF e infecciones.

- No realizar reducción de dosis.

- No usar como profilaxis en pacientes ≥65 sin linfoma (no hay evidencia)

USO DE CSF EN LEUCEMIA AGUDA Y SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

CSF tras QT inicial de inducción: ↓ duración neutropenia. (mayor beneficio >55 años)

CSF tras completar un ciclo de QT de consolidación.

- SÍNDROME MIELODISPLÁSICO (SMD)

En pacientes con neutropenia severa e infecciones recurrentes.

- LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

Tras completar el ciclo inicial de QT o tras completar QT de consolidación.

Leucemia aguda en remisión

Su uso no se recomienda ya que no se esperan apenas beneficios en la duración del episodio de neutropenia en leucemias mieloides refractarias o en remisión.

QUIMIORRADIOTERAPIA: EVITAR en pacientes con QT-RT

concomitante.

RADIOTERAPIA: sin QT, puede considerarse uso de CSF.

Para la estimulación de la movilización de células progenitoras de sangre periférica (PBPC):

Recomendado uso de CSF o de CSF con QT cuando

el trasplante es autólogo, no alogénico.

USO DE CSF E INTENSIDAD Y DENSIDAD DE DOSIS

Beneficio en la supervivencia al aumentar densidad de dosis de la QT por uso de CSF.

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plaquetas

MUCHAS GRACIAS